Витамин д для 30 летних: Витамин D для профилактики респираторных инфекций

Содержание

Витамин D для профилактики респираторных инфекций

Комментарий

Введение

Респираторные инфекции — это заболевания, влияющие на дыхательные пути. К ним относятся острые инфекции, поражающие нижние дыхательные пути и легкие, такие как пневмония и грипп (1), которые входят в число основных причин смерти детей во всем мире (2). В 2015 г. 16% всех случаев смерти детей в возрасте до пяти лет были связаны с пневмонией (2). Данные заболевания также могут влиять на качество жизни (3). В связи с этим важно установить мероприятия, позволяющие предотвращать респираторные заболевания.

Витамин D — это жирорастворимый витамин, отличающийся от других витаминов тем, что его основным источником является преобразование его прекурсора под кожей под воздействием ультрафиолетового излучения. К числу его пищевых источников относятся обогащенные продукты питания и добавки. Исследования показали, что во всем мире широко распространен дефицит витамина D (4–5).

Дефицит витамина D может влиять на иммунную систему, поскольку этот витамин играет роль иммуномодулятора (6), укрепляя врожденный иммунитет посредством усиления экспрессии и секреции противомикробных пептидов (7–8), что повышает защитные функции слизистой оболочки. Кроме того, в ходе недавнего метаанализа был зарегистрирован защитный эффект добавок витамина D применительно к респираторным инфекциям (9–12). С учетом вышеизложенного в настоящем комментарии рассматриваются применимость такого вмешательства и его реализация в условиях ограниченных ресурсов на основе указанных четырех систематических обзоров и метаанализов.

Методы

В настоящем комментарии рассматриваются четыре систематических обзора и метаанализа (9–12). Yakoob и соавторы (9) провели Кокрейновский обзор индивидуально- или кластерно-рандомизированных контролируемых исследований по оценке синтетических пероральных добавок витамина D и частоты респираторных инфекций у детей в возрасте до пяти лет. В этот обзор были включены испытания добавок витамина D, предоставляемого в разных дозах и с разной периодичностью, при сравнении результатов с контрольной группой.

Контрольная группа получала плацебо в виде пропиленгликоля или оливкового масла либо не подвергалась вмешательству. Исходы, рассматривавшиеся в этом обзоре, включали коэффициент заболеваемости, продолжительность болезни и тяжесть инфекций, в частности пневмонии и диареи. Наличие пневмонии подтверждалось рентгенограммой органов грудной полости.

Bergman и соавторы (10) провели систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований по оценке витамина D и частоты респираторных инфекций, определяемых каждым автором как первичный или вторичный исход, в том числе инфекций верхних или нижних дыхательных путей у детей и у взрослых; они исключали туберкулез и грибковые инфекции. В рамках рандомизированных исследований группа, получавшая добавки витамина D, сравнивалась с контрольной группой (не получавшей добавок либо принимавшей плацебо). В этом обзоре отсутствовали ограничения в отношении характеристик участников, доз витамина D и продолжительности его приема.

Charan и соавторы (11) оценили влияние добавок витамина D на профилактику респираторных инфекций посредством метаанализа рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований в отношении детей и в отношении взрослых. В качестве исхода в этом систематическом обзоре и метаанализе рассматривался эпизод респираторной инфекции (пневмония, грипп, простуда) у лиц, случайным образом отобранных для проведения вмешательства, в сравнении с контрольной группой.

Martineau и соавторы (12) осуществили систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований с индивидуальными данными участников. В этом обзоре оценивалось влияние добавок витамина D на острые респираторные инфекции у детей и у взрослых.

В указанных обзорах использовалась стандартная процедура применения поисковых терминов и стратегий и были представлены четкие критерии поиска и анализ данных для проведения систематических обзоров и метаанализов.

Обзор фактических данных

Yakoob и соавторы (9) включили в обзор четыре исследования с участием в общей сложности 3198 детей из Афганистана, Испании и США. В группе детей, получавших добавки витамина D, и контрольной группе было отмечено аналогичное количество эпизодов пневмонии (по результатам двух исследований) (относительный риск [ОР] 1,06; 95%-ный ДИ: 0,89, 1,26). В исследовании, проведенном в Афганистане, было зарегистрировано увеличение количества повторных эпизодов пневмонии в случае приема добавок витамина D (ОР 1,69; 95% ный ДИ: 1,28, 2,21), но не при объединении подтвержденных или неподтвержденных случаев пневмонии (ОР 1,06; 95%-ный ДИ: 1,00, 1,13). Ни в одном из исследований не сообщалось о продолжительности пневмонии или тяжести инфекции.

Bergman и соавторы (10) включили в обзор 11 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с участием 5660 человек (средний возраст составлял 16 лет; показатели возраста варьировали в интервале от шести месяцев до 75 лет). Обобщенные результаты показали, что прием добавок витамина D значительно сокращал риск респираторных инфекций (отношение шансов [ОШ] 0,64; 95%-ный ДИ: 0,49, 0,84; p=0,0014). Кроме того, этот обзор продемонстрировал, что защитный эффект витамина D был выше в исследованиях, предусматривавших использование однократных суточных доз (300–2000 МЕ в сутки) (ОШ 0,51; 95%-ный ДИ: 0,39, 0,67), нежели в случае предоставления больших доз через определенные интервалы (100 000 или 200 000 МЕ раз в месяц или в три месяца) (ОШ 0,86; 95%-ный ДИ: 0,62, 1,20). Вместе с тем следует отметить наличие данных, свидетельствующих о гетерогенности и систематической ошибке, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов исследований.

В обзор, проведенный Charan и соавторами (11), были включены пять клинических исследований. Показатели сокращения эпизодов респираторных инфекций в группе, принимавшей добавки витамина D, были значительно ниже, чем в контрольной группе (ОШ 0,58; 95%-ный ДИ: 0,42, 0,81; p=0,001). При проведении анализа в разбивке по возрасту с использованием моделей постоянных эффектов защитное воздействие добавок витамина D было обнаружено в двух исследованиях, обеспечивавших соответствующие данные в отношении детей (ОШ 0,58; 95%-ный ДИ: 0,42, 0,81; p=0,001 в двух исследованиях), и трех исследованиях, обеспечивавших соответствующие данные в отношении взрослых (ОШ 0,65; 95%-ный ДИ: 0,47, 0,90; p=0,01). При этом в случае использования моделей случайных эффектов степень воздействия оставалась значительной для детей (ОШ 0,58; 95%-ный ДИ: 0,42, 0,81; p=0,001) и являлась весьма ограниченной для взрослых (ОШ 0,54; 95%-ный ДИ: 0,28, 1,06; p=0,08). Это различие может объясняться систематической ошибкой, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования, малым количеством исследований, разными дозами витамина D и гетерогенностью участников.

Martineau и соавторы (12) включили в обзор 25 рандомизированных контролируемых исследований с участием в общей сложности 10 933 человек в возрасте от 0 до 95 лет из 14 различных стран.

В целом прием добавок витамина D оказывал значительное положительное воздействие, снижая риск по крайней мере однократного возникновения острой респираторной инфекции (ОШ 0,88; 95%-ный ДИ: 0,81, 0,96; p=0,003). Этот защитный эффект отмечался у лиц, не получавших болюсные дозы (ОШ 0,81; 95%-ный ДИ: 0,72, 0,91), в сравнении с лицами, получавшими такие дозы в размере ≥30 000 МЕ (ОШ 0,97; 95%-ный ДИ: 0,86, 1,10). Он также был зафиксирован у лиц, получавших дозы <800 МЕ (ОШ 0,80; 95%-ный ДИ: 0,68, 0,94; p=0,006), но не наблюдался у лиц, получавших дозы в размере 800–2000 МЕ или >2000 МЕ. Кроме того, этот защитный эффект был зарегистрирован у детей в возрасте 1–16 лет (ОШ 0,60; 95%-ный ДИ: 0,46, 0,77; p<0,001), но не у лиц в возрасте 16–65 лет или старше 65 лет. В целом при сравнении первичных исследований была отмечена значительная гетерогенность оказываемого эффекта.

Дискуссия

Применимость результатов

Три из указанных обзоров неизменно демонстрировали положительное воздействие добавок витамина D в плане профилактики респираторных инфекций главным образом у детей младше 16 лет (10–12). В двух обзорах также сообщалось о наличии защитного эффекта только в случае использования однократных суточных доз, но не в случае предоставления болюсных доз (10, 12). Один обзор также показал, что от респираторных инфекций защищают дозы, не превышающие 800 МЕ (12). При этом Yakoob и соавторы (9) на основании только двух исследований не выявили такой защитной роли в случае пневмонии.

Важно отметить, что в большинстве обзоров говорилось о значительной гетерогенности, которая может затруднять обобщение результатов. Эта гетерогенность может быть обусловлена несколькими причинами, включая не только те или иные систематические ошибки, связанные с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования, но и вопросы методологического характера, такие как небольшое количество исследований, используемый режим приема добавок витамина D и неоднородность характеристик участников. Применительно к режиму приема добавок витамина D эти обзоры показали, что размер дозы и периодичность предоставления таких добавок могут менять их влияние на респираторные инфекции.

Ежедневное предоставление меньших доз витамина D было более эффективным, нежели однократное предоставление больших болюсных доз. Фактически исследования показали, что большие болюсы в ряде случаев могут повышать риск неблагоприятных исходов, таких как повышение риска пневмонии, подавление пролиферативных реакций моноцитов периферической крови, подавление воспаления и увеличение количества положительных результатов посевов мокроты (13–16). Применительно к характеристикам участников индекс массы тела и исходный статус витамина D могут менять реакцию образования 25 гидроксивитамина D на добавки витамина D (15, 17, 18).

Практические действия в условиях ограниченных ресурсов

Добавки витамина D для профилактики респираторных инфекций не предоставляются на регулярной основе. Для обеспечения эффективности данного вмешательства необходимо делать это постоянно до возникновения респираторных инфекций. Во многих странах, не имеющих достаточных ресурсов, выполнение этой задачи может вызвать серьезные затруднения, поскольку руководителям программ и политикам придется планировать закупку препаратов, хранение, распределение, контроль качества и обеспечение соответствия требованиям в отношении добавок витамина D для детей на регулярной основе. Неудачи в проведении данного вмешательства во многих случаях объясняются отсутствием надлежащей инфраструктуры и невыполнением установленных требований в полном объеме, особенно в развивающихся странах. Прерывистое применение добавок витамина D должно уменьшить некоторые из этих проблем, хотя результаты представленных испытаний продемонстрировали неэффективность болюсных доз. Будущие исследования могут быть посвящены оценке влияния на респираторные инфекции разных схем дозирования, например еженедельного приема, при организации которого может возникать меньше затруднений.

Дополнительные исследования

До проведения соответствующих мероприятий на уровне популяции необходимо организовать дополнительные исследования по проверке разных схем применения (величины дозы и интервалов между приемами). Кроме того, исследования должны предусматривать достаточно продолжительное последующее наблюдение участников для понимания того, сохраняет ли витамин D свою эффективность при достижении его оптимального содержания в организме, поскольку после устранения дефицита витамина D дальнейшее предоставление его добавок может не обеспечивать дополнительных преимуществ. В настоящее время проводятся другие рандомизированные контролируемые исследования по проверке влияния витамина D на риск острых респираторных инфекций, которые могут оказаться полезными для прояснения некоторых из этих вопросов. Кроме того, дальнейшие исследования должны обеспечить информацию о соблюдении указаний, предусмотренных вмешательством, чтобы улучшить понимание того, может ли включение участников, которые им не следуют, повлиять на результаты, представленные на текущий момент.

Библиография

1. WHO. Respiratory tract diseases. Geneva: World Health Organization; 2016. (http://www.who.int/topics/respiratory_tract_diseases/en/)

2. WHO. Pneumonia. Geneva: World Health Organization; 2016. (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/)

3. Jiang X, Sun L, Wang B, Yang X, Shang L, Zhang Y. Health-related quality of life among children with recurrent respiratory tract infections in Xi’an, China. PLoS One. 2013;8(2):e56945.

4. Palacios C, Gonzalez L. Is vitamin D deficiency a major global public health problem? Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology. 2014;144(2014):138-145.

5. Wahl DA, Cooper C, Ebeling PR, Eggersdorfer M, Hilger J, Hoffmann K, Josse R et al.. A global representation of vitamin D status in healthy populations. Archives of Osteoporosis. 2012;7(1):155–172.

6. Greiller CL, Martineau AR. Modulation of the immune response to respiratory viruses by vitamin D. Nutrients. 2015;7(6):4240-70.

7. Wang TT, Dabbas B, Laperriere D, Bitton AJ, Soualhine H, Tavera-Mendoza LE, et al. Direct and indirect induction by 1,25-dihydroxyvitamin D3 of the NOD2/CARD15-defensin beta2 innate immune pathway defective in Crohn disease. Journal of Biological Chemistry. 2010;285(4):2227-31.

8. Gombart AF, Borregaard N, Koeffler HP. Human cathelicidin antimicrobial peptide (CAMP) gene is a direct target of the vitamin D receptor and is strongly up-regulated in myeloid cells by 1, 25-dihydroxyvitamin D3. The FASEB Journal. 2005; 19(9):1067-1077.

9. Yakoob MY, Salam RA, Khan FR, Bhutta ZA. Vitamin D supplementation for preventing infections in children under five years of age. Cochrane Database Systematic Reviews. 2016;11:CD008824.

10. Bergman P, Lindh ÅU, Björkhem-Bergman L, Lindh JD. Vitamin D and respiratory tract infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS one. 2013;8(6):e65835.

11. Charan J, Goyal JP, Saxena D, Yadav P. Vitamin D for prevention of respiratory tract infections: a systematic review and meta-analysis. Journal of Pharmacology and Pharmacotherapeutics. 2012;3(4):300-303.

12. Martineau AR, Jolliffe DA, Hooper RL, Greenberg L, Aloia JF, Bergman P, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ. 2017;356:i6583.

13. Kimball S, Vieth R, Dosch HM, Bar-Or A, Cheung R, Gagne D, et al. Cholecalciferol plus calcium suppresses abnormal PBMC reactivity in patients with multiple sclerosis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011;96(9):2826-2834.

14. Coussens AK, Wilkinson RJ, Hanifa Y, Nikolayevskyy V, Elkington PT, Islam K, et al. Vitamin D accelerates resolution of inflammatory responses during tuberculosis treatment. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2012;109(38):15449-15454.

15. Lehouck A, Mathieu C, Carremans C, Baeke F, Verhaegen J, Van Eldere J, et al. High doses of vitamin D to reduce exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Annals of Internal Medicine. 2012;156(2):105–114.

16. Manaseki-Holland S, Maroof Z, Bruce J, Mughal MZ, Masher MI, Bhutta ZA, et al. Effect on the incidence of pneumonia of vitamin D supplementation by quarterly bolus dose to infants in Kabul: a randomised controlled superiority trial. Lancet. 2012;379(9824):1419-1427.

17. Martineau AR, James WY, Hooper RL, Barnes NC, Jolliffe DA, Greiller CL, et al. Vitamin D3 supplementation in patients with chronic obstructive pulmonary disease (ViDiCO): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. The Lancet Respiratory Medicine. 2015;3(2):120-30.

18. Drincic AT, Armas LAG, van Diest EE, Heaney RP. Volumetric dilution, rather than sequestration best explains the low vitamin D status of obesity. Obesity. 2012;20(7):1444-1448.

Отказ от ответственности

За мнения, изложенные в настоящем документе, несут ответственность только указанные выше авторы.

Заявления о конфликте интересов

Заявления о возможных конфликтах интересов были получены от всех указанных выше авторов, и никаких конфликтов интересов выявлено не было.

Гендерные и возрастные особенности статуса витамина D (25(ОН)D) в России | Желтикова Т.М., Денисов Д.Г., Мокроносова М.А.

Введение

Кальцидиол (25(ОН)D — 25-гидроксивитамин D) является одним из важнейших метаболитов витамина D, а его концентрация в сыворотке представляет собой наиболее чувствительный маркер метаболизма витамина D в организме человека.

Сведения из разных географических регионов планеты свидетельствуют о том, что дефицит витамина D является всеобщей проблемой человечества независимо от широты места жительства, возраста, пола и расы. Кальцидиол имеет особенно важное физиологическое значение в определенные возрастные периоды, которые связаны с интенсивным потреблением кальция: до 3 лет, подростковый возраст, периоды беременности, лактации и постменопаузы у женщин, возраст после 60 лет. Также потребление кальция резко возрастает у спортсменов и лиц, имеющих тяжелые физические нагрузки. Вероятно, на свойство утилизации витамина D влияют индивидуальные особенности (например, активное функциональное и количественное состояние рецептора VDR), диетические пристрастия, вероисповедание (закрытая одежда), образ жизни и благосостояние, экспозиции УФО в течение года, профилактическое употребление витаминов. Россия представляет собой уникальную территорию по выявлению популяционных особенностей статуса витамина D в связи с многонациональным населением, различиями в религиозных конфессиях, большим диапазоном географической широты (экспозиция УФО), единым экономическим пространством, влияющими на особенности питания и фармакологическую коррекцию витамина D.

В соответствии с международными и национальными клиническими рекомендациями, дефицит витамина D определяется как концентрация 25(ОН)D <20 нг/мл (50 нмоль/л), недостаточность — как концентрация 25(ОН)D от 20 до 30 нг/мл (50–75 нмоль/л), адекватные уровни — 30–100 нг/мл (75–250 нмоль/л). Рекомендуемые целевые значения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D — 30–60 нг/мл (75–150 нмоль/л) (уровень доказательности А I) [1–6].

Цель настоящего исследования: оценить гендерные и возрастные особенности статуса витамина D у населения Российской Федерации.

Материал и методы

Пациентов для исследования выбирали методом случайной выборки, независимо от сопутствующей коморбидности. Исследование проводили с сентября 2014 г. по июнь 2018 г. Исследован 104 321 образец сыворотки, взятый у пациентов (женщин — 80 738 (77,4%), мужчин — 23 583 (22,6%)) из 105 городов РФ. Возраст пациентов варьировал от нескольких месяцев до 81 года. В исследовании преобладали пациенты из возрастных групп от 21 до 45 лет и старше 45 лет, на долю которых приходилось 48,2 и 39,2% соответственно. На долю остальных возрастных групп приходилось от 1,2 до 3,2%. Распределение по возрастным группам представлено на рисунке 1.


Концентрацию кальцидиола в крови определяли электрохемилюминесцентным методом на автоматическом анализаторе Cobas 6000 (Швейцария). Данный метод сертифицирован по всем критериям программы стандартного выявления витамина D (Vitamin-D Standardization Certification Program (VDSCP)), принятой NIST [7].

Для статистической обработки материала были использованы программы Microsoft Excel 2010 и Statistica 6.

Результаты исследования

Были проанализированы возрастные популяционные особенности концентрации 25(ОН)D в образцах сыворотки крови 104 321 пациента из 105 городов России. На рисунке 2 представлены данные о средней концентрации кальцидиола в различных возрастных группах: до 12 мес. ; от 1 года до 3 лет; от 4 до 7 лет; от 8 до 14 лет; от 21 года до 45 лет и старше 45 лет. Однако лишь в группе детей до 12 мес. средняя концентрация кальцидиола была нормальной и достигала 60,45±2,1 нг/мл. У детей в возрасте после 1 года значения 25(ОН)D в сыворотке крови достоверно снижались, но оставались в пределах нормы и составляли в среднем 40,79±0,79 нг/мл. Закономерное снижение концентрации 25(ОН)D в детской популяции в России продолжалось после 4 лет и в возрасте 4–7 лет она составляла 28,42±0,42 нг/мл, что ниже нижней границы нормы (30 нг/мл). Далее после 8 лет концентрация кальцидиола продолжала снижаться и в группе детей от 8 до 14 лет и от 15 до 20 лет достигала самых низких значений — 24,03±0,15 нг/мл и 22,49±0,11 нг/мл соответственно. Концентрация кальцидиола вновь повышалась в возрастной группе от 21 года до 45 лет до 27,4±0,10 нг/мл, однако до нижней границы нормальных значений так и не доходила.


Соотношение пациентов с выявленным дефицитом или недостаточностью концентрации 25(ОН)D представлено в таблице 1.


Полученные данные свидетельствуют, что частота выявления как дефицита, так и недостаточности, так же как и средние концентрации кальцидиола, зависят от возраста пациента. Наиболее редко выявляли пациентов с концентрацией 25(ОН)D ниже 30 нг/мл среди детей до 1 года — 13,9%. В возрасте от 1 года до 3 лет частота выявления пациентов с концентрацией в крови кальцидиола ниже нижней границы нормы увеличилась в 2,5 раза и достигала 34,6%. Наибольшее количество пациентов с такими низкими показателями выявляли среди пациентов от 8 до 14 лет и от 15 до 20 лет — на их долю приходилось 76,0 и 79,9% соответственно. В других возрастных группах на долю пациентов с концентрацией витамина D меньше 30 нг/мл приходилось 60,6–67,5% (табл. 1).

Средняя концентрация витамина D у женщин составляет 27,1±0,1 нг/мл, а у мужчин — 28,25±0,2 нг/мл. Были проанализированы гендерные особенности частоты выявления дефицита и недостаточности кальцидиола. Данные, представленные в таблице 2, свидетельствуют о том, что частота выявления как дефицита, так и недостаточности концентрации 25(ОН)D не связана с полом.


Средние концентрации кальцидиола в сыворотке крови у мужчин и женщин статистически достоверно различались только в возрастной группе от 18 до 35 лет (детородный возраст), причем средняя концентрация 25(ОН)D у женщин этой возрастной группы была выше, чем у мужчин, но все равно в целом по группе — ниже 30 нг/мл и не превышала 27,15±0,35 нг/мл (рис. 3). Гендерные различия в данной группе, очевидно, связаны с обязательным назначением витамина D3 беременным и кормящим женщинам.


Соотношение частоты выявления дефицита и недостаточности кальцидиола в зависимости как от пола, так и от возраста пациентов представлено в таблицах 3 и 4. Полученные данные свидетельствуют, что среди женщин и мужчин дефицит 25(ОН)D выявляли более чем у трети обследованных, доля их варьировала от 36,4 до 47,0% и существенно не различалась по возрастным группам и у мужчин, и у женщин. Частота выявления пациентов обоих полов с концентрацией кальцидиола ниже 30 нг/мл была еще выше и достигала 66,8–81,8%, также существенно не различаясь по возрастным группам у мужчин и женщин.



Обсуждение результатов

Популяционные исследования статуса витамина D как одного из наиболее значимых маркеров гомеостаза, гормонального и минерального профиля представляют большой интерес. Основные выводы масштабных эпидемиологических и популяционных исследований базируются, как правило, на результатах измерения концентрации активной формы кальциферола — кальцидиола (25(ОН)D), циркулирующего в крови. Кальцидиол представляет собой наиболее важный промежуточный белок, влияющий на концентрацию как циркулирующих, так и тканевых ионов Ca2+, который расценивают как один из ключевых гормонов, обеспечивающих гомеостаз организма в целом.

Ранее мы проанализировали климатогеографические и сезонные особенности синтеза витамина D у жителей России и пришли выводу (как и другие отечественные и зарубежные исследователи), что уровень в крови 25(ОН)D не зависит от климатогеографического расположения населенного пункта, где проживают обследованные пациенты, но зависит от времени года, когда проводят обследование. В этой статье мы анализируем особенности синтеза витамина D в зависимости от пола и возраста пациентов.

Результаты исследования свидетельствуют, что как концентрация, так и частота выявления дефицита и недостаточности 25(ОН)D в крови зависят от возраста пациента, а в некоторых возрастных группах — от пола. Наиболее высокая средняя концентрация кальцидиола, достигающая нормальных значений, была зарегистрирована у детей до 3 лет. Очевидно, это связано с обязательным назначением детям раннего возраста витамина D3. Во всех остальных возрастных группах средняя концентрация кальцидиола была ниже 30 нг/мл. В группе пациентов детородного возраста от 18 до 35 лет концентрация 25(ОН)D была статистически достоверно выше у женщин. Очевидно, это влияние корректирующей терапии, назначаемой беременным и кормящим женщинам. Тем не менее уровень кальцидиола все равно не достигал хотя бы нижней границы рекомендуемой нормы — 30 нг/мл.

Концентрацию витамина D в крови меньше 30 нг/мл наиболее редко выявляли также в группе детей до 1 года; среди детей в возрасте 1–3 года частота выявления таких пациентов возрастала в 2,5 раза. В остальных возрастных группах, включая женщин в возрасте 18–35 лет, частота выявления пациентов с недостаточностью кальцидиола варьировала от 66,8 до 81,8% и в 4,8–5,9 раза превышала частоту выявления таких пациентов в возрасте до 1 года, в 1,9–2,4 раза — в возрасте 1–3 года. Наши результаты подтверждаются данными, полученными в ходе как российских, так и зарубежных исследований. Особое внимание в большинстве исследований уделяли определению уровня кальцидиола (25(ОН)D) в детских когортах, у беременных женщин и людей пожилого возраста [1–17]. Так, при обследовании 1230 детей в возрасте от 1 мес. до 3 лет из 11 различных городов России (Москва, Санкт-Петербург, Архангельск, Ставрополь, Казань, Екатеринбург, Новосибирск, Нарьян-Мар, Хабаровск, Благовещенск, Владивосток) было установлено, что у 66,1% детей выявлен либо дефицит (24,4%), либо недостаточность (41,7%) витамина D. При этом частота выявления таких детей варьировала от 52,3% в Екатеринбурге до 87,9% во Владивостоке [8, 9]. Таким образом, полученные нами данные подтверждают выявленную закономерность.

Исследования, проведенные в Архангельской области, где низкий уровень инсоляции, показали, что обеспеченность витамином D различных возрастных групп далеко не одинакова. Так, 45% детей в возрасте 0–3 года имели нормальную концентрацию 25(ОН)D. Во всех остальных возрастных группах (новорожденные, дети 6–7 и 13–15 лет, студенты, матери, родившие детей) гораздо реже были зарегистрированы пациенты с нормальным уровнем кальцидиола: от 1% (подростки 13–15 лет) до 35% (матери) [10]. При обследовании 171 ребенка в возрасте от 1 мес. до 3 лет, проживавших в Казани, было выявлено, что средние значения 25(ОН)D составили 18,2±1,0 нг/мл. Это значительно ниже, чем в нашем исследовании, в котором дети в возрасте до 12 мес. имеют среднюю концентрацию 25(ОН)D 60,45±2,1 нг/мл, а дети от 1 года до 3 лет — 40,79±0,79 нг/мл. При этом лишь у 14,8% детей в Казани выявлены нормативные показатели 25(ОН)D. Это также значительно ниже, чем в нашем исследовании, в котором 86,1% детей в возрасте до 12 мес. и 65,4% детей в возрасте от 1 года до 3 лет имели нормативные показатели кальцидиола. Из 138 детей в возрасте от 6 до 18 лет только у 11,2% уровень 25(ОН)D в зимнее время соответствовал нормальным значениям, тогда как 88,8 и 24,0% детей соответственно имели сниженный уровень или дефицит кальцидиола [11]. Наши данные были несколько выше, что, возможно, связано с тем, что кровь на кальцидиол у детей брали круглый год. В Екатеринбурге у 49,2% детей первых 3 лет жизни выявлены дефицит/недостаточность витамина D. При этом зарегистрировано нарастание риска развития дефицита/недостаточности витамина D к 3-летнему возрасту. Однако при грудном вскармливании отмечено положительное влияние на обеспеченность витамином D [12]. В Благовещенске были обследованы 339 жителей, из них 129 детей первых 3 лет жизни, 90 детей дошкольного возраста (3–6 лет), 60 подростков (15–17 лет) и 60 взрослых (беременных женщин) в возрасте 18–40 лет. Средний уровень кальцидиола был самым высоким у детей до 1 года — 36,14±4,3 нг/мл, самый низкий — в 2–3-летнем возрасте (19,31±14,68 нг/мл), у беременных женщин достигал 27,75±0,18 нг/мл, при этом оставаясь ниже нормальных значений [13]. Результаты близки к данным, полученным нами, кроме группы детей в возрасте 1–3 года, у которых средний уровень кальцидиола достигал 40,79±0,79 нг/мл. В Санкт-Петербурге проведено ретроспективное когортное исследование при участии 506 пациентов 65 лет и старше. У людей старше 65 лет средний уровень 25(ОН)D составлял 20,9 нг/мл (2,3–70,5 нг/мл). При этом 50% лиц имели дефицит кальцидиола, а 36% — недостаток [14]. В ходе еще одного исследования в Санкт-Петербурге при обследовании 209 пациентов, возраст которых варьировал от 71 до 91 года, не принимавших препараты витамина D в течение предыдущих 6 мес., установлено, что тяжелый дефицит 25(ОН)D выявлен у 9,6% (20/209) обследованных, дефицит — у 66,0% (138/209), а недостаточность — у 24,4% (51/209) [15]. Эти данные сопоставимы с нашими результатами.

Заключение

Таким образом, в каком бы климатогеографическом регионе Российской Федерации ни проводили исследования статуса витамина D, во всех возрастных группах регистрировали серьезный дефицит/недостаточность 25(ОН)D  у половины (а часто и более) обследованных пациентов. Как концентрация, так и частота выявления дефицита и недостаточности 25(ОН)D в крови зависит от возраста пациента, в некоторых возрастных группах — от пола.


.

Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых | Пигарова

Список сокращений

1,25(OH)2D — 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол)

25(OH)D — 25-гидроксивитамин D (кальцидиол)

FGF23 — фактор роста фибробластов 23

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

МЕ — международная единица

МПК — минеральная плотность кости

ПТГ — паратиреоидный гормон

РКИ — рандомизированные клинические исследования

УФ — ультрафиолет

ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

СПЯ — синдром поликистозных яичников

РАЭ — Российская ассоциация эндокринологов

IOF — International osteoporosis foundation — Международный фонд остеопороза

ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) — Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита

The Cochrane Library (Кохрановская библиотека) — электронная база данных систематических обзоров, контролируемых испытаний, основанную на принципах доказательной медицины

EMBASE — база данных статей биомедицинской направленности

MEDLINE — база данных статей биомедицинской направленности

Е-library (Электронная библиотека) — база данных отечественных научных публикаций

Перерасчет между различными единицами измерения

Концентрация 25(ОН)D: нг/мл × 2,496 => нмоль/л

Доза колекальциферола: 1 мкг = 40 МЕ

Методология

Методология формирования клинических рекомендаций

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных по ключевым словам, связанным с витамином D и соответствующими разделами клинических рекомендаций. Оценка качества и релевантности найденных источников (Agree).

В основу клинических рекомендаций положены существующие консенсусы и рекомендации: рекомендации по витамину D Международного фонда остеопороза 2010 г. [1], нормы потребления кальция и витамина D Института медицины США 2010 г. [2], клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D Международного эндокринологического общества (The Endocrine Society) 2011 г. [3], рекомендации для швейцарской популяции Федеральной комиссии по питанию 2011 г. [4], рекомендации Общества исследования костей и минерального обмена Испании 2011 г. [5], и рекомендаций для женщин в постменопаузе и пожилых лиц Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита 2013 г. [6], рекомендации Национального общества по остеопорозу Великобритании 2014 г. [7], а также эпидемиологические данные и научные работы по данной проблематике, опубликованные в Российской Федерации [8—19].

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, e-library. Глубина поиска составляла до 15 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

• консенсус экспертов;

• оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами рекомендаций (прилагаются).

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств изучалась методология исследований. Результат влиял на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияло на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на доказательность и приемлемость результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников (материалов), используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

Особое внимание уделялось анализу оригинальных статей, метаанализов, систематических анализов и обзоров, изданных позднее 2006 г.

Таблицы доказательств

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Таблица 1. Уровни доказательности

Уровень

Источник доказательств

I (1)

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования с достаточной статистической мощностью для искомого результата.

Метаанализы рандомизированных контролируемых исследований.

II (2)

Проспективные рандомизированные исследования с ограниченным количеством данных.

Метаанализы исследований с небольшим количеством пациентов.

Хорошо организованное проспективное исследование когорты.

Проспективные диагностические исследования.

Хорошо организованные исследования «случай—контроль».

III (3)

Нерандомизированные контролируемые исследования.

Исследования с недостаточным контролем.

Ретроспективные или наблюдательные исследования.

Серия клинических наблюдений.

IV (4)

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные.

Таблица 2. Классы рекомендаций

Класс

Описание

Расшифровка

A

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии или в сочетании со стандартной методикой/терапией

B

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности; имеется как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском

Метод/терапия второй линии или при отказе, противопоказании или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

C

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности, но имеется как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском, или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске

Нет возражений против данного метода/терапии

или рекомендовано при отказе, противопоказании или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

D

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском

Рекомендация основана на мнении экспертов, нуждается в проведении исследований

Методы, использованные для формулирования рекомендаций

Консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Методики валидизации рекомендаций

• внешняя экспертная оценка;

• внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами.

Экспертов просили прокомментировать в том числе доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались.

Основные рекомендации

Сила рекомендаций (A—D), уровни доказательств (I, II, III, IV) и индикаторы доброкачественной практики приводятся при изложении текста рекомендаций.

Консультации и экспертная оценка

Проект клинических рекомендаций выносился на обсуждение среди специалистов профессорско-преподавательского состава, организаторов здравоохранения в области эндокринологии и практических специалистов в форме заочного обсуждения, а также обсуждался в рамках экспертных советов, состоящих из ведущих специалистов регионов Российской Федерации 22.10.15, 28.10.15.

Клинические рекомендации получили положительное рецензирование представителями Ассоциации травматологов-ортопедов, Ассоциации ревматологов России, а также поддержаны Российской ассоциацией по остеопорозу.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Утверждение клинических рекомендаций

Данные клинические рекомендации утверждены 27. 02.15 на заседании «Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринопатий» в рамках VII Всероссийского диабетологического конгресса.

Конфликт интересов

У авторов и экспертов не было конфликта интересов при создании клинических рекомендаций.

Краткое изложение рекомендаций

1. Диагностика

1.1. Широкий популяционный скрининг дефицита витамина D не рекомендуется. Скрининг на дефицит витамина D показан только пациентам, имеющим факторы риска его развития (табл. 7). (Уровень доказательности А I.)

1.2. Оценка статуса витамина D должна проводиться путем определения уровней 25(ОН)D в сыворотке крови надежным методом. Рекомендуется проверка надежности используемого в клинической практике метода определения 25(ОН)D относительно международных стандартов (DEQAS, NIST). При определении уровней 25(OH)D в динамике рекомендуется использование одного и того же метода. Определение 25(OH)D после применения препаратов нативного витамина D в лечебных дозах рекомендуется проводить через как минимум три дня с момента последнего приема препарата. (Уровень доказательности А II.)

1.3. Дефицит витамина D определяется как концентрация 25(ОН)D <20 нг/мл (50 нмоль/л), недостаточность — концентрация 25(ОН)D от 20 до 
30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватные уровни — более 30 нг/мл (75 нмоль/л). Рекомендуемые целевые значения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D — 30—60 нг/мл (75—150 нмоль/л) (табл. 5). (Уровень доказательности А I.)

1.4. Измерение уровня 1,25(ОН)2D в сыворотке крови для оценки статуса витамина D не рекомендуется, но применимо с одновременным определением 25(ОН)D при некоторых заболеваниях, связанных с врожденными и приобретенными нарушениями метаболизма витамина D и фосфатов, экстраренальной активностью фермента 1α-гидроксилазы (например, при гранулематозных заболеваниях) (см. табл. 7). (Уровень доказательности А II.)

2. Профилактика

2.1. Рекомендуемыми препаратами для профилактики дефицита витамина D являются колекальциферол (D3) и эргокальциферол (D2). (Уровень доказательности B I.)

2.2. Лицам в возрасте 18—50 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 600—800 МЕ витамина D в сутки. (Уровень доказательности B I.)

2.3. Лицам старше 50 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 800—1000 МЕ витамина D в сутки. (Уровень доказательности B I.)

2.4. Беременным и кормящим женщинам для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 800—1200 МЕ витамина D в сутки. (Уровень доказательности B I.)

2.5. Для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг/мл может потребоваться потребление не менее 1500—2000 МЕ витамина D в сутки. (Уровень доказательности А I.)

2.6. При заболеваниях/состояниях, сопровождающихся нарушением всасывания/метаболизма витамина D (см. табл. 7), рекомендуется прием витамина D в дозах, в 2—3 раза превышающих суточную потребность возрастной группы. (Уровень доказательности B I.)

2.7. Без медицинского наблюдения и контроля уровня 25(ОН)D в крови не рекомендуется назначение доз витамина D более 10 000 МЕ в сутки на длительный период (>6 мес). (Уровень доказательности B I.)

3. Лечение

3.1. Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является колекальциферол (D3). (Уровень доказательности А I.)

3.2. Лечение дефицита витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови <20 нг/мл) у взрослых рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы колекальциферола 400 000 МЕ с использованием одной из предлагаемых схем, с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (табл. 9). (Уровень доказательности B I.)

3.3. Коррекция недостатка витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови 20—29 нг/мл) у пациентов из групп риска костной патологии рекомендуется с использованием половинной суммарной насыщающей дозы колекальциферола, равной 200 000 МЕ с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (см. табл. 9). (Уровень доказательности B II.)

3.4. У пациентов с ожирением, синдромами мальабсорбции, а также принимающих препараты, нарушающие метаболизм витамина D, целесообразен прием высоких доз колекальциферола (6000—10 000 МЕ/сут) в ежедневном режиме. (Уровень доказательности B II.)

4. Дополнительные рекомендации

4.1. Всем лицам рекомендуется адекватное возрасту потребление кальция с пищей. При недостаточном потреблении кальция с продуктами питания необходимо применение добавок кальция для обеспечения суточной потребности в этом элементе. (Уровень доказательности А I.)

4.2. Мы рекомендуем применение активных метаболитов витамина D и их аналогов у пациентов с установленным нарушением метаболизма витамина D по абсолютным и относительным показаниям (табл. 11). Активные метаболиты витамина D и их аналоги могут назначаться только под врачебным контролем уровней кальция в крови и моче. В виду потенциальной возможности развития гиперкальциемии/гиперкальциурии, с осторожностью следует назначать активные метаболиты витамина D и их аналоги одновременно с препаратами нативного витамина D, содержащими дозу колекальциферола выше профилактической (более 800—1000 МЕ в сутки). (Уровень доказательности А I.)

Синтез и метаболизм витамина D

Витамин D относится к группе жирорастворимых витаминов. Он естественным образом присутствует лишь в очень ограниченном количестве продуктов питания, а синтез в организме человека возможен только в определенных условиях, когда ультрафиолетовые (УФ) лучи солнечного света попадают на кожу. Витамин D, получаемый из продуктов питания (табл. 3) и в виде пищевых добавок, а также образующийся при пребывании на солнце, биологически инертен. Для активации и превращения в активную форму D-гормона [1,25(ОН)2D] в организме должен пройти два процесса гидроксилирования.

Таблица 3. Источники витамина D в пище. Составлено на основании [1, 3, 4]

Естественные пищевые источники

МЕ витамина D (D2 или D3)

Дикий лосось

600—1000 МЕ на 100 г

Лосось, выращенный на ферме

100—250 МЕ на 100 г

Сельдь

294—1676 МЕ на 100 г

Сом

500 МЕ на 100 г

Консервированные сардины

300—600 МЕ на 100 г

Консервированная макрель

250 МЕ на 100 г

Консервированный тунец

236 МЕ на 100 г

Рыбий жир

400—1000 МЕ на 1 столовую ложку

Грибы, облученные УФ

446 МЕ на 100 г

Грибы, не облученные УФ

10—100 МЕ на 100 г

Сливочное масло

52 МЕ на 100 г

Молоко

2 МЕ на 100 г

Молоко, обогащенное витамином D

80—100 МЕ на стакан

Сметана

50 МЕ на 100 г

Яичный желток

20 МЕ в 1 шт

Сыр

44 МЕ на 100 г

Говяжья печень

45—15 МЕ на 100 г

Первый этап гидроксилирования происходит в печени и превращает витамин D в 25-гидроксивитамин D [25(OH)D], также известный как кальцидиол (рис. 1). Второй этап гидроксилирования происходит преимущественно в почках (с участием фермента CYP27B1 — 1α-гидроксилазы), и его результатом является синтез физиологически активного D-гормо­на, 1,25-дигидроксивитамина D [1,25(OH)2D] [2]. Уровень кальцитриола в крови определяется большей частью активностью CYP27B1 в почках, находящейся под контролем паратиреоидного гормона (ПТГ), и жестко регулируется отрицательной обратной связью, которая замыкается ингибированием CYP27B1 высокими концентрациями самого кальцитриола и фактора роста фибробластов 23 (FGF23). Ограничению образования активной формы витамина способствует стимуляция фермента CYP24A1 (24-гидроксилазы), который превращает кальцитриол в неактивную, водорастворимую форму кальцитроевой кислоты, в дальнейшем выводимой из организма с желчью. FGF23, секретируемый преимущественно остеоцитами, т.е. костной тканью, способствует активации 24-гидроксилазы в ответ на высокие концентрации D-гормона и повышение концентрации фосфора в крови [20].

Рис. 1. Метаболизм витамина D в организме и его основные биологические функции [20].

Биологические функции витамина D

Витамин D способствует абсорбции кальция в кишечнике и поддерживает необходимые уровни кальция и фосфатов в крови для обеспечения минерализации костной ткани и предотвращения гипокальциемической тетании. Он также необходим для роста костей и процесса костного ремоделирования, т.е. работы остеобластов и остеокластов. Достаточный уровень витамина D предотвращает развитие рахита у детей и остеомаляции у взрослых. Вместе с кальцием витамин D также применяется для профилактики и в составе комплексного лечения остеопороза [2, 20, 21].

Согласно мнению ряда исследователей [4, 20], функции витамина D не ограничены только контролем кальций-фосфорного обмена, он также влияет и на другие физиологические процессы в организме, включающие модуляцию клеточного роста, нервно-мышечную проводимость, иммунитет и воспаление. Экспрессия большого количества генов, кодирующих белки, участвующие в пролиферации, дифференцировке и апоптозе, регулируется витамином D. Многие клетки имеют рецепторы к витамину D, а в некоторых тканях присутствует собственная 1α-гидроксилаза для образования активной формы D-гормона, и они могут локально генерировать высокие внутриклеточные концентрации 1,25(OH)2D для своих собственных целей функционирования без увеличения его концентрации в общем кровотоке [4].

Эксперты Международного эндокринологического общества провели анализ доказательной базы по внескелетным эффектам витамина D и возможностям его применения для профилактики или лечения заболеваний, не связанных с фосфорно-кальциевым или костным метаболизмом. Систематизированные результаты данного анализа представлены в табл. 4. Однако следует отметить, что доказательная база, лежащая в основе некоторых выводов и практических рекомендаций, ограничена работами с применением сравнительно низких доз витамина D, что не всегда было достаточно для достижения уровней 25(ОН)D в крови более 30 нг/мл.

Таблица 4. Внескелетные эффекты витамина D (составлено на основании [22, 23])

Орган, система или заболевание

Эффекты витамина D

Кожа и волосяные фолликулы

D-гормон обладает антипролиферативным эффектом на кератиноциты. При дефекте рецептора к витамину D у животных резко возрастает риск малигнизации кожи под воздействием УФ.

Влияет на обновление волосяных фолликулов через рецептор к витамину D.

Оправданно применение витамина D при пролиферативных заболеваниях кожи, например, псориазе, но нет рандомизированных контролируемых исследований, доказывающих его преимущество по сравнению с другими препаратами

Ожирение, сахарный диабет 2-го типа

На клеточном уровне и в рамках нормальной физиологии эффекты витамина D при этих заболеваниях не являются абсолютно доказанными. Хотя дефицит витамина D повсеместно наблюдается при ожирении и сахарном диабете 2-го типа, причинно-следственная связь не вполне установлена.

Нет оснований рекомендовать витамин D для лечения или предупреждения ожирения и/или сахарного диабета. Однако влияние дефицита витамина D у этих пациентов на костную ткань должно, несомненно, учитываться, и дефицит необходимо компенсировать

Диабетическая нефропатия

Важным аспектом плейотропного действия витамина D является взаимодействие с компонентами ренин-ангиотензиновой системы (РАС). Проведенные исследования по комбинации блокаторов ангиотензиновых рецепторов 1-го типа и аналогов витамина D демонстрируют нивелирование молекулярных и клинических маркеров диабетической нефропатии, снижении протеинурии, высокого артериального давления, воспаления и фиброза.

Витамин D представляет собой мощный отрицательный эндокринный регулятор экспрессии ренина. Многими работами было показано, что дефицит витамина D — это новый фактор риска прогрессирования болезни почек, но пока еще убедительно не продемонстрировано, что он способен продлить время до наступления терминальной почечной недостаточности.

Этот вопрос остается открытым до получения результатов контролируемых клинических исследований

Падения у пожилых пациентов

Есть достаточно данных, свидетельствующих о том, что у пожилых людей с дефицитом витамина D (<20 нг/мл) добавки нативного витамина D снижают риск падений. Добавки витамина D вместе с кальцием в этом случае могут быть эффективны.

Компенсация дефицита витамина D может нести дополнительную пользу в плане снижения риска падений у пожилых пациентов.

Оправдано выделение пациентов с высоким риском падений и проведение дальнейших исследований для подбора оптимального режима дозирования витамина D в этой популяции пациентов

Злокачественные новообразования

Несмотря на биологическое обоснование возможной роли витамина D в предупреждении злокачественных новообразований, существующие доказательства в клинике разноречивы и не могут привести к единому выводу. Наиболее полные данные по раку толстого кишечника и слабые доказательства в отношении других злокачественных новообразований.

Пока нет оснований рекомендовать средние или высокие дозы витамина D для предупреждения или в комплексной терапии злокачественных новообразований.

Исследования в этой области продолжаются

Сердечно-сосудистыезаболевания

Рецепторы и метаболизирующие ферменты витамина D экспрессируются в артериальных сосудах, сердце и практически всех клетках и тканях, имеющих отношение к патогенезу сердечно-сосудистых заболеваний. На животных моделях показаны антиатеросклеротическое действие, супрессия ренина и предупреждение повреждения миокарда и др. Низкие уровни витамина D у человека связаны с неблагоприятными факторами риска сердечно-сосудистой патологии, такими как сахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия, и являются предикторами сердечно-сосудистых катастроф, в т.ч. инсультов.

Результаты интервенционных исследований несколько противоречивы и не позволяют с уверенностью судить о положительном влиянии витамина D на риск возникновения и течение сердечно-сосудистых болезней.

Нет оснований назначать добавки витамина D для снижения кардиовскулярного риска. Однако дальнейшие исследования в этой области перспективны

Иммунная система

Огромное количество доказательств in vitro и ex vivo свидетельствует об активации рецептора к витамину D на моноцитах, макрофагах, дендритных клетках и лимфоцитах, что важно для контроля как врожденного, так и приобретенного иммунитета.

Витамин D является важным звеном гомеостаза иммунной системы: предотвращает аутоиммунные заболевания (сахарный диабет 1-го типа, рассеянный склероз, ревматоидный артрит, воспалительные болезни кишечника и др.) и снижает риск инфекций (туберкулез, ОРВИ, ВИЧ, гепатит С и др.)

Есть данные о применении нативного витамина D для повышения его локальной активации в моноцитах-макрофагах при различных иммуно-опосредованных заболеваниях.

Однако четких рекомендаций в настоящее время нет

Репродуктивное здоровье

Роль витамина D в репродуктивной функции подтверждается экспрессией его рецептора в яичниках, эндометрии, плаценте, яичках, сперматозоидах и гипофизе. Дефицит витамина D связан с риском развития синдрома поликистозных яичников (СПЯ), снижением эффективности кломифена цитрата, снижением количественных и качественных характеристик спермы.

Данные по эффективности витамина D в лечении СПЯ противоречивы, РКИ отсутствуют. Применение витамина D у мужчин связано с повышением уровней тестостерона крови.

Требуются дальнейшие исследования для детализации механизмов влияния витамина D на репродуктивную сферу.

Беременность и ранний младенческий возраст

Исследования свидетельствуют, что дефицит витамина D во время беременности ассоциирован с неблагоприятными исходами беременности: повышенный риск преэклампсии, инфекций, преждевременных родов, кесарева сечения, гестационного диабета. Оптимальная конверсия витамина D в 1,25(ОН)2D во время беременности достигается при уровне 25(ОН)D более 40 нг/мл.

РКИ демонстрируют снижение частоты осложнений беременности у пациенток, получающих высокие дозы витамина D. У женщин, получающих витамин D, снижен риск дефицита витамина D (рахита) у ребенка.

Хотя и общепризнано, что беременность и лактация представляют собой состояния с повышенной потребностью в витамине D, но четких рекомендаций по адекватному восполнению в настоящее время нет

Деменция

Болезнь Альцгеймера и другие формы деменции — тяжелое бремя для семьи и для общества, против которых в настоящее время нет эффективных средств. Как показывают исследования, витамин D может представлять защиту пожилых пациентов против нейродегенеративных заболеваний. Рецепторы витамина D и 1α-гидроксилаза широко распространены во всех отделах головного мозга, влияя на когнитивные функции гиппокампа. Витамин Dспособствует фагоцитозу амилоидных бляшек, регуляции нейротрофинов, при низких уровнях витамина D риск снижения когнитивной функции и деменции повышается. Несмотря на существенный прогресс наших знаний в данном направлении действия витамина D, в настоящее время нет возможности формулирования отдельных рекомендаций по приему витамина D для профилактики деменции

Витамин D у мужчин и женщин

Поскольку в исследованиях по витамину D не выявлены какие-либо значимые гендерные различия его метаболизма и действия, рекомендации по дозам и способам дозирования у обоих полов не отличаются.

Недостаточность и дефицит витамина D

Сывороточная концентрация 25(OH)D является лучшим показателем статуса витамина D, поскольку отражает суммарное количество витамина D, производимого в коже и получаемого из пищевых продуктов и пищевых добавок (витамин D в виде монопрепарата или мультивитаминных и витаминно-минеральных комплексов), и имеет довольно продолжительный период полураспада в крови — порядка 15 дней [23]. В то же время целесообразно принимать во внимание, что концентрация 25(OH)D в сыворотке крови все же напрямую не отражает запасы витамина D в тканях организма.

В отличие от 25(OH)D, активная форма витамина D, 1,25(OH)2 D, не является индикатором запасов витамина D, поскольку имеет короткий период полураспада (менее 4 часов) и жестко регулируется ПТГ, FGF23 в зависимости от содержания кальция и фосфора [23]. Концентрация 1,25(OH)2D в сыворотке крови обычно не снижается до тех пор, пока дефицит витамина D не достигнет критических значений [3, 21].

Существуют некоторые разногласия среди экспертов относительно разделительных точек, определяющих дефицит и недостаточность витамина D для здоровья костной системы. В некоторых случаях для оценки референсного интервала использовался анализ уровней витамина D у здоровой популяции с расчетом 95-го перцентиля. Однако ввиду высокой распространенности дефицита витамина D этот метод не является оправданным. Значительно более обоснован анализ биопсий костной ткани с определением уровня минерализации с оценкой содержания витамина D, при котором минерализация не нарушена, но данная методика не может иметь массовое применение в виду своей инвазивности. Именно определение уровня паратгормона позволяет оценить тот уровень витамина D, при котором блокируется избыточная секреция паратгормона. В табл. 5 суммированы мнения авторитетных организаций различных стран.

Таблица 5. Классификация дефицита, недостаточности и оптимальных уровней витамина D по мнению различных международных профессиональных организаций

Наименование профессиональной организации

Дефицит витамина D

Недостаточное содержание витамина D

Достаточное содержание витамина D

Институт медицины США [2]

<12 нг/мл

(<30 нмоль/л)

12—20 нг/мл

(30—50 нмоль/л)

≥20 нг/мл

(≥50 нмоль/л)

Международное эндокринологическое общество (клинические рекомендации) 2011 г. [3]

<20 нг/мл

(<50 нмоль/л)

21—29 нг/мл

(51—74 нмоль/л)

≥30 нг/мл

(≥75 нмоль/л)

Федеральная комиссия по питанию Швейцарии [4]

<20 нг/мл

(<50 нмоль/л)

21—29 нг/мл

(51—74 нмоль/л)

≥30 нг/мл

(≥75 нмоль/л)

Испанское общество исследования костей и минерального обмена 2011 г. [5]

<20 нг/мл

(<50 нмоль/л)

21—29 нг/мл

(51—74 нмоль/л)

≥30 нг/мл

(≥75 нмоль/л)

Европейское общество клинических и экономических аспектов остеопороза и остеоартрита (ESCEO) при поддержке Международного фонда остеопороза (IOF) 2013 г. [6]

<10 нг/мл

(<25 нмоль/л)

<20 нг/мл

(< 50 нмоль/л)

20—30 нг/мл

(50—75 нмоль/л)

В некоторых случаях и для достижения максимального эффекта (↓ переломы, падения, летальность)

>75 нмоль/л (>30 нг/мл)

Национальное общество остеопороза Великобритании (практические рекомендации) 2013 г. [7]

<12 нг/мл

(<30 нмоль/л)

12—20 нг/мл

(30—50 нмоль/л)

>20 нг/мл

(>50 нмоль/л)

Таблица 5. Интерпретация концентраций 25(OH)D, принимаемая Российской ассоциацией эндокринологов

Классификация

Уровень 25(OH)D в крови нг/мл (нмоль/л)

Клинические проявления

Выраженный дефицит витамина D

<10 нг/мл

(<25 нмоль/л)

Повышенный риск рахита, остеомаляции, вторичного гиперпаратиреоза, миопатии, падений и переломов

Дефицит витамина D

<20 нг/мл

(<50 нмоль/л)

Повышенный риск потери костной ткани, вторичного гиперпаратиреоза, падений и переломов

Недостаточность витамина D

≥20 и <30 нг/мл

(≥50 и <75 нмоль/л)

Низкий риск потери костной ткани и вторичного гиперпаратиреоза, нейтральный эффект на падения и переломы

Адекватные уровни витамина D

≥30 нг/мл*

(≥75 нмоль/л)

Оптимальное подавление паратиреоидного гормона и потери костной ткани, снижение падение и переломов на 20%

Уровни с возможным проявлением токсичности витамина D

>150 нг/мл

(>375 нмоль/л)

Гиперкальциемия, гиперкальциурия, нефрокальциноз, кальцифилаксия

Примечание. * — рекомендуемый референсный интервал для лабораторий 30—100 нг/мл (75—250 нмоль/л).

Дефицит витамина D, включая мнение экспертов Международного эндокринологического общества [1], определяется как уровни 25(OH)D в сыворотке крови менее 20 нг/мл. Многие эксперты [1, 4, 5] считают, что уровни между 20—30 нг/мл должны расцениваться как «недостаточность» витамина D, а оптимальный уровень — более 30 нг/мл, особенно для пожилых пациентов (см. табл. 5 и 6). Это основано на исследованиях, которые показали, что значения 25(OH)D в зоне более 30 нг/мл ассоциированы со снижением переломов и падений у пожилых [4].

Предрасполагающими для развития рахита и остеомаляции являются уровни 25(OH)D менее 
10 нг/мл и особенно менее 5 нг/мл. У многих пациентов с такими низкими показателями 25(OH)D, тем не менее вторичный гиперпаратиреоз не развивается. Предполагается, что низкое потребление кальция является одним из возможных факторов, влияющих на развитие клинических проявлений костной патологии на фоне дефицита витамина D [24, 25].

Эпидемиологические данные по распространенности дефицита витамина D

Недостаточность витамина D, как определяемая уровнями 25(OH)D менее 30 нг/мл, так и менее 
20 нг/мл, имеет широкое распространение во всем мире [25]. Например, распространенность уровней менее 30 нг/мл у женщин в постменопаузе составляет 50% в Тайланде и Малазии, 75% в США, 74—83,2% в России, 90% в Японии и Южной Корее [9, 17, 25, 26]. Выраженный дефицит витамина D, определяемый уровнем менее 10 нг/мл, очень распространен на Ближнем Востоке и Южной Азии, где средние уровни колеблются от 4 до 12 нг/мл [26, 27]. Высокая частота субоптимальных уровней 25(OH)D у пожилых мужчин и женщин во всем мире поднимает вопросы возможности предотвращения многих случаев падений и переломов с помощью насыщения витамином D. Беременные и кормящие женщины, принимающие пренатальные витаминные комплексы и препараты кальция, все равно остаются в зоне риска дефицита витамина D [28—30].

В настоящее время недостаточность, а в большей степени дефицит 25(OH)D представляют собой пандемию, затрагивающую преобладающую часть общей популяции, включая детей и подростков, взрослых, беременных и кормящих женщин, женщин в менопаузе, пожилых людей. Важно отметить, что в последней группе при наличии остеопоротического перелома распространенность дефицита витамина D может достигать 100% [24—26].

Такая же ситуация происходит в Российской Федерации, что может наблюдаться из различных исследований, проведенных в стране. Как и во многих странах мира, недостаточность уровней витамина D характерна для всех возрастных групп [10—15, 17, 18, 31].

Причины дефицита витамина D

Вклад в развитие дефицита 25(OH)D в нашей стране может вносить географическое расположение большей части Российской Федерации в северной широте выше 35 параллели, при котором из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март кожа практически не вырабатывает витамин D, вне зависимости от времени, которое проводится человеком на солнце [32]. Например, Москва имеет координаты 55°45′, Санкт-Петербург — 59°57, Сочи — 43°35′, Владивосток — 43°07′ северной широты. Также свой вклад вносят сравнительно небольшое количество солнечных дней в большинстве регионов страны и средняя годовая температура, не позволяющая обеспечить облучение достаточной поверхности кожи для синтеза необходимого количества витамина D [33, 34].

Недостаток питательных веществ, как правило, является результатом неадекватного их поступления с пищей, нарушения всасывания, повышенной потребности, невозможности правильного использования витамина D или повышения его деградации. Дефицит витамина D может возникнуть при потреблении в течение длительного времени витамина D ниже рекомендованного уровня, когда воздействие солнечного света на кожу ограничено или нарушается образование активной формы витамина D в почках, а также при недостаточном всасывании витамина D из желудочно-кишечного тракта [35].

Низкое содержание витамина D в большинстве продуктов питания само по себе представляет риск дефицита, развитие которого становится еще более вероятным при аллергии на молочный белок, непереносимости лактозы, ововегетарианстве и строгом вегетарианстве [2]. Таким образом, основным источником витамина D становится образование его под

Компливит Кальций Д3 форте — профилактика и комплексная терапия остеопороза и его осложнений

Двойная3 доза витамина Д3 и кальций для укрепления костей в зрелом возрасте!

  • Содержит двойную3 дозу витамина Д3 и кальций для лучшего усвоения в зрелом возрасте1
  • Помогает укрепить кости, сохранить силу мышц для красоты осанки и легкой походки
  • Предназначен для профилактики и комплексной терапии остеопороза

Для обеспечения абсорбции кальция и обменных процессов в костной ткани необходим витамин D. Содержание витамина D в организме зависит от многих факторов. Синтез витамина D осуществляется в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей и зависит от кожной пигментации, широты расположения региона, продолжительности дня, времени года, погодных условий и от площади кожного покрова, не прикрытого одеждой. Зимой в странах, расположенных на северных широтах, большая часть ультрафиолетового излучения поглощается атмосферой и синтез витамина D в коже практически отсутствует8.

Витамин Д – важный витамин, который участвует в регулировании множества  других процессов в организме 1,4-8.  Он участвует в регуляции тонуса мышц,  в поддержании противоопухолевой защиты организма, метаболизма глюкозы и инсулина,  уровня артериального давления, работы щитовидной железы.  Еще одна важнейшая функция витамина Д – участие в поддержании иммунитета.  Витамин Д является потенциальным иммуномодулятором, участвует в регуляции иммунного ответа организма при различных инфекционных заболеваниях.

С возрастом, после 50 лет, отмечается уменьшение  способности кожи к выработке витамина D. В сочетании с уменьшением пребывания на солнце, это приводит к снижению уровня витамина D в сыворотке крови, что способствует развитию остеопороза и, как следствие,  повышению риска переломов.

Остеопороз является главной причиной переломов у мужчин и женщин после пятидесяти лет и представляет собой нарастающую проблему. Каждая третья женщина в возрасте старше 45 – 50 лет и почти половина всех мужчин и женщин старше 65 лет сталкиваются с проблемой хрупких костей. А частота нехватки витамина Д3 среди населения России достигает  83% .1

Согласно последним рекомендациям,2 людям старше 50 лет для профилактики остеопороза и его последствий необходимо принимать 1000-1200 мг кальция и 800 МЕ витамина Д3.

Всего две таблетки Компливит® Кальций Д3 форте содержат 1000 мг Кальция и в два раза больше3 Витамина Д3: 800 МЕ.  Для восполнения суточной потребности кальция   и витамина Д3, а также   для профилактики и комплексной терапии остеопороза и его осложнений (переломов).

Состав

Кальций 500 мг (в виде карбоната) + 400 МЕ Витамина Д3

Формы выпуска

Таблетки жевательные с мятным вкусом, №30, №60, №100, №120

Показания к применению

Профилактика и комплексная терапия остеопороза и его осложнений (переломы).

Профилактика и лечение дефицита кальция и/или витамина Д3.

Компливит® Кальций Д3 форте — разрешен для применения у взрослых и детей старше 3 лет.

иммунорегуляторные свойства и перспективы применения в профилактике острых респираторных инфекций » Медвестник

Эволюция взглядов на витамин D

Смена парадигм – закономерное явление в развитии науки – в прогрессе знаний о витамине D прослеживается очень четко. Если в 20–40-х годах XX века его значение определялось лишь эффективностью лечения рахита у детей, то результаты проведенных на протяжении последующих трех десятилетий исследований последствий гиповитаминоза D и накопленный опыт использования этого нутриента в клинической практике привели к пересмотру взглядов: стало очевидно, что витамин D может применяться в профилактике и терапии широкого круга заболеваний у взрослых и детей [3].

За последние 20–30 лет стало известно, что дефицит витамина D играет роль в развитии сердечно-сосудистой патологии (например, артериальной гипертонии, венозной тромбоэмболии), инсулинорезистентности и сахарного диабета, ожирения, рассеянного склероза и других аутоиммунных заболеваний, болезни Крона, язвенного колита, синдрома хронической слабости, фибромиалгии, дегенеративного артрита, бесплодия и т.д. Кроме того, недостаточность витамина D вносит вклад в хронизацию инфекций и повышение риска развития ряда видов онкологической патологии [4, 5].

Большой интерес представляет его влияние на иммунную систему. 

Витамин D – регулятор иммунного ответа

Еще до наступления эры антибиотиков витамин D в составе рыбьего жира применялся при туберкулезе. Современные исследования раскрыли механизмы и важнейшие стадии антимикобактериального иммунного ответа с участием активной формы витамина D – 1,25(ОН)2D3 (кальцитриола), усиливающего противомикробное действие макрофагов и моноцитов [3, 4, 6].

В клетках более 30 тканей организма, а также в большинстве клеток иммунной системы (моноциты, В-лимфоциты, Т-лимфоциты, дендритные клетки, макрофаги) обнаружены рецепторы к витамину D [5, 7, 8]. Последний, связываясь с рецептором, способствует экспрессии особых генов, запускающих транскрипцию белков кателицидина и β-дефенсинов, которые называются эндогенными антибиотиками. Антимикробные пептиды могут встраиваться в мембрану микробных клеток и нарушать их целостность, а также проникать в цитоплазму и связываться с ДНК и РНК, что в итоге приводит к гибели клетки [3–5].

Известно, что недостаточность витамина D является важным фактором повышения уровней провоспалительных цитокинов, что существенно снижает эффективность иммунного ответа [6]. Участие 1,25(OH)2D в регуляции натуральных Т-киллеров и Т-цитотоксических лимфоцитов способствует поддержанию нормального цитокинового баланса, что очень важно для предупреждения аутоиммунных расстройств и увеличения устойчивости к возбудителям инфекционных заболеваний. Кроме того, 1,25(OH)2D является активным модулятором фенотипа Т-хелперов [9].

Также витамин D участвует в дифференцировке моноцитов и прелимфоцитов до их зрелых форм, в поддержании активации Т-клеток и оптимизации антиген-презентирующей функции макрофагов, оказывает прямое и опосредованное влияние на В-лимфоциты [10, 11]. 

Витамин D в профилактике ОРИ: данные метаанализа

Данные эпидемиологических и клинических исследований, свидетельствующие об иммунорегуляторных свойствах витамина D, открывают более широкие перспективы его применения с целью профилактики инфекционной патологии, в том числе острых вирусных и бактериальных заболеваний дыхательных путей.

В 2017 году были представлены данные масштабного метаанализа 25 рандомизированных контролируемых исследований с участием в общей сложности 11 321 человека в возрасте от 0 до 95 лет. Целью работы стала оценка взаимосвязи между приемом витамина D и частотой развития ОРИ. Было установлено, что на фоне добавления нутриента в схему профилактики риск развития хотя бы одного случая ОРИ уменьшался на 12%. При этом более выраженное снижение наблюдалось в подгруппах пациентов, которые получали витамин D ежедневно или еженедельно без дополнительного болюсного введения. Также было отмечено, что более значимое профилактическое действие витамина D наблюдалось среди пациентов, изначально имевших низкий уровень 25-гидроксикальциферола (

Поскольку значительная часть россиян проживает в условиях ограниченной инсоляции, а рацион питания современного человека зачастую обеднен важными нутриентами, дополнительный прием витамина D можно считать целесообразным и оправданным, особенно в периоды неблагоприятной эпидемиологической ситуации по ОРИ.

1. Гляделова Н.П. Витаминная недостаточность: нужна ли коррекция? // Современная педиатрия. 2017. № 5 (85). С. 33–40.

2. Amrein K., Scherkl M., Hoffmann M. et al. Vitamin D deficiency 2.0: an update on the current status worldwide // Eur J Clin Nutr. 2020 Jan 20; 1-16. doi: 10.1038/s41430-020-0558-y.
3. Громова О.А., Торшин И.Ю. Витамин D – смена парадигмы. М: МЦНМО, 2016. – 464 с.
4. Пигарова Е.А., Плещева А.В., Дзеранова Л.К. Влияние витамина D на иммунную систему // Иммунология. 2015. № 36 (1). С. 62–66.
5. Снопов С.А. Механизмы действия витамина D на иммунную систему // Медицинская иммунология. 2014. Т. 16. № 6. С. 499–530.
6. Громова О.А., Торшин И.Ю., Захарова И.Н., Малявская С.И. Роль витамина D в регуляции иммунитета, профилактике и лечении инфекционных заболеваний у детей // Медицинский совет. 2017. № 19. С. 52–60.
7. Derbyshire E., Delange J. COVID-19: is there a role for immunonutrition, particularly in the over 65s? // BMJ Nutrition, Prevention & Health 2020; 0:1–6. doi:10.1136/bmjnph-2020-000071.
8. Баннур Р., Войтович А.Н., Ларионова В.И. Роль рецептора к витамину D и его генетического полиморфизма в прогнозировании течения миопии у детей // Офтальмологические ведомости. 2010. Т. III. № 3. С. 27–33.
9. Майлян Э.А., Резниченко Н.А., Майлян Д.Э. Роль витамина D в регуляции противоинфекционного иммунитета // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2016. Т. 6. № 4. С. 75–82.
10. Моносова О.Ю., Шарапова К.Г. Витамины, микро- и макронутриенты и их влияние на иммунную систему // Эффективная фармакотерапия в педиатрии. 2010. № 2. С. 6–11.
11. Пигарова Е.А., Петрушкина А.А. Неклассические эффекты витамина D // Остеопороз и остеопатии. 2017. № 20 (3). С. 90–101.
12. Martineau A.R., Jolliffe D.A., Hooper R.L., Greenberg L., Aloia J.F., Bergman P. et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ. 2017;356:i6583. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i6583.
13. Лазарева Н.Б., Реброва Е.В., Пантелеева Л.Р., Рязанова А.Ю., Бондаренко Д.А. Витамин D и острые респираторные инфекции: профилактика или лечение? // Медицинский совет. 2019. № 6. С. 116–124.

***

Витамин D3 от Эвалар – препараты «с силой солнца»

  • Источники натурального1 витамина D3
  • Оптимальные суточные дозировки2,3
  • Разнообразие форм выпуска: капсулы, капли, мармеладные пастилки, таблетки для рассасывания
  • Для взрослых и детей старше 3-х лет4
  • Возможность приема всего 1 раз в сутки5
  • Качество по стандарту GMP6
  • Сырье от проверенных поставщиков
  • Производство в условиях современного фармацевтического предприятия на Алтае
  • Доступная цена7,8

Витамин D3 Эвалар 600 МЕ капсулы

  • Оптимальная суточная дозировка витамина D3 в каждой капсуле – 600 МЕ2.
  • Качественное сырье от немецкого производителя.
  • 1 упаковка на 2-месячный курс приема.
  • Доступная цена7.

Витамин D3 Эвалар 500 МЕ капли

  • Физиологичная для организма жирорастворимая форма витамина D3 для взрослых и детей с 3-х лет9.
  • Высокое усвоение за счет масляной формы.
  • Удобное дозирование: флакон с дозатором-капельницей.
  • Экономный расход (в 1 мл – 40 суточных доз витамина D3 (20 000 МЕ).
  • Нейтральный вкус и запах.
  • Отсутствие аллергенных компонентов и спирта.

ФРУТТИЛАР Витамин D3 600 МЕ

  • Уникальная10 форма витамина D3 для взрослых – мармеладные ягоды.
  • Оптимальная суточная дозировка витамина D3 в каждой пастилке – 600 МЕ2.
  • Приятный апельсиновый вкус.
  • Не содержит искусственных ароматизаторов, красителей, консервантов, глютена, лактозы и ГМО. 

Витамин D-солнце 600 МЕ в таблетках для рассасывания

  • Оптимальная суточная дозировка витамина D3 в каждой таблетке – 600 МЕ2.
  • Особая микроинкапсулированная форма, которая легко усваивается11.
  • Удобная форма выпуска – таблетки для рассасывания.
  • 1 упаковка на 2-месячный курс приема. 

БЭБИ Формула Мишки Витамин D3 400 МЕ

  • Вкусные жевательные пастилки в форме мишек для детей старше 3-х лет12.
  • В каждой пастилке – 400 МЕ (10 мкг) витамина D3 для восполнения суточной физиологической потребности ребенка в «солнечном» нутриенте на 100%3.
  • Не содержат искусственных ароматизаторов, красителей, консервантов, глютена и ГМО.
  • Доступная цена8
1. Подтверждено СоГР № № АМ.01.07.01.003.R.000116.11.19 от 15.11.2019 г. (Витамин D3 500 МЕ капли), СоГР № АМ.01.07.01.003.R.000023.01.20 от 30.01.2020 г. (БЭБИ Формула Мишки Витамин D3), добровольной сертификацией (Витамин D-солнце).

2. 600 МЕ – для взрослых до 70 лет. Плещева А.В., Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К. Витамин D и метаболизм: факты, мифы и предубеждения. Ожирение и метаболизм, 2012; 2: 33–42.
3. 400 МЕ – физиологическая потребность для детей согласно Методическим рекомендациям МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации».
4. Для детей – Витамин D3 Эвалар 500 МЕ капли, БЭБИ Формула Мишки Витамин D3.
5. Подтверждено СоГР № KZ.16.01.98.003.E.000256.03.19 от 28.03.2019 г. (Витамин D3 Эвалар 600 МЕ капсулы), АМ.01.07.01.003.R.000116.11.19 от 15.11.2019 г. (Витамин D3 Эвалар 500 МЕ капли), АМ.01.07.01.003.R.000100.10.19 от 08.10.2019 г. (ФРУТТИЛАР Витамин D3 600 МЕ), RU.77.99.88.003.E.010438.11.15 от 27.11.2015 г. (Витамин D-солнце), АМ.01.07.01.003.R.000023.01.20 от 30.01.2020 г. (БЭБИ Формула Мишки Витамин D3 400 МЕ).
6. Сертификат GMP № С0170889-DS-1, NSF International (США).
7. Витамин D3 Эвалар 600 МЕ капсулы – в сравнении с аналогом по действующему компоненту, форме выпуска и количеству капсул по данным piluli.ru (г. Москва) на 08.06.2020 г.
8. БЭБИ Формула Мишки Витамин D3 – в сравнении с другим препаратом для детей, содержащим витамин D – аналогом по форме выпуска (№30), по данным аптечной сети «Эвалар» на 08.06.2020 г.
9. Подтверждено СоГР № АМ.01.07.01.003.R.000116.11.19 от 15.11.2019 г.
10. В ассортименте ЗАО «Эвалар».
11. Подтверждено добровольной сертификацией.
12. Подтверждено СоГР № АМ.01.07.01.003.R.000023.01.20 от 30.01.2020 г.

БАД. НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМ СРЕДСТВОМ.

Самые важные витамины для женщин после 30 лет

С возрастом женский организм меняется под воздействием гормональных перестроек – многие успели стать матерями, да и способности внутренних органов истощаются, что сказывается на состоянии кожи, волос, ногтей. Некоторые витамины плохо усваиваются, и при недостаточном их поступлении в организм образуется нехватка, которая сильно бьет по здоровью. Какие витамины следует дополнительно пополнять женщинам после 30 лет? 

Кальций

Читай также: ТОП-10 продуктов с высоким содержанием кальция

Кальцийсодержащие продукты – творог, сыр, кисломолочные продукты, но часто не хватает времени вписать все это в свой рацион. Да и нелюбителей молочной продукции среди женщин немало. В итоге – кальций в организме не накапливается, портятся зубы. Слоятся ногти и секутся или выпадают волосы, страдает сердечная деятельность. Следует внимательно отнестись к этому факту и периодически восполнять нехватку кальция в организме. Перекусывайте йогуртом и сыром, варите кашу на молоке или принимайте минерально-витаминные комплексы, включающие кальций в состав.

Витамин D

Кальций усваивается при условии, что и витамина D в организме достаточно. А по данным исследований, у женщин после 30 лет наблюдается острая его нехватка. В период солнечной активности большинство заняты работой в офисе. И прогулки приходятся на вечернее время, когда витамин D уже недоступен. К тому же, в состав косметики входят барьеры, которые защищают кожу от ультрафиолета, но и от этого важного витамина тоже. Обязательно пользуйтесь солнечной погодой и бывайте на солнце не менее 15 минут в ясный день. Увеличьте в рационе употребление рыбы, печени, сметаны, сливочного масла и яиц – они также являются источником витамина D.

Магний

Читай также: Продукты, которые помогут при акне

Магний отвечает не только за состояние нервной системы – он играет важную роль в женском здоровье, особенно во время ПМС. Содержится магний в зеленых листьях, орехах и минеральной воде, и кроме последней редко кто уделяет достаточно внимания салатам и блюдам с орехами. К тому же, зелень, продаваемая на рынках, часто выращена в теплицах, и содержание в них магния значительно занижено. Если вас беспокоят судороги, плохое настроение, тревога, бессонница, то добавьет магний в свой рацион немедленно! Ешьет семечки, шпинат, салат, овощи, сухофрукты и орехи.

Железо

У женщин после 30 лет запасы железа в организме значительно уменьшаются, потому многие испытывают быструю утомляемость и вялость, списывая симптомы на материнство или тяжелую работу. А офисные работники постоянно употребляют кофе и чай, которые мешают железу усваиваться. Не игнорируйте в своем питании говядину, печень, яйца, брокколи, шпинат. Пеет много обычной воды и при необходимости принимайте аптечные добавки.

Витамин С

Читай также: Определили самый неприятный для женщин день недели

Витамин С не только помогает иммунитету бороться с вирусами, он еще и отвечает за кровообращение, от которого зависит внешний вид и состояние кожи, работа сердца и других внутренних органов. Чтобы оставаться молодой, нужно употреблять витамин С в нужных количествах – а это фрукты ежедневно, квашеная капуста, шпинат и болгарский перец.

Будьте здоровы!

Сколько витамина D нужно человеку? | Научные открытия и технические новинки из Германии | DW

Продавцы разного рода биологически активных пищевых добавок не жалеют сил и средств на броскую рекламу, суля потребителям несокрушимое здоровье и чуть ли не вечную молодость. Серьезные эксперты относятся к массовому потреблению этих добавок скорее скептически. В том, что, скажем, витамины необходимы для нормальной жизнедеятельности человеческого организма, нет ни малейших сомнений, а поскольку в большинстве своем витамины самим организмом не синтезируются, они должны поступать извне.

Однако предпочтительно, чтобы их источником служили естественные продукты питания, а не таблетки, пилюли, капсулы, драже и порошки. Если же без приема такого препарата не обойтись, то желательно, чтобы это был не универсальный поливитаминно-минеральный комплекс, а конкретный витамин, тот самый, которого не хватает данному пациенту, — уже хотя бы потому, что избыток витаминов не так уж безобиден и может вызывать не менее серьезные негативные последствия для здоровья, чем гипо- или даже авитаминоз. Сейчас, впрочем, речь пойдет о витамине, который синтезируется — или, по крайней мере, при соблюдении определенных условий может в достаточном количестве синтезироваться — самим организмом. Это витамин D.

Значение витамина D трудно переоценить

Немецкое общество по проблемам питания внесло весьма значительные изменения в свои рекомендации касательно содержания этого витамина в организме. Для того, чтобы оценить степень обеспеченности организма витамином D, принято измерять концентрацию одного из продуктов его распада — 25-гидрокси-витамина D — в сыворотке крови. Ангела Бехтхольд (Angela Bechthold), научная сотрудница Немецкого общества по проблемам питания, говорит: «Оптимальной концентрацией теперь будет считаться показатель 50 наномоль на литр. При таком показателе риск перелома костей и прочих заболеваний, связанных с дефицитом витамина D, заметно снижается. Наши исследования однозначно это подтвердили».

Долгое время считалось, что функция витамина D сводится, в основном, к его участию в усвоении организмом кальция и фосфора, а значит, в формировании костей и зубов. Но в последнее время взгляд на его роль меняется. Профессор Боннского университета Петер Штеле (Peter Stehle), специалист в области физиологии питания и до недавнего времени президент Немецкого общества по проблемам питания, поясняет: «В области изучения метаболизма витамина D и связанных с ним процессов за последние 10-15 лет сделано очень много. В частности, изменился и взгляд на то, сколько этого витамина организму нужно для нормальной жизнедеятельности».

Давно назревшая мера

Именно поэтому ряд видных американских специалистов — например, Энтони Нормен (Anthony Norman), профессор биохимии Калифорнийского университета в Риверсайде, — активно ратуют за повышение рекомендованной суточной нормы потребления витамина D. Они подчеркивают, что нынешние нормы базируются на предположении, будто витамин D необходим лишь для формирования костей, а это, как сегодня известно, вовсе не так.

И вот теперь, наконец, Немецкое общество по проблемам питания вняло этим аргументам. Оно повысило суточную норму потрбеления для младенцев вдвое (до 10 микрограммов), для всех остальных — вчетверо (до 20 микрограммов). Мера давно назревшая, тем более что по данным Института имени Роберта Коха в Берлине у 60 процентов населения Германии содержание витамина D в сыворотке крови не дотягивает даже до прежней, заниженной нормы. Объясняется это просто, говорит Ангела Бехтхольд: «Очень немногие продукты питания содержат витамин D в сколько-нибудь значительном количестве. Это, главным образом, жирные сорта рыбы вроде сельди или макрели. То есть обеспечить рекомендованную норму суточного потребления витамина D за счет обычного питания нормальными продуктами совершенно нереально».

Не терапия, а профилактика

Согласно сегодняшним представлениям, питание покрывает потребность организма в витамине D не более чем на 20 процентов. К счастью, организм способен сам синтезировать этот витамин в клетках кожи под воздействием солнечного света и тем самым восполнять дефицит — по крайней мере, при определенных условиях. Профессор Штеле поясняет: «Для собственного синтеза нам необходим ультрафиолет «Б» — это средняя часть ультрафиолетового диапазона. Если четверть площади кожи тела будет каждый день подвергаться воздействию солнечных лучей на протяжении 10-15-20 минут, этого, в принципе, должно хватить для синтеза нужного количества витамина D».

В принципе, должно хватить. Но на практике, как правило, не хватает — во всяком случае, в средних широтах, тем более что ультрафиолет «Б» почти полностью поглощается атмосферой, так что до поверхности земли его доходит не долее 10 процентов. А жариться на солнце, не зная меры, вредно: это повышает риск развития меланомы и прочих раковых заболеваний кожи. Вот и получается, что без тех самых пресловутых витаминных таблеток, капсул и пилюль во многих случаях все же не обойтись. Впрочем, не следует забывать, что прием таких препаратов служит не терапии конкретных патологических состояний, а сугубо профилактическим целям.

Автор: Владимир Фрадкин
Редактор: Ефим Шуман

Как витамин D влияет на здоровье женщин?

Иногда лучшим лекарством является немного солнечного света. Прогулка по парку или поездка на велосипеде, вероятно, поднимет вам настроение, а умеренное количество солнца также полезно для вашего физического здоровья. Пока вы поглощаете солнечные лучи, ваше тело вырабатывает витамин D. Это хорошая новость, потому что этот гормон, который усиливается под воздействием солнечного света, играет важную роль в здоровье женщины.

Нам давно известно о решающей роли витамина D в здоровье костей.(Ваша мама говорила вам пить молоко, богатое витамином D, чтобы укрепить кости и зубы?) Однако совсем недавно витамин D был связан с потенциальной ролью в ряде хронических заболеваний, включая болезни сердца, рак, воспаления. и аутоиммунное заболевание.

Эрин Мичос, доктор медицины, заместитель директора по профилактической кардиологии Центра профилактики сердечных заболеваний Джона Хопкинса Чиккароне, объясняет, почему витамин D важен для здоровья женщин и как убедиться, что вы получаете его в достаточном количестве.

В: Почему важен витамин D?

A : Исследования, которые я провел в этой области, показали, что люди с низким уровнем витамина D в крови имеют более высокий риск сердечного приступа, сердечной недостаточности, инсульта, диабета или высокого кровяного давления в более позднем возрасте. У беременных женщин низкий уровень витамина D связан с преэклампсией, гестационным диабетом и неблагоприятными исходами беременности. Независимо от вашего возраста или стадии жизни важно иметь достаточный уровень витамина D.

Вопрос: Какая связь между витамином D и здоровьем сердца?

A: Это не совсем понятно.Мы знаем, что низкий уровень витамина D является фактором риска сердечных заболеваний, но в настоящее время мы не знаем, может ли лечение низкого уровня витамина D с помощью добавок предотвратить сердечный приступ. Сейчас это изучается в ряде крупных клинических испытаний. Отчасти проблема с поиском ответа заключается в учете многих факторов, связанных с сердечными заболеваниями. Например, возможно, люди, у которых развиваются сердечные заболевания, также меньше занимаются физической активностью на открытом воздухе. Причиной сердечных заболеваний может быть не низкий уровень витамина D.

Вопрос: Следует ли людям принимать во внимание добавки витамина D?

A: Если уровень витамина D в вашей крови составляет менее 20 нанограммов на миллилитр, ваш врач может порекомендовать прием добавок. Многие женщины уже принимают добавки кальция и витамина D вместе для здоровья костей, потому что витамин D может помочь в усвоении кальция, и они работают лучше всего, когда принимаются вместе. Спросите своего врача, подходят ли вам добавки.

В: Можно ли принимать слишком много витамина D?

A: Верхний допустимый предел составляет 4000 международных единиц (МЕ) в день, а рекомендуемая доза для женщин от 14 до 70 лет — 600 МЕ в день.Женщинам от 71 года и старше следует принимать 800 МЕ в день.

Вопрос: Как женщины могут естественным образом поддерживать здоровый уровень витамина D?

A: Я призываю женщин регулярно заниматься физическими упражнениями в помещении и на открытом воздухе для поддержания здорового веса (поскольку ожирение связано с низким содержанием витамина D), умеренно находиться на солнце (от 10 до 15 минут пребывания на солнце летом в день), и ешьте здоровую диету, включая продукты, богатые витамином D, такие как жирная рыба (лосось или тунец) и умеренное количество обогащенных обезжиренных молочных продуктов.

Вопрос: У одних людей уровень витамина D ниже, чем у других?

A: Люди с более темной пигментацией кожи, как правило, имеют более низкий уровень пигментации, как и люди, которые пользуются солнцезащитным кремом, не проводят много времени на улице, имеют избыточный вес или страдают ожирением. Это связано с тем, что витамин D является жирорастворимым, поэтому он попадает в жировую ткань и не может использоваться организмом должным образом. Хирургия желудочно-кишечного тракта, такая как обходное желудочное анастомозирование, затрудняет усвоение витамина D. С возрастом мы плохо усваиваем витамин D и производим меньше.

Какие витамины следует принимать 30-летней женщине?

Это сообщение может содержать партнерские ссылки, которые не изменят вашу цену, но будут иметь некоторую комиссию.

Если вы женщина в возрасте 20, 30 или 40 лет, тогда вам может быть интересно, какие витамины лучше всего принимать? В этой статье рассказывается о восьми лучших витаминах, которые следует учитывать женщинам детородного возраста.

Обычно считается, что женщины детородного возраста — от позднего подросткового возраста до позднего 40-летнего возраста, поэтому мы должны учитывать особые соображения при принятии решения о том, какие витаминные добавки принимать.

Некоторые из способов, которыми витамины и пищевые добавки могут принести пользу нашему здоровью, включают:

  • поддерживает гормональный фон и баланс щитовидной железы
  • предотвращает анемию при менструации или родах
  • и восполняет запасы витаминов и минералов, которые были истощены из-за контроля над рождаемостью, других лекарств, факторов жизненного стресса, физических упражнений, выбора пищи и многого другого.

Вот базовый обзор лучших витаминов и минералов для женщины 30 лет или любой женщины детородного возраста.И, если вы женщина с СПКЯ, вам также следует прочитать мою статью о лучших добавках для СПКЯ.

8 лучших витаминов для женщин

1. Добавки с витамином B

Различные витамины группы B являются важными кофакторами многих процессов в организме. Витамины группы B чаще всего ассоциируются с энергией, но на самом деле они важны для настроения и предотвращения депрессии