Рекомендации по лечению: Клинические рекомендации МЗ РФ – Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Артериальная гипертензия > Клинические протоколы МЗ РК

Клинические рекомендации по диагностике и лечению психических расстройств — Новости

Опубликованы новые клинические рекомендации по лечению ВИЧ. В них много важных изменений

26 декабря вышла новая версия клинических рекомендаций Минздрава РФ «ВИЧ-инфекция у взрослых». Проект документа опубликован на сайте Национальной ассоциации специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции. Он должен быть утвержден в 2019 году.

В документе впервые регламентировано, что антиретровирусная терапия должна назначаться всем ВИЧ-позитивным пациентам вне зависимости от количества CD4-клеток и уровня вирусной нагрузки. По мнению экспертов, это уменьшает системное воспаление и снижает риск заболеваний. Кроме того, убрали старую рекомендацию с отложенным лечением, если у пациента есть психические расстройства или тяжелая наркотическая зависимость.

Отдельно раннее начало лечения прописано для беременных женщин: АРВТ должна назначаться в минимально короткий срок после постановки диагноза. Специалистами «не рекомендуется при лабораторном подтверждении инфицирования ВИЧ откладывать начало АРТ до получения всех уточняющих результатов обследования, особенно при выявлении инфицирования на поздних сроках гестации».

Еще один крайне важный аспект — изменение списка антиретровирусных препаратов, предпочтительных для назначения. Теперь долутегравир стал препаратом первой линии. Он должен заменить использовавшийся ранее эфавиренз (600 мг). Соотвественно, предпочтительная схема первой линии для взрослых: долутегравир + ламивудин (или эмтрицитабин) + тенофовир. Альтернативных схем первого ряда теперь две: долутегравир + ламивудин + абакавир и эфавиренз 400 мг + ламивудин + тенофовир.

Единственное исключение для назначения долутегравира — первый триместр беременности (возможен тератогенный эффект). Кроме этого, прописана возможность назначения двухкомпонентной схемы долутегравир + ламивудин.

Также теперь назначение эфавиренза в дозировке 400 мг однократно в сутки более предпочтительно перед стандартной дозой препарата 600 мг. Исследования показывают, что такие схемы лучше переносятся пациентами и при этом имеют сопоставимую. эффективность по подавлению вирусной нагрузки. Назначение препарата в дозе 400 мг показано всем пациентам, за исключением больных туберкулезом, получающих туберкулостатики, а также беременных женщин вследствие недостаточной изученности фармакокинетики.

Также не рекомендуется назначать эфавиренз в дозе 400 мг или 600 мг в регионах с высокой распространенностью первичной лекарственной резистентности к ННИОТ (ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы).

К нерекомендуемым препаратам и схемам отнесены: диданозин (высокая токсичность), абакавир/ламивудин/зидовудин (низкая эффективность и риск развития резистентности).

Особое место в рекомендациях уделено проблеме лекарственной устойчивость ВИЧ, которая в среднем по России составляет 6-7 %. В подавляющем большинстве случаев она возникает к ННИОТ. В тех регионах, где показатель резистентности превышает 10 %, тест на ее определение должен выполняться всем пациентам, особенно если схема лечения включает эфавиренз.

Также новые гайдлайны предусматривают возможность мониторинга у пациентов состояния костной ткани. В частности, рекомендуется проводить ежегодное исследование уровня общего кальция и фосфатов в крови, а также исследование на уровень витамина 1,25-OH витамина Д.

Крайне важно, что в клинических рекомендациях впервые прописали меры против перебоев с лекарствами. На региональном уровне предлагается планировать «финансовые средства для обеспечения расходного обязательства региона в части лекарственного обеспечения социально значимых заболеваний, в том числе – путем внесения дополнительного вида расхода в стоимость расчета посещения по профилю «инфекционные болезни» в ЦСПИД.

Полную версию документа можно скачать по этой ссылке.

Федеральные клинические рекомендации по лечению

Сайты организаций, выпускающих клинические рекомендации

Все приведенные здесь ресурсы поддерживаются авторитетными медицинскими сообществами и содержат подробные разъяснения о том, как именно составляются их клинические рекомендации.

Акушерство и гинекология

Американская коллегия акушеров и гинекологов

American College of Obstetricians and Gynecologists Guidelines

Европейское сообщество репродуктологии и эмбриологии

European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) Guidelines

Аллергология

Совместные рекомендации Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии (ACAAI) и Американской академии аллергии, астмы и иммунологии (AAAAI)

American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI) and American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI) Joint Task Force on Practice Parameters

Анестезиология

Американское общество анестезиологов

American Society of Anesthesiologists Guidelines

Европейское общество анестезиологов

European Society of Anaesthesiology Guidelines

Гастроэнтерология

Американская коллегия гастроэнтерологов

American College of Gastroenterology Guidelines

Европейское сообщество гепатологов

European Association for the Study of the Liver (EASL) Guidelines

Генетика и геномика

Американская коллегия медицинской генетики и геномики

American College of Medical Genetics and Genomics Guidelines

Дерматология

Американская коллегия дерматологов

American Academy of Dermatology Guidelines

Европейская академия дерматологии и венерологии

European Academy of Dermatology and Venereology Guidelines

Инфекционные заболевания

Американское общество инфекционных заболеваний

Infectious Diseases Society of America Guidelines

Европейское общество по борьбе с ВИЧ

European AIDS Clinical Society Guidelines

Кардиология

Американская коллегия кардиологов

American College of Cardiology Guidelines

Европейское кардиологическое общество

European Society of Cardiology Guidelines

Европейское общество атеросклероза

European Atherosclerosis Society Guidelines

Лечение профессиональных заболеваний

Американская ассоциация профпатологии

American Occupational Therapy Association Guidelines

Лучевая диагностика

Технические стандарты и практические критерии Американской коллегии радиологов

American College of Radiology Practice Parameters and Technical Standards

Неврология

Американская академия неврологии

American Academy of Neurology Guidelines

Нефрология

Международное общество нефрологов

International Society of Nephrology Guidelines

Национальный почечный фонд США

National Kidney Foundation Guidelines

Онкология

Национальная сеть многопрофильных онкологических учреждений

National Comprehensive Cancer Network: Clinical Practice Guidelines in Oncology

Американское общество клинических онкологов

American Society for Clinical Oncology: ASCO Guidelines

Европейское медицинское онкологическое общество

European Society for Medical Oncology Guidelines

Европейское общество нейро-онкологов

European Association of Neuro-Oncology Guidelines

Ортопедия и спортивная медицина

Американская академия хирургов-ортопедов

American Academy of Orthopaedic Surgeons Guidelines

Отоларингология

Американская академия отоларингологии

American Academy of Otolaryngology Guidelines

Офтальмология

Американская академия офтальмологии

American Academy of Ophthalmology: Guidelines Search Tool

Паллиативная терапия

Национальная организация оказания паллиативной помощи

National Hospice and Palliative Care Organization: Standards

Педиатрия

Американская академия педиатрии

American Academy of Pediatrics

Психиатрия

Американская психиатрическая ассоциация

American Psychiatric Association Guidelines

Пульмонология

Американское общество специалистов в области торакальной медицины

American Thoracic Society Guidelines

Реаниматология

Согласно данным Американской коллегии врачей неотложной помощи, руководство по клинической практике не является стандартом оказания неотложной помощи. Тем не менее, в качестве справочного руководства можно использовать Правила оказания клинической помощи.

American College of Emergency Physicians

Ревматология

Американская коллегия ревматологов

American College of Rheumatology: Clinical Practice Guidelines

Терапия

Американская коллегия терапевтов

American College of Physicians Guidelines

Урология

Американская ассоциация урологов

American Urological Association Guidelines

Европейская ассоциация урологов

European Association of Urology Guidelines

Физиотерапия

Американская ассоциация физической терапии

American Physical Therapy Association Guidelines

Хирургия

Общество сосудистых хирургов

Society for Vascular Surgery Guidelines

Американское общество колоректальных хирургов

American Society of Colon and Rectal Surgeons Guidelines

Общество хирургов-онкологов

Society of Surgical Oncology Guidelines

Эндокринология

Американская ассоциация клинических эндокринологов

American Association of Clinical Endocrinologists Guidelines

Общество эндокринологов

Endocrine Society Guidelines

Европейское общество эндокринологов

European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines

Эндоскопия

Европейское общество эндоскопистов

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guidelines

Обновление клинических рекомендаций по лечению больных остеоартритом 2019 года | Алексеева Л.И.

В статье представлены обновленные на основании доказательной системы GRADE и новых систематических обзоров и метаанализов клинические рекомендаций по лечению больных остеоартритом 2019 года.

Введение

Остеоартрит (ОА) — это хроническое прогрессирующее заболевание, при котором в зависимости от тяжести болезни требуется комплексный подход к лечению. ОА чаще возникает во второй половине жизни, и, по данным эпидемиологических исследований, частота его возрастает из-за увеличения продолжительности жизни человека. Второй, не менее важной, причиной его возникновения является «эпидемия» ожирения, которое не только ассоциируется с развитием ОА, но и обусловливает более быструю прогрессию болезни [1]. Эти факторы определяют и высокую коморбидность больного ОА, при которой наблюдается повышение риска развития кардиоваскулярных заболеваний (КВЗ), нежелательных явлений (НЯ) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек, влияющих на выбор антиостеоартритической терапии.

Современная модель доказательной медицины основывается на принципе использования баз данных, путем анализа которых принимаются клинические решения и рекомендации. Рекомендации, в свою очередь, создаются на основе баланса между относительной пользой и вредом от лечения, с одной стороны, и важности лечения для пациента и его предпочтений — с другой.

Работа над рекомендациями по лечению больных ОА крупных суставов берет свое начало в 1995 г., когда эксперты Американского колледжа ревматологов предложили клинические рекомендации по управлению ОА крупных суставов. Немного позже последовательно появились рекомендации, созданные под эгидой EULAR (European League Against Rheumatism — Европейская антиревматическая лига) по управлению ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей [2–4]. Далее были предложены совместные европейские и американские рекомендации по ведению больных ОА [5–7].

Углубленное изучение патогенетических путей развития болезни привело к пониманию того, что ОА включает в себя несколько подтипов болезни, которые можно гипотетически разделить, например, по установленным факторам риска развития ОА либо по первоначальным изменениям тех или иных тканей, образующих сустав (остеогенный, воспалительный и др.). И, безусловно, меняющееся представление об ОА ставит новые задачи по его лечению, а именно создание рекомендаций для определенного фенотипа ОА. Это обусловлено прежде всего весьма противоречивыми результатами многочисленных систематических обзоров и метаанализов, на основании которых разрабатываются клинические рекомендации по лечению ОА.

Подходы к лечению ОА

Первая попытка персонифицированного подхода к лечению ОА коленных суставов была предпринята экспертами OARSI (Osteoarthritis Research Society International — Международное общество по изучению остеоартрита) [8], которые предложили дифференцированный подход к лечению на основании выделения фенотипов ОА по локализации поражения и наличию или отсутствию коморбидности (рис. 1).

В июле 2014 г. [9] был опубликован алгоритм ведения больных ОА коленных суставов в реальной клинической практике, последовательно отражающий основные принципы лечения ОА. Он был создан комитетом, состоящим из клиницистов и ученых разных стран, Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (ESCEO), и учитывал эффективность и безопасность лечебных мероприятий.

Существующие многочисленные рекомендации по лечению ОА содержат данные по эффективности тех или иных методов лечения, но различные уровни доказательств относительно безопасности и НЯ терапии ОА. На очередном конгрессе ESCEO в 2019 г., состоявшемся в Париже, были обновлены прежние рекомендации на основании доказательной системы GRADE и новых систематических обзоров и метаанализов.

Лечение больных ОА должно проводиться с использованием комбинации нефармакологических и фармакологических методов. Нефармакологические методы помимо образовательных программ, лечебной физкультуры и снижения массы тела должны включать ортопедические приспособления для коррекции оси сустава. Интересно, что недавно появились рекомендации по немедикаментоз­ным методам для врачей первичного звена (рис. 2), которые с учетом гетерогенности боли при ОА рекомендуют психосоциальные вмешательства и коррекцию нарушений сна [10].

Что касается медикаментозного лечения, то пошаговое назначение препаратов сохранено (рис. 3). Шаг 1 — это базисное лечение ОА. На первых этапах при небольших болях рекомендовался прием парацетамола. Парацетамол длительное время использовался в качестве анальгетического средства при ОА благодаря его без­опасности, несмотря на относительно небольшой анальгетический эффект. В последние годы стало увеличиваться количество данных о повышении частоты развития КВЗ, НЯ со стороны ЖКТ, почек и печени при длительном его применении. Conaghan et al. [11] представили клинический обзор литературы по безопасности парацетамола, рекомендуя c осторожностью использовать его при хронической боли.

Симптоматические медленнодействующие препараты (SYSADOA) — класс разнообразных препаратов, которые положительно влияют на симптомы ОА и имеют доказательства болезнь-модифицирующего действия при их длительном применении [12–14]. Метаанализы плацебо-контролируемых исследований SYSADOA доказали, что глюкозамина сульфат (ГС), хондроитина сульфат (ХС) и диацереин, неомыляемые соединения авокадо/соя обладают положительным действием (от небольшого до умеренного) при ОА [14]. ESCEO рекомендуют использование этих препаратов, но только фармацевтически качественных, как первое базисное лечение ОА. Применение в нескольких исследованиях кристаллизованного ГС продолжительностью от 6 мес. до 3 лет при ОА доказало его преимущество перед плацебо по влиянию на боль (0,27 (95% доверительный интервал (95% ДИ): 0,12–0,43) и функцию суставов (0,33 (95% ДИ: 0,17–0,48) [15]. Другими словами, размер эффекта оказался таким же, как при применении коротких курсов нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а применение его в течение 3 лет замедляло прогрессирование ОА [16]. В России появились инъекционная и пер­оральная формы ГС — Сустагард®Артро, изучен синергизм препарата с 7 наиболее часто назначаемыми НПВП, его антитромботические эффекты, безопасность его применения при сопутствующем сахарном диабете, установлено синергичное действие ГС одновременно на транскриптом, протеом и реактом. Комплексное противовоспалительное действие ГС, снижающее синтез провоспалительных цитокинов и ослабляющее их воздействие на клетки, является фактором, влияющим на патогенез не только ОА, но и коморбидных ему патологий, сопровождающихся хроническим воспалением [17, 18].

ХС тоже способен замедлять прогрессирование ОА, кроме того, этот препарат обладает довольно выраженным действием на боль — размер анальгетического эффекта, по некоторым данным, достигает 0,75. Недавно опубликованное исследование показало эффективность ХС в отношении уменьшения структурных изменений в суставах с параллельным симптоматическим клинически значимым действием [19], что нашло подтверждение и в последующих работах. Эффективность и безопасность инъекционной формы ХС (Хондрогард®) изучались у 70 пациентов с ОА коленных суставов в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. Терапия ХС в виде внутримышечных инъекций была эффективна у подавляющего большинства больных. Отмечено статистически значимое улучшение как отдельных показателей: боли, скованности, функциональной недостаточности (ФН), так и индекса WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) в целом. Из 63 пациентов, отметивших положительный эффект проводимой терапии, полностью прекратили прием НПВП 44% человек. Уменьшили дозу в 2 раза или стали принимать НПВП не чаще 1 раза в 3 дня 33% больных [20].

Несмотря на противоречивость некоторых рекомендаций по лечению ОА, SYSADOA широко с успехом используются во многих странах и как рецептурные препараты, и как продаваемые без рецепта. Профиль безопасности препаратов этой группы был представлен в систематическом обзоре и метаанализе исследований по сравнению SYSADOA с плацебо при ОА [21]. ХС и ГС, только фармацевтически качественные, рекомендуются как безопасные и эффективные SYSADOA. Ограниченные данные относительно безопасности представлены по неомыляемым соединениям авокадо/соя, которые содержат ингредиенты из многих натуральных растительных экстрактов, показана безопасность запатентованного препарата. Применение диацереина ассоциируется с отдельными небезопасными явлениями, поэтому польза препарата должна оцениваться для каждого пациента с учетом подходящей дозы и характеристик больного [22].

Локальные НПВП в целом рекомендуются до назначения пероральных НПВП, они обладают умеренным действием на боль, сравнимым с эффектом пероральных НПВП, но лучшим профилем безопасности благодаря низкой системной адсорбции. Эти данные систематического обзора и метаанализа представлены Honvo et al. [23]. Было отмечено незначимое увеличение кожных и подкожных НЯ, большинство из них относились к диклофенаку. Локальные НПВП могут рассматриваться как безопасное лечение, особенно по отношению к ЖКТ.

При персистирующей симптоматике назначаются системные НПВП. Их средняя эффективность при лечении боли ассоциируется с широким диапазоном токсичности со стороны ЖКТ, КВЗ и почек. В литературном обзоре Cooper et al. [24] представили резюме по безопасности неселективных НПВП с 2011 г. Отмечено, что токсичность как в отношении ЖКТ, так и в отношении сердечно-сосудистой системы присуща всем НПВП [25]. Практически все НПВП потенциально могут вызывать острое повреждение почек, и коморбидные больные ОА с такими патологиями, как сахарный диабет 1 типа, артериальная
гипертензия и сердечная недостаточность, имеют увеличенный риск развития НЯ.

Curtis et al. представили систематический обзор и метаанализ ингибиторов циклооксигеназы 2 типа
(ЦОГ-2) [26]. Хотя ингибиторы ЦОГ-2 были созданы для того, чтобы избежать НЯ со стороны верхних отделов ЖКТ, результаты этого анализа показали наличие повышенного риска со стороны указанных отделов, особенно абдоминальной боли, у всех препаратов данного класса. Эти препараты ассоциируются с увеличением риска КВЗ. Даже при удалении из метаанализа рофекоксиба риск развития сердечной недостаточности и отеков остается значимым, поэтому предлагается осторожный подход к использованию НПВП и ингибиторов ЦОГ-2 при выборе лечения, с учетом индивидуальных характеристик пациента и ограничением длительности применения препаратов — интермиттирующего или курсового — для минимизации НЯ.

Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты (ГК) рекомендуется в случае наличия противопоказаний для приема НПВП, у пожилых больных с коморбидностью или у больных, не ответивших на проводившуюся ранее терапию [27]. Несмотря на возрастающее количество доказательств эффективности ГК, особенно при ОА коленных суставов, и широкое использование ГК в клинической практике, все еще обсуждается соотношение польза/риск применения этих препаратов. Данные систематического обзора и метаанализа Honvo et al. [28] не позволяют определенно высказаться в отношении безопасности ГК (только низко- и среднемолекулярной), поэтому требуется дальнейшее накопление данных.

Опиоиды рассматриваются только как фармакологическое лечение ОА при наличии очень интенсивной боли, когда нет ответа на другие методы лечения, когда уже возникает вопрос о хирургическом лечении [27]. Систематический обзор и метаанализ, проведенный Fuggle et al. [29], подтверждают безопасность использования опиоидов при ОА, но они ассоциируются с увеличенным риском развития НЯ со стороны ЖКТ, кожи и центральной нервной системы, поэтому опиоиды рекомендуется назначать при неэффективности всех других противоболевых методов и только на короткий период времени.

При неэффективности терапевтического лечения и ухудшении качества жизни проводится оперативное лечение.

Заключение

Таким образом, обновленный алгоритм лечения больных ОА на основании принципов доказательной медицины предлагает комплексный подход к лечению ОА, с помощью системы доказательств GRADE обосновывает необходимость назначения базисной терапии препаратами SYSADOA уже на первом этапе лечения, с пошаговым назначением лекарственных препаратов, что, безусловно, будет полезным для практикующих врачей.