Пиелонефрит при беременности на ранних сроках: Пиелонефрит при беременности | Особенности пиелонефрита почек у беременных

Пиелонефрит и беременность | Сафронова Л.А.

Пиелонефрит — самое частое заболевание почек у беременных. Это инфекционное поражение встречается в 6-10% случаев. Возникновению пиелонефрита (ПН) способствуют гормональные изменения, свойственные беременности, сдавление мочеточников растущей маткой, наличие очагов инфекции в организме (ангина, кариозные зубы, фурункулез и др.). Под влиянием прогестерона, продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. Наблюдается склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи. Отмечаются расширение, удлинение, искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, увеличение полости лоханок. Нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. В этих условиях создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки. Известно распространение инфекции гематогенным путем из очага воспаления в миндалинах, зубах, половых органах, желчном пузыре и пр. Всякое препятствие оттоку мочи усугубляет развитие инфекции мочевых путей — камни, аномалии развития, перегибы мочеточника и т.д. К развитию гестационного ПН предрасполагают благоприятные условия для активации латентно протекающей инфекции в почках: нарушения уродинамики верхних мочевых путей и гемодинамики в почках ухудшают выведение из почек инфекционных агентов, попавших в нее гематогенно. В то же время дизурия, нарушение функции мочевого пузыря, увеличение его объема в результате снижения тонуса, ухудшает эвакуацию мочи из верхних мочевых путей, что способствует ее задержке и развитию воспаления в почках. Патологический процесс развивается в интерстициальной ткани почки и завершается ее склерозированием, сдавливанием почечных канальцев, при этом рано нарушается концентрационная способность почек. На этом фоне может развиться почечная гипертензия, которая наблюдается у 20% беременных с ПН. При злокачественном течении артериальной гипертензии развивается сморщенная почка и хроническая почечная недостаточность. Инфицирование стенки мочеточника нарушает его перистальтику, приводит к стазу мочи. Инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей. Образуется порочный круг — на фоне беременности снижается эвакуация мочи, способствуя развитию инфекции, а инфекция мочевых путей усугубляет стаз и тяжесть патологического процесса.

Возбудителями ПН у беременных часто являются условно-патогенные микроорганизмы. Кишечная палочка высевается у 36-88% беременных и вызывает склероз почечных лоханок, околопочечной клетчатки и капсулы почек. Протей (5-20%) своими ферментами расщепляет белки и мочевину с образованием аммиака и других веществ, которые повреждают клетки эпителия почек и мочеточников. Эта инфекция вызывает образование камней и имеет рецидивирующее течение. Из мочи беременных высевают также клебсиеллу, энтерококк и др. Однако чаще всего возбудителями ПН являются грамотрицательные микроорганизмы — стрептококки групп D и B, стафилококки и микрококки. Воспаление в почках могут вызывать также Candida, Myсoplasma hominis, Ureаplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, анаэробные бактерии. При свежем процессе находят, как правило, одного возбудителя, при длительно существующем — несколько.

Клиническая картина

Различают острый и хронический ПН. Появление или обострение ПН чаще происходит в 22-28 недель беременности, когда резко возрастают уровни половых и кортикостероидных гормонов. Этот период является критическим для беременных, больных ПН.

Острый ПН начинается с повышения температуры до 38-40o С, озноба, головной боли, боли в конечностях. Выраженные признаки интоксикации сопровождаются болями в пояснице, усиливающимися при дыхании, иррадиацией по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы. Симптом Пастернацкого положительный. При присоединении цистита появляется учащенное болезненное мочеиспускание. В ряде случаев отмечается повышение температуры до субфебрильных цифр без озноба. Боль в пояснице появляется только на 2-3 день, сначала двусторонняя, затем – с одной стороны, чаще справа. Это связывают со сдавлением мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности. Она находится в одном тесном соединительнотканном футляре с мочеточником. Выделяют интерстициальную, серозную и гнойную формы ПН. Последняя подразделяется на апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки. Если развивается гнойный ПН, интоксикация сопровождается тахикардией (до 120-140 уд/мин), головной болью, слабостью, адинамией, иктеричностью склер, тошнотой, рвотой. В 25% наблюдений присоединяются симптомы бактериально-токсического шока с падением артериального давления, резкой бледностью, акроцианозом, спутанностью сознания. При тяжелом течении ПН появляются признаки почечно-печеночной недостаточности с азотемией, выраженной желтухой. При распространении процесса на паранефральную клетчатку появляется симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области. Дифференциальный диагноз проводится с гриппом, аппендицитом, холециститом.

Хронический ПН начинается, как правило, в детстве. Длительный период ремиссии способствует несерьезному отношению к заболеванию. Обострения бывают связаны с гормональными сдвигами (пубертатный период, замужество, беременность, роды). Вне обострения больные чувствуют себя хорошо, иногда появляются неотчетливые жалобы на недомогание, головную боль, тупую боль в пояснице. У 5-10% беременных встречается бессимптомная бактериурия без каких-либо признаков воспаления мочевыводящих путей ни в настоящем, ни до беременности. У 40% женщин она переходит в клинически выраженный ПН. Некоторые авторы расценивают бессимптомную бактериурию, как предстадию ПН. Диагностика пиелонефрита представлена в таблице 1.

Ведение беременности и родов

Пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода. Поздний гестоз присоединяется не менее чем у 40% больных ПН, особенно хроническим. Невынашивание у них достигает 30% за счет преждевременных родов. Перинатальная смертность составляет 25-50%. У новорожденных находят признаки внутриутробного инфицирования, они более подвержены послеродовым гнойно-септическим заболеваниям. Некоторые дети рождаются с врожденным везикулезом, однако ни у одного из новорожденных не выявлен врожденный ПН. При наличии почечной гипертензии гораздо чаще возникают осложнения беременности, незрелость детей и перинатальная смертность.

В зависимости от формы ПН выделено 3 степени риска по возникновению осложнений во время беременности и родов. 1 степень — женщины с острым ПН, возникшим во время беременности. 2 степень — беременные с хроническим ПН, 3 степень — беременные, страдающие ПН в сочетании с гипертензией, или азотемией, или беременные с ПН единственной почки. При 1 и 2 степени риска беременность можно пролонгировать при условии контроля за состоянием мочи 2 раза в месяц (в период между 22 и 28 неделей — еженедельно) и наблюдения у нефролога. При 3 степени беременность противопоказана из-за резкого ухудшения здоровья во время беременности с риском для жизни женщины. Госпитализация показана: при возникновении осложнений беременности; при обострении ПН на любом сроке беременности – в специализированный стационар или в обсервационное отделение роддома; в критические сроки (22-28 нед) для обследования и определения функционального состояния почек; при выявлении гипоксии или гипотрофии плода. Наиболее благоприятный исход беременности наблюдается при остром ПН, возникшем во время беременности с хорошим эффектом от лечения. При возникновении показаний для урологической операции сначала проводят операцию, а потом решают вопрос о сохранении беременности. Прерывание беременности не улучшает течения гнойного процесса в почке. Лечение должно быть направлено на восстановление функции почек. Особое внимание надо уделять профилактике осложнений беременности у женщин, страдающих ПН, следить за динамикой артериального давления, массы тела, тонусом матки, состоянием плода, проводить профилактику невынашивания беременности. При выявлении признаков претоксикоза проводить активную профилактику позднего гестоза, мягкую стимуляцию диуреза в условиях женской консультации, профилактику обострения ПН.

Родоразрешение у больных ПН предпочтительно через естественные родовые пути в обсервационном отделении роддома многопрофильной больницы. Широко используются спазмолитики и анальгетики, даже при наличии нефростомы возможны самопроизвольные роды. Кесарево сечение допустимо только по строгим акушерским показаниям, предпочтительно без вскрытия брюшной полости (экстраперитонеальным путем) во избежание тяжелых септических осложнений в послеоперационном периоде.

У 20% женщин после перенесенного гестационного пиелонефрита функция почек остается сниженной. Обострение заболевания наблюдается на 4-й и 12-14 день (критические сроки). Необходимо провести обследование, профилактику обострения ПН до выписки из роддома. В дальнейшем – наблюдение у уролога.

Лечение пиелонефрита

Терапия ПН зависит от формы и стадии заболевания, вида возбудителя, срока беременности. Основой лечения острого ПН являются антибиотики на фоне восстановления пассажа мочи из больной почки с помощью катетеризации мочеточников после предварительной хромоцистографии. Эвакуация из почечной ткани воспалительного детрита предотвращает развитие бактериального шока, который может быть связан с выделением большого количества эндотоксинов из погибших под влиянием антибиотиков микроорганизмов при нарушенной выделительной функции мочевыводящих путей. В I триместре используют полусинтетические пенициллины, которые не оказывают эмбриотоксического действия — ампициллин, оксациллин, метициллин. Во II триместре спектр антибиотиков расширяется ввиду включения защитной функции плаценты. Категорически запрещается вводить препараты тетрациклинового ряда, стрептомицин и левомицетин. С осторожностью — аминогликозиды (канамицин, гентамицин) ввиду их ото- и нефротоксического действия. Ниже указан выбор антибактериальной терапии в зависимости от вида возбудителя.

 

Доза антибиотика рассчитывается в зависимости от суммарной функциональной способности почек в соответствии с относительной плотностью мочи. Для усиления антибактериального действия антибиотики в течение 2-х недель назначают в комбинации с 5-НОК, невиграмоном, фурагином, уросульфаном. На фоне антибактериальной терапии широко используется инфузионная, дезинтоксикационная, седативная, десенсибилизирующая терапия, витамины, растительные и салуретические (дробно, малыми дозами) мочегонные препараты. Проводится тщательное наблюдение за состоянием плода, обязательна профилактика гипоксии и гипотрофии плода. При выявлении задержки развития плода — соответствующее лечение. При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение (нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия).

 

Как видно из вышеизложенного, традиционная терапия ПН предполагает использование значительного числа лекарственных средств с разнообразными механизмами воздействия на организм. Учитывая рост аллергических реакций на медикаменты, ограничения в использовании лекарственных средств ввиду их влияния на состояние плода у беременных, страдающих ПН, оправдан поиск препаратов комбинированного действия растительного происхождения, которые не вызывают побочных реакций и не влияют на плод. В последнее время в урологической практике применяется растительный препарат Канефрон. Он оказывает антисептическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антибактериальное, диуретическое действие, уменьшает проницаемость капилляров почек, что соответствует патогенезу развития патологического процесса в почках при ПН. Кроме того, он не вызывает аллергических реакций и рекомендован к применению у детей, начиная с грудного возраста. Использование препарата в урологической клинике ММА имени И.М. Сеченова показало, что канефрон оказывает антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на мочеполовой тракт, уменьшает проницаемость капилляров почек, обладает диуретическим эффектом, улучшает функцию почек, потенцирует эффект терапии антибиотиками. Детальное исследование функции почек проводилось у больных, страдающих различными формами воспаления мочевыводящих путей и уратным нефролитиазом. Наблюдались широкий противомикробный спектр действия и активность при устойчивой к синтетическим препаратам микрофлоре. Сочетание противомикробных и противовоспалительных свойств особенно ценно при хроническом течении ПН. Установлено также, что канефрон усиливает выведение солей мочевой кислоты и подщелачивает мочу, что препятствует формированию камней в почках. Канефрон действует на тубулярный аппарат почки, в результате чего выделение белка с мочой значительно снижается. При увеличении диуреза до 2-2,5 литров не происходило нарушения соотношения микроэлементов крови. Ученые пришли к выводу, что канефрон — оптимальный препарат для лечения хронических заболеваний мочевыводящих путей, когда требуются длительные курсы терапии. Лекарственные растения, входящие в канефрон (золототысячник, любисток, розмарин), содержат активные вещества (фенолкарбоновые кислоты, горечи, эфирные масла, фталиды, флавоноиды), обеспечивающие многопрофильность воздействия препарата на организм.

Опыт использования канефрона с целью лечения поздних гестозов во ВНИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН в Санкт-Петербурге (В.Л. Печерина) у беременных с почечной патологией показал высокую эффективность препарата при патологии почек и несомненный лечебный и профилактический эффект при развитии позднего гестоза у наблюдаемых беременных.

Канефрон можно рекомендовать:

• для предгравидарной подготовки женщин, страдающих хроническим пиелонефритом с целью улучшения функционального состояния мочевыделительной системы, испытывающей во время беременности значительное увеличение нагрузки;

• для лечения ПН у беременных, начиная с ранних сроков беременности;

• для профилактики обострений ПН во время беременности в критические периоды;

• для профилактики осложнений беременности, связанных с нарушением функционального состояния почек, в том числе такого тяжелого и трудно поддающегося лечению, как ОПГ-гестоз на фоне ПН;

• для профилактики обострений и лечения мочекаменной болезни.

 

 

Литература:

1. В.Н. Серов с соавт. Практическое акушерство. М., Медицина. 1989 г.

2. Справочник по акушерству и гинекологии под редакцией Г.М. Савельевой. М., Медицина. 1996 г

3. С.Н.Калинина. Роль Канефрона в лечении острого серозного пиелонефрита и в профилактике его гнойных осложнений

4. Ю.А. Пытель , А.В. Амосов. Растительный препарат Канефрон в урологической практике. Лечащий врач, 6 1999, 38-9

5. В.Л. Печерина, Е.В. Мозговая. Профилактика позднего гестоза. Русский медицинский журнал № 3 2000 г.

Комбинированный растительный препарат –

Канефрон Н (торговое название)

(BIONORICA Arzneimittel GmbH)

.

Гестационный пиелонефрит: клинические наблюдения | Шкодкин

Аннотация

Гестационный пиелонефрит представляет угрозу для плода и беременной. Отсутствуют исследования, показывающие преимущества дренажного ведения беременных с пиелонефритом. Несмотря на это, традицией достаточно большого числа клиник является дренирование верхних мочевых путей. Сроки дренирования у данной категории пациенток также не определены рекомендательно. Зачастую стандартной практикой является удаление дренажа после родоразрешения. Отрицательной стороной такого подхода являются персистирующая дренажная инфекция, обструкция и необходимость частой смены дренажей. В статье приведены клинические наблюдения пациенток с ранним удалением мочевых дренажей, что позволило купировать бактериурию и воспалительные изменения в моче.

Введение

Актуальность проблемы пиелонефрита беременных обусловлена имеющими­ся рисками инфекционно-септических осложнений в отношении плода и будущей мате­ри, отрицательную роль при этом могут сыграть иммунодефицит и дилатации верхних мочевых путей, развивающиеся при беременности [1, 2]. О вопросе дренирования верхних мочевых путей при гестационном пиелонефрите в России нет доказательной позиции мнения: от экстренного пособия в приёмном отделении до использова­ния в качестве отсроченной опции [1-3]. Главным образом в принятии решения определяющее значение имеют традиции клиники. В подавляю­щем большинстве, особенно специализированных стационаров, вопрос дренирования верх­них мочевых путей часто рассматривается как безальтернативный вариант ведения пациенток с гестационным пиелонефритом. В виде дрена­жей предлагаются пункционная нефростомия под УЗИ контролем, катетеризация мочеточни­ка наружным мочеточниковым катетером и ретроградная постановка мочеточникового стента также без использования рентгеновских методов контроля. Последняя опция наиболее популяр­на в среде практических урологов, что связано с технической простотой и меньше обременяет пациентку, так как отсутствует наружный дре­наж [1, 3]. Завершение дренирования при таком подходе определяется после родоразрешения [1-3], сообщения, посвящённые возможности дородового удаления мочеточниковых стентов, крайне малочисленны [4]. В большинстве клиник приняты плановые замены стентов, ввиду того что изменения фосфорнокальциевого обмена, связанные с беременностью, являются причиной быстрой обструкции стентов [5-8]. Дополнитель­ным преимуществом раннего удаления мочевых дренажей является снижение риска катетер ассо­циированной инфекции [4, 7], к числу опасений можно отнести боязнь рецидива пиелонефрита на фоне дилатации верхних мочевых путей, вы­званной беременностью. Нужно отметить, что отсутствует доказательная рекомендательная база в отношении как необходимости стентиро­вания, так и дородового дренирования верхних мочевых путей у пациенток с гестационным пие­лонефритом [2, 4, 9, 10].

Описание клинических случаев

Приводим Вашему вниманию клиническое наблюдение пациентки с гестационным пиело­нефритом. Пациентка 25 лет на сроке гестации 22 недели осмотрена урологом в день перевода из реанимационного отделения перинатально­го центра, где находилась 3 суток с диагнозом «Эклампсия». Из анамнеза: однократный эпи­зод кратковременной потери сознания сопро­вождался выраженным болевым приступом в левой поясничной области. При осмотре паци­ентка предъявляла жалобы на постоянную боль данной локализации, лихорадку с ознобом 39,2° С, пальпация в проекции левой почки была рез­ко болезненна, отмечались положительный сим­птом поколачивания слева, пиурия густо в поле зрения, лейкоцитоз 19,5 тыс/мл. Сонографически гидронефроз неполностью удвоенной левой поч­ки, отёк паренхимы до 22 мм, конкремент 8 мм верхней трети левого мочеточника. Справа без признаков уростаза. Учитывая клинико-лабора­торные данные, пациентке установлен диагноз: МКБ Камень верхней трети левого мочеточника неполностью удвоенной левой почки. Острый обструктивный пиелонефрит слева. Бактериотоксический шок 3 суток назад. Беременность 22 не­дели.

Наличие аномалии развития мочевой систе­мы послужило поводом для раздельного наруж­ного перкутанного дренирования обеих половин удвоенной почки, при котором, несмотря на вы­раженность гидронефроза, обращало на себя внимание отсутствие лоханочной гипертензии. На фоне адекватно функционирующих наружных дренажей 14 Ch лихорадка и интоксикационный синдромы купированы в течение 10 суток, в по­севе мочи — полирезистентная кишечная палоч­ка, выполнена смена антибиотиков с защищён­ных пенициллинов 3 поколения и защищённых цефалоспоринов 4 поколения на карбапенемы с фосфомицином. МРТ исследование через 2 не­дели после выписки не исключило наличие кон­кремента нижней трети мочеточника, конфлюенс мочеточников на уровне нижнего полюса почки. Ориентируясь на срок гестации 26 недель, с целью устранения обструкции и удаления нефростом вы­полнена уретеропиелоскопия, во время которой конкрементов обнаружено не было. Вмешатель­ство было завершено установкой внутреннего стента 6 Ch. В послеоперационном периоде не от­мечено рецидива инфекции мочевых путей, что позволило удалить нефростомы на 2 и 3 сутки, а стент — на 7 сутки после уретеропиелоскопии. С 30 недели гестации в моче отсутствовали воспа­лительные изменения и урокультура была отри­цательной. В дальнейшем в дородовом и раннем послеродовом периоде рецидива инфекции мо­чевых путей не возникло. Самостоятельные сроч­ные роды на сроке гестации 41 неделя.

Второе клинической наблюдение. Беремен­ной в другой урологической клинике на фоне дилатации верхних мочевых путей на сроке ге­стации 14 недель выполнена пункционная нефростомия справа. На сроке 16 недель ренефростомия 8 Сh после плановой неудачной попытки замены нефункционирующего дренажа. После данной манипуляции направлена на госпитали­зацию в перинатальный центр нашей клиники. При поступлении лихорадки нет, по нефростоме до 50 мл/час геморрагической мочи, лейко­цитоз 18,5 тыс/мл, УЗИ — каликопиелоэктазия до 25 мм, нефростома в лоханке. Ориентируясь на выше описанное, а также на пиурию (подсчё­ту не подлежит) и положительную урокультуру (Ent. fecalis 10⁷ КОЕ/мл, чувствительный к цефалоспоринам) в анализах накануне ренефростомии, полученных из обменной карты, назначе­ны защищённые цефалоспорины (цефпар 2,0 г х 2 раза в сутки), инфузионная терапия 800 мл х 3 раза в сутки, гемостатики (транексам 0,5 г х 3 раза в сутки) и спазмолитическая терапия, даны рекомендации в отношении водной нагрузки 2,5 литра в сутки и постурального дренажа. Со сле­дующих суток отмечена лихорадка до 38° С без локального болевого синдрома, прогрессивно купированная в течение 3 суток. К 7 суткам после ренефростомии нефростома перестала функцио­нировать. Лейкоцитоз 13,1 тыс/мл, пиурия 20-50 в поле зрения, УЗИ без динамики с момента по­ступления. С учётом бессимптомности и про­водимой антибактериальной терапии принято решение об удалении нефростомы. Введение антибиотиков продолжили ещё 3 суток, суммар­но 10 дней, что не противоречит рекомендаци­ям по длительности терапии пиелонефрита. Ещё через 3 дня наблюдения пациентка выписана из стационара. Нормализация анализов мочи и от­рицательная урокультура со 2 недели после вы­писки. Оперативные роды на сроке 36 недель в связи с преждевременным излитием околоплод­ных вод. Рецидива инфекции мочевых путей у пациентки не возникло. 

Обсуждение

Данные клинические наблюдения говорят о возможности как можно более раннего удаления мочевых дренажей, что способствует купирова­нию пиурии и бактериурии. Конечно же, в обоих случаях такая тактика оговаривалась с пациен­тами, которые находились под наблюдением в условиях стационара и были информированы о вероятности повторного дренирования. Обе па­циентки были достаточно комплаентны в отно­шении объёма водной нагрузки и постурального дренирования. Для инфузии мы использовали периферический венозный катетер, что обеспе­чило возможность укладки пациентки на проти­воположный больному бок.

В отношении первого клинического наблюде­ния, яркая клиническая картина обструктивного пиелонефрита, положительные результаты УЗИ и МРТ не исключают гипердиагностики уроли- тиаза, которая может составлять по литератур­ным данным до 14% [6, 7]. Однако выполнение уретероскопии позволило не только исключить уролитиаз, но и обеспечить возможность ранне­го удаления мочевых дренажей, что способство­вало элиминации мочевой инфекции. Важным признаком, позволившим заподозрить отсут­ствие конкремента в мочеточнике, явилось низ­кое внутрилоханочное давление при установке нефростомических дренажей. Это ещё раз указы­вает на то, что у беременных несмотря на дилатацию, пассаж мочи по верхним мочевым путям не нарушен и тактику, принятую в отношении обструктивного пиелонефрита у небеременных, нельзя экстраполировать на гестационный пие­лонефрит.

Второе наблюдение интересно тем, что рас­ширение верхних мочевых путей было диагно­стировано на раннем сроке 14 недель, что стало, видимо, поводом для первичной нефростомии. Здесь сомнительна идеология дренирования бессимптомной дилатации верхних мочевых пу­тей у беременной. С другой стороны, если взять излитие околоплодных вод на сроке 36 недель и рождение мальчика весом 2 кг 700 г, то может мы имеем дело с проблемой диагностики срока беременности. И тогда все физиологично, кроме нефростомии: и дилатация на 18 неделях и роды на 40. На этот вопрос мы точно сегодня не отве­тим. Вторым, абсолютно абсурдным моментом является постановка нефростомы 8 Ch, которая первично проработала две, вторично — одну не­делю. Ну и третий и четвёртый моменты тоже, на наш взгляд, нелогичны — зачем менять нефункционирующий неадекватный дренаж на такой же, а при неудаче выполнять повторную нефро- стомию только для того, чтобы отправить в дру­гое лечебное учреждение.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день нет до­стоверных клинических данных, указывающих как на необходимость дренирования при гестационном пиелонефрите, так и на его продол­жительность. Однозначно отсутствуют исследо­вания, доказывающие необходимость раннего удаления дренажей у этой категории больных, но, на наш взгляд, используя взвешенный под­ход у ряда пациенток, можно получить больше выгоды от их раннего удаления, чем от неодно­кратных замен и лечения дренажной инфек­ции.

1. Синякова Л.А., Лоран О.Б., Косова И.В., Колбасов Д.Н., Цицаев Х.Б. Выбор метода дренирования мочевых путей при гестационном пиелонефрите. Вестник урологии. 2019;7(4):35‒42. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-35-42

2. Левченко В.В., Моргун П.П. Гестационный пиелонефрит: современная дренирующая тактика. Вестник урологии. 2019;7(3):29‒34. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-29-34

3. Курбаналиев Х.Р., Чернецова Г.С. Пиелонефрит беременных. Современный взгляд на проблемы урогинекологов (Обзор литературы). Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. 2017;17(7):33‒36. eLIBRARY ID: 29816649

4. Локшин К.Л. Дренирование верхних мочевых путей при остром пиелонефрите у беременных: Зачем? Кому? Как долго? Вестник урологии. 2019;7(3):35‒40. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-35-40

5. Resim S, Ekerbicer HC, Kiran G, Kilinc M. Are changes in urinary parameters during pregnancy clinically significant? Urol Res. 2006;34(4):244‒248. https://doi.org/10.1007/s00240-006-0051-7

6. Somani BK, Dellis A, Liatsikos E, Skolarikos A. Review on diagnosis and management of urolithiasis in pregnancy: an ESUT practical guide for urologists. World J Urol. 2017;35(11):1637‒1649. https://doi.org/10.1007/s00345-017-2037-1

7. Pedro RN, Das K, Buchholz N. Urolithiasis in pregnancy. Int J Surg. 2016;36(Pt D):688‒692. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.10.046

8. Semins MJ, Matlaga BR. Management of stone disease in pregnancy Curr. Opin. Urol. 2010;20(2):174‒177. https://doi.org/10.1097/MOU.0b013e3283353a4b

9. Шкодкин С.В. Гестационный пиелонефрит: с чего начать? Вестник урологии. 2019;7(3):41‒46. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-41-46

10. Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA, eds. Campbell- Walsh Urology, 10th ed. Section 9. Upper urinary tract and trauma. Netherlands: Elsevier; 2012.

Тактика лечения и профилактика осложнений беременности и родов у женщин с пиелонефритом и обструктивными нарушениями верхних мочевых путей

На правах рукописи

ВЛАСЮК Марина Евгеньевна

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ПИЕЛОНЕФРИТОМ И ОБСТРУКТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

14.01.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 4 ОКТ 2012

Москва-2012

005052823

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области и Государственном бюджетном учреждении Ростовской области «Областная больница № 2» г. Ростов-на-Дону.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Петрухин Василий Алексеевич Официальные оппоненты:

Шалина Раиса Ивановна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития РФ;

Леваков Сергей Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФГУ «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентства России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «_»_ 2012 года в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д.22 а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ МО МОНИИАГ. Автореферат разослан «_»_2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Я.З. Зайдиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Пиелонефрит — одно из распространенных экстрагенитальных заболеваний при беременности, встречающееся у 8-12% беременных (Иремашвили В.В., 2007). Его обострению в процессе гестации способствует комплекс гормональных, водно-электролитных, иммунных и механических факторов, неразрывно связанных с беременностью (Серов В.Н., Тютюнник В.Л., 2008). Начиная с ранних сроков беременности, у 80% здоровых женщин возникают функциональные изменения мочевых путей, проявляющиеся снижением тонуса и гипокинезией мочеточников (Захарова Е.В., 2008). На этом фоне развиваются пузырно-мочеточниковые рефлюксы, повышается внутрилоханоч-ное давление, возникают лоханочно-почечные рефлюксы, приводящие к проникновению мочи, микробов, токсинов в ткань почки, что предрасполагает к развитию острого или обострению хронического пиелонефрита (Никонов А.П. с соавт., 2007). Осложненное течение беременности при данной патологии почек встречается в 82,3-89% (Шехтман М.М. с соавт., 2000).

В настоящее время имеется достаточно большое число рекомендаций по лечению данной патологии, в том числе и эмпирической антимикробной химиотерапии пиелонефрита во время беременности. Однако следует иметь в виду, что даже самая мощная медикаментозная, в том числе антибактериальная, терапия может оказаться неэффективной в том случае, если сохраняется нарушение пассажа мочи. Поэтому определяющим моментом при лечении обструктив-ных форм заболевания является восстановление адекватной уродинамики с использованием различных методов дренирования почечной лоханки (Еникеев Д.В., 2009; Ое1ге111Е. е! а1., 2000).

В современной литературе недостаточно освещены показания к разгрузке верхних мочевых путей у беременных при обструктивных поражениях с выбором оптимального метода дренирования почек, особенно на фоне гестационных осложнений. Отсутствует единство взглядов на ведение обструктивного пиелонефрита у беременных, нет общей точки зрения о длительности лечения,

сроках и различных подходах к катетеризации полостной системы почек с позиций не только коррекции состояния почек и мочеотведения, но и снижения тяжести гестационных осложнений, риска перинатальных потерь. В связи с вышеизложенным, проблема разработки тактики комплексного лечения пиелонефрита и ретенционно-обструктивных поражений верхних мочевых путей у беременных, относится к актуальным.

Цель исследования: снижение частоты и тяжести осложнений беременности, родов и послеродового периода у пациенток с пиелонефритом на фоне ретенционно-обструктивных осложнений путем совершенствования комплексного лечения и применения дренирования полостной системы почек.

Задачи исследования

1. Определить структуру и частоту встречаемости осложнений беременности и родов, перинатальных исходов у беременных при пиелонефрите на фоне развития ретенционно-обструктивных поражений верхних мочевых путей.

2. Выявить анамнестические, клинико-лабораторные и ультразвуковые особенности патологии у беременных с ретенционно-обструктивными поражениями верхних мочевых путей.

3. Дать сравнительную оценку клинической эффективности лечения острого пиелонефрита и ретенционно-обструктивных поражений верхних мочевых путей, частоты и тяжести осложнений беременности и родов, перинатальных исходов, качества лечения с применением разной тактики эндоуро-логического дренирования почек.

4. Выявить морфологические особенности строения околоплодных структур, сосудов ворсинчатого хориона и терминальных ворсин плаценты, их ангиоархитектоники при гнойном обструктивном пиелонефрите на фоне и при отсутствии эндоурологического дренирования почек.

5. Разработать рациональную дифференцированную тактику ведения беременных с пиелонефритом при развитии ретенционно-обструктивных поражений верхних мочевых путей, обосновать целесообразность катетериза-

ции полостной системы почек с целью профилактики осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Научная новизна исследования В работе предложен новый подход к лечению беременных с пиелонефритом, протекающим в условиях развития обструктивной уропатологии. Впервые доказано преимущество наружного дренирования почки (чрескож-ная пункционная нефростомия) у беременных с пиелонефритом на фоне об-структивных уропатий. Изучены новые особенности патоморфологических реакций в плаценте, плацентарном ложе матки, сосудах ворсин при различной тактике лечения беременных с острым пиелонефритом.

Практическая значимость работы Уточнены показания для проведения наружного или внутреннего дренирования мочевых путей у беременных при остром обструктивном пиелонефрите. Оптимизирован алгоритм обследования и лечения беременных с острым пиелонефритом на фоне и при отсутствии ретенционно-обструктивных нарушений посредством учета почасового диуреза, результатов проведения фармакоэхографической пробы с диуретиком и оценки мор-фо-функционального состояния уродинамики, учета гестационных осложнений, врожденных аномалий развития почек и мочевой системы, стадии пиелонефрита и анамнестических данных о длительности экстрагенитапьной патологии. Полученные в работе доказательства целесообразности ранней и длительной катетеризации полостной системы почек в комплексном лечении обструктивного пиелонефрита беременных способствуют внедрению этого метода в практическое здравоохранение, снижению риска развития осложнений гестации, родов и перинатальных исходов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. При обструктивном пиелонефрите у беременных эффективность дренирования мочевых путей зависит не только от степени нарушения уродинамики, но и определяется анамнестическими и гестационными особенностями.

2. Своевременное и длительное дренирование мочевых путей при пиелонефрите у беременных приводит к более раннему купированию воспаления в почках, уменьшению воспалительных изменений в последе и улучшению перинатальных исходов. Наружное дренирование мочевых путей более эффективно по сравнению с внутренним.

3. Разработанная тактическая схема лечения беременных с об-структивным пиелонефритом позволяет оказать эффективную помощь в первые 3-6 часов после начала обструкции, дифференцированно выбрать наиболее оптимальный способ дренирования мочевых путей.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в работе акушерского отделения ГУЗ «Областная больница №2» г. Ростов-на-Дону, Муниципального учреждения здравоохранения «Медсанчасть №9 им. М.А. Тверье», а также применяются при чтении лекций на кафедре акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС РостГМУ, ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА» России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании акушерского отделения ГУЗ «Областная больница № 2» г. Ростова-на-Дону, представлены на III Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека» (Ростов-на-Дону, 2010г.), Пленуме Российского научного медицинского общества терапевтов «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники» (г.Ростов-на-Дону, 2010 г.). Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ГУЗ МОНИИАГ от 14 июня 2011 г..

Личный вклад

Автор лично принимала участие в отборе 144 беременных для включения в исследование, в проведении клинических и инструментальных обследований пациентов и их лечении. Автором разработан оригинальный алгоритм ведения беременных с обструктивным пиелонефритом, позволившим

повысить эффективность их лечения. Автором доказано преимущество наружного дренирования мочевых путей беременных с обструктивным пиелонефритом по сравнению с внутренним.

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 8 научных работ в отечественной печати, в том числе 3 журнальные статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационное исследование изложено на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 29 рисунками. Список литературы содержит 166 источников, в том числе 51 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты наблюдения за 144 беременными, находившимися на обследовании, лечении и родоразрешенными в ГУЗ «Областная больница №2» г.Ростов-на-Дону и урологическом отделении БСМП №2 г. Ростов-на-Дону, а также результаты последующего осмотра их новорожденных.

Беременные были разделены на четыре группы:

1-я группа — 37 беременных с острым пиелонефритом без ретенционно-обструктивных поражений верхних мочевых путей (ВМП), которым было проведено только комплексное консервативное лечение;

2-я группа — 35 беременных с острым пиелонефритом и ретенционно-обструктивным поражением ВМП, которым было проведено внутреннее эндоурологическое дренирование с использованием самоудерживающихся мочеточниковых стентов;

3-я группа — 32 беременные с острым пиелонефритом и ретенционно-обструктивным поражением ВМП, которым было проведено наружное дренирование ВМП посредством чрескожной пункционной нефростомии.

Контрольную группу составили 40 соматически здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью.

В 1-й группе беременных возраст пациенток колебался от 17 до 32 лет, в среднем составив 23,б±0,9 года. Во 2-й группе данный показатель находился в диапазоне от 18 до 34 лет, среднее значение было 24,0+0,8 года, а в 3-й группе — варьировал от 19 до 34 лет, при среднем значении — 23,2±0,9 года. Беременные контрольной группы имели возраст от 18 до 32 лет, в среднем 23,9+0,6 года.

Среди обследуемых 1-й группы 26 (70,3%) пациенток были первобере-менными, а первородящих было — 28 (75,7%). Во 2-й и 3-й группе аналогичные показатели составили 27 (77,1%), 29 (82,8%) и 23 (71,9%), 26 (81,3%) соответственно.

Аномалии развития мочевой системы и фоновая патология почек встречались в 4 (10,8%) наблюдениях в 1-й группе и у 22 (32,8%) пациенток при об-структивной уропатологии (табл. 1). Причем, у подавляющего большинства женщин аномалии развития мочевой системы были впервые обнаружены во время беременности в результате проведенных исследований.

У 6 (9,0%) беременных на фоне обструктивной уропатологии наблюдалось ряд аномалий развития мочевой системы, при этом в 3-й группе они встречались чаще, чем во 2-й (табл. 1).

Наследственный анамнез по заболеваниям мочеполовой системы оказался отягощенным у 16 (43,2%) беременных 1-й группы, 15 (42,8%) — 2-й и 14 (43,8%) пациенток 3-й группы.

Первое наблюдение за беременными осуществляли при первичной манифестации воспалительного процесса в почках, в преобладающем большинстве случаев в сроки 22-26 недель. Дальнейшее обследование проводилось в 32-34, 36-38 недель, в родах и в первую неделю после родов. Анализировали клинические данные, изучали акушерско-гинекологический анамнез, осуществляли динамическое наблюдение за состоянием плода и новорожден-

ных, проводили патоморфологическое исследование последов, изучали осложнения эндоурологического дренирования ВМП.

Таблица 1.

Структура аномалий развития мочевой системы у беременных на фоне и

при отсутствии обструктивной уроиатологии

1-я группа Пр и обструктивной уропатологии

Аномалия развития (п=37) 2-я группа 3-я группа В целом

(п=35) (п=32) (п=67)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Врожденный стеноз — — — — 3 9,4 3 4,5

лоханочно- моче-

точникового сег-

мента

Аномальное распо- — — — — 4 12,5 4 6,0

ложение устья мо-

четочника

Нефроптоз 1 2,7 — — 3 9,4 3 4,5

Врожденная анома-

лия развития почки: 2 5,4 1 2,9 8 25,0* 9 13,4*

-подковообразная — — — — 2 6,3 2 3,0

почка

— дистопия почки — — — — 1 зд 1 1,5

-лоханочно- моче- — — — — 2 6,3 2 3,0

точниковое удвое-

ние

— добавочная доль- 1 2,7 — — 1 3,1 1 1,5

ка 1 2,7 1 2,9 1 зд 2 3,0

— гипоплазия почки — — — — 1 3,1 1 1,5

— поликистоз почек

Добавочные сосуды 1 2,7 3 8,6 6 18,8* 9 13,4*

почек

Примечание: достоверные отличия по сравнению с 1-й группой при р<0,05.

Наряду с общепринятыми методами в клинико-лабораторное обследование беременных были включены: анализ мочи по Нечипоренко, исследование суточной протеинурии, бактериологические методы исследования мочи с последующей идентификацией возбудителя, определением степени микробной обсемененности и чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам, оценка кислотно-щелочного состояния крови.

Инструментальное обследование беременных включало ультразвуковое (УЗ) исследование почек с помощью аппарата AIoka-630 (Япония) с линейным датчиком 7,5 мГц, при котором определяли структуру, размеры почек, толщину коркового слоя, состояние чашечно-лоханочной системы, выявляли образования и инфильтраты почек. У пациенток, подвергшихся катетеризации или нефростомии, обязательно проводился УЗ контроль почек во время беременности и после родов. Допплерэхографическое исследование сосудов маточно-плацентарного-плодового кровотока проводили по стандартному алгоритму (Демидов В.Н. и соавт., 1998).

Для раннего выявления ретенции ВМП у беременных использовали метод фармакоэхографии, предложенный H.A. Лопаткиным с соавт. (1985) и усовершенствованный М.Н. Почерниковой с соавт. (2006). На фоне форсированного диуреза (прием 1 литра жидкости и фуросемида 0,3 мг/кг под язык) измеряли изменение поперечного размера лоханок обеих почек спустя 7, 10, 15, 30, 45, 60 и 90 минут. Если поперечный размер лоханки достигал максимума к 30 минуте, не увеличивался больше 50% от исходного размера и возвращался через 45-60 минут наблюдения к первоначальным значениям, то такие показатели соответствовали ранним стадиям нарушения уродинамики ВМП (I, II). Если повышение диуреза приводило к замедлению сокращения поперечного размера лоханки и достигало максимума к 60 минуте, лоханка увеличивалась больше 50% от исходного размера, и начиналось ее сокращение через 90 минут наблюдения, но не возвращалось к первоначальным значениям, то такие показатели соответствовали IIIA стадии нарушения уродинамики ВМП. Если на протяжении 90 минут имело место увеличение лоханки больше 50% от исходного размера и отсутствовала тенденция к ее сокращению, то такая кривая соответствовала ШБ стадии нарушения уродинамики ВМП. Признаком обструкции считали увеличение размеров поперечника лоханки на 50% через 5 минут после водной нагрузки и введения фуросемида. По методу М.Н. Почерниковой с соавт. (2006) при I и II типах рекомендуется консервативное ведение больных, при IIIA и ШБ типах нарушения уродина-

мики — стеитирование катетером-стентом и при обструкции мочевых путей -наложение нефростомы.

При патоморфологическом исследовании последов особое внимание уделяли макроскопической характеристике: массе и диаметру последа, а также выраженности компенсаторно-приспособительных, инволютивно-деструктивных реакций в плаценте.са 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении беременных с острым пиелонефритом в стационар в срочном порядке осуществляли забор крови и мочи на общий, биохимический и микробиологический анализ, катетеризировали мочевой пузырь для учета почасового диуреза, начинали инфузионную, десенсибилизирующую и антибактериальную терапию. У всех беременных 1-й группы почасовой диурез был в норме (50 мл и более). Они не требовали катетеризации ВМП и им проводили консервативное лечение. У остальных беременных при наличии продолжающейся анурии или олигурии на фоне проводимого лечения был предположительно поставлен диагноз острого пиелонефрита, осложнившегося ретенционно-обструктивными нарушениями.

Во 2-й группе больных ША стадия нарушений уродинамики наблюдалась у 18 (51,4%) пациенток, ШБ — у 16 (45,7%) беременных и обструкция ВМП — у 1 (2,9%) женщины. В 3-й группе по частоте преобладала обструкция ВМП — 26 (81,3%) беременных, у 6 (18,7%) пациенток была выявлена ШБ стадия нарушений уродинамики.

У пациенток при ША и ШБ стадиях нарушений уродинамики стенти-ровали мочеточники. При анурии, обструкции мочевых путей, аномалиях развития мочевыделительной системы сразу накладывали нефростому. У 10 (22%) пациенток дренирование мочеточника катетером-стентом было неэффективным. У этих больных исходно наблюдали окклюзию в условиях фар-макоэхографического исследования, гестоз, наличие добавочной петли почечных сосудов как врожденной аномалии, гнойной стадии пиелонефрита, имелись анамнестические указания на обострения пиелонефрита еще до беременности (табл. 2).

Таблица 2.

Факторная оценка эффективности катетеризации мочеточников стентом

Фактор Влияние на эффективность катетеризации 5 X >Р

Окклюзия при фармакоэхогра-фической пробе 1 X = 10,9, р=0,001

ША и ШБ стадия нарушения уродинамики т Х=0,41,р>0,05

Добавочные сосуды почек X = 11,6, р=0,0007

Пиелонефрит в анамнезе до беременности 2 х= 7,52, р=0,0061

Гнойный пиелонефрит 1 X = 7,23, р=0,0072

Пиелокаликэктазия 1 1 X = 7,07, р=0,008

Гестоз 4 X = 14,5, р=0,0001

Через 1-2 дня неэффективной катетеризации ВМП пациенткам накладывали чрескожную нефростому. Беременным с указанными в табл. 2 признаками оптимальным является выполнение чрескожной пункционной неф-ростомии и отказ от использования мочетониковых катетеров-стентов. Разработанный подход позволяет более оперативно и эффективно принимать врачебные решения о ведении беременных с острым пиелонефритом и ре-тенционно-обструктивными осложнениями.

Нами была определена тактика исходного обследования беременных с острым пиелонефритом для оптимального выбора метода восстановления пассажа мочи (рис. 1).

Поступление беременной с острым гнойным пиелонефритом в стационар

Катетеризация мочевого пузыря для учета почасового диуреза

Признаки обструкции

УЗИ почек

Врожденные аномалии мочевой

Консервативное введение

Фармакоэхо графи ческа$у проба: Обструкция’ •I, II тип нарушения уродинамики 1IIA и ШБтипы нарушения уродинамики ‘

Пиелонефрит „в анамнезе

Гестоз (нефропатия II и III степени тяжести)

Катетер-стент

Рис. 1. Алгоритм ведения беременных с обструктивным пиелонефритом.

Решение в пользу дренирования ВМП принималось с учетом почасового диуреза (менее 50 мл), результатов проведения фармакоэхографической пробы с диуретиком (обструкция, IIIA и ШБ типы нарушений уродинамики), гестационных осложнений (наличие гестоза — нефропатии II и III степени тяжести), врожденных аномалий развития почек и мочевой системы, стадии пиелонефрита и анамнестических данных о длительности экстрагенитальной патологии.

Благодаря использованной методике диагностики и лечения пиелонефрита на фоне обструктивной уропатологии купирование основных симптомов заболевания — болевого синдрома, лейкоцитоза, повышенного СОЭ во 2-й и 3-й группах происходило быстрее по сравнению с 1-й группой при консервативном лечении (рис. 2).

Эритроцитурия Лейкоцитурия СОЭ Лейкоцитоз Гипертермия Болевой синдром

ШЗ-я группа ■ 2-я группа 01-я группа

0 2 4

10 12 14

Сутки

Рис. 2. Купирование симптомов пиелонефрита в группах.

При дренировании мочевых путей у больных 2-й и 3-й группы по сравнению с консервативным ведением пациенток болевой синдром купировался быстрее во 2-й группе на 44,3%, в 3-й группе — на 72%; лейкоцитоз — во 2-й группе на 53,2%, в 3-й группе — на 51,9% быстрее. Во 2-й и 3-й группе беременных по сравнению с 1-й группой были выше темпы снижения СОЭ (на 16,4% и 21,4%), количества палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитов. Причина такой разницы в показателях кроется в скорой и успешной нормализации уродинамики во 2-й и 3-й группах. Болевой синдром быстрее всего купировался при наружном дренировании. Во всех группах после начала лечения содержание азотистых продуктов белкового обмена — креатинина и мочевины снижалось, что свидетельствовало о снижении интоксикационных явлений в организме. Наиболее благоприятная динамика креатинина и мочевины крови наблюдалась после наложения чрескожной нефростомы, что привело к достоверно более низким значениям этих показателей на 10-е сутки в 3-й группе (0,079±0,02 ммоль/л) по сравнению со 2-й (0,088±0,03 ммоль/л) и 1-й (0,087±0,04 ммоль/л) группами.

Угроза прерывания беременности была самым частым осложнением во всех группах исследования: в 1-й группе — у 26 (73,0%), во 2-й группе — у 31 (88,6%) и в 3-й группе — у 27 (84,4%) пациенток (табл.3).

Таблица 3.

Структура осложнений родов у больных пиелонефритом на фоне и при _отсутствии обструктивной уропатологии_

Осложнения 1-я фуппа При обструктивной уропатологии

родов (п=37) 2-я группа (п=35) 3-я группа (п=32) В целом (п=67)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Преждевременное 6 17,1 6 18,8 5 16,1 11 17,5

излитие околоплод-

ных вод

Аномалии родовой 7 20,0 8 25,0 6 19,4 14 22,2

деятельности

Эпизиотомия 4 11,4 4 12,5 3 9,7 7 11,1

Дефекты последа 5 14,3 8 25,0* 4 12,9 12 19,0

Предлежание пла- 3 8,6 3 9,4 4 12,9 7 11,1

центы

ПОНРП 2 5,7 3 9,4 2 6,5 5 7,9

Стимуляция родовой 4 11,4 6 18,8* 3 9,7 9 14,3

деятельности

Кровотечение в ран- 4 11,4 6 18,8* 4 12,9 10 15,9

нем послеродовом

периоде

Объем кровопотери, 315,7±32,1 328,2±27,9 320,6±24,6 322,5±30,7

(мл)

Ручной контроль по- 7 20,0 8 25,0 7 22,6 15 23,8

лости матки

Примечание как в табл. 1.

Угроза преждевременных родов чаще (р<0,05) наблюдалась в 1-й группе при консервативном ведении (48,6%) по сравнению со 2-й (37,1%) и 3-й группой (31,3%). Беременность на фоне обструктивной уропатологии чаще (р<0,05) осложнялась гестозом (37,3%) по сравнению с пациентками с неосложненным воспалительным процессом в почках (18,9%). Причем в каждом десятом наблюдении степень тяжести гестоза у пациенток с об-структивным пиелонефритом была средней или тяжелой. ФПН, напротив,

чаще (р<0,05) встречалась у беременных при пиелонефрите без обструктив-ных нарушений (70,3% против 34,3%). У беременных 1-й группы задержка роста плода была выявлена в 16% и встречалась чаще (р<0,05), чем у пациенток с нарушением уродинамики в ВМП (4,5%), что, по-видимому связано с длительностью интоксикации. Изменения околоплодных вод наблюдались в сходном проценте случаев в изучаемых группах.

В 1-й группе преждевременных родов было 9 (25,7%), из них в 22,2% на сроке 28-32 недель, в 33,3% — на 32—34 неделе и в 44,4% — на 34—36 неделе беременности. Во 2-й группе преждевременные роды наблюдались у 11 (34,4%) пациенток: в 18,2%, 27,3% и 54,5% на сроке 28-32, 32-34 и 34-36 недели беременности, соответственно. В 3-й группе число преждевременных родов по сравнению с двумя предыдущими группами было ниже и составило 12,9%, причем у всех женщин роды были в сроки 34-36 недель. Таким образом, в 3-й группе беременных, где в схему лечения была включена чрескож-ная нефростомия, по сравнению с 1-й и 2-й группами количество преждевременных родов было ниже (р<0,05).

В 1-й группе кесарево сечение проведено у 13 (37,1%) беременных, во 2-й группе — у 10 (31,2%), в 3-й группе — у 6 (19,4%) больных. В 1-й группе плановое кесарево сечение по отношению к общему количеству операций наблюдалось у большего числа пациенток (76,9% против 60,0% во 2-й й 66,7% в 3-й группах). Показаниями к плановому проведению кесарева сечения явились: антомически узкий таз, рубец на матке, предлежание плаценты, миома матки. В 1-й группе экстренное кесарево сечение по отношению к общему количеству операций проведено у 3 (23,1%) больных, во 2-й группе — у 4 (40,0%) и в 3-й группе — у 2 (33,3%) пациенток. В 1-й группе показаниями к экстренному кесареву сечению явились преэклампсия (п=1), кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПОНРП) и начавшаяся острая гипоксия плода (п=2). Во 2-й группе причиной экстренного кесарева сечения явились слабость родовой деятельности (п=3) и кровотечения при ПОНРП (п=3). В 3-й группе экстренное кесарево

сечение проведено у 2 больных при кровотечении, связанном с ПОНРП и острой гипоксией плода. Осложнения кесарева сечения были единичными, патологической кровопотери не было.

Структура осложнений родов у больных пиелонефритом на фоне и при отсутствии обструктивной уропатологии представлена в табл. 3. К наиболее частым осложнениям в родах относили преждевременное излитие околоплодных вод, нарушения сократительной активности матки с последующей стимуляцией родовой деятельности, нарушения процессов отделения и выделения последа, что являлось показанием к проведению ручного контрольного обследования полости матки. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах у пациенток с пиелонефритом на фоне и при отсутствии обструкции ВМП встречались, соответственно, в 11,4%, 18,8% и 12,9% в 1-й, 2-й и 3-й группах.

Показатели состояния новорожденных и распространенность патологии плода и новорожденных отражены в табл. 4. Различная тактика веденных беременных сопровождалась отличиями в состоянии новорожденных. В 1-й группе чаще (р<0,05) наблюдалась хроническая внутриутробная гипоксия плода, гипербилирубинемия и анемия. Ишемические поражения ЦНС у новорожденных (31,4%), внутричерепная гипертензия (22,9%) при консервативном ведении пациенток в 1-й группе наблюдались чаще по сравнению с женщинами, у которых осложнения пиелонефрита своевременно купировались эндоурологическими методами (20,6% и 11,1% соответственно). Различие между группами по частоте хронической внутриутробной гипоксии плода было статистически достоверным и объяснялось более высокой встречаемостью ФПН по сравнению с женщинами, у которых осложнения пиелонефрита своевременно купировались эндоурологическими методами. У родильниц в 1-й группе вес ребенка при рождении в среднем составил 3,28±0,5 кг, во 2-й группе — 3,35±0,6 кг и в 3-й группе 3,48±0,4 кг, различий между группами не отмечалось. Гипотрофия новорожденных встречалась во всех

группах в одной пятой наблюдений. 23 ребенка (65,7%), родившихся от матерей

Таблица 4.

Состояние новорожденных и течение раннего неонаталыюго периода

Характеристика состояния плода и новорожденных 1-я группа (п=35) При обструктивной уропатологии

2-я группа (п=32) 3-я группа (п=31) В целом (п=63)

абс. | % абс. | % абс. | % абс. | %

Вес ребенка при рождении, (кг) 3,28±0,5 3,35±0,6 3,48±0,4 3,35±0,6

Гипотрофия новорожденных 7 20,0 6 18,8 6 19,4 12 19,0

Баллы по шкале Апгар на 1-й мин. 7,73±0,5 7,85±0,4 7,94±0,3 7,85±0,4

Баллы по шкале Апгар на 5-й мин. 8,15±0,6 8,13±0,9 8,35±0,7 8,26±0,5

Хроническая внутриутробная гипоксия плода 29 82,8 20 62,5* 20 64,5* 40 63,5*

Аспирационный синдром 2 5,7 2 6,3 1 3,2 3 4,8

Пневмония 6 17,1 5 15,6 4 12,9* 9 14,3

Везикулез 2 5,7 2 6,3 3 9,7 5 7,9

Анемия новорожденных 9 25,7 6 18,8 5 16,1* 11 17,5*

Гипербилирубине-мия 18 51,4 10 31,3* 9 29,0* 19 30,2*

Ишемические поражения ЦНС 11 31,4 7 21,9* 6 19,4* 13 20,6*

Внутричерепная гипертензия 8 22,9 4 12,5* 3 9,7* 7 11,1*

Врожденные пороки развития 4 11,4 4 12,5 2 6,5 6 9,5

Вес ребенка при выписке, кг 3,06±0,2 3,11±0,4 3,0±0,5 3,01±0,4

Примечание как в табл. 1.

1-й группы и 38 детей (60,3%) от матерей с осложненным пиелонефритом были переведены в отделения патологии новорожденных детских больниц. Пневмония чаще встречалась у новорожденных в 1-й группе (17,1%) по сравнению с пациентками при эндоурологической тактике ведения (15,6% во

2-й и 12,9% в 3-й группах). Частота везикулеза была сходной в группах обследования — 5,7%, 6,3% и 9,7% в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно.

Различная тактика ведения наблюдаемых беременных сопровождалась отличиями в состоянии новорожденных. В 1-й группе чаще (р<0,05) наблюдалась хроническая внутриутробная гипоксия плода, гипербилирубинемия и анемия. Ишемические поражения ЦНС у новорожденных (31,4%), внутричерепная гипертензия (22,9%) при консервативном ведении пациенток в 1-й группе наблюдались чаще по сравнению с женщинами, у которых осложнения пиелонефрита своевременно купировались эндоурологическими методами (20,6% и 11,1% соответственно). Различие между группами по частоте хронической внутриутробной гипоксии.

При патоморфологическом исследовании последов обращало на себя внимание, что частота воспалительных изменений — хориоамнионита, фуни-куллита в 1-й группе по сравнению со 2-й и 3-й была выше. В 3-й группе воспалительные изменения в последе встречались редко (13%), а явлений хориоамнионита и фуникуллита не наблюдалось. О выраженности компенсаторно- приспособительных реакций плаценты на тканевом уровне судили по количеству терминальных ворсин малого калибра, гиперплазии периферически расположенных капилляров (ангиоматоз), уменьшению толщины плацентарного барьера за счёт истончения синцития, образованию синцитиока-пиллярных мембран и синцитиальных узелков. При консервативном ведении пациентов в 1-й группе чаще других встречались слабые очаговые компенсаторно-приспособительные реакции (45,9%). При дренировании мочевых путей во 2-й и 3-й группах с наибольшей частотой наблюдались умеренные по выраженности компенсаторно-приспособительные реакции (57,1% и 65,6% соответственно). В 1-й группе больных суммарно признаки плацентарной недостаточности были обнаружены в 89,2% (п=33), во 2-й группе — в 82,8% (п=29) и в 3-й группе — в 71,9% (п=23). При этом, плацентарная недостаточность в стадии субкомпенсации чаще наблюдалась в 1-й группе, а во 2-й и 3-й группах чаще встречалась компенсация патологии.

Наибольшая выраженность облитерационной ангиопатии наблюдалась при консервативном ведении пиелонефрита. В 3-й группе пропускная способность артерий была ограничена только для стволовых ворсин. Напротив, в терминальных ворсинах капилляризация возрастала. Во 2-й группе сосудистое ремоделирование с ограничением кровоснабжения было выявлено в стволовых и промежуточных ворсинах, а в терминальных ворсинах, как и в 3-й группе, объемная плотность капилляров возрастала. Таким образом, признаки ангиопатии были выражены меньше всего в 3-й группе при наружном дренировании мочевых путей.

Комплексное морфологическое исследование материнской части плаценты у рожениц с пиелонефритом показало, что в преобладающем большинстве наблюдений при консервативной тактике в 1-й группе выявлены очаговые или распространенные расстройства маточно-плацентарного кровообращения и альтернативно-дистрофические изменения структурных элементов плаценты, с увеличением функциональной паренхимы, незрелых форм ворсин хориона, снижением показателей компенсаторно-приспособительных реакций. Гистологические данные, проведенные согласно стандартам, показали, что морфологическая картина плацент соответствует картине хронической плацентарной недостаточности и выраженным воспалительным изменениям.

У беременных с пиелонефритом в послеродовый период частым осложнением явились гнойно-воспалительные заболевания женских половых органов и мочевыделительной системы, несмотря на проводимую антибактериальную терапию в течение 4—5 суток после родов. Причем, у женщин 1-й группы послеродовые гнойно-воспалительные осложнения женских половых органов (послеродовый эндомиометрит, частичное расхождение шва промежности, гематома щва) встречались чаще, чем при пиелонефрите с об-структивными нарушениями (25,7%, 12,5%, 12,9% соответственно, в 1-й, 2-й и 3-й группах), хотя это различие носило характер тенденции, без статистической достоверности (р>0,05). Выскабливания стенок полости матки в по-

слеродовой период осуществляли по поводу гематометры в (2,8%, 3,1%, 0% наблюдений соответственно, в 1-й, 2-й и 3-й группах). Выписка беременных преимущественно проходила на 5-7 сутки после родов. По данным амбулаторного мониторинга инфекционно-воспалительные осложнения мочевой системы (обострение пиелонефрита, цистит), которые возникали на 11-14 сутки после родов, встречались чаще в 1-й группе женщин (22,9% против 9,4% и 6,5% соответственно, в 1-й, 2-й и 3-й группах). Анемия в послеродовом периоде наблюдалась в каждом пятом случае и была обусловлена интоксикацией ввиду протекания гнойно-воспалительных осложнений мочеполовой системы. Таким образом, эндохирургические способы восстановления пассажа мочи при пиелонефрите, устраняющие застой мочи в чашечно-лоханочной системе почек, способствовали снижению гнойно-воспалительных осложнений мочевой системы и женских половых органов в послеродовом периоде.

Проведенные в работе клинические и патоморфологические исследования позволили заключить, что своевременное и длительное дренирование мочевых путей при пиелонефрите у беременных приводит к более быстрому купированию воспалительных реакций, снижению осложнений в период ге-стации и в родах, что связано со снижением патоморфологических реакций в плаценте и ее сосудах. При этом, эффективность наружного дренирования мочевых путей при пиелонефрите у беременных выше внутреннего.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных с острым пиелонефритом в 26,9% наблюдаются нарушения уродинамики ША стадии, в 32,8% — ШБ стадии и в 40,3% имеет место обструкция верхних мочевых путей.

2. У беременных с острым пиелонефритом при присоединении ретенционно-обструктивных осложнений чаще наблюдаются угроза прерывания беременности и гестоз. Длительное дренирование мочевых путей сопровождается снижением частоты ФПН, ЗРП, гипоксии и гипербилирубинемии новорож-

денных, а также послеродовых гнойно-воспалительных осложнений мочевой системы у женщин.

3. У беременных с обструктивным пиелонефритом при накладывании чрескожной пункционной нефростомы по сравнению с внутренним дренированием мочеточников катетером-стентом болевой синдром, лейкоцит- и эритроцитурия купируются быстрее на 1-е, 7-е и 3-й сутки соответственно, продолжительность дизурических расстройств, астенического синдрома сокращается, наблюдается более эффективное снижение мочевины крови, восстановление кислотно-щелочного состояния крови с нормализацией парциального напряжения кислорода.

4. Катетеризация мочеточников катетером-стентом неэффективна при исходном выявлении окклюзии в условиях фармакоэхографического исследования, наличии добавочной петли почечных сосудов как врожденной аномалии, гнойной стадии пиелонефрита и анамнестических указаниях на обострение пиелонефрита еще до беременности, а также при гестозе (нефро-патия 2—3 ст.). Этим беременным показано проведение чрескожной пункционной нефростомии.

5. Использование чрескожной нефростомии сопровождается повышением компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте, что выражается в повышении капилляризации терминальных ворсин малого калибра, гиперплазии периферически расположенных капилляров, уменьшению толщины плацентарного барьера. При наружном дренировании облитерационная ан-гиопатия ограничена только промежуточными ворсинами, сокращается площадь деструктивных и воспалительных изменений в плаценте по сравнению с внутренним дренированием мочеточников.

6. Предлагаемый алгоритм ведения беременных с обструктивным пиелонефритом позволяет улучшить качество диагностики, дифференцированно подойти к терапии, сократить время принятия решения о целесообразности эндоурологического дренирования до 3-6 часов, что приводит к снижению осложнений беременности, родов и патологии новорожденного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При госпитализации беременных с острым пиелонефритом для своевременной диагностики ретенционно-обструктивных осложнений в стандарт первичного обследования необходимо включить: 1) клинико-лабораторное обследование с уточнением урологического анамнеза и выявлением акушерских осложнений; 2) катетеризацию мочевого пузыря с определением почасового диуреза; 3) фармакоэхографическую пробу.

2. У беременных с острым пиелонефритом при окклюзии верхних мочевых путей, на фоне гестоза, гнойной стадии воспалительного процесса в почках, указания на пиелонефрит до беременности, добавочный нижнеполярный сосуд почек и другие врожденные аномалии мочевой системы показано наружное дренирование мочевых путей посредством наложения чрескожной пункционной нефростомы.

3. Эндоурологическое дренирование мочевых путей следует осуществлять в многопрофильной больнице с подключением специалистов урологического и нефрологического отделений.

4. У беременных с острым пиелонефритом при консервативном ведении необходимо проводить профилактику и лечение ФПН и ЗРП на всем протяжении беременности и динамическое амбулаторное наблюдение после родов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Власюк М.Е., Пакус И.О., Рыжков C.B., Пакус. О.И., Воронова О.В., Моисе-1ко С.Н., Бережная О.Г. Патоморфологическое исследование плацент и их >судов у беременных при пиелонефрите в условиях консервативной и эндохи-фгической тактики лечения // Вестник новых медицинских технологий. -2010. T. XVII. — №4. — С.125-127 (перечень ВАК РФ).

Рыжков C.B., Власюк М.Е., Пакус О.И., Рогачева Е.А., Уманский М.Н. Кли-1ческое значение естественных аутоантител к почечным антигенам для про-юзирования течения пиелонефрита у беременных. // Материалы III Всероссий-

ской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека». — Ростов-на-Дону, 2010-С. 168-169.

3. Рыжков C.B., Власюк М.Е., Пакус О.И., Пампула Н.С. Возможности фармако-эхографической пробы у беременных при остром пиелонефрите // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2010. — № 10. -С. 79-81.

4. Власюк М.Е., Рыжков C.B. Современная тактика лечения пиелонефрита у беременных // Материалы Пленума Российского научного медицинского общества терапевтов и межрегиональной конференции, посвященной 80-летию Ростовского Областного научно-медицинского общества терапевтов «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники». — Ростов-на-Дону, 2010. — С. 27-28.

5. Рыжков C.B., Власюк М.Е., Пакус О.И., Полонская Е.И. Эффективность эндоурологического дренирования мочевых путей у беременных при пиелонефрите // Успехи современного естествознания. -2011. — №5. — С. 154—155.

6. Рыжков C.B., Власюк М.Е., Пакус О.И., Тасина Е.И. Дифференцированный выбор метода эндоурологического дренирования мочевых путей у беременных при пиелонефрите // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2011. — №6. — С. 148-149.

7. Петрухин В.А., Рыжков C.B., Пакус О.И., Власюк М.Е., Пармон В.Я. Тактика и клиническая эффективность ведения беременных с осложненным острым пиелонефритом. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2011. — № 1. -С. 26-30 (перечень ВАК РФ).

8. Власюк М.Е., Рыжков C.B., Полонская Е.И., Пампуло Н.С., Шацкая В.В., Давнденко В.Н., Киртанасов Я.П., Пакус О.И. Клиническая эффективность консервативной и эндоурологической тактики лечения беременных с острым пиелонефритом при ретенционно-обструктивных осложнениях // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). — 2012. — № 1; URL: www.science-education.ru/101-5385 (перечень ВАК РФ).

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60×84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2720. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Хронический пиелонефрит / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Хронический пиелонефрит – инфекционно-воспалительный процесс неспецифического характера, который может развиваться в одной или обеих почках и верхних отделах мочевыводящих путей. При этом происходит поражение паренхимы почки и чашечно-лоханочной системы. Среди заболеваний почек пиелонефрит является одним из самых распространенных.

Как правило, причина данной патологии бактериальная. В основном, инфекция попадает в почки по мочеточникам из мочевого пузыря и уретры. Другим путем возникновения воспалительного процесса является попадание микроорганизмов из очага инфекции с током крови или лимфы.

По статистике пиелонефрит больше характерен для женщин, которые страдают данной патологией в 6 раз чаще мужчин. Связано это, прежде всего, с анатомическими особенностями строения уретры – у женщин она более короткая, следовательно, инфекция быстрее попадает в почечную ткань. Кроме этого, пиелонефриту подвержены больше женщины в период беременности, а также дети в возрасте до 7 лет. У мужчин данное заболевание чаще развивается на фоне аденомы простаты и хронического простатита, что связано с затрудненным оттоком мочи. При наличии мочекаменной болезни развитию пиелонефрита одинаково подвержены представители обоих полов.

Классификация

Пиелонефрит по характеру течения классифицируют на:

• острый
• хронический

В зависимости от количества пораженных почек пиелонефрит бывает:

• двухсторониий
• односторонний

В зависимости от того, каким образом произошло проникновение инфекционного агента:

• восходящий вариант (встречается чаще)
• нисходящий вариант (встречается реже)

В зависимости от условий возникновения воспалительного процесса:

• первичный
• вторичный

По проходимости мочевыводящих путей выделяют пиелонефрит:

• обструктивный
• необстркутивный

Симптомы пиелонефрита

В зависимости от течения заболевания клинические проявления могут варьироваться.

• При острой форме у пациента внезапно повышается температура, возникают боли в поясничной области,которые могут отдавать в паховую область и переднюю поверхность бедра.
• Может появиться головная боль и общая слабость, что связано с проявлением интоксикации.
• Помимо этого, при остром пиелонефрите могут возникать отеки, а также может быть повышение артериального давления.
• В общем анализе мочи наблюдается возрастание уровня лейкоцитов, что является первым признаком начала острого воспалительного процесса. Реже встречаются в анализе мочи эритроциты, белок, цилиндры.
• В общем анализе крови регистрируются изменения воспалительного характера, в частности, лейкоцитоз.

При хроническом пиелонефрите наблюдается сочетание следующих симптомов, выраженность которых зависит от степени тяжести заболевания:

• Болевой синдром. Как правило, он является характерным для фазы активного воспаления, в то время как в течение латентного воспаления может полностью отсутствовать. Боль умеренной выраженности локализуется в поясничной области, а также в области боковых флангов живота. Обычно при первичном пиелонефрите болевой синдром наблюдается с обеих сторон, при вторичном – односторонний. Боль не зависит от положения тела. Может присутствовать симптом покалачивания в области поясницы (возникновение болезненности).
• Часто аналогом боли может быть чувство зябкости в поясничной области.
• Интоксикационный синдром. Проявляется слабостью и познабливанием при сохранении нормальной температуры тела. В вечернее время может быть лихорадка. Значительное повышение температуры наблюдается лишь у 20% пациентов.
• Отечный синдром. Как правило, оечность возникает в утренние часы в области лица.
• Синдром артериальной гипертензии. Развивается в среднем у 50-75% больных, чаще отмечается в период обострений.
• Синдром нарушенного ритма отделения мочи. Для хронического пиелонефрита характерна никтурия (выделения большей части суточного объема мочи в ночное время) и поллакиурия (учащенное мочеиспускание).
• Анемия, возникновение которой связано с угнетением выработки эритропоэтического фактора в почках за счет воспалительного процесса.
• Изменения в общем анализе мочи носят непостоянный характер, выражаются в низком удельном весе мочи при отсутствии обострения, бактериурии и лейкоцитурии в период обострения заболевания.

При появлении подобных симптомов рекомендуется пройти обследование для исключения острого или хронического пиелонефрита!

При любой степени тяжести заболевания необходимо незамедлительно обратиться к врачу нефрологу за помощью, так как хронический пиелонефрит, особенно при наличии частых осложнений и отсутствии противорецидивного лечения, может привести к многочисленным осложнениям, среди которых основными являются следующие:

• артериальная гипертензия почечного происхождения
• хроническая почечная недостаточность.

Диагностика

В Клинике ЭКСПЕРТ отработан четкий алгоритм диагностики хронического пиелонефрита. Необходимое комплексное обследование включает:

Лабораторные методы

• общий анализ мочи для выявления в ней признаков воспаления (бактерии, лейкоциты)
• при выявлении бактерий в общем анализе мочи проводится посев мочи на флору и чувствительность ее к антибиотикам
• выполняются клинический, биохимический анализ крови.

Вы можете начать обследование с проведения комплексного скрининга на пиелонефрит.

Инструментальные исследования

УЗИ почек, во время которого оцениваются ультразвуковые признаки изменения структуры почек.

Важно! Объем необходимого обследования может определить только врач нефролог.

Лечение пиелонефрита

Учитывая частоту заболеваемости пиелонефритом и высокую вероятность развития осложнений, подход к лечению должен осуществляться исключительно на профессиональном уровне. Самолечение чревато увеличением риска осложнений, а при острой форме – переходом в хроническую.

При выборе схемы лечения наши врачи руководствуются не только основными принципами лечения пиелонефрита, но и учитывают целый ряд прочих факторов: наличие сопутствующих заболеваний, состояние иммунной системы, возраст пациента.

При остром пиелонефрите выбор лечебной тактики будет зависеть от характера воспалительного процесса, формы заболевания, а также от индивидуальных особенностей течения. Общий подход к лечению базируется на подборе:

• диеты
• режима
• гидратации
• дезинтоксикационной терапии
• антибактериальных медикаментов

Антибактериальная терапия является основным средством в быстром купировании симптомов острого пиелонефрита. Она сочетается с препаратами, оказывающими дезинтоксикационное действие, антигистаминными медикаментами, а также теми средствами, которые способствуют активизации защитных реакций организма. С целью повышения эффективности комплексной терапии острого пиелонефрита таже может быть назначена гипербарическая оксигенация.

При хроническом пиелонефрите подход к лечению определяется такими факторами, как давность заболевания, частота и продолжительность обострений. Режим в период обострения рекомендуется постельный, а при отсутствии обострения – обычный, исключая выраженные физические нагрузки, занятия профессиональным спортом.Диетического питания следует придерживаться всем пациентам, страдающим хроническим пиелонефритом, но в период обострений оно должно контролироваться более строго и соответствовать рекомендациям врача. В случае такого осложнения, как ренальная артериальная гипертензия, следует к минимуму свести употребление соли и уменьшить водные нагрузки в период выраженности отечного синдрома.

Медикаментозное лечение острого пиелонефрита направлено на устранение инфекционной причины заболевания. Еще одной группой препаратов, которые рекомендуется применять для лечения хронического пиелонефрита, являются средства, улучшающие микроциркуляцию в почечной ткани и уменьшающие проницаемость капилляров. В качестве вспомогательных средств, необходимых для проведения противорецидивного лечения, используют адаптогены, поливитамины, фитотерапевтические препараты с уросептическим эффектом.

В Клинике ЭКСПЕРТ придерживаются принципа этапности в лечении.

На первом этапе составляется план лечения, который включает:

• режим
• диету
• подбор базисной терапии антибактериальными препаратами в сочетании с растительными уросептиками.

На втором этапе оценивается эффективность проводимой терапии:

• Если на фоне применения антибактериальных препаратов активность заболевания снижается, клиническая симптоматика становится менее выраженной, то расширяется режим и диета, назначается профилактический курс лечения и назначается дата повторного визита к врачу.
• Если на фоне проводимой терапии улучшения самочувствия не наступает, решается вопрос о назначении более сильных антибактериальных препаратов.

Третий этап лечения осуществляется после достижения стойкой ремиссии. Он представляет собой схему курсового профилактического лечения.

Даже после достижения долгосрочной ремиссии пациенту рекомендуется быть внимательным к себе и регулярно наблюдаться у врача нефролога, так как возможен рецидив заболевания.

Практически всем пациентам необходимо принимать рекомендованные врачом средства противорецидивной терапии. Некоторые препараты способствуют снижению риска развития обострений и хронической почечной недостаточности.

Прогноз

Если диагностика и лечение острого пиелонефрита начинается вовремя, сразу же после возникновения первых симптомов заболевания, то в большинстве случаев оно позволяет добиться полного выздоровления. Как правило, такой исход наблюдается в 90% клинических случаев. При развитии острого гнойного пиелонефрита благоприятный прогноз обеспечен при своевременно проведенном оперативном вмешательстве. В том случае, когда гнойный пиелонефрит осложняется уросепсисом или бактериотоксическим шоком, что бывает в 20% случаев, то прогноз, к сожалению, неблагоприятный.

При хроническом пиелонефрите прогноз определяется такими факторами, как длительность заболевания и активность воспалительного процесса. Неблагоприятный прогноз грозит в тех случаях, когда состояние пациента осложняется артериальной гипертензией почечного происхождения и хронической почечной недостаточностью.

Помните, что очень важно начать лечение на ранних стадиях болезни, так как в запущенных случаях, как правило, требуется применение длительной, тяжелой и дорогостоящей терапии.

Рекомендации и профилактика

Пациентам с пиелонефритом рекомендуется соблюдать диету. Режим питания подбирается с таким учетом, чтобы питание было энергетически ценным за счет углеводов и жиров растительного происхождения. Источником белка для таких пациентов являются белки куриных яиц, отварная рыба и мясо нежирных сортов. Абсолютно противопоказаны острые приправы. Также требуется уменьшить потребление соли и увеличить употребление жидкости для улучшения эффективности дезинтоксикационной терапии.

Для профилактики развития заболевания необходимо устранить причины, ведущие к формированию воспаления и нарушения нормального функционирования мочевыводящих путей (своевременное лечение инфекции мочевыводящих путей, регулярное мочеиспускание, обучение правильному туалету наружных половых органов у девочек и пр.).

С целью профилактики рецидивов всем пациентам рекомендуется один раз в квартал консультация врача нефролога для оценки функции почек и разработки или коррекции противорецидивного лечения. Для профилактики рецидивов используются методы восстановления нормального мочеотделения и антибактериальное лечение.

Пациентам, страдающим пиелонефритом, рекомендуется посещать санаторий не менее одного раза в год, а также проводить плановое лечение в условиях стационара.

Часто задаваемые вопросы

Излечим ли хронический пиелонефрит?

Хронический пиелонефрит – это хроническое заболевание инфекционной природы.Таким образом, имеющиеся лекарственные препараты направлены на уменьшение интенсивности воспалительного процесса, позволяют добиться длительной, а иногда и пожизненной ремиссии, но не могут полностью излечить заболевание.

Из-за чего возникает заболевание?

В основе пиелонефрита лежит инфекция мочевыводящих путей и формирование нарушения уродинамики(заброса мочи в вышележащие отделы мочевыделительной системы). Чаще болеют женщины, что связано с анатомическими особенностями. В пожилом возрасте заболевание одинаково распространено как у женщин, так и у мужчин.

Является ли заболевание противопоказанием к беременности?

Вынашивание беременности разрешается при стойкой ремиссии в течение 2-х лет отсутствия высокой степени повышения артериального давления. В этот период необходим регулярный контроль анализов мочи, применение растительных уросептиков (клюква, брусника).

Частые обострения, гипертензия, нарушение функции почек служит показанием к прерыванию беременности на любых сроках.

Может ли пиелонефрит проявляться резями при мочеиспускании?

Наличие рези или боли при мочеиспускании является проявлением цистита – воспаления мочевого пузыря, что может быть причинным фактором для дальнейшей восходящей инфекции, но не симптомом пиелонефрита.

Увеличивается ли риск заболеть пиелонефритом, если близкий родственник страдает данным заболеванием?

По наследству передается не пиелонефрит, а особенности анатомического строения мочевыводящих путей, что косвенно может в дальнейшем повышать риски нарушений уродинамики.

В основе заболевания – инфекция, не имеющая отношение к наследственным факторам.

Истории лечения

История №1

Пациентка Д., 26 лет обратилась в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на жажду, учащенное безболезненное мочеиспускание в ночное время, повышение температуры до 37 С. Из анамнеза заболевания известно, что с детства выявлялись изменения в анализах мочи, проводилось лечение (какое не помнит) и до настоящего времени жалоб не предъявляла. Из анамнеза жизни известно, что пациентка недавно вышла замуж и свадебное путешествие семейная пара проводила в туристической поездке в апреле, проживая в палатке. Отмечает наличие переохлаждения, так как промочила ноги.

При объективном обследовании врач выявил симптом болезненного поколачивания по поясничной области с обеих сторон. При лабораторно-инструментальном обследовании выявлены бактерии и лейкоциты в общем анализе мочи, а при последующем посеве мочи определена микрофлора, вызвавшая обострение пиелонефрита и чувствительность к антибиотикам. При УЗИ почек установлены ультразвуковые критерии хронического пиелонефрита.

Пациентке было объяснено, что обострение хронического пиелонефрита было вызвано 2-мя важными для женщины факторами: изменение микрофлоры урогенитальной зоны (т.н. пиелонефрит «медового месяца») и переохлаждение.

До получения результатов посева мочи (длительность его выполнения – до 8-10 дней) пациентке было назначено антибактериальное лечение антибиотиком широкого спектра действия в сочетании с растительными уросептиками. Были даны рекомендации по образу жизни (не переохлаждаться, на время лечения – половой покой). После получения результатов чувствительности микроорганизмов к антибиотикам лечение выбранным препаратом было продолжено, так как к нему была подтверждена чувствительность выделенного микроорганизма.

Пациентка успешно окончила курс лечения, продолжает наблюдаться в Клинике ЭКСПЕРТ в течение 2-х лет. За период наблюдения рецидивов заболевания не отмечалось. Семья планирует рождение первенца под наблюдением акушера-гинеколога и нефролога.

История №2

Пациент Ш., 58 лет, обратился к неврологу с жалобами на дискомфорт в поясничной области. При осмотре неврологом причинно-следственной связи между симптоматикой и состоянием периферической нервной системы обнаружено не было. При тщательном сборе анамнеза было выявлено, что в течение нескольких лет пациента беспокоит затрудненное мочеиспускание. Обследовался урологом 8 лет назад, тогда же выявлена начальная стадия аденомы простаты с рекомендациями динамического наблюдения, чего пациент не выполнял.

Неврологом был проведен заочный консилиум с урологом и нефрологом, в результате которого было назначено обследование: клинический и биохимический анализы крови, онкомаркер патологии простаты, общий анализ мочи и УЗИ почек и простаты с определением остаточной мочи. В результате обследования были выявлены признаки воспаления мочевыделительной системы (признаки пиелонефрита) и прогрессирование аденомы простаты при сравнении с данными 8-летней давности.

Пациенту было объяснено, что виной обострения пиелонефрита явилось нарушение оттока и застой мочи в результате роста аденомы предстательной железы.
Мужчине было назначено антибактериальное лечение параллельно с консервативной терапией аденомы простаты. На фоне комплексной терапии воспаление купировано, больной продолжает лечение у уролога с регулярными осмотрами и своевременным обследованием у специалиста.

Почки «распускаются» при беременности | 74.ru

Как в целях профилактики, так и лечения нефрологи советуют беременным «позиционную терапию». Будущую маму укладывают на противоположный больной почке бок в согнутом коленно-локтевом положении. Ножный конец кровати приподнимают. Такая позиция помогает отклонить беременную матку и давление на мочеточники уменьшается.

Тяжкое «послевкусие»

Гломерулонефрит – еще одно воспалительное заболевание почек, вызываемое болезнетворными бактериями – стрептококками. Что примечательно, чаще всего этот недуг возникает после ангины или гриппа. Основная опасность воспалительного процесса в том, что, когда прекращается нормальное выделение мочи, начинается заражение крови или часто повторяются приступы почечной колики.

«Гломерулонефрит беременных проявляется болью в почках и пояснице, головными болями, снижением работоспособности, – рассказывает нефролог Татьяна Нефедова. – Основной симптом при беременности – отеки на лице под глазами, на нижних конечностях, передней брюшной стенке, повышение артериального давления. Роды у мам с почечными заболеваниями проходят естественным путем, необходимость в кесаревом сечении возникает лишь при опущении почки в область таза, при сращениях почек («подковообразная почка»), после пластической операции по восстановлению отсутствующей стенки мочевого пузыря, при отслойке плаценты из-за высокого артериального давления, гипоксии плода и в некоторых других случаях».

Один в поле – воин?

«Очень много обстоятельств учитывают врачи, прежде чем разрешить рожать женщине, у которой удалена одна почка, – задумывается акушер-гинеколог Инна Левина. – Этот вопрос решается положительно, если оставшаяся почка абсолютно здорова и компенсирует работу удаленной и если после операции прошло не менее двух лет».

Только пять лет назад российские исследователи показали, что это возможно – выносить и родить малыша с одной почкой. Прогноз для женщины и плода в большинстве случаев благоприятен, конечно, при условии регулярного наблюдения у врача.

«Единственная почка может быть следствием врожденного дефекта развития или остаться после удаления второй почки по поводу какого-либо заболевания: пиелонефрита, почечнокаменной болезни, опухоли, травмы и т.п. – рассказывает врач-нефролог Татьяна Нефедова. – Резервные возможности почки достаточно велики. В норме одновременно функционирует лишь четверть почечной ткани. После удаления почки кровоснабжение оставшейся увеличивается почти вдвое, постепенно начинает функционировать почти вся почечная ткань, и функциональная способность ее приближается к нормальному уровню, существовавшему при двух почках. Процесс компенсации функций утраченной почки длительный. Он завершается лишь через полтора-два года после операции».

После операции оставшаяся почка работает с двойной нагрузкой, ее напряженная деятельность постепенно приводит к некоторому истощению. Поэтому нельзя считать мам, перенесших когда-то нефрэктомию (удаление почки), абсолютно здоровыми даже в том случае, если второй орган кажется вполне здоровым. Поскольку возможности одной почки ограничены, она чутко реагирует на различные воздействия, такие как беременность, инфекция и прочее.

Наиболее благоприятное для возникновения беременности время – от двух до четырех лет после нефрэктомии, когда завершена функциональная перестройка органа. Физиологические функции оставшейся почки во время беременности обычно нормальны, мочевыделение не нарушается. Белок в моче у беременных после нефрэктомии такой же незначительный, как и у здоровых.

«Хочется предупредить, что у женщин, перенесших нефрэктомию, во время беременности часто возникает инфекция мочевыводящих путей (например, цистит), – рассказывает врач-нефролог Татьяна Нефедова. – Это осложнение встречается более чем у половины беременных. Однако работа почки при этом страдает мало: она не ухудшается существенно ни во время беременности, ни после родов».

«Хочу успокоить будущих мамочек, перенесших ранее эту непростую операцию, – успокаивает акушер-гинеколог Инна Левина. – Отсутствие одной почки не влияет на продолжительность беременности, не является причиной преждевременных родов или невынашивания. Послеродовой период в большинстве случаев протекает вполне благополучно: акушерские осложнения и ухудшение состояния органов мочевыделения наблюдаются редко и, как правило, не связаны с предшествовавшим вмешательством».

Сила стереотипов

«К сожалению, часто встречаются ситуации, когда, увидев в карточке серьезный «почечный» диагноз, женщинам часто предлагают прервать беременность. Такой совет нередко можно услышать от акушера-гинеколога, наблюдающего «проблемную» мамочку, – сожалеет акушер-гинеколог Анна Скоробогатова. – Это довольно стереотипный и неправильный подход. Как будто воспроизводить потомство могут лишь здоровые женщины, которых, кстати, становится все меньше. Только сама беременная и еще, может быть, ее ближайшие родственники, вправе решать, быть ли ей матерью. А вот насколько это возможно, должен определить консилиум специалистов, состоящий, кроме гинеколога, как минимум из опытного терапевта и, когда речь идет о почках, нефролога».

Прерывание беременности показано при:

• сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами гестоза;
• отсутствие эффекта от проводимого лечения;
• острой почечной недостаточности;
• гипоксии (нехватке кислорода) у плода.

«Самый оптимальный вариант, в случае, если вас направляют на прерывание, посетить еще одного, или нескольких специалистов и еще раз тщательно обсудить ситуацию, – призывает специалист. – Не отчаивайтесь раньше времени, помните, вам нельзя волноваться. Обязательно сходите к нефрологу. Сейчас уровень медицины позволяет решать весьма сложные проблемы. Вырабатывается тактика наблюдения за беременностью, и подбираются необходимые способы лечения. Они нередко позволяют улучшить положение и свести к минимуму последствия от заболеваний почек как для самой матери, так и для ребенка».

Доктора рекомендуют

«Будущая мама с любой патологией почек должна быть окружена вниманием не только гинеколога, но и нефролога, – настаивает врач-нефролог Татьяна Нефедова.–- Беременность, конечно, не болезнь, но беречься в этой ситуации придется особенно тщательно. Вот несколько моментов: много ходить не возбраняется, но делать это нужно не торопясь. Ни в коем случае не участвовать в марафонских забегах (заплывах и прочих спортивных соревнованиях – шучу!). А если серьезно, образ жизни такой женщины должен быть во всем более спокойным. Не пренебрегайте дневным отдыхом, самое время осуществить мечту отоспаться вдоволь! Старайтесь максимально оградить себя от нервных перегрузок, как бы это ни было трудно порой. Чтобы поменьше волноваться, можно воспользоваться успокаивающими средствами, разрешенными при беременности (валериана, например)».

Если не удалось избежать отеков и белка в моче, вам придется перейти на низкосолевую диету: она не требует полного отказа от соли, но если вкусовые качества любимого блюда не слишком пострадают, то лучше обойтись без нее. И, конечно, о типично «беременных» вкусностях, таких, как солености, копчености и маринады, мамам с болезнями почек на время ожидания рекомендуется вспоминать пореже.

«Однако не стоит, стремясь во что бы то ни стало родить ребенка, пренебрегать опасностью для здоровья и жизни его и своей, – настоятельно рекомендует акушер-гинеколог Инна Левина. – Ведь если весомые противопоказания для вынашивания малыша обнаружатся уже во время беременности, придется ее прерывать. Если беременность не противопоказана, сразу же после ее обнаружения обратитесь в женскую консультацию. Так как акушеру-гинекологу, нефрологу и урологу важно знать, кокой функция почек была в начале первого триместра, чтобы правильно судить о ее изменении по мере развития беременности. Будущая мама должна постоянно находиться под контролем, неоднократно ложиться в стационар для обследования и лечения. Помните, госпитализация обязательна, и ни в коем случае не занимайтесь самолечением!».

В медицинской практике, к сожалению, встречаются настолько серьезные изменения функции почек, что беременность становится для них непосильной нагрузкой. Невозможность выносить и родить здорового ребенка – один из самых страшных приговоров для большинства женщин. Однако последствия беременности при некоторых (далеко не всех, заметьте!) болезнях почек столь грозны, что при зрелом размышлении любая женщина поймет: медицинские противопоказания – не каприз врачей и не «перестраховка»! Знание, даже горькое, всегда лучше неведения, которое способно привести к самым печальным последствиям.

От себя добавлю только, что любой здравый смысл я бы настоятельно рекомендовала разбавить изрядной долей оптимизма: все-таки возможности медицины сейчас очень велики.

Рациональная терапия инфекции мочевых путей у беременных

Петр Леонидович Хазан К.м.н., науч. сотр. отдела воспалительных заболеваний ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий» [email protected]

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) одна из самых частых форм инфекции у беременных, их распространенность достигает 8%. Риск развития ИМП у беременных женщин существенно выше, чем у небеременных. Выделяют 3 основные нозологические формы ИМП у беременных бессимптомная бактериурия, острый цистит и пиелонефрит.

Актуальность проблемы эффективной терапии ИМП у беременных обусловлена не только их влиянием на состояние беременной, течение беременности и родов, но и на отдаленные последствия, оказываемые на плод и новорожденных. Наличие даже бессимптомной бактериурии у матери значительно повышает риск преждевременных родов, преэклампсии, гипертензии, анемии и послеродового эндометрита. Клинически выраженные ИМП у будущей матери могут осложняться задержкой внутриутробного развития у плода, недоношенностью, развитием врожденных аномалий и, как следствие, увеличением риска перинатальной смертности. Адекватная антимикробная терапия ИМП у беременных позволяет предупредить > 75% всех случаев острого пиелонефрита, и, тем самым, снизить риск перинатальной смертности.

Выбор антибиотика при гестационных ИМП проводится в основном эмпирически, и должен основываться на локальных данных чувствительности уропатогенов. Согласно литературным данным, спектр микроорганизмов, вызывающих ИМП у беременных, практически не отличается от спектра возбудителей, вызывающих ИМП у небеременных женщин, Escherichia coli обуславливает 80-90% всех инфекций. Реже ИМП могут вызывать другие грамотрицательные бактерии, такие как Proteus mirabilis и Klebsiella pneumoniae. Возможность применения антимикробных препаратов в последние годы ограничивается нарастанием резистентности среди уро патогенов.

Большинство женщин приобретают бактериурию еще до беременности. Симптоматическая ИМП у беременных женщин чаще всего представляет собой острый цистит, в то время как у 20-40% женщин с асимптоматической бактериурией пиелонефрит развивается во время беременности. Анатомофизиологические изменения в почках и мочевыводящих путях во время беременности, такие как расширение мочевых путей, смещение мочевого пузыря вперед и вверх за счет увеличенной матки, увеличение почечного кровотока и гломерулярной фильтрации (на 30-40%), неполное опорожнение мочевого пузыря, служат предрасполагающими факторами для развития ИМП.

Известно, что бактериурия в течение беременности ассоциируется с преждевременными родами, значительным увеличением новорожденных с низким весом (< 2500 г), низким гестационным периодом (< 37 недель) и неонатальной смертностью. Лечение асимптоматической бактериурии снижает эти риски. Бессимптомная бактериурия у беременных женщин встречается в 4-9% случаев (выявлена зависимость частоты развития бессимптомной бактериурии от социально-экономического положения беременных женщин).

Бессимптомная бактериурия у беременных женщин значительно повышает риск ИМП, в том числе пиелонефрита, особенно на поздних сроках беременности (инфекция развивается в 30-60% случаев). Кроме того, у беременных женщин с не леченной бессимптомной бактериурией риск рождения детей с низкой массой тела и преждевременными родами выше, чем у беременных женщин без бактериурии в 1,5 и 2 раза соответственно. Лечение бессимптомной бактериурии у беременных в 75-80% случаев позволяет избежать возможных осложнений и добиться эффективной эрадикации бактерий.

Таким образом, беременным женщинам рекомендуется проводить скрининг бактериурии путем бактериологического анализа мочи на флору, по меньшей мере, 1 раз на ранних сроках беременности. В случае положительного результата необходимо лечение. При лечении острого и обострений хронического пиелонефрита у беременных при наличии гипертермии и расширения верхних мочевых путей рекомендуются установка мочеточникового катетера-стента и антимикробная терапия, и профилактика до момента наступления родов.

Под асимптоматической бактериурией понимают получение двух последовательно проведенных, положительных бактериологических посевов мочи с тем же возбудителем. Уровень ложно положительных разовых бактериологических анализов мочи может достигать 40%. Поэтому, женщинам с положительным посевом мочи рекомендовано проведение повторного исследования через 1-2 недели.

Выбор антибиотика должен быть основан на определении вида и чувствительности возбудителя. Обычно назначают 5-7-дневные курсы лечения, однако, некоторые авторы рекомендуют кратковременный курс терапии 1-3 дня, как при остром цистите. Такие курсы лечения менее затратны, что, безусловно, улучшает фармакоэкономические показатели и повышает качество жизни пациенток. Контрольные посевы мочи должны быть получены через 1-4 недели после лечения и, по меньшей мере, еще 1 анализ до момента наступления родов.

Препаратами выбора для эффективной терапии ИМП коротким курсом у беременных могут стать фосфомицина трометамол (3 г, 1 доза) или оральные цефалоспорины 2-3 поколения (цефиксим, 400 мг). Общепринято рекомендуется терапия амоксициллином, цефалексином или нитрофурантоином.

После лечения рекомендуется провести бактериологический и клинический анализ мочи для подтверждения эрадикации возбудителя. Низкодозовая терапия цефалексином (125250 мг) или нитрофурантоином (50 мг) ежедневно на ночь рекомендуется для профилактики реинфекции при наличии показаний, вплоть до послеродового периода. Посткоитальная профилактика может быть альтернативным подходом.

При лечении острого пиелонефрита у беременных необходимо исключать структурные аномалии мочевыводящих путей, это необходимо для проведения адекватной терапии и снижения акушерских рисков у матери и плода.

В современных условиях антимикробная терапия является эффективной даже у пациенток с бактериемией. Почти все пациентки с неосложненным пиелонефритом хорошо поддаются лечению. Рекомендуются цефалоспорины 2-3 поколения, аминопенициллины или аминогликозиды. Фторхинолоны, тетрациклины и триметоприм не должны применяться во время I триместра, в то время как сульфаниламиды не должны использоваться в последнем триместре беременности.

При выборе антимикробного препарата следует учитывать его безопасность для плода. Хотя препаратами выбора для лечения ИМП служат антибиотики из группы фторхинолонов, они противопоказаны на протяжении всего срока беременности.

Для сопутствующей терапии ИМП у беременных могут быть использованы фитопрепараты с доказанной эффективностью и безопасностью. Одним из них является комбинированный растительный лекарственный препарат Канефрон Н.

Применение Канефрона Н курсами 7-10 дней в месяц во время беременности является эффективным, безопасным и оправданным с патогенетической точки зрения средством для профилактики эпизодов ИМП и гестоза.

Несмотря на то, что беременные женщины, страдающие хроническим пиелонефритом, принадлежат к группе с высоким риском развития гестоза, во время лечения препаратом Канефрон Н риск развития этого осложнения, связанного с беременностью, снижается и становится сравнимым с показателями для обычного населения. Средняя оценка:

Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 3 (1 vote)

Пиелонефрит при беременности

Пиелонефрит – патология почек инфекционного происхождения, при которой нарушается структура органа. На фоне воспаления ухудшается отток мочи, болезнь сопровождается болью, иногда высокой температурой. Пиелонефрит при беременности возникает часто, может быть первичной, но чаще диагностируют обострение хронического воспаления почек. Как лечить пиелонефрит во время беременности? Насколько опасна болезнь ля мамы и ребенка?

Содержание:

Статьи по теме:

Гестационный пиелонефрит

Пиелонефрит у беременных диагностируют примерно у 10% женщин. Основные причины – ослабленный иммунитет, давление матки на почки, изменения гормонального фона. Код по МКБ-10 – O23.0 (инфекция почек при беременности).

По мере роста плода матка увеличивается в размерах – под давлением меняется анатомическое строение почек, ухудшается кровообращение, моча хуже отходит. На фоне гормональной перестройки организма меняется тонус мускулатуры – нарушается уродинамика, моча из мочевого пузыря забрасывается обратно в почки. Если в моче присутствуют патогенные микроорганизмы, начинается воспалительный процесс в почках.

Важно! Любое инфекционное заболевание может стать причиной воспалительных процессов в органах мочеполовой системы.

Воспаление почек у беременных называют гестационным пиелонефритом – болезнь развивается во время вынашивания ребенка, может появиться через несколько дней после родов. Чаще всего воспалительный процесс локализуется в правой почке.

Чаще всего гестационный пиелонефрит бывает у первородящих женщин, при многоводии, вынашивании двоих и более детей, крупном плоде. Болезнь часто протекает без четких симптомов, признаки бывают схожими с отслойкой плаценты, угрозой выкидыша. Установить диагноз можно только после анализов.

Показания к госпитализации при пиелонефрите у беременных:

• острый пиелонефрит, обострение хронической формы;
• почечная недостаточность;
• гестоз, который развивается на фоне воспаления почек;
• угроза выкидыша, преждевременных родов;
• если анализы показали ухудшение состояния плода.

Пиелонефрит в первом триместре проявляется ярче, нежели на поздних сроках беременности. Адекватное лечение на начальном этапе заболевания поможет быстро устранить воспалительный процесс, риск развития осложнений минимальный. Если гестационный пиелонефрит протекает на фоне гипертонии, анемии, функциональных нарушении почек – это представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья матери и ребенка.

Признаки хронического и острого пиелонефрита

Пиелонефрит – инфекционное заболевание, которое возникает на фоне заражения кишечной палочкой, бактериями. С кровотоком по восходящим или нисходящим путям патогенные микроорганизмы проникают в почки. Ослабленный иммунитет беременной женщины не может с ними бороться, развивается воспаление.

Острый пиелонефрит сопровождается сильной болью в поясничном отделе, которая отдает в ногу, живот, ягодицы. Мочеиспускание становится болезненным, резко повышается температура, увеличивается потоотделение. У первородящих женщин болезнь может возникнуть на 16–20 недели, у повторнородящих – на 25–32.

Основные симптомы острого пиелонефрита:

• повышение температуры тела до 38–39 градусов;
• моча становится мутной;
• постоянные боли в пояснице с одной или обеих сторон;
• озноб, боль в суставах, мышцах.

Хронический пиелонефрит протекает без особых симптомов, что может быть очень опасно для беременной. Установить диагноз поможет клинический анализ крови и мочи. О развитии воспалительного процесса в почках может свидетельствовать тупая боль в поясничном отделе, присутствие белка в моче.

Важно!Обострение хронического пиелонефрита при беременности может стать причиной выкидыша, преждевременного родоразрешения, гибели плода в утробе.

Чем опасен пиелонефрит во время беременности

Важно! Пиелонефрит подлежит обязательному лечению во время беременности – антибиотики причиняют меньший вред. Нежели воспалительный процесс в почках.

Как пиелонефрит влияет на беременность? У беременных с воспалением почек практически всегда возникает гестоз в тяжелой форме – это может стать причиной тяжелых последствия для ребенка.

Чем грозит пиелонефрит во время беременности:

• преждевременное прерывание беременности – постоянный или сильный болевой синдром стимулирует сокращение миометрия матки;
• инфицирование плода в утробе – на ранних сроках беременности плацента еще не полностью сформирована, инфекция проникает в ткани плода, возникают патологии развития;
• кислородное голодание – на фоне патологических изменений в почках происходит гипоксия и асфиксия плода.

Если женщина перенесла пиелонефрит во время беременности, то часто новорожденные имеют малый вес, длительную желтушность, гипотермию, патологии центральной нервной системы.

Важно! Последствие пиелонефрита на ранних сроках – гибель ребенка в раннем послеродовом периоде.

Поскольку воспаление почек часто перерастает в хроническую форму, то беременность после пиелонефрита проходит под постоянным контролем врача, женщине рекомендована ложиться в стационар в первом и третьем триместре.

Диагностика

Ранняя диагностика помогает минимизировать негативные последствия заболевания, перевести патологию в стадию стойкой ремиссии. После внешнего осмотра и анализа жалоб, врач назначает комплексное, всестороннее обследование.

Методы диагностики:

• клинический анализ мочи – о воспалительном процессе свидетельствует наличие белка, бактерий, высокий уровень лейкоцитов;
• анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому – показывает содержание лейкоцитов, наличие белка и примесей крови;
• посев мочи на выявление вида патогенных микроорганизмов – проводят трижды;
• клинический анализ крови – о воспалении свидетельствует высокая СОЭ, низкий гемоглобин, высокое содержание незрелых лейкоцитов;
• УЗИ обычное и с допплером.

При подозрении на пиелонефрит гинеколог дает направление на анализы и консультацию у нефролога. Дальнейшее лечение почечного воспаления будет проходить в условиях стационара под наблюдением обоих специалистов.

Важно! Пиелонефрит не относится к основным показаниям для кесарева сечения.

Особенности лечения у беременных

При пиелонефрите почек беременным необходимо соблюдать постельный режим, избегать стрессов, тяжелых физических нагрузок. Для улучшения оттока мочи нужно несколько раз в день ложиться набок, противоположный воспаленной почке – ноги при этом должны быть немного выше головы. Если улучшение не наблюдается в течение 24 часов – женщине установят катетер.

Антибиотики для лечения воспаления почек используют в обязательном порядке, их выбор зависит от срока беременности, формы и степени тяжести заболевания. Дополнительно назначают уроантисептики, обезболивающие препараты, спазмолитики. Схему лечения назначает врач в индивидуальном порядке.

Основные лекарственные средства для лечения воспаления почек:

1. В первом триместре антибиотики назначают в крайних случаях, поскольку плацента еще не полностью защищает плод. В этот период разрешено использовать антибиотики пенициллиновой группы – Ампицилин, Амоксиклав.
2. Во втором триместре допускается применение более сильных антибактериальных средств из группы цефалоспоринов II, III поколения – Цефазолин, Супракс. Эти средства можно принимать до 36 недели, продолжительность терапии – 5–10 дней.
3. С 16 недели при необходимости можно применять Нитроксолин.
4. При поражении почек стафилококками можно использовать макролиды – Сумамед, Эриторомициин.

Важно! Категорически запрещается проводить лечение во время беременности фторхинолонами (Нолицин), препаратами на основе тетрациклина, нельзя принимать Бисептол, Левомицитин.

Большое значение во время лечения имеет правильное питание, соблюдение питьевого режима. Диета при пиелонефрите у беременных подразумевает полный отказ от острой, соленой, жирной, копченной, жареной пищи. Не рекомендуется употреблять продукты, которые раздражают стенки мочевого пузыря – редис, шпинат, щавель. Хлеб лучше есть немного подсушенный, предпочтение отдать изделиям из муки грубого помола.

Пить нужно не менее 2 л жидкости в сутки. Лучшие напитки для беременных – морс из клюквы, отвар шиповника, минеральная вода без газа.

Лечение народными средствами

Фитотерапия поможет усилить эффективность лекарственных средств, для лечения пиелонефрита используют растения, которые обладают мочегонным и противовоспалительным свойством.

Как лечить пиелонефрит травами? Для начала нужно запомнить, какие растения запрещено использовать во время беременности:

• можжевеловые ягоды;
• корень и семена петрушки;
• толокнянка;
• солодка;
• тысячелистник.

Отвар овса – универсальное средство для лечения воспаления почек. Готовить его нужно обязательно из крупы – залить 180 г крупы 1 л воды, томить 2–3 часа на маленьком огне. Принимать овсяное лекарство нужно на голодный желудок по 120 мл 2–3 раза в день.

Тыква – полезный овощ с мощным противовоспалительным эффектом. Из него нужно делать сок, готовить кашу, употреблять в сыром и отварном виде.

Отвар шиповника – незаменимый напиток для беременных, которые укрепляет иммунитет, обладает мочегонным и противовоспалительным свойством. В 1 л кипятка засыпать 100 сушеных ягод, томить на слабом огне 5 минут в закрытой емкости. Настаивать 3 часа, выпить всю порцию отвара в течение дня.

Настой из чабреца помогает быстро устранить боль и воспаление. Залить 220 мл кипятка 5 г сухого сырья, оставить на 20 минут. Принимать в процеженном виде по 15 мл 3–4 раза в сутки. Продолжительность лечения – 7–10 дней.

Профилактика

Беременным женщинам следует знать не только, как лечить пиелонефрит, но и как предотвратить появление болезни, ее обострение. Нужно регулярно посещать гинеколога, сдавать анализы мочи и крови. Для предотвращения обострения при хроническом почечном воспалении с 12–13 недели можно принимать урологические фитопрепараты – Канефрон Н, Бруснивер.

Если в анамнезе присутствуют хронические заболевания мочевыделительной системы, то специальной диеты нужно придерживаться до самых родов. Беременным для предотвращения застоя мочи нужно опорожнять мочевой пузырь каждые 3–4 часа.

Необходимо избегать переохлаждения, не посещать людные места в период эпидемий, регулярно выполнять гимнастику для беременных, плавать, совершать пешие прогулки по 30–40 минут каждый день.

Пиелонефрит во время беременности – сложно и опасное заболевание, опасное для женщины и ребенка. Лечить болезнь нужно обязательно, поскольку инфекция может стать причиной гибели ребенка. Своевременная диагностика, выполнение рекомендаций врача поможет избежать обострения и рецидива почечного воспаления.

Инфекции мочевыводящих путей во время беременности

1. Паттерсон Т.Ф., Андриоле В.Т. Бактериурия при беременности. Инфекция Dis Clin North Am . 1987; 1: 807–22 ….

2. Михаил М.С., Аняегбунам А. Дисфункция нижних мочевыводящих путей при беременности: обзор. Наблюдение за акушерскими гинеколами . 1995; 50: 675–83.

3. Лукас М.Дж., Каннингем Ф.Г. Инфекция мочевыводящих путей при беременности. Clin Obstet Gynecol . 1993; 36: 855–68.

4. Барр Дж. Г., Ричи JW, Генри О, Эль-Шейх М, Эль Диб К. Микроаэрофильные / анаэробные бактерии как причина инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Br J Obstet Gynaecol . 1985; 92: 506–10.

5. McDowall DR, Бьюкенен Дж. Д., Фэрли К.Ф., Гилберт ГЛ. Анаэробные и другие привередливые микроорганизмы при бессимптомной бактериурии у беременных. J Заразить Dis . 1981; 144: 114–22.

6. Kass EH. Беременность, пиелонефрит и недоношенность. Clin Obstet Gynecol . 1970; 13: 239–54.

7. Штамм В.Е., Hooton TM. Лечение инфекций мочевыводящих путей у взрослых. N Engl J Med . 1993; 329: 1328–34.

8. Gratacos E, Торрес П.Дж., Вила J, Алонсо ПЛ, Карарач В. Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии при беременности предотвращают пиелонефрит. J Заразить Dis .1994; 169: 1390–2.

9. Harris RE, Томас В.Л., Щелоков А. Бессимптомная бактериурия при беременности: бактерии, покрытые антителами, функция почек и задержка внутриутробного развития. Am J Obstet Gynecol . 1976; 126: 20–5.

10. Антимикробная терапия акушерских больных. Образовательный бюллетень ACOG No. 245. Вашингтон, округ Колумбия: Американский колледж акушеров и гинекологов, март 1998 г., 245: 8–10.

11. Целевая группа превентивных служб США.Руководство по клиническим профилактическим услугам: отчет Целевой группы США по профилактическим услугам. 2-е изд. Балтимор: Williams & Wilkins, 1996.

12. Harris RE. Значение искоренения бактериурии во время беременности. Акушерский гинекол . 1979; 53: 71–3.

13. Ромеро Р., Оярзун Э, Мазор М, Сиртори М, Хоббинс JC, Бракен М. Метаанализ взаимосвязи между бессимптомной бактериурией и преждевременными родами / низкой массой тела при рождении. Акушерский гинекол . 1989; 73: 576–82.

14. Роуз DJ, Эндрюс WW, Гольденберг Р.Л., Оуэн Дж. Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии беременности для профилактики пиелонефрита: анализ экономической эффективности и затрат-выгод. Акушерский гинекол . 1995; 86: 119–23.

15. WC Wadland, Plante DA. Скрининг на бессимптомную бактериурию при беременности. Решение и анализ затрат. Дж Фам Прак .1989. 29: 372–6.

16. Бахман Ю.В., Heise RH, Naessens JM, Тиммерман МГ. Изучение различных тестов для выявления бессимптомных инфекций мочевыводящих путей в акушерской популяции. JAMA . 1993; 270: 1971–4.

17. Дафф П. Подбор антибиотиков при инфекциях у акушерских больных. Семин Перинатол . 1993; 17: 367–78.

18. Krieger JN. Осложнения и лечение инфекций мочевыводящих путей во время беременности. Урол Клин Норт Ам . 1986; 13: 685–93.

19. Педди Б.А., Бейли Р.Р., Wells JE. Устойчивость изолятов кишечной палочки мочевыводящих путей к котримоксазолу, сульфонамиду, триметоприму и ампициллину: 11-летнее исследование. N Z Med J . 1987; 100: 341–2.

20. Сандерс С.К., Сандерс В.Е. Младший Устойчивость к бета-лактамам у грамотрицательных бактерий: глобальные тенденции и клиническое влияние. Clin Infect Dis . 1992; 15: 824–39.

21. Мастертон Р.Г., Эванс, округ Колумбия, Strike PW. Разовая доза амоксициллина при лечении бактериурии у беременных и в послеродовом периоде — контролируемое клиническое испытание. Br J Obstet Gynaecol . 1985. 92: 498–505.

22. Harris RE, Gilstrap LC 3d, Симпатичная А. Разовая антимикробная терапия бессимптомной бактериурии во время беременности. Акушерский гинекол . 1982; 59: 546–9.

23. Кэмпбелл-Браун М., McFadyen IR.Бактериурия при беременности лечится однократным приемом цефалексина. Br J Obstet Gynaecol . 1983; 90: 1054–9.

24. Якоби П., Нейгер Р, Мерцбах Д, Палди Э. Разовая антимикробная терапия при бессимптомной бактериурии у беременных. Am J Obstet Gynecol . 1987; 156: 1148–52.

25. Харрис RE, Gilstrap LC 3d. Цистит при беременности: отдельная клиническая картина. Акушерский гинекол .1981; 57: 578–80.

26. Gilstrap LC 3d, Cunningham FG, Whalley PJ. Острый пиелонефрит при беременности: антероспективное исследование. Акушер Гинеколь 1981; 57: 409–13.

27. Ангел Ю.Л., О’Брайен В.Ф., Финан М.А., Моралес WJ, Озеро М, Кнуппель Р.А. Острый пиелонефрит у беременных: проспективное исследование пероральной и внутривенной антибиотикотерапии. Акушерский гинекол . 1990; 76: 28–32.

28. Миллар Л.К., Крыло DA, Пол RH, Граймс Д.А.Амбулаторное лечение пиелонефрита у беременных: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол . 1995; 864 пт 1560–4.

29. Крыло DA, Хендершотт CM, Debuque L, Миллар LK. Рандомизированное испытание трех схем приема антибиотиков для лечения пиелонефрита у беременных. Акушерский гинекол . 1998. 92: 249–53.

30. Loughlin KR. Лечение урологических проблем во время беременности. Урология .1994; 44: 159–69.

31. Мид П.Дж., Харрис RE. Заболеваемость бета-гемолитическим стрептококком группы В при инфекциях мочевыводящих путей в дородовом периоде. Акушерский гинекол . 1978; 51: 412–4.

32. Пройти MA, Серый БМ, Диллон ХК младший Послеродовые и перинатальные инфекции, вызванные стрептококками группы B. Am J Obstet Gynecol . 1982; 143: 147–52.

33. Моллер М, Томсен AC, Борч К, Динесен К, Здравкович М.Разрыв плодных оболочек и преждевременные роды, связанные со стрептококками группы B в моче беременных. Ланцет . 1984; 2839469–70.

34. McKenzie H, Доннет М.Л., Хауи П.В., Пател Н.Б., Бенви Д.Т. Риск преждевременных родов у беременных со стрептококковыми инфекциями мочевыводящих путей группы B или мочевыми антителами к антигенам стрептококков группы B и E. coli. Br J Obstet Gynaecol . 1994; 101: 107–13.

35.Томсен AC, Morup L, Hansen KB. Удаление антибиотиков стрептококков группы B с мочой для предотвращения преждевременных родов. Ланцет . 1987; 18533591–3.

36. Профилактика перинатальных стрептококковых заболеваний группы B: перспективы общественного здравоохранения. Центры по контролю и профилактике заболеваний . MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 1996; 45: 1–24 [опечатка опубликована в MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996; 45 (31): 679].

37. Пфау А, Мешки ТГ.Эффективная профилактика рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей во время беременности. Clin Infect Dis . 1992; 14: 810–4.

38. Диокно АЦ, Комптон А, Сески Дж., Винсон Р. Урологическая оценка инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Дж Репрод Мед . 1986; 31: 23–6.

39. Шьеве Л.А., Обработчик A, Hershow R, Перский В, Дэвис Ф. Инфекция мочевыводящих путей во время беременности: ее связь с материнской заболеваемостью и перинатальным исходом. Am J Public Health . 1994; 84: 405–10.

40. Грюнеберг Р.Н., Ли Д.А., Брамфитт В. Связь бактериурии при беременности с острым пиелонефритом, недоношенностью и смертностью плода. Ланцет . 1969; 276101–3.

41. Gilstrap LC 3d, Левено К.Дж., Каннингем Ф.Г., Уолли П.Дж., Рорк ML. Инфекция почек и исход беременности. Am J Obstet Gynecol . 1981; 141: 709–16.

42.Вуд ЭГ, Диллон ХК младший Проспективное исследование стрептококковой бактериурии группы B у беременных. Am J Obstet Gynecol . 1981; 140: 515–20.

Инфекции мочевыводящих путей при беременности: основы практики, патофизиология, этиология

Автор

Раиса О Платте, доктор медицинских наук Ассистент урогинекологии, отделение акушерства и гинекологии, Geisinger Health System

Раиса О Платте, доктор медицины, доктор философии является членом следующих медицинских обществ: Американской медицинской ассоциации, AAGL, Американского урогинекологического общества, Международное общество по борьбе с недержанием мочи

Раскрытие информации: не подлежит раскрытию.

Соавтор (ы)

Кристал Рейнольдс, DO, MHSA Врач-резидент, Отделение акушерства и гинекологии, Spectrum Health, Колледж медицины человека штата Мичиган

Кристал Рейнольдс, DO, MHSA является членом следующих медицинских обществ: Американского конгресса акушеров и Гинекологи, Американская медицинская ассоциация, Общество медицины матери и плода

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Главный редактор

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS Профессор хирургии, отделение урологии, Высшая школа медицины Университета Теннесси; Консультант, Медицинский центр Университета Теннесси

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского общества репродуктивной медицины, Американской ассоциации урологов, Общества сексуальной медицины Северной Америки, Общества мужской репродукции и урологии, Общество изучения мужской репродукции, Медицинская ассоциация Теннесси

Раскрытие информации: выступать (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Endo.

Дополнительные участники

J Stuart Wolf, Jr, MD, FACS David A Bloom, профессор урологии, доцент кафедры урологической хирургии, директор отделения эндоурологии и каменных болезней, отделение урологии, Медицинская школа Мичиганского университета

J Stuart Wolf, Младший, доктор медицинских наук, FACS является членом следующих медицинских обществ: Католическая медицинская ассоциация, Эндоурологическое общество, Инженерное и урологическое общество, Общество лапароэндоскопических хирургов, Общество университетских урологов, Общество урологической онкологии, Американский колледж хирургов, Американская урологическая ассоциация

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Эмили Кэтрин Джонсон, доктор медицины, магистр здравоохранения Руководитель отдела клинических исследований, лечащий врач отделения урологии, Детская больница Энн и Роберта Х. Лурье в Чикаго; Доцент кафедры урологии, доцент Центра медицинских исследований Института общественного здравоохранения и медицины Северо-Западного университета Медицинской школы Файнберга

Эмили Кэтрин Джонсон, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, американская Урологическая ассоциация, Национальная медицинская ассоциация, Общество женщин-урологов

Раскрытие: Ничего не говорится.

Благодарности

Гамаль Мостафа Гонием, доктор медицинских наук, FACS Профессор урологии, руководитель отделения женской урологии, тазовой реконструктивной хирургии и дисфункции мочеиспускания, отделение урологии, Калифорнийский университет, Ирвин, медицинский факультет

Гамаль Мостафа Гонием, доктор медицинских наук, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американского урогинекологического общества, Американской урологической ассоциации, Международного общества недержания мочи, Международной ассоциации урогинекологов и Общества уродинамики и женской урологии

Раскрытие: Astellas Honoraria Выступление и обучение; Плата за консультацию по колопластике Членство в Совете директоров; Плата за консультацию по уропластике Консультации

Летисия А. Джонс, MD Клинический инструктор, Отделение акушерства и гинекологии, Университетская больница Индианы, Clarian Health Partners

Летиция А. Джонс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Марк Джеффри Ноубл, MD Консультант, Урологический институт, Фонд клиники Кливленда

Марк Джеффри Ноубл, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации урологов, Канзасского медицинского общества, Sigma Xi, Общества университетских урологов и Юго-западной онкологической группы

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Генри Э. Руис, доктор медицины Руководитель отдела реконструктивной урологии и уродинамики, Ассоциация урологов Южного Техаса, Пенсильвания, и Центр радиационной онкологии

Генри Э. Руис, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская урологическая ассоциация

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Патрик Дж. Вудман, DO, Помощник директора, Стипендия по урогинекологии (FPMRS), доцент клинической школы Медицинской школы Университета Индианы; Консультант отделения акушерства и гинекологии Методистской больницы

Патрик Дж. Вудман, DO, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа акушеров и гинекологов; Американский колледж хирургов; Американская остеопатическая ассоциация; Американское урогинекологическое общество; Ассоциация профессоров гинекологии и акушерства; Медицинская ассоциация штата Индиана; Международное общество недержания мочи

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Какие признаки и симптомы пиелонефрита во время беременности?

Автор

Раиса О Платте, доктор медицинских наук Ассистент урогинекологии, отделение акушерства и гинекологии, Geisinger Health System

Раиса О Платте, доктор медицины, доктор философии является членом следующих медицинских обществ: Американской медицинской ассоциации, AAGL, Американского урогинекологического общества, Международное общество по борьбе с недержанием мочи

Раскрытие информации: не подлежит раскрытию.

Соавтор (ы)

Кристал Рейнольдс, DO, MHSA Врач-резидент, Отделение акушерства и гинекологии, Spectrum Health, Колледж медицины человека штата Мичиган

Кристал Рейнольдс, DO, MHSA является членом следующих медицинских обществ: Американского конгресса акушеров и Гинекологи, Американская медицинская ассоциация, Общество медицины матери и плода

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Главный редактор

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS Профессор хирургии, отделение урологии, Высшая школа медицины Университета Теннесси; Консультант, Медицинский центр Университета Теннесси

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американского общества репродуктивной медицины, Американского общества андрологов, Американской ассоциации урологов, Общества сексуальной медицины Северная Америка, Медицинская ассоциация Теннесси

Раскрытие информации: служить (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Endo.

Дополнительные участники

J Stuart Wolf, Jr, MD, FACS David A Bloom, профессор урологии, доцент кафедры урологической хирургии, директор отделения эндоурологии и каменных болезней, отделение урологии, Медицинская школа Мичиганского университета

J Stuart Wolf, Младший, доктор медицинских наук, FACS является членом следующих медицинских обществ: Католическая медицинская ассоциация, Эндоурологическое общество, Инженерное и урологическое общество, Общество лапароэндоскопических хирургов, Общество университетских урологов, Общество урологической онкологии, Американский колледж хирургов, Американская урологическая ассоциация

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Эмили Кэтрин Джонсон, доктор медицины, магистр здравоохранения Руководитель отдела клинических исследований, лечащий врач отделения урологии, Детская больница Энн и Роберта Х. Лурье в Чикаго; Доцент кафедры урологии, доцент Центра медицинских исследований Института общественного здравоохранения и медицины Северо-Западного университета Медицинской школы Файнберга

Эмили Кэтрин Джонсон, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, американская Урологическая ассоциация, Национальная медицинская ассоциация, Общество женщин-урологов

Раскрытие: Ничего не говорится.

Благодарности

Гамаль Мостафа Гонием, доктор медицинских наук, FACS Профессор урологии, руководитель отделения женской урологии, тазовой реконструктивной хирургии и дисфункции мочеиспускания, отделение урологии, Калифорнийский университет, Ирвин, медицинский факультет

Гамаль Мостафа Гонием, доктор медицинских наук, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американского урогинекологического общества, Американской урологической ассоциации, Международного общества недержания мочи, Международной ассоциации урогинекологов и Общества уродинамики и женской урологии

Раскрытие: Astellas Honoraria Выступление и обучение; Плата за консультацию по колопластике Членство в Совете директоров; Плата за консультацию по уропластике Консультации

Летисия А. Джонс, MD Клинический инструктор, Отделение акушерства и гинекологии, Университетская больница Индианы, Clarian Health Partners

Летиция А. Джонс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Марк Джеффри Ноубл, MD Консультант, Урологический институт, Фонд клиники Кливленда

Марк Джеффри Ноубл, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации урологов, Канзасского медицинского общества, Sigma Xi, Общества университетских урологов и Юго-западной онкологической группы

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Генри Э. Руис, доктор медицины Руководитель отдела реконструктивной урологии и уродинамики, Ассоциация урологов Южного Техаса, Пенсильвания, и Центр радиационной онкологии

Генри Э. Руис, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская урологическая ассоциация

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Патрик Дж. Вудман, DO, Помощник директора, Стипендия по урогинекологии (FPMRS), доцент клинической школы Медицинской школы Университета Индианы; Консультант отделения акушерства и гинекологии Методистской больницы

Патрик Дж. Вудман, DO, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа акушеров и гинекологов; Американский колледж хирургов; Американская остеопатическая ассоциация; Американское урогинекологическое общество; Ассоциация профессоров гинекологии и акушерства; Медицинская ассоциация штата Индиана; Международное общество недержания мочи

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Ретроспективное описательное исследование на базе больниц

ISRN Obstet Gynecol. 2012; 2012: 519321.

JC Dawkins

¹ Департамент акушерства и гинекологии, Вест-Индский университет, Мона, Кингстон 7, Ямайка

HM Fletcher

¹ Департамент акушерства и гинекологии Вест-Индского университета Indies, Mona, Kingston 7, Jamaica

CA Rattray

¹ Кафедра акушерства и гинекологии Вест-Индского университета, Мона, Кингстон 7, Ямайка

M.Reid

² Отдел исследований тропического метаболизма, Вест-Индский университет, Мона, Кингстон 7, Ямайка

G. Gordon-Strachan

³ Деканат факультета медицинских наук Вест-Индского университета, Мона , Kingston 7, Jamaica

¹ Департамент акушерства и гинекологии, Университет Вест-Индии, Мона, Кингстон 7, Ямайка

² Группа исследований тропического метаболизма, Университет Вест-Индии, Мона, Кингстон 7, Ямайка

³ Деканат факультета медицинских наук Вест-Индского университета, Мона, Кингстон 7, Ямайка

Академические редакторы: Р.Киммиг и П.Г. Ларссон

Получено 12 сентября 2012 г .; Принято 14 октября 2012 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Аннотация

Введение . Пиелонефрит — частое осложнение беременности. Это также усугубляется состояниями с ослабленным иммунитетом, а также геном серповидных клеток.Мы рассмотрели это состояние у ямайских женщин. Метод . Мы провели шестилетний обзор базы данных больниц. Мы обнаружили 102 подтвержденных случая. Результатов . Пиелонефрит обнаружен у 0,7% родов. Средний возраст матери составил 24 ± 5,83 года, при 51% первичности. Большинство (58,8%) произошло во втором триместре. Основными симптомами были боль в пояснице (96,2%) и боль в животе (84,6%). В 67% случаев он чаще встречался на правой стороне. При анализе мочи у 81,4% выявлена ​​пиурия. Наиболее частым микроорганизмом была Escherichia coli , , в 61% случаев.Пациенты, получавшие антибиотики перед госпитализацией, выздоровели быстрее, P <0,02. Гемоглобин S был обнаружен в 16% случаев (общая популяция 10%; P = 0,002). Однако диабет был обнаружен только в 1,3% случаев (ожидалось 1,5%). У 61,3% был положительный посев мочи после лечения, который показал, что у 61,3% и 25% был рецидив пиелонефрита. Осложнения включали в себя 32% угрозы преждевременных родов и 17% преждевременных родов. Около 6% новорожденных имели задержку внутриутробного развития. Не было ни госпитализаций, ни смертей. Заключение . Раннее распознавание и лечение пиелонефрита приводят к хорошему результату. Заболевание чаще встречается у пациентов с геном серповидноклеточных клеток, и рецидивы высоки.

1. Введение

Острый пиелонефрит осложняет примерно 1-2% беременностей и является одной из основных причин неакушерской госпитализации в дородовой период [1, 2]. Более ранние эпидемиологические данные показали, что заболеваемость достигает 10% [3], но с улучшением дородового наблюдения заболеваемость острым пиелонефритом в последние годы снизилась.Однако развитие устойчивости к антибиотикам и другие факторы теперь повлияли на диагноз, клиническое течение и лечение.

Заболеваемость бессимптомной инфекцией мочевыводящих путей не увеличивается во время беременности по сравнению с небеременным состоянием [4], но физиологические и анатомические изменения, вызывающие застой мочи во время беременности, повышают риск клинического заболевания [5], особенно в середине беременности [ 6] и чаще с правой стороны [7]. Было обнаружено, что афроамериканские повторнородящие женщины с серповидно-клеточной анатомией чаще всего страдают бессимптомной бактериурией (БАС) [8].Было показано, что скрининг и лечение ASB, обнаруженного у 6% больных гравидасом [9], снижает риск пиелонефрита на 70–80% [10]. В Университетской больнице Вест-Индии (UHWI) скрининг посевов мочи не проводится, но при каждом посещении проводится тест с помощью щупа.

При пиелонефрите инфекция обычно выходит из мочевого пузыря из-за пузырно-мочеточникового рефлюкса во время беременности [8]. К другим факторам риска относятся предшествующие эпизоды пиелонефрита, аномалии или камни мочевыводящих путей, а также другие состояния, такие как сахарный диабет, серповидно-клеточная анемия и СПИД.

Несколько исследований продемонстрировали заболеваемость матери и плода [1, 11], связанную с пиелонефритом. Лихорадка в первом триместре во время органогенеза связана с тератогенностью, выкидышем и преждевременными родами. Повышенная активность матки возникает из-за присутствия эндотоксина [12], а также из-за лихорадки [11]. Также считается, что присутствие эндотоксина вызывает гемолитическую анемию у одной трети этих пациентов [13].

В UHWI ведение пациентов с подозрением на инфекцию мочевыводящих путей очень агрессивно.Присутствие лейкоцитов или стойкой протеинурии при тестировании с помощью щупа требует, чтобы образец мочи в среднем потоке (MSU) был отправлен на посев и определение чувствительности с лечением на основе результатов. Женщины с абдоминальным дискомфортом с подозрением на ИМП и все женщины с преждевременными родами проходят тестирование MSU и начинают эмпирическую терапию антибиотиками. Все пациенты с подозрением на пиелонефрит госпитализируются и лечатся внутривенными антибиотиками до исчезновения температуры в течение 24 часов и улучшения симптомов [14]. Этот агрессивный подход был использован для минимизации возможности повреждения почек.Новые диагностические методы, принятие краткосрочной терапии инфекций нижних отделов желудочно-кишечного тракта и разработка новых антибиотиков расширили диагностические и терапевтические возможности других [15].

На Ямайке распространенность диабета 2 типа среди взрослых женщин составляет 15,7% [16], а распространенность серповидноклеточного S-признака составляет 10% [17]. Существует консенсус в отношении того, что ASB и пиелонефрит более распространены при сахарном диабете [18] и связаны с высокой долей реколонизации после лечения антибиотиками для ASB [19] во время беременности; сахарный диабет является независимым фактором риска развития БАС [20].Наличие гена HB S связано с повышенным риском пиелонефрита во время беременности [21–23]. Поэтому в контексте Ямайки мы предположили, что значительно более высокая доля женщин с пиелонефритом во время беременности должна иметь диабет или ген Hb S.

Исходы для матери и плода, а также детерминанты пиелонефрита во время беременности в UHWI неизвестны. Поэтому данное исследование было проведено для их оценки.

2. Материалы и методы

Исследование было ретроспективным с использованием базы данных UHWI Hospital с января 2003 по декабрь 2008 года с использованием диагностики острого пиелонефрита у беременных.Были извлечены и проанализированы документы, в которые были включены те, кто соответствовал клиническим или лабораторным критериям диагностики острого пиелонефрита.

В качестве диагностических критериев острого пиелонефрита использовались боль в боку, тошнота / рвота, лихорадка (> 38 ° C) до или при госпитализации и / или болезненность реберно-позвоночного угла при наличии или отсутствии симптомов цистита. Положительный посев мочи был определен как> 10 ⁵ КОЕ на мл организмов. Для пациентов, имевших несколько госпитализаций, полученная информация относилась к первому госпитализации.

Собранные демографические данные включали возраст, вес, индекс массы тела, беременность и паритет. Регистрировали гестационный срок постановки диагноза. Также был собран анамнез, который, как считается, подвергает пациентов риску развития пиелонефрита. Анализируемые результаты включали продолжительность пребывания в больнице, время для отсрочки родов, вовлеченные микроорганизмы и чувствительность к антибиотикам, наличие преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек, интервал между инфекцией и родами, баллы по шкале Апгар и вес при рождении.

Исследование было одобрено этическим комитетом Вест-Индского университета.

3. Статистический анализ

Значения представлены как средние значения со стандартным отклонением (SD), медианы с межквартильным размахом или в зависимости от случая. Для переменных результатов непрерывного действия с нормальным распределением различия в средних по категориям были протестированы с помощью дисперсионного анализа (ANOVA) или теста t в зависимости от ситуации. Для переменных непрерывного результата, которые были искажены, различия в распределении по категориям были проверены с помощью теста Краскела-Уоллиса или теста Манна-Уитни.

Для категориальных переменных результата различия были проверены с помощью хи-квадрат. Биномиальный тест использовался для сравнения наблюдаемой доли в этом исследовании с ожидаемой долей в общей популяции.

4. Результаты

Всего 282 пациента были закодированы как пиелонефрит. Восстановлено 184 досье (65,2%). Из них острый пиелонефрит подтвержден у 102 (55,4%). За указанный период было в общей сложности 14651 роды, что составляет 0,71% от общего числа родов.

Средний возраст матери на момент постановки диагноза составлял 24 ± 5,83 года (среднее ± стандартное отклонение), при этом большинство случаев (62 из 102 пациентов или 61%) находились в возрастном диапазоне 20–29 лет. Было 8 пациентов (8%) старше 35 лет (). Около половины женщин (51%) были нерожавшими.

Таблица 1

Демографические данные и общие выводы.

Переменная	Среднее значение	SD
ВОЗРАСТ на момент постановки диагноза (лет)	24.0	5,8
ВЕС на момент бронирования (кг)	66,7	15,1
ИМТ (кг · м -2 )	24,9	4,9
недель (диагноз Gest	) )	22,1	7,9
Гестационный возраст на момент родов (недели)	38,4	2,1
Продолжительность госпитализации	5,0	1,9
.4	1,4
WBC (кровь) × 10 6 / л	12,0	4,1
Материнский пульс / мин	101	16
09 Температура	1,0

Большинство случаев острого пиелонефрита (58,8%) произошло во втором триместре, затем в третьем триместре (28,5%) и первом триместре (14,7%). Средний гестационный возраст на момент постановки диагноза составил 22 ± 7 лет.8 недель ().

Все пациенты были госпитализированы для лечения и получили внутривенную жидкость и антибиотики при поступлении. Наиболее частыми жалобами при поступлении были боли в пояснице (96,2%), боли в животе (84,6%), дизурия (70,2%), лихорадка (64,4%), озноб и озноб (51,9%). Двадцать три процента пациентов сообщили об использовании антибиотиков за неделю до госпитализации. Лихорадка, определяемая как температура> 38 ° C при поступлении, реже встречалась у пациентов, которые в анамнезе принимали антибиотики за неделю до госпитализации ( х ² = 5.58, df (1), P <0,02).

При анализе мочи 81,4% случаев имели пиурию, 29,4% были нитрит-положительными и 38,2% имели микроскопическую гематурию.

Средний гемоглобин при поступлении составлял 10,4 г / дл. 32 пациента (30,7%) имели гемоглобин менее 10 г / дл при поступлении, из них 5 страдали серповидно-клеточной анемией. У 20 пациентов (19,2%) абсолютное количество лейкоцитов (WBC) превышало 15,0. Медиана лейкоцитов составляла 12,1 × 10 ⁹ / л с диапазоном 4,5–23,3 × 10 ⁹ / л.Было 17 случаев (16,3%) с электролитными нарушениями, но ни один из пациентов не нуждался в приеме в реанимацию. Средняя температура тела при поступлении составила 37,8 ± 1,0 градуса Цельсия, а болезненность почечного угла чаще наблюдалась с правой стороны в 68 из 102 случаев (67 %), чем с левой стороны (19/102, 19%), и был двусторонним в 14 случаях (14%).

Пятьдесят девять случаев (56,7%) имели положительный посев мочи, тогда как 11 (10,6%) не имели роста. Отмечено по 15 случаев (14,4%) незначительного смешанного роста и грубого заражения.У четырех субъектов не было данных относительно посева мочи. Преобладающим организмом был Escherichia coli , что составляло примерно 61% (36 из 59) случаев. Другими основными организмами были Klebsiella spp. (15,2%, девять из 59) и Proteus spp. (5,1% три из 59). E. coli был наиболее чувствителен к внутривенному введению амоксициллина-клавуланата у 88,8% и гентамицина у 83,3%. Пероральный амоксициллин-клавуланат чаще всего применялся у 76,3% пациентов, а цефуроксим перорально — у 17.9% случаев. Другими использованными антибиотиками были котримоксазол и мочевой антисептик нитрофурантоин. Шесть пациенток получали нитрофурантоин (в качестве долгосрочной профилактики) до конца беременности.

Средняя продолжительность внутривенного введения антибиотиков составляла три дня (диапазон 1–10 дней) и семь дней (диапазон 1–14) для пероральных антибиотиков.

У большинства пациентов (42/62 67,7%) температура повысилась в течение 48 часов после поступления. Статистической разницы в количестве дней (медиана с межквартильным размахом), допущенных к триместру, не было.Это были 5 (IQR2) дней, 5 (IQR2) дней и 4 (IQR2) дня для первого, второго и третьего триместров соответственно. Количество дней, в течение которых может развиться температура, было значительно меньше у женщин, получавших антибиотики перед госпитализацией (1,5 ± 1,3 против 0,75 ± 1,1; P <0,02) ().

Таблица 2

Состояние лихорадки и предшествующее применение антибиотиков.

Лихорадка при поступлении	Использование антибиотиков за неделю до поступления		Итого
	Нет	да
Афебрил	40	19	59
Лихорадка	37	5
Всего	77	24	101

Серповидно-клеточный статус был доступен для 73 пациентов.Из них 57 (78,1%) были отрицательными, 11 (15,1%) имели этот признак и 5 (6,8%) имели серповидно-клеточную анемию.

Наблюдаемая доля 16% была значительно больше, чем доля общей популяции в 10% (двуххвостовой биномиальный тест; P = 0,002). Пациенты с отрицательным серповидным тоном провели в среднем 4,8 ± 1,7 дня по сравнению с пациентами с серповидноклеточной анемии заболевание, госпитализированных на 6,4 ± 1,14 дня P = 0,14. Однако это не было статистически значимым ().

Таблица 3

Результат по серповидно-клеточному статусу.

7 9048

Статус серповидных клеток		Число	Процент	Среднее количество госпитализированных дней	Стандартное отклонение
Серп	Отрицательно 78490 9047					Признак	11	15,1	5,0	1,5
	Болезнь HbSS	2	2,7	6.4	1,14
	HbSC	2	2,7
	HbSB 0Thal	1	1,4
		Всего	73	100,0

Данные о диабетическом статусе зарегистрированы у 79 женщин. Из них только у 1 человека (1,3%) был гестационный диабет.

Семьдесят пациентов (68.6%) при поступлении проходили акушерское УЗИ, и все в норме. У 20 пациентов было проведено УЗИ мочевыводящих путей при поступлении, 6 из них были нормальными, у 10 (50%) выявлен гидронефроз и у 4 (20%) выявлены камни мочеточника.

Семьдесят пациентов (68,6%) прошли повторный посев мочи после завершения курса антибиотиков. Из них 43 образца (61,3%) были положительными, а 25 пациентов (24,0%) были повторно госпитализированы по поводу рецидивирующего пиелонефрита.

Из 102 пациентов с диагнозом пиелонефрит поступили 68 (65.4%) были пациентками женской консультации с полными дородовыми записями, включая исходы родов. У 36 (34,6%) пациентов исход родов не был доступен для анализа.

Из 68 случаев, доставленных в UHWI, у 22 (32%) была угроза преждевременных родов, у 4 (3,9%) — преждевременные роды, у 6 (8,8%) — преждевременный разрыв плодных оболочек. У четырех младенцев (5,9%) было обнаружено ограничение внутриутробного развития на УЗИ.

Двенадцать (17,6%) субъектов родили преждевременно, несмотря на использование токолитиков, и 10 младенцев (14.7%) имели низкий вес при рождении. Средний интервал от инфекции до родов составлял 103 дня (SD 50,6), медиана 110 дней, диапазон 3–217 IQR 72 дня. Средний гестационный возраст при родах составлял 39,0 недель с диапазоном 31,7–41,0 недель. Гестационный возраст на момент родов был статистически меньше у пациенток, заразившихся инфекцией в первом триместре ( P = 0,03). Средний вес при рождении составлял 3,14 кг с диапазоном 1,67–4,36 кг. Показатели по шкале Апгар были в пределах нормы без статистической разницы по триместрам ().

Таблица 4

Неонатальные исходы по триместрам.

Переменные	Триместр приобретения первого пиелонефрита: медиана (диапазон) {IQR}			P значение
	1	2	3
Гестационный возраст при родах (недели)	36,6 (31,7–39,0) / {3,6}	38,6 ({34,0–40,7) 1,8}	38,5 (32,6–41,0) / {3,0}	0,03
Масса тела при рождении (кг)	2.91 (1,74–3,62) / {1,28}	3,18 (2,12–4,08) / {1,96}	3,18 (1,67–4,36) / {0,59}	0,87
APGAR за 1 мин	8 (7 –9) / {2}	9 (8-9) / {1}	9 (8-9) / {1}	0.60
APGAR через 5 минут	8 (7–9) / {2}	9 (7–10) / {3}	9 (8–10) / {2}	0,67

5. Обсуждение

Заболеваемость акушерским пиелонефритом в UHWI составила 0 .7%, что немного ниже, чем сообщается другими, 1,3–2% [24, 25]. Чаще всего это наблюдалось в возрастной группе 20–29 лет, средний возраст 24 ± 5,83 лет, что соответствует возрастному диапазону пациентов, наблюдаемых в этой клинике. Половина пациентов была нерожавшей, что ниже, чем в предыдущих исследованиях, где 75% случаев были нерожавшими [25].

У большинства пациентов выявлена ​​пиурия на тест-полоске мочи, но менее чем у трети обнаружен положительный результат на нитрит эстеразы лейкоцитов, который считается полезным экономически эффективным скрининговым тестом, когда распространенность пиелонефрита составляет 2% или меньше, как в данном случае. [26].Предыдущие исследования продемонстрировали более высокие значения, но пришли к выводу о низкой чувствительности этого теста [27].

Анемия была обнаружена в 30% случаев точно так же, как сообщалось Cox et al. [13]. Однако набор данных не позволил нам определить тип анемии в этой когорте. Однако клиницисты должны помнить об осложнениях гемолитической анемии, особенно у женщин, не принимающих гематиновые препараты.

Симптомы у большинства пациентов появились во втором триместре. Это согласуется с пиковым периодом застоя мочи и максимальными иммунологическими изменениями в мочевыводящих путях при гормональном воздействии [6, 28].Кроме того, острый пиелонефрит чаще встречался с правой стороны, что согласуется с более выраженными физиологическими изменениями с этой стороны [6, 29].

Преобладающим выделенным организмом был Escherichia coli , что согласуется с предыдущими международными исследованиями [7, 30] с 88% чувствительностью к амоксициллину / клавулановой кислоте. Он доступен в парентеральной и пероральной форме, что дает этой группе населения превосходный охват антимикробными препаратами даже при выписке домой. У большинства пациентов лихорадка отмечалась в течение 24–36 часов после приема соответствующих антибиотиков, что согласуется с результатами предыдущих исследований [28, 31].Средняя продолжительность госпитализации составила 5 дней ± 1,9, что сопоставимо с результатами, полученными Sharma и Thapa [24].

Предыдущие исследования продемонстрировали, что частота острого пиелонефрита у беременных пациенток с серповидно-клеточными признаками была значительно выше, чем у пациентов из контрольной группы [21]. В нашем населении примерно 10% серповидно-клеточной анемии, 15% протестированных имели серповидно-клеточную анемию и 6,8% страдали серповидно-клеточной анемией.

Было показано, что сахарный диабет является фактором риска острого пиелонефрита [18, 19].В исследовании участвовала только одна пациентка с прегестационным сахарным диабетом, что было значительно ниже, чем 15%, обнаруженных в популяции, поскольку беременные женщины были молодыми. Фактически гестационный диабет был обнаружен только у 1,5% таких женщин [32]. Отсутствие ВИЧ в когорте легче объяснить, поскольку это не очень распространенная в данной клинике заболеваемость около 0,5% [33].

В идеале повторный посев мочи после лечения важен для выявления пациентов с риском рецидива [2].В других странах риск рецидива встречается в одной трети случаев [34]. Это исследование продемонстрировало несколько меньшую частоту рецидивов — 24%. Высокая частота хронической инфекции (61%) требует тщательного наблюдения за этими женщинами, а также в некоторых случаях мочевых антисептиков до конца беременности, как это было сделано у 6% женщин.

У некоторых из этих женщин также возможно наличие аномалий мочевыводящих путей, и их следует искать у тех, кто не отвечает на лечение [8].Нефролитиаз был обнаружен у 4 пациентов или родов 1: 3662, что очень похоже на роды 1: 3300, обнаруженные Butler et al. [35] в исследовании из США. Однако другие исследователи из США сообщили о гораздо более высокой заболеваемости мочекаменной болезнью 1: 244, связанной с географическим положением и кавказской этнической принадлежностью, которые, как считается, подвержены большему риску [36].

В этом исследовании не было значительных неблагоприятных исходов для матери, вероятно, из-за агрессивного ведения [7]. В литературе сообщается о связи преждевременных родов и низкой массы тела при рождении с острым пиелонефритом [8].Несмотря на то, что у пациентов, которые заразились инфекцией в первом триместре, был более короткий интервал от инфекции до родов, вес при рождении и показатели по шкале Апгар существенно не изменились. Частота случаев с низкой массой тела при рождении в 14,7% была идентична сообщенной Sharma и Thapa [24] 14%, однако частота преждевременных родов в 17% была вдвое выше, чем у 7,8%, также описанных той же группой. Десятилетние данные о низком весе при рождении и преждевременных родах для UHWI 2001–2010 гг. Составляют 13,5% и 7.1% соответственно. Хотя Шарма и Тхапа [24] пришли к выводу, что эти показатели такие же, как и для всех других родов в их больнице, результаты этого исследования показали значительно более высокий уровень преждевременных родов. Это одна из основных причин перинатальной смертности в UHWI. Таким образом, хотя распространенность пиелонефрита невысока, мы бы порекомендовали провести рутинный анализ мочи в середине потока на АСБ, чтобы предотвратить эту серьезную проблему.

6. Резюме

Острый пиелонефрит связан с геном серповидных клеток и приводит к преждевременным родам.Стойкая бактериурия очень высока, но тяжелые материнские осложнения в этой когорте незначительны.

Конфликт интересов

Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при написании этой статьи.

Ссылки

1. Gilstrap LC, Ramin SM. Инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Клиники акушерства и гинекологии Северной Америки . 2001. 28 (3): 581–591. [PubMed] [Google Scholar] 2. Пасос Отеро Н., Фуэнтес Рикой Л., Феррандес Перес Б., Мартинес Васкес С., Мартинес Поч М., Осуна Диас Ю.Л.Пиелонефрит и беременность. Наш опыт работы в больнице общего профиля. Anales de Medicina Interna . 2007. 24 (12): 585–587. [PubMed] [Google Scholar] 3. Подождите, РБ. Инфекция мочевыводящих путей во время беременности. Бессимптомная бактериурия, острый цистит и острый пиелонефрит. Аспирантура по медицине . 1984. 75 (8): 153–157. [PubMed] [Google Scholar] 4. Паттерсон Т.Ф., Андриоле В.Т. Выявление, значение и терапия бактериурии при беременности. Обновление в эпоху управляемого здравоохранения. Клиники инфекционных болезней Северной Америки .1997. 11 (3): 593–608. [PubMed] [Google Scholar] 5. Паттерсон Т.Ф., Андриоле В.Т. Бактериурия при беременности. Клиники инфекционных болезней Северной Америки . 1987. 1 (4): 807–822. [PubMed] [Google Scholar] 6. Хилл Дж. Б., Шеффилд Дж. С., Макинтайр Д. Д., Вендел Г. Д.. Острый пиелонефрит при беременности. Акушерство и гинекология . 2005. 105 (1): 18–23. [PubMed] [Google Scholar] 7. Faundes A, Bricola-Filho M, E Silva JLCP. Расширение мочевыводящих путей во время беременности: предложение кривой максимального диаметра чашечки в зависимости от срока беременности. Американский журнал акушерства и гинекологии . 1998. 178 (5): 1082–1086. [PubMed] [Google Scholar] 8. Каннингем Ф., Левено К., Блум С., Хаут Дж., Гилстрап Л., Венстром К. Акушерский Уильямс . 22-е издание. Глава 48. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США: МакГроу-Хилл; 2005. Заболевания почек и мочевыводящих путей; С. 1093–1110. [Google Scholar] 9. Hooton TM, Scholes D, Stapleton AE, et al. Проспективное исследование бессимптомной бактериурии у молодых сексуально активных женщин. Медицинский журнал Новой Англии .2000. 343 (14): 992–997. [PubMed] [Google Scholar] 10. Смайл Ф. Антибиотики при бессимптомной бактериурии при беременности. Кокрановская база данных систематических обзоров . 2001; (2) CD000490 [PubMed] [Google Scholar] 11. Миллар Л.К., ДеБук Л., Крыло DA. Частота сокращений матки при лечении пиелонефрита у беременных и последующий риск преждевременных родов. Журнал перинатальной медицины . 2003. 31 (1): 41–46. [PubMed] [Google Scholar] 12. Грэм Дж. М., Оширо Б. Т., Бланко Д. Д., Маги КП. Сокращения матки после антибактериальной терапии пиелонефрита при беременности. Американский журнал акушерства и гинекологии . 1993. 168 (2): 577–580. [PubMed] [Google Scholar] 13. Кокс С.М., Шелберн П., Мейсон Р., Гасс С., Каннингем Ф.Г. Механизмы гемолиза и анемии, связанные с острым дородовым пиелонефритом. Американский журнал акушерства и гинекологии . 1991. 164 (2): 587–590. [PubMed] [Google Scholar] 14. Американский колледж акушеров и гинекологов. Образовательный бюллетень ACOG . 245. Вашингтон, округ Колумбия, США: 1998. Антимикробная терапия для акушерских пациентов.[Google Scholar] 15. Shea DJ. Пиелонефрит и инфекция женских мочевыводящих путей. Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки . 1988. 6 (3): 403–417. [PubMed] [Google Scholar] 16. Уилкс Р., Ротими С., Беннет Ф. и др. Диабет в Карибском бассейне: результаты опроса населения в Спэниш-Таун, Ямайка. Диабетическая медицина . 1999. 16 (10): 875–883. [PubMed] [Google Scholar] 17. Hanchard NA, Hambleton I, Harding RM, McKenzie CA. Частота аллеля серпа на Ямайке не снижалась за последние 22 года. Британский гематологический журнал . 2005. 130 (6): 939–942. [PubMed] [Google Scholar] 18. Geerlings SE. Инфекции мочевыводящих путей у больных сахарным диабетом: эпидемиология, патогенез и лечение. Международный журнал противомикробных агентов . 2008; 31 (приложение 1): 54–57. [PubMed] [Google Scholar] 19. Dalal S, Nicolle L, Marrs CF, Zhang L, Harding G, Foxman B. Длительная Escherichia coli бессимптомная бактериурия среди женщин с сахарным диабетом. Клинические инфекционные болезни .2009. 49 (4): 491–497. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Шейнер Э., Мазор-Дрей Э., Леви А. Бессимптомная бактериурия во время беременности. Журнал материнско-фетальной и неонатальной медицины . 2009. 22 (5): 423–427. [PubMed] [Google Scholar] 21. Турман А.Р., Стид Л.Л., Халси Т., Сопер Д.Е. Бактериурия у беременных с серповидно-клеточным признаком. Американский журнал акушерства и гинекологии . 2006. 194 (5): 1366–1370. [PubMed] [Google Scholar] 22. Бэйл И.К., Виттер ФР. Признак серпа и его связь с массой тела при рождении и инфекциями мочевыводящих путей во время беременности. Международный журнал гинекологии и акушерства . 1990. 33 (1): 19–21. [PubMed] [Google Scholar] 23. Виллерс М.С., Джеймисон М.Г., Де Кастро Л.М., Джеймс А.Х. Заболеваемость, связанная с серповидно-клеточной анемией при беременности. Американский журнал акушерства и гинекологии . 2008. 199 (2): 1–5. [PubMed] [Google Scholar] 24. Шарма П., Тапа Л. Острый пиелонефрит во время беременности: ретроспективное исследование. Австралийский и новозеландский журнал акушерства и гинекологии . 2007. 47 (4): 313–315.[PubMed] [Google Scholar] 25. Gilstrap LC, Cunningham FG, Whalley PJ. Острый пиелонефрит при беременности: антероспективное исследование. Акушерство и гинекология . 1981. 57 (4): 409–413. [PubMed] [Google Scholar] 26. Роуз Д. Д., Эндрюс В. В., Голденберг Р. Л., Оуэн Дж. Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии беременности для предотвращения пиелонефрита: анализ экономической эффективности и рентабельности. Акушерство и гинекология . 1995. 86 (1): 119–123. [PubMed] [Google Scholar] 27. Семенюк Х., Черч Д.Оценка скрининговых тестов на лейкоцитарную эстеразу и нитриты для выявления бактериурии у женщин с подозрением на неосложненные инфекции мочевыводящих путей. Журнал клинической микробиологии . 1999. 37 (9): 3051–3052. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Каннингем Ф. Г., Моррис Г. Б., Микал А. Острый пиелонефрит беременности: клинический обзор. Акушерство и гинекология . 1973; 42 (1): 112–117. [PubMed] [Google Scholar] 29. Фишер В., Швенке А. Нефросонография — данные, полученные при остром пиелонефрите во время беременности. Zentralblatt fur Gynakologie . 1991. 113 (3): 127–132. [PubMed] [Google Scholar] 30. Fan YD, Pastorek JG, Miller JM, Mulvey J. Острый пиелонефрит во время беременности. Американский перинатологический журнал . 1987. 4 (4): 324–326. [PubMed] [Google Scholar] 31. Бер М.А., Драммонд Р., Либман М.Д., Делани Дж. С., Дылевски Дж. С.. Продолжительность лихорадки у госпитализированных больных острым пиелонефритом. Американский медицинский журнал . 1996. 101 (3): 277–280. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ирвинг Р. Р., Миллс Дж. Л., Чу-Канг Э. Г. и др.Бремя гестационного сахарного диабета у ямайских женщин с семейным анамнезом аутосомно-доминантного диабета 2 типа. Revista Panamericana de Salud Publica . 2008. 23 (2): 85–91. [PubMed] [Google Scholar] 33. Перри Д., Рид М., Тейм М. и др. Исследование серологической распространенности и факторов риска ВИЧ-инфекции среди беременных женщин, посещающих женскую консультацию при университетской больнице Вест-Индии, Кингстон, Ямайка. Вест-Индский медицинский журнал . 2002. 51 (2): 80–83. [PubMed] [Google Scholar] 34.Gilstrap LC, Рамин С.М. Инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Клиники акушерства и гинекологии Северной Америки . 2001. 28 (3): 581–591. [PubMed] [Google Scholar] 35. Батлер Э.Л., Кокс С.М., Эбертс Э.Г., Каннингем Ф.Г. Симптоматический нефролитиаз, осложняющий беременность. Акушерство и гинекология . 2000; 96 (5, часть 1): 753–756. [PubMed] [Google Scholar] 36. Льюис Д.Е., Робишо АГ, Якле Р.К., Маркум Н.Г., Стедман К.М. Мочекаменная болезнь при беременности: диагностика, лечение и исходы беременности. Журнал репродуктивной медицины для акушеров и гинекологов . 2003. 48 (1): 28–32. [PubMed] [Google Scholar]

Острый пиелонефрит при беременности — консультант по терапии рака

Острый пиелонефрит при беременности

1. Что должен знать каждый врач

Клинические признаки и частота встречаемости

Острый пиелонефрит во время беременности осложняет до 2% всех беременностей и ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью матери и плода.Преждевременные роды, сепсис матери, почечная недостаточность и респираторный дистресс относятся к числу осложнений, связанных с острым пиелонефритом и компромиссом матери и плода.

Острый пиелонефрит является одним из наиболее частых показаний для госпитализации в дородовой период, оценивается примерно в 9,7% от всех показаний для госпитализации перед родами, и при постановке диагноза обычное лечение включает внутривенное введение жидкости и парентеральное введение антибактериальных средств, а также тщательный мониторинг баланса жидкости.Имеются некоторые данные в поддержку амбулаторного лечения беременных женщин с пиелонефритом, у которых не проявляются признаки явного сепсиса и преждевременных схваток в первом и начале второго триместра, но большинство женщин с острым пиелонефритом во время беременности традиционно лечатся в стационаре.

При более высокой частоте сопутствующих осложнений пиелонефрита во время беременности, таких как преждевременные роды и острые респираторные нарушения, возникающих в третьем триместре по сравнению с более ранним сроком беременности, стационарное лечение считается стандартом лечения в третьем триместре.

Факторы риска

Физиологические и анатомические изменения, возникающие в результате беременности, предрасполагают женщин к ИМП в целом. Прогестерон вызывает расслабление гладкой мускулатуры почечных чашечек и мочеточников, вызывая дилатацию и застой. Кроме того, растущая матка вызывает механическое сдавливание мочеточников, особенно справа. Кроме того, механическое сжатие мочевого пузыря и расслабление мышечного тонуса детрузора, увеличивая объем остаточной мочи после мочеиспускания, способствуют более высокой предрасположенности к ИМП во время беременности.Глюкозурия и ощелачивание мочи также увеличивают риск ИМП. Физиологические и анатомические изменения во время беременности из-за воздействия прогестерона способствуют росту бактерий.

Сообщается, что бессимптомная бактериурия осложняет от 2% до 10% беременностей. Это один из самых сильных предикторов развития острого пиелонефрита у беременных, повышающий риск этого осложнения в 20-30 раз. По этой причине исторически лечили бессимптомную бактериурию.Однако более современные исследования поставили под сомнение эту парадигму. В крупном рандомизированном контролируемом исследовании, в котором участвовали более 4200 женщин в Нидерландах на предмет бессимптомной бактериурии, была обнаружена низкая общая частота пиелонефрита при отсутствии лечения (2,4% против 0,6%). Хотя у женщин, не получавших лечения по поводу бессимптомной бактериурии, вероятность развития пиелонефрита во время беременности в четыре раза выше, авторы отмечают, что низкая общая частота этого осложнения ставит под сомнение рутинную политику скринингового лечения бессимптомной бактериурии во время беременности.

Более того, у женщин с анатомическими дефектами мочевыводящих путей, такими как несостоятельность пузырно-уретральных клапанов, может развиться рефлюкс мочи, который предрасполагает к ИМП. Наличие почечных камней также создает хорошую среду для роста бактерий. Такие заболевания, как сахарный диабет, нейрогенный мочевой пузырь (например, из-за травмы спинного мозга), серповидно-клеточная анемия и другие особенности, являются факторами риска развития ИМП.

Хотя заболевание почек у матери встречается реже, его следует рассматривать как предрасполагающий признак острого пиелонефрита.Диагноз материнской системной красной волчанки, хронического гломерулонефрита, поликистоза почек у взрослых, хронического пиелонефрита и трансплантации почек — все это связано с острым пиелонефритом во время беременности.

Другими факторами риска, выявленными в ретроспективном обзоре 242 небеременных женщин в возрасте 18–49 лет с пиелонефритом, являются частота половых контактов в предыдущие 30 дней, недавнее использование спермицидов, недавние ИМП и недавнее недержание мочи. Интересно, что женщины с более низким социально-экономическим статусом подвержены повышенному риску ИМП и острого пиелонефрита.Большинство данных об ИМП подтверждают восходящий тип инфекции от ИМП нижних отделов к пиелонефриту.

2. Диагностика и дифференциальная диагностика

Установление диагноза

Клинические признаки и симптомы острого пиелонефрита включают типичные проявления ИМП, включая дизурию, частоту, позывы к позывам, гематурию и надлобковую боль. Кроме того, классические симптомы со стороны верхних мочевыводящих путей, включая боль в боку или спине, могут сопровождаться системными симптомами (например,грамм. лихорадка, озноб, боли в животе, тошнота и рвота). Обычно присутствуют клинические признаки лихорадки, болезненности реберно-позвоночного угла (CVAT) с лейкоцитозом или без него. Однако потенциальным препятствием для постановки диагноза является то, что он может проявляться неспецифическими симптомами. Следовательно, клинический индекс подозрения на ИМП у беременных должен быть высоким.

Диагностические критерии и тесты

Общий анализ мочи и посев мочи — это первые тесты для женщин с клиническими признаками и симптомами ИМП (наиболее тяжелой формой ИМП является острый пиелонефрит).Анализ мочи на наличие лейкоцитарной эстеразы и нитритов часто бывает положительным, с чувствительностью и специфичностью для комбинации 92% и 95% соответственно. Диагноз подтверждается последними посевами мочи, полученными обычно при чистом улове в середине потока, но иногда при катетеризации уретры и, реже, при надлобковой аспирации

Согласно консенсусному определению пиелонефрита, принятому Американским обществом инфекционных болезней (IDSA), количество колоний, превышающее или равное 100 000 КОЕ / мл в очищенных отловленных образцах, приемлемо для использования в исследованиях противомикробной терапии и обеспечивает чувствительность 90- 95%.Одна или две бактерии на поле сильного увеличения на катетеризованном образце мочи или более 20 бактерий на поле высокого увеличения на центрифугированной мочи тесно коррелируют с бактериями более 100000 КОЕ / мл в посеве мочи. Пиурия или наличие лейкоцитарных цилиндров также соответствуют диагнозу. ISDA также определило бессимптомную бактериурию, превышающую 100 000 КОЕ / мл, и если ее не лечить, она может привести к 40% случаев пиелонефрита.

В дополнение к анализу мочи и посеву мочи лабораторная оценка должна включать полный подсчет клеток крови с дифференциалом для оценки лейкоцитоза и анемии, а также оценку химического состава сыворотки.Электролитные нарушения также являются обычным явлением и требуют коррекции. Мониторинг уровней лактатдегидрогеназы в сыворотке является обычной практикой и используется для оценки гемолиза, связанного с гемолизом, опосредованным эндотоксинами. Отмечена преходящая почечная недостаточность.

По предыдущим оценкам, у четверти женщин с острым пиелонефритом во время беременности развивается почечная недостаточность, но более поздние исследования показывают, что этот показатель может быть ниже (2%), возможно, из-за более раннего обращения за лечением и внутривенного введения жидкости.По мере исчезновения острой инфекции следует ожидать спонтанного разрешения нарушения функции почек, хотя есть некоторые свидетельства того, что у меньшинства женщин будет необратимая почечная недостаточность после приступа пиелонефрита во время беременности.

Кроме того, посевы крови часто получают, когда у пациента появляются признаки и симптомы острого пиелонефрита. Тем не менее, есть данные, которые ставят под сомнение эту практику, поскольку большинство микробов, выделенных из посевов крови, аналогичны микробам, выделенным из посевов мочи.

В ретроспективном исследовании 391 пациентки с пиелонефритом во время беременности только 6% пациенток потребовали изменения антибактериальной терапии, чаще всего из-за стойкой гипертермии и не коррелировали с результатами посева мочи или крови. Смена лечения только из-за бактериемии произошла только в 1% случаев. Ограниченная полезность рутинных культур в клиническом ведении пациентов предполагала, что уход за пациентами не будет поставлен под угрозу в их отсутствие. Недавний метаанализ не выявил качественных рандомизированных контролируемых испытаний, оценивающих пользу или против использования обычных посевов крови при лечении острого пиелонефрита во время беременности.До тех пор, пока не появятся хорошо спланированные рандомизированные контролируемые испытания, существуют доказательства того, что посев крови можно проводить только в том случае, если у пациента температура выше 39 ° C, имеется подозрение на сепсис или серьезные сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет или респираторный дистресс-синдром. .

Другие возможные диагнозы

Острый пиелонефрит у беременных — это диагноз, который ставится без визуализации. Однако, если у пациента продолжает повышаться температура более чем через 72 часа после поступления в стационар и назначены соответствующие парентеральные антибиотики, следует провести ультразвуковое исследование почек для выявления нефролитиаза или абсцесса почек.Внутривенная пиелография также является рентгенологическим методом, который исторически использовался для диагностики анатомических или функциональных нарушений мочевыводящих путей; Компьютерная томография мочевыводящих путей с минимальным числом экспозиций, полученным для минимизации воздействия ионизирующего излучения на плод, пришла на смену внутривенной пневмонии. Реже используется магнитно-резонансная томография для оценки обструкции мочевыводящих путей.

3. Менеджмент

Стандартным подходом к лечению острого пиелонефрита у беременных является госпитализация и введение внутривенной гидратации, жаропонижающих средств и парентеральной антимикробной терапии.В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать одну антибактериальную схему, хотя следует учитывать особенности устойчивости к противомикробным препаратам в данной больнице.

По мере того, как все больше микроорганизмов становятся устойчивыми к противомикробным препаратам, врачи сталкиваются с дополнительными проблемами лечения. Имеются некоторые данные в поддержку амбулаторного лечения острого пиелонефрита беременных с гестационным возрастом менее 24 недель при условии, что эти женщины относительно здоровы и не проявляют признаков или симптомов респираторной недостаточности или сепсиса.Тем не менее, клиницист должен быть предупрежден о растущей резистентности к обычным схемам приема пероральных антибиотиков.

В 2005 году Североамериканский союз по инфекциям мочевыводящих путей (NAUTICA) сообщил о чувствительности амбулаторных изолятов уропатогенов к антибиотикам, обычно используемым для лечения инфекций мочевыводящих путей. Одна тысяча девятьсот девяносто изолятов мочи были получены из 41 центра в США и Канаде. На долю E. coli приходилось 57,5% всех изолятов мочи амбулаторных пациентов с Klebsiella pneumoniae (12.4%), Enterococcus spp. (6,6%) и Proteus mirabilis (5,4%), составляющие оставшееся большинство.

Среди всех изолятов 45,9% были устойчивы к ампициллину, 20,4% — к SMX / TMP, 14,3% — к нитрофурантоину, 9,7% — к ципрофлоксацину и 8,1% — к левофлоксацину. Подобные результаты были продемонстрированы в недавнем крупном одноцентровом исследовании, проведенном в Австралии, в котором оценивались изоляты мочи 230 случаев пиелонефрита и более 30 000 неосложненных ИМП. Более 90% случаев пиелонефрита и 66% ИМП были связаны с E.coli. Klebsiella, Enterococcus и Proteus spp. представляли большинство других изолятов. Примерно 50% всех изолятов мочи были устойчивы к ампициллину, а 30% — к SMX / TMP. Амбулаторное лечение острого пиелонефрита при беременности сроком более 24 недель, по-видимому, имеет ограниченную применимость и поэтому не рекомендуется.

Противомикробные препараты следует начинать сразу после анализа мочи и посева мочи. Производные амино- и карбоксипенициллина, уреидопенициллины и цефалоспорины обладают хорошими профилями безопасности при беременности (большинство из них — U.S. Категория B Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) и имеют хорошее проникновение мочи. Ампициллин исторически был препаратом выбора при остром пиелонефрите во время беременности из-за минимального риска для матери и плода, низкой стоимости и хороших концентраций в моче, но в последнее время он имел высокую частоту резистентности, особенно у некоторых штаммов E. coli. В настоящее время цефазолин заменил ампициллин в качестве основного антибиотика широкого спектра действия и имеет дополнительное преимущество в виде рентабельности.

Гентамицин (аминогликозид) обладает способностью реабсорбироваться в почечной ткани, а также оказывает желаемый эффект связывания в проксимальном эпителии собирательных канальцев.Тем не менее, прием этого препарата следует тщательно взвесить с учетом риска ототоксичности, а также того факта, что он относится к категории C и может вызывать тератогенные эффекты, хотя истинных случаев глухоты после воздействия гентамицина выявлено не было.

Кроме того, есть доказательства того, что любая токсичность, связанная с использованием гентамицина, зависит от дозы. Следовательно, учитывая, что гентамицин имеет узкий терапевтический индекс, который необходимо контролировать, необходимо получать регулярные уровни гентамицина в сыворотке крови матери для обеспечения терапевтических уровней.Каждому пациенту с почечной недостаточностью следует вводить гентамицин перорально.

Существует ряд антимикробных препаратов, которых следует избегать во время беременности, несмотря на их полезность у небеременных популяций для лечения ИМП. Класс антибиотиков, известный как тетрациклины, противопоказан при беременности из-за их хелатирующих свойств кальция, что приводит к обесцвечиванию зубов плода и подавлению роста костей. Фторхинолоны отлично проникают в мочу, но также противопоказаны при беременности из-за риска артропатии плода.

Внутривенную противомикробную терапию рекомендуется продолжать в среднем в течение 48 часов, а затем переходить на пероральные антибиотики с целевой продолжительностью пероральной терапии 10-14 дней.

Начало эмпирической парентеральной терапии антибиотиками должно привести к клиническому улучшению симптомов, а приступы лихорадки должны исчезнуть в течение нескольких дней. Колебания температуры могут быть весьма заметными на начальном этапе лечения, диапазон температур варьируется от гипотермии до лихорадки.Однако, если ни один из критериев не соблюдается, заслуживает дополнительной оценки. Посев мочи, полученный до начала антибактериальной терапии, следует оценить на предмет адекватности антимикробного покрытия и, при необходимости, внести соответствующие изменения в выбор антибиотиков.

Кроме того, пациента следует обследовать на предмет наличия других источников инфекции, анатомических аномалий мочевыводящих путей, включая нефролитиаз, и основных заболеваний, которые могут препятствовать адекватному ответу на терапию.

Тщательное наблюдение за респираторным статусом матери во время лечения острого пиелонефрита является обязательным. Следует осторожно вводить жидкости для внутривенного введения при внимательном наблюдении за жидкостным балансом, чтобы избежать перегрузки жидкостью. Отек легких, связанный с острым пиелонефритом во время беременности, проявляется симптомами одышки, тахипноэ и низкой сатурации кислорода.

Точно так же необходимо пристальное наблюдение за другими жизненно важными показателями матери, чтобы оценить наличие системного воспалительного синдрома или сепсиса.Гипотония, тахикардия и низкий диурез могут быть связаны с острым пиелонефритом во время беременности. Соответствующее лечение в основном является поддерживающим и может включать прессорную поддержку. При этом инфекционном осложнении беременности инвазивный кардиологический мониторинг требуется редко.

При подозрении на респираторный компромисс важна оценка баланса жидкости в сочетании с оксиметрией, анализом газов артериальной крови и рентгенографией грудной клетки. Дыхательная недостаточность является потенциально опасным для жизни осложнением острого пиелонефрита во время беременности и редко встречается в сочетании с острым пиелонефритом у небеременных лиц.

При подозрении на почечную недостаточность тщательное наблюдение за соотношением белок / креатинин в суточной моче или точечным соотношением белок / креатинин в моче можно проводить последовательно на протяжении всей беременности и после родов.

4. Осложнения

Острый пиелонефрит во время беременности имеет осложнения как у матери, так и у плода.

Анемия — наиболее частое осложнение, связанное с заболеванием, которое встречается примерно у 25% пациентов. Обычно в переливании крови нет необходимости, и достаточно тщательного контроля гемоглобина и гематокрита.Этиология этого — гемолиз из-за эндотоксемии.

Заболеваемость бактериемией составляет примерно 15-20% женщин с пиелонефритом. Уросепсис — потенциально смертельное осложнение, возникающее в результате бактериемии. Патогенез уросепсиса опосредуется эндотоксином, присутствующим в клеточной стенке грамотрицательных бактерий. Эти эндотоксины вызывают каскадный ответ цитокинов, гистамина и брадикининов. Эти воспалительные молекулы вызывают повреждение эндотелия капилляров, расширение сосудов, что приводит к снижению системного сосудистого сопротивления и состоянию высокого сердечного выброса.

Серьезным осложнением уросепсиса является септический шок и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), и эти пациенты требуют тщательного наблюдения в отделении интенсивной терапии, часто с катетеризацией легочной артерии. Основным методом лечения является инфузионная реанимация при тщательной проверке адекватности покрытия антимикробными препаратами. Для поддержания систолической перфузии к конечным органам и адекватного диуреза могут потребоваться такие прессоры, как дофамин. В случае ДВС-синдрома необходимо незамедлительно начать соответствующие переливания продуктов крови и мониторинг коагулопатий.

Еще одно потенциально смертельное осложнение заболевания — дыхательная недостаточность. О частоте респираторной недостаточности сообщается у 2-8% всех беременных с острым пиелонефритом. Клиническая картина включает одышку, тахипноэ и гипоксию. На снимках грудной клетки простой снимок покажет отек легких. С этим состоянием можно справиться с помощью дополнительной кислородной терапии, тщательного баланса жидкости и диуреза. Однако может легко развиться необходимость в искусственной вентиляции легких.

В одном ретроспективном исследовании ОРДС чаще диагностировался у женщин, получавших терапию b-симпатомиметическими токолитиками и получавших чрезмерную внутривенную гидратацию. Это особенно сложный аспект, потому что одно из осложнений острого пиелонефрита во время беременности, преждевременные роды, лечится токолитиками, что может привести к другому осложнению дыхательной недостаточности.

Рецидивирующий пиелонефрит встречается примерно у 8-20% женщин до родов.При обсуждении рецидива инфекции необходимо учитывать возможность необратимого поражения почек. Частоту рецидивов можно снизить за счет тщательного наблюдения за рецидивирующей инфекцией после лечения и применения супрессивной терапии. Риск преждевременных родов и родов, связанных с пиелонефритом во время беременности, трудно определить, особенно потому, что роды могут не произойти во время госпитализации по поводу острого заболевания, а факторы риска пиелонефрита и преждевременных родов совпадают.

Из 368 женщин, родивших в больнице Паркленд с историей пиелонефрита во время беременности, 19/368 (5%) родили на сроке менее 37 недель, и только 4/368 (1%) родили преждевременно во время госпитализации по поводу острого пиелонефрита. Хотя у большинства из них не будет родов, у большинства женщин с пиелонефритом во втором и третьем триместрах будут наблюдаться сокращения матки; поэтому к угрозе преждевременных родов относятся серьезно. Другое недавно опубликованное исследование связывает более высокий процент преждевременных родов с пиелонефритом по сравнению с исследованием Parkland Hospital.Это можно объяснить сложностью оценки каждого результата в отдельности, поскольку факторы риска преждевременных родов часто совпадают с факторами риска острого пиелонефрита. Необходимо провести дополнительные исследования для независимого выяснения каждого фактора риска преждевременных родов.

Несмотря на наличие сокращений матки, изменения шейки матки часто незначительны или отсутствуют. Было предложено использовать токолитическую терапию только для тех пациентов, у которых действительно наблюдаются изменения шейки матки, поскольку токолиз может усугубить реакцию на эндотоксемию и предрасположить беременных женщин к отеку легких и дыхательной недостаточности.

5. Прогноз и исход

При своевременной диагностике и лечении острого пиелонефрита во время беременности большинство результатов для матери и плода благоприятны. Если после начала внутривенной гидратации жидкости, парентерального введения антибиотиков и мониторинга жидкостного статуса у пациентки нет лихорадки более 48 часов и наблюдается улучшение симптомов, ее выписывают домой с амбулаторным завершением приема пероральных антибиотиков в общей сложности на 2 недели. По завершении курса лечения антибиотиками необходимо отправить посев мочи в качестве теста на излечение.

Исторические данные показали, что острый пиелонефрит осложняет до 2% беременностей. Более свежие данные из больниц Kaiser Permanente в Южной Калифорнии показывают, что частота диагнозов пиелонефрита ниже в этой интегрированной системе здравоохранения и составляет всего 0,5%, что значительно меньше частоты выписки из национальных больниц, составляющей 12,8%. Частично это может быть связано с социально-экономическими особенностями беременных женщин, которым была оказана дородовая помощь в рамках этой системы, улучшенным эпиднадзором и клинической бдительностью в отношении пиелонефрита.

Кроме того, пациентке следует продолжать антибиотикопрофилактику до конца беременности и ежемесячно проводить посев мочи для контроля рецидива острого пиелонефрита. Опять же, частота рецидивов составляет примерно 8-20%. Существует вероятность долгосрочной почечной недостаточности после однократного приступа острого пиелонефрита во время беременности, но эта вероятность низка.

Заболеваемость матери и плода существенно не различается между первым и вторым / третьим триместрами, и острый пиелонефрит в первом триместре следует лечить на ранней стадии и агрессивно, чтобы предотвратить компромисс между матерью и плодом.

6. Каковы доказательства для конкретных рекомендаций по ведению и лечению

Арчабальд, KL, Фридман, A, Рейкер, Калифорния, Андерсон, BL. «Влияние триместра на заболеваемость острым пиелонефритом у беременных». Am J Obstet Gynecol. т. 201. 2009. С. 1-4. (Этот отчет характеризует частоты, с которыми встречаются сопутствующие заболевания, связанные с острым пиелонефритом во время беременности. Очевидно, что больше заболеваний, связанных с увеличением гестационного возраста.)

Бакак, С.Дж., Каллаган, В.М., Дитц, П.М., Кроуз, К. «Госпитализации в связи с беременностью в США, 1999–2000 гг.». Am J Obstet Gynecol. т. 192. 2005. С. 592-7.

Бахман, JW, Heise, RH, Naessens, JM, Timmerman, MG. «Исследование различных тестов для выявления бессимптомных инфекций мочевыводящих путей у акушерских групп». JAMA. т. 270. 1993. pp. 1971-4.

Бейтс, Д.У., Кук, Е.Ф., Гольдман, Л., Ли, Т.Х. «Прогнозирование бактериемии у госпитализированных пациентов.Перспективно проверенная модель ». Ann Intern Med. т. 113. 1990. С. 495-500.

Кэмпбелл-Браун, М., Макфадьен, И. Р., Сил, Д. В., Стефенсон, М. «Имеет ли смысл обследование на бактериурию во время беременности». Br Med J (Clin Res Ed). т. 294. 1987. С. 1579–82.

Чен, Ю., Ницан, О., Салиба, В. «Необходимы ли посевы крови при ведении женщин с осложненным пиелонефритом». J Заражение. т. 53. 2006. С. 235-40.

Кокс, С.М., Шелбурн, П., Мейсон, Р., Гасс, С., Каннингем, Ф.Г.«Механизмы гемолиза и анемии при остром дородовом пиелонефрите». Am J Obstet Gynecol. т. 164. 1991. С. 587–90. (В этом отчете описывается этиология анемии, связанной с острым пиелонефритом во время беременности. Приблизительно 25% случаев острого пиелонефрита во время беременности осложняются этим гематологическим отклонением.)

Gilstrap, LC, Cunningham, FG, Whalley, PJ. «Острый пиелонефрит у беременных: антероспективное исследование». Акушерский гинекол. т. 57. 1981. С. 409-13. (Это считается одним из основополагающих отчетов об этом осложнении беременности и описывает его демографические характеристики, факторы риска и связанные с ними осложнения.)

Гоми, Х., Гото, И., Лаопайбун, М., Усуи, Р., Мори, Р. «Регулярные посевы крови при лечении пиелонефрита во время беременности для улучшения результатов». Кокрановская база данных систематических обзоров. т. CD009216. 2015. (В этом обзоре не было обнаружено ни одного хорошо спланированного рандомизированного контролируемого исследования, позволяющего предположить, что обычные посевы крови следует или не следует использовать при лечении острого пиелонефрита.)

Грэм, Дж. М., Оширо, Б. Т., Бланко, Дж. Д., Маги, КП. «Сокращения матки после антибактериальной терапии пиелонефрита при беременности». Am J Obstet Gynecol. т. 168. 1993. С. 577-80.

Greer, LG, Roberts, SW, Sheffield, JS. «Резистентность к ампициллину и различия в исходах при остром дородовом пиелонефрите». Infect Dis Obstet Gynecol. т. 2008. 2008. С. 8

.

Hart, A, Nowicki, BJ, Reisner, B. «Ампициллин-резистентная кишечная палочка при гестационном пиелонефрите: повышенная частота встречаемости и связь с фактором колонизации Dr adhesin». J Infect Dis. т. 183. 2001. С. 183-1526.

Хоун, Т.Р., Скоулз, Д., Ван, Х. «Генетические вариации врожденного иммунного ответа мочевыводящих путей человека и бессимптомная бактериурия у женщин». PLoS.One. т. 4. 2009. pp. E8300

.

Хилл, Дж. Б., Шеффилд, Дж. С., Макинтайр, Д. Д., Вендел, Г. Д.. «Острый пиелонефрит при беременности». Акушер, гинекология .. т. 105. 2005. С. 18–23. (Это описание частоты острого пиелонефрита во время беременности и связанных с ним осложнений в крупном центре города в Далласе, штат Техас.В нем представлен современный взгляд на это часто встречающееся осложнение беременности.)

Дженкинс, Р. Д., Фенн, Дж. П., Матсен, Дж. М.. «Обзор микроскопии мочи на бактериурию». JAMA. т. 255. 1986. pp. 3397-403.

Джонсон-младший. «Факторы вирулентности при инфекции мочевыводящих путей, вызванной Escherichia coli». Clin Microbiol Rev. vol. 4. 1991. С. 80–128.

Джолли, JA, Ким, S, Wing, DA. «Острый пиелонефрит и связанные с ним осложнения во время беременности в 2006 г. в больницах США». J Matern Fetal Neonatal Med. т. 25. 2012 декабрь, стр. 2494-8.

Brenda M, Kazemier, Fiona N, Koningstein, Caroline, Schneeberger, Alewijn, Ott, Patrick M, Bossuyt, Esteriek de, Miranda, Tatjana E, Vogelvang, Corine JM, Verhoeven, Josje, Langenveld, Mallory, Woiski, Martij Woiski, Martij Woiski, Martij Woiski Oudijk, Jeanine EM, van der Ven, Manita TW, Vlegels, Petra N, Kuiper, Nicolette, Feiertag, Eva, Pajkrt, Christianne JM, de Groot, Ben WJ, Mol, Suzanne E, Geerlings. «Последствия леченной и нелеченной бессимптомной бактериурии во время беременности для матери и новорожденного: проспективное когортное исследование со встроенным рандомизированным контролируемым исследованием». Lancet Infect Dis. т. 15. 2015. С. 1324–33.

Lenke, RR, VanDorsten, JP, Schifrin, BS. «Пиелонефрит во время беременности: проспективное рандомизированное исследование по предотвращению рецидивов заболевания с целью оценки супрессивной терапии нитрофурантоином и тщательного наблюдения». Am J Obstet Gynecol. т. 146. 1983. С. 953-7. (Это важное сравнительное исследование подчеркивает важность подавления антибиотиками на протяжении всей беременности после лечения острого пиелонефрита во время беременности, с почти 30% снижением частоты положительных культур мочи у женщин, получавших профилактику, по сравнению с женщинами без нее.)

Лукас, MJ, Каннингем, FG. «Мочевые инфекции при беременности». Clin Obstet Gynecol. т. 36. 1993. pp. 855–68.

Lundstedt, AC, Leijonhufvud, I, Ragnarsdottir, B. «Унаследованная предрасположенность к острому пиелонефриту: семейное исследование инфекции мочевыводящих путей». J Infect Dis. т. 195. 2007. С. 195-1227.

MacMillan, MC, Grimes, DA. «Ограниченная полезность посева мочи и крови при лечении пиелонефрита во время беременности». Акушерский гинекол. т. 78. 1991. pp. 745-8.

McMurray, BR, Wrenn, KD, Wright, SW. «Полезность посевов крови при пиелонефрите». Am J Emerg Med. т. 15. 1997. С. 137-40.

Миллар, LK, Debuque, L, Wing, DA. «Частота сокращений матки при лечении пиелонефрита у беременных и последующий риск преждевременных родов». J Perinat Med. т. 31. 2003. С. 41-6.

Миллар, Луизиана, Крыло, Округ Колумбия, Пол, Р.Х., Граймс, Округ Колумбия. «Амбулаторное лечение пиелонефрита у беременных: рандомизированное контролируемое исследование». Акушерский гинекол. т. 86. 1995. pp. 560-4. (Это первое из двух рандомизированных контролируемых испытаний, оценивающих полезность амбулаторного лечения острого пиелонефрита во время беременности. Результаты показывают, что этот подход может быть использован в отдельных случаях, когда у женщин отсутствуют внешние признаки сепсиса или угрозы прерывания беременности, но что многие женщины не соответствуют критериям по этим и другим причинам, включая непереносимость перорального приема и перорального приема лекарств.)

Mittal, P, Wing, DA.«Инфекции мочевыводящих путей при беременности». Clin Perinatol. т. 32. 2005. С. 749–64.

Mobley, HL, Island, MD, Massad, G. «Детерминанты вирулентности уропатогенных Escherichia coli и Proteus mirabilis». Kidney Int Suppl. т. 47. 1994. pp. S129-36.

Nahum, GG, Uhl, K, Kennedy, DL. «Использование антибиотиков во время беременности и кормления грудью: что известно и что неизвестно о тератогенных и токсических рисках». Акушерский гинекол. т. 107. 2006. С. 1120–38.

Niebyl, JR. «Антибиотики и другие противоинфекционные средства при беременности и кормлении грудью». Am J Perinatol. т. 20. 2003. С. 405-14.

Подымов, Т., Август, П., Акбари, А. «Ведение почечной недостаточности во время беременности». Obstet Gynecol Clin North Am. т. 37. 2010. С. 195–210.

Аджай, Прабху, Питер, Тейлор, Пэм, Конечны, Марк, А. «Браун. Пиелонефрит: каковы современные возбудители и чувствительность к антибиотикам ». Нефрология. т. 18. 2013. С. 463-467.

Робертсон, А.В., Дафф, П. «Тесты на нитриты и лейкоцитарные эстеразы для оценки бессимптомной бактериурии у акушерских пациентов». Акушерский гинекол. т. 71. 1988. С. 878–81.

Рубин, Р.Х., Шапиро, Э.Д., Андриоле, В.Т., Дэвис, Р.Дж., Штамм, В.Е. «Оценка новых противоинфекционных препаратов для лечения инфекции мочевыводящих путей. Американское общество инфекционных болезней и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов ». Clin Infect Dis. т. 15. 1992. С. S216-27.

Scholes, D, Hooton, TM, Roberts, PL. «Факторы риска, связанные с острым пиелонефритом у здоровых женщин». Ann Intern Med. т. 142. 2005. С. 142-20.

Sheffield, JS, Каннингем, FG. «Инфекция мочевыводящих путей у женщин». Акушерский гинекол. т. 106. 2005. С. 1085–92. (Это отчет обо всех инфекциях мочевыводящих путей у женщин, и в нем есть раздел, посвященный ИМП во время беременности. Этиология, факторы риска, связанные с ними осложнения и исходы подробно описаны в этом отчете.)

Thanassi, M. «Полезность посевов мочи и крови при пиелонефрите». Acad Emerg Med. т. 4. 1997. С. 797-800.

Тауэрс, К.В., Каминскас, К.М., Гарите, Т.Дж., Наджотт, депутат, Дорчестер, В. «Легочная травма, связанная с дородовым пиелонефритом: можно ли идентифицировать пациентов из группы риска». Am J Obstet Gynecol. т. 164. 1991. pp. 974-8. (Это оригинальное описание для оценки факторов риска развития повреждения легких, связанного с острым пиелонефритом во время беременности.Факторы риска включают пожилой гестационный возраст, использование бета-миметических токолитиков и наличие Klebsiella pneumoniae в качестве возбудителя.)

Веласко, М., Мартинес, Дж. А., Морено-Мартинес, А. «Посев крови для женщин с неосложненным острым пиелонефритом: необходимы ли они». Clin Infect Dis. т. 37. 2003. С. 1127-30.

Уолли, П.Дж., Каннингем, Ф.Г., Мартин, Ф.Г. «Преходящее нарушение функции почек, связанное с острым пиелонефритом беременности». Акушерский гинекол. т. 46. ​​1975. С. 174-7.

Видмер, М., Лопес, И., Гюльмезоглу, А.М., Миннини, Л., Роганти, А. «Продолжительность лечения бессимптомной бактериурии во время беременности». Кокрановская база данных систематических обзоров. т. CD000491. 2015.

Wing, DA, Fassett, MJ, Getahun, D. «Острый пиелонефрит во время беременности: 18-летний ретроспективный анализ». Am J Obstet Gynecol. т. 210. 2014. С. e1-6.

Wing, DA, Hendershott, CM, Debuque, L, Millar, LK.«Рандомизированное испытание трех схем антибиотиков для лечения пиелонефрита у беременных». Акушерский гинекол. т. 92. 1998. pp. 249-53.

Wing, DA, Hendershott, CM, Debuque, L, Millar, LK. «Амбулаторное лечение острого пиелонефрита при беременности после 24 недель». Акушерский гинекол .. об. 94. 1999. pp. 683-8. (Это второе из серии рандомизированных контролируемых исследований того же учреждения, оценивающих полезность амбулаторного лечения острого пиелонефрита при беременности после достижения жизнеспособности плода на 24 неделе.Подавляющее большинство женщин не подходят для этого подхода к лечению, и многие женщины демонстрируют состояния, которые в конечном итоге потребуют госпитализации. Этот отчет продемонстрировал, что полезность амбулаторного лечения острого пиелонефрита при беременности после 24 недель гестации ограничена.)

Wing, DA, Park, AS, Debuque, L, Millar, LK. «Ограниченное клиническое применение посевов крови и мочи при лечении острого пиелонефрита во время беременности». Am J Obstet Gynecol. т. 182. 2000. С. 1437-40. (В этом отчете описывается ограниченная клиническая применимость посевов крови и мочи при лечении острого пиелонефрита во время беременности. Положительные результаты посевов крови получают нечасто, а когда бактериальный изолят идентифицируется из посевов крови, он редко отличается от уропатогенного изолята. )

Жанель, Г.Г., Хисанага, Т.Л., Лайнг, Нью-Мексико. «Устойчивость к антибиотикам у амбулаторных изолятов мочи: окончательные результаты Североамериканского совместного альянса по инфекциям мочевыводящих путей (NAUTICA)». Int J Antimicrob Agents. т. 26. 2005. С. 26–380.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Пиелонефрит: инфекция почек во время беременности

Может вызвать преждевременные роды и госпитализацию во время беременности, поэтому определенно стоит знать о типе инфекции мочевыводящих путей, называемой пиелонефритом

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) чаще встречаются во время беременности.Это в основном потому, что в это время происходит масса изменений.

Пиелонефрит — один из самых серьезных типов ИМП и один из тех, которые с наибольшей вероятностью могут привести к госпитализации. Пиелонефрит поражает не только верхние мочевыводящие пути, но и почки (Goumi et al, 2015).

Пиелонефрит обычно возникает, если у вас был цистит (инфекция нижних мочевых путей), а затем бактерии попадают в почки (Goumi et al, 2015; NHS Choices, 2018).

Симптомы пиелонефрита

Симптомы пиелонефрита обычно проявляются в течение нескольких часов (NHS Choices, 2018). Некоторые из симптомов беременности:

• лихорадка
• боль и дискомфорт в спине или боку
• тошнота
• рвота
• боль в боку
• болезненная, частая или острая потребность в мочеиспускании.

(Goumi et al, 2015; NHS Choices, 2018).

Причины пиелонефрита

E.coli — обычная причина пиелонефрита. Эти бактерии вызывают пиелонефрит, попадая в мочевой пузырь, вызывая цистит, а затем попадая в почки. И то, и другое — последнее, что вам нужно во время беременности.

E. coli обычно обитает в кишечнике, где не причиняет вреда. Но они могут попасть во влагалище во время секса или при вытирании после туалета (NHS Choices, 2018). Вот тогда и возникает проблема.

Пиелонефрит чаще встречается у женщин, поскольку их уретра короче, поэтому бактериям легче добраться до почек.Это также более вероятно у молодых женщин, ведущих половую жизнь, поскольку частый секс увеличивает вероятность почечной инфекции (NHS Choices, 2018).

Лучший способ избежать пиелонефрита — это:

• Пейте много жидкости
• сходи в туалет, как только он тебе понадобится
• пойти в туалет после секса
• протереть спереди назад после туалета
• запивать под водой каждый день и, если возможно, перед половым актом
• лечите любой запор, так как это может увеличить риск пиелонефрита.

(Выбор NHS, 2018)

Когда обращаться к GP

Беременность — не время для риска для здоровья, поэтому обратитесь к терапевту, если:

• у вас жар
• у вас боль в спине, животе или внизу, которая не проходит
• Ваши симптомы не улучшились через несколько дней
• у вас кровь в мочах.

(NHS Choices, 2018).

Диагностика пиелонефрита

Когда они диагностируют пиелонефрит, ваш терапевт спросит:

• , если у вас была инфекция почек до
• какие симптомы у вас были
• на анализ мочи.

(Выбор NHS, 2018)

Повлияет ли эта ИМП на моего ребенка?

Если у вас пиелонефрит во время беременности, у вас больше шансов родить ребенка раньше срока или иметь ребенка с низкой массой тела при рождении (Goumi et al, 2015).

У вас также больше шансов получить осложнения со стороны почек (NICE, 2013). Риски выше, если у вас нет никаких симптомов (Goumi et al, 2015).

Лечение пиелонефрита и антибиотики при беременности

Пиелонефрит требует быстрого лечения антибиотиками, чтобы он не повредил почки или не попал в кровоток (NHS Choices, 2018).

Если вы беременны и страдаете пиелонефритом, вы, скорее всего, попадете в больницу, чтобы врачи могли регулярно сдавать анализы мочи и крови. Ваш врач может поговорить с вами о том, какие антибиотики безопасны при беременности, и вам, вероятно, будут вводить их внутривенно (NICE, 2013).

Последнее обновление этой страницы: февраль 2018.

Дополнительная информация

Наша линия поддержки предлагает практическую и эмоциональную поддержку при кормлении вашего ребенка, а также общие вопросы для родителей, членов и волонтеров: 0300 330 0700.Мы также предлагаем дородовые курсы, которые являются отличным способом узнать больше о родах, родах и жизни с новорожденным.

Возможно, вам будет полезно посещение одной из наших групп Early Days, поскольку они дают вам возможность изучить различные подходы к важным вопросам воспитания вместе с квалифицированным руководителем группы и другими молодыми родителями в вашем районе.

Подружитесь с другими будущими родителями и молодыми родителями в вашем районе для поддержки и дружбы, узнав, какие мероприятия NCT проходят поблизости.

Центр медицинских наук Пиелонефрит во время беременности

Автор: Кейси Эйчелбергер
Последнее обновление: 26.04.2016

Определение: Инфекция верхних мочевых путей

Заболеваемость:

Первоначальная инфекция : 1-2 беременность при обычном скрининге на бессимптомную бактериурию (БАС).Наиболее частая неакушерская причина госпитализации во время беременности.
Рецидив инфекции: в 10-18% случаев при подавляющей антимикробной терапии.

Факторы риска:

1. Пиелонефрит в анамнезе во время текущей беременности — у 60% женщин будет рецидив без подавляющих антибиотиков.
2. ASB — До 40% женщин с нелеченным ASB разовьется острый пиелонефрит.
3. Обструктивные / неврологические заболевания мочевыводящих путей
4. Камни мочеточника / почек

Патофизиология:

Несколько факторов во время беременности способствуют размножению бактерий в моче и их подъему в верхние мочевыводящие пути:

1. Пониженный тонус, пониженный тонус , а неполное опорожнение мочевого пузыря приводит к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса.
2. Физиологический гидронефроз беременных способствует проникновению бактерий в верхние мочевыводящие пути. [4]
3. Изменение физических и химических свойств мочи во время беременности:

• Повышенный pH мочи во время беременности.
• Глюкозурия усиливает рост бактерий.
• Повышенная экскреция эстрогена с мочой (которая, как было показано, ускоряет рост штаммов кишечной палочки, вызывающих пиелонефрит).

Влияние пиелонефрита на беременность:

1. Повышенный риск преждевременных родов и родоразрешения при отсутствии соответствующего лечения.
2. Угроза материнскому благополучию. У около 20% беременных с острым пиелонефритом появляются признаки поражения полиорганной системы (почечная дисфункция, легочная недостаточность / ОРДС), вторичные по отношению к эндотоксемии и синдрому сепсиса.
3. Гиповолемия — от сепсиса, тошноты и рвоты — приводит к гипотензии
4. ДВС-синдром, гемолитическая анемия — осложнения сепсиса / эндотоксемии

Диагноз:

Симптомы: озноб, тошнота, тошнота, дизурия рвота.Внезапное появление симптомов
Признаки: лихорадка (универсальная) и болезненность реберно-позвоночного угла (односторонняя с правой стороны в 50% случаев при беременности).
Лабораторные отклонения от нормы: пиурия и бактериурия; цилиндры белых кровяных телец позволяют предсказать острый пиелонефрит. В конечном итоге диагноз подтверждается положительным посевом мочи.

Управление:

Наиболее распространенными бактериями, связанными с острым пиелонефритом, являются E. coli, виды Klebsiella, виды Proteus и Enterobacter.Реже выделяются золотистый стафилококк, грамположительные бактерии, в том числе GBS и P. mirabilis.

1. Стационарное ведение — в течение как минимум 12–24 часов или до получения результатов посева мочи, когда антибиотики могут быть адаптированы к конкретным бактериям.
2. Эмпирическое лечение — цефалоспорином третьего поколения широкого спектра действия (цефтриаксон) следует начинать сразу после постановки предположительного диагноза

3.Добавление аминогликозида может быть рассмотрено для пациентов, не отвечающих на начальное эмпирическое лечение. Было показано, что длительное использование вызывает ототоксичность у плода и не должно быть лечением первой линии.

4. Внутривенное введение антибиотиков продолжается до тех пор, пока у пациента не исчезнет температура х 24–48 часов. Переход на пероральные антибиотики в это время приемлем, если пациент переносит пероральную диету.

5. Антибиотики перорально следует продолжать в течение 10-14 дней (в / в + перорально).

6.Следует избегать приема фторхинолонов во время беременности, если нет альтернативного противомикробного средства.

7. Ацетаминофен для поддержания температуры ниже 100 F (38 C).

8. Тщательный мониторинг функции почек, диуреза и респираторного статуса, включая пульсоксиметрию.

9. Жидкая реанимация изотоническим кристаллоидом (LR или физиологический раствор) для поддержания адекватного диуреза (30-50 куб. См / час)

10. Посев крови при подозрении на сепсис или при неудачной начальной терапии

Соображения:

1. Визуализация мочевыводящих путей — если симптомы сохраняются после 24-48 часов лечения.
2. Рентген грудной клетки — если исследование легких вызывает подозрение на пневмонию или легочную недостаточность / ОРДС или у пациента с тахипноэ или одышкой. В этих случаях для обеспечения проходимости дыхательных путей требуется госпитализация в ОИТ.
3. Подавление антибиотиками — на время беременности после завершения лечения. Нитрофурантоин 100 мг перорально qHS и цефалексин 500 мг перорально qHS являются приемлемыми методами лечения.
4. Посев мочи — проводится каждый триместр (или по мере необходимости для выявления симптомов) на протяжении всей беременности

Амбулаторное ведение:

• Обычно в первые несколько дней лечения необходимо стационарное лечение.
• Для пациента, который считается готовым к выписке до получения результатов посева и определения чувствительности, оптимальным лечением является бактерицидный цефалоспорин. Соответствующие пероральные цефалоспорины включают:

— цефалексин (Кефлекс) 500 мг / 6-12 часов. Стоимость 176,00 $ / 30 таблеток (500 мг)
— цефуроксим аксетил (Цефтин) 500 мг / 12 часов. Стоимость $ 360.00 / 20 таблеток
— цефтибутин (доступен только под торговой маркой Cedax) 400 мг / день. Стоимость 75.00 $ / 20 капсул. Также доступен в виде суспензии
— цефиксим (Супракс) 400 мг перорально каждые сутки, в идеале разделенный на 2 приема по 200 мг / 12 часов (в виде суспензии, 100 мг / 5 мл).Стоимость $ 294,00 / 100 мл
— цефподоксим (Вантин) 400 мг / 12 часов. Стоимость 195,00 $ / 20 таблеток (200 мг)

Важно, чтобы результаты посева и чувствительности были проанализированы, а антибиотики были скорректированы для этих пациентов.

Список литературы

1. Материнско-фетальная медицина, онлайн-изд. Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TM. Глава 38, «Инфекции матери и плода», © 2011, Elsevier Inc.