образец добровольного согласия или отказа
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 26 января 2009 г. N 19н
О РЕКОМЕНДУЕМОМ ОБРАЗЦЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:
1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 г. N 19н
Рекомендуемый образец
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ
ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя (иного
___________________________________________________________________________
законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет,
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) /
несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего
_____________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок» ).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки
_________________________________________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _____________________
(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)
(название прививки)
несовершеннолетнему ______________________________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет / несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет) / несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет,
Дата _____________________ __________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач _____________________________ ____________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
———————————
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
<3> Нужное подчеркнуть.
<4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, Приказ Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 года №19н
О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации,
приказываю:
1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.
Министр
Т.Голикова
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
28 апреля 2009 года,
регистрационный N 13846
Приложение. Образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
Приложение
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 года N 19н
Рекомендуемый образец
1. Я, нижеподписавшийся(аяся) | , | ||
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) | |||
года рождения, настоящим | |||
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) | |||
подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: | |||
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:
_______________
Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст.4736; 2000, N 33, ст.3348; 2003, N 2, ст.167; 2004, N 35, ст.3607; 2005, N 1 (ч.1), ст.25; 2006, N 27, ст.2879; 2007, N 43, ст.5084; N 49, ст.6070; 2008, N 30 (ч.2), ст.361; N 52 (ч.1), ст.6236; 2009, N 1, ст.21.
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 года N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»).
_______________
Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.3766.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а), исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки | |||||||||||||
, | |||||||||||||
(название прививки) | |||||||||||||
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: | |||||||||||||
добровольно соглашаюсь на проведение прививки | |||||||||||||
(название прививки) | |||||||||||||
_______________ | |||||||||||||
(добровольно отказываюсь от проведения прививки | ) | ||||||||||||
(название прививки) | |||||||||||||
несовершеннолетнему | . | ||||||||||||
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) | |||||||||||||
Я, нижеподписавшийся(аяся) | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) | |||||||||||||
_______________ | |||||||||||||
Дата | |||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. | |||||||||||||
Врач | Дата | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | ||||||||||||
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО «Кодекс» и сверен по:
Российская газета,
N 84, 13.05.2009
Согласие на прививку Отказ от прививки Образец заполнения
Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от них — один из первых медицинских документов, который приходится заполнять родителям в детской поликлинике.
Добровольное информированное согласие на прививку
Сначала нужно решить: будете Вы делать ребёнку прививки или нет, все плановые прививки или какие-то отдельные. Врач должен разъяснить Вам всё, что Вас интересует в отношении прививок. Нужно только не стесняться спрашивать !
Согласие на прививки вклеивается в амбулаторную карту ребёнка. И считается действительным до исполнения ему 18 лет. Но перед проведением каждой прививки, в том числе школе и в детском саду, родители обязательно ставятся в известность о том, что ребёнку будет проводится прививка. Разъясняются возможные реакции на неё. Перед прививкой ребёнка обязательно осматривает врач.
Если прививка проводится в детском саду или в школе без присутствия родителей, то до её проведения с родителей дополнительно берётся письменное согласие на её проведение.
Но, если оформляется отказ от прививок, то в документе обязательно указывается срок отказа от прививки. Отказ можно оформить на любой срок. Максимально до достижения ребёнком возраста 18 лет. Но если Вы изменили решение документ можно переоформить в любой момент.
Согласие на прививку Отказ от прививок образец заполнения
Пункт 1
В строке: «Я нижеподписавшаяся» Заполняется Фамилия Имя Отчество родителя или опекуна.
Пункт 2
- В самой верхней строке указывается название прививки или прививок. Или пишется: «всех плановых профилактических прививок и реакции Манту».
- Если Вы соглашаетесь на прививку, то заполняется вторая свободная строка. Указывается название прививки. Или пишется: «на проведение всех плановых профилактических прививок» и в тексте подчеркивается слово «соглашаюсь».
- Но, если Вы отказываетесь от проведения прививки, то заполняется третья свободная строчка. Указывается название прививки или прививок и подчеркивается слово «отказываюсь».
- В пункте 2 строке 4 пишется Фамилия Имя Отчество ребёнка и дата его рождения.
- В следующей строке Я нижеподписавшаяся вписывается фамилия имя отчество родителя или опекуна. Ставится дата и подпись.
Последнюю строку заполняет врач вносит в нее свои ФИО и подпись.
Всё после этого Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от неё считается заполненным.
Скачать бланк документа можно здесь.
Желаю Вам здоровья!
Филькина грамота вместо информированного согласия | вакцинация
14.10.2010
Дочь сегодня принесла бумажку из школы на подпись под названьем ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ.
«Отказа» меня сразу же порадовала — интересно, в каком месте опечатка, то ли А в конце лишнее, то ли М должно быть вместо К. =)
Это между прочим «Приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 года № 19н». Не на ксероксе (как в прошлом году), а на бланке. Это согласие на «R. Манту» (вписано рукой медсестры), сверху фамилия моей дочери и дата (19/X 10), полагаю тогда предполагается делать детям Манту.
Если бы я соглашалась на Манту, вот под чем я должна была бы расписаться. (Привожу в незначительном сокращении канцелярита. Мои комментарии жирным шрифтом)
«1. Я такая-то…настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: Каким врачом? Врача я не видела, медсестра в школе есть, но никакой информации кроме этой бумажки я от неё не получала.
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммуно-биологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; допустим, реакция Манту не является прививкой, ну да ладно, общий же документ «на все оптом».
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поставкцинальных осложнениях, последствиях отказа от неё; хотя раз хотя бы ОДИН медицинский работник мне рассказал о чем-то кроме «надо сделать прививку»
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование)… Плавали уже, в другой школе медсестра не то что на ребёнка, даже в медкарту не взглянула прежде, чем колоть эту Манту, а иначе увидела бы там не мой отказ, а МЕДОТВОД на полгода от всего трижды подчеркнутый красной ручкой, и толку?! И вся «помощь» заключалась в том, что мне вернули ребёнка после занятий с комментарием «У неё что-то вся рука распухла, отведите к врачу».
г) о выполнении предписаний медицинских работников. Внушительная точка. Что вы там о медицинских услугах говорили? «Выполнять предписания»!
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с п.2 ст.5 ФЗ № 157… отсутствие профилактических прививок влечет:
— запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами… требует конкретных профилактических прививок. Манту прививкой все ещё не является, но уже страшно! Куда-то меня и ребёнка не пустят, в какие-то страны!
— временный отказ в приеме граждан в образовательные учреждения (в школу, да) в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемии. Эпидемия туберкулёза в стране, кто ж об этом не знает?! Не пустят в школу и все!
— отказ в приеме граждан на работы… ну это неважно, моему ребёнку в школе только учиться.
Но дальше самая феерия! =)
Я имел(а) возможность задавать любые вопрос и на все вопросы получил исчерпывающие ответы. Дааааа??! Правда?! Когда? Что-то я не припомню никаких ответов, да и разговора-то не было…
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки (вписано медсестрой) R. Манту, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от неё, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь… или добровольно отказываюсь (нужное подчеркнуть) от проведения прививки несовершеннолетнему такому-то… (место для ФИО родителя, подписи, даты).
И апофеоз…
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. Врач (место для ФИО, подписи, даты).
То есть, предполагается, что я верну это подписанным, и это будет считаться за Информированное согласие/отказ, при том, что никакого врача я в глаза не видела, ничего мне никто не рассказывал и никакой информации о реакции Манту или каких-либо других прививках нет в этой бумажке А5 формата, исписанной меленько с двух сторон. Ну, кроме того, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата… И это вся информация по существу!
А я, наивная, думала, что для информированного согласия мне дадут бумажку, в которой есть как минимум:
— состав вакцины или теста (типа Манту) с рекомендацией припомнить, нет ли у моего конкретного ребёнка аллергии на какой-нибудь из компонентов.
— список возможных реакций (те, которые ещё не считаются осложнениями)
— список возможных осложнений.
Но таких бумажек, наверное, никогда не будет, увы.
http://mommyrox.livejournal.com
Рубрики: Против вакцинации, Формы отказов
Метки: вакцина, осложнения, отказ, прививка, ребенку, туберкулез 
5 комментариев
Добавить комментарий
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗ ОТ Н
Приложение
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 г. № 19н
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ
ИЛИ ОТКАЗ ОТ НИХ
1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________________
______________________________________________________________________
(ф.,и.,о. родителя (иного законного представителя,несовершеннолетнего в возрасте до 15лет, несовершеннолетнего,
больного наркоманией, в возрасте до 16 лет / несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего,
больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)
____________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека
медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической
невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных
поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в)о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей
обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением
прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской
помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения
бесплатно;
г)о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с п. 2 ст. 5 Федерального закона от 17.09,1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»1 отсутствие профилактических прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
___________________________________________________________________________________
1Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 38, ст. 4736; 2000, № 33, ст. 3348; 2003, № 2, ст. 167; 2004,
№35, ст. 3607; 2005, № 1 (ч. I), ст. 25; 2006,№ 27, ст. 2879; 2007, № 43, ст. 5084; №49, ст. 6070; 2008, №30 (ч. II), ст. 361;
№ 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, № 1, ст. 21.
Приложение
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 г. № 19н
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ
ИЛИ ОТКАЗ ОТ НИХ
1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_________________________________________________
_______________________________________________________________________
(ф.,и.,о. родителя (иного законного представителя,несовершеннолетнего в возрасте до 15лет, несовершеннолетнего,
больного наркоманией, в возрасте до 16 лет / несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего,
больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)
____________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека
медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической
невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных
поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в)о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей
обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением
прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской
помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения
бесплатно;
г)о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с п. 2 ст. 5 Федерального закона от 17.09,1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»1 отсутствие профилактических прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
___________________________________________________________________________________
1Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 38, ст. 4736; 2000, № 33, ст. 3348; 2003, № 2, ст. 167; 2004,
№35, ст. 3607; 2005, № 1 (ч. I), ст. 25; 2006,№ 27, ст. 2879; 2007, № 43, ст. 5084; №49, ст. 6070; 2008, №30 (ч. II), ст. 361;
№ 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, № 1, ст. 21.
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»2).
Яимел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки
_________________________________________________________________________________
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа
от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки3______________________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки___________________________ )
(название прививки)
несовершеннолетнему _____________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15лет /несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся)4____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего, больного
наркоманией, в возрасте до 16лет /несовершеннолетнего в возрасте старше
15лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)
Дата_____________________ ___________________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач_________________________________ Дата_____________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
2 Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3766,
3 Нужное подчеркнуть.
4Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией, в возрасте до 16 лет.
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»2).
Яимел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки
_________________________________________________________________________________
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа
от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки3______________________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки___________________________ )
(название прививки)
несовершеннолетнему _____________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15лет /несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся)4____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего, больного
наркоманией, в возрасте до 16лет /несовершеннолетнего в возрасте старше
15лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)
Дата_____________________ ___________________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач_________________________________ Дата_____________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
2 Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3766,
3 Нужное подчеркнуть.
4Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией, в возрасте до 16 лет.
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|
Добровольное информированное согласие на проведение прививок образец
Массовая вакцинация стала причиной резкого сокращения смертности, особенно детской, и, как следствие, быстрого роста населения.
В последние годы часто можно услышать мнение, что прививки не так уж и нужны, а иногда и вредны для здоровья человека. Вызвано это в большинстве случаев историями старших о тех временах, когда иммунизация была не так совершенна, как сейчас.
Негативный эффект может дать инъекция, сделанная человеку с ослабленным иммунитетом. Поэтому так важно перед прививкой получить консультацию и пройти осмотр врача.
Что это такое
Cогласие на проведение вакцинации представляет собой стандартизированный бланк-заявление, которое хранится в амбулаторной карте пациента.
Подписание вами бланка добровольного согласия на прививку означает, что вы самостоятельно приняли решение о проведении данной медицинской процедуры.
Как выглядит бланк и образец
Бланк представляет собой стандартизированный документ, состоящий из нескольких разделов.
В первом пункте пациент или законный представитель подтверждает, что получил от врача информацию о:
- том, что представляет собой прививка,
- какой может быть реакция организма пациента на введенный препарат,
- о необходимости предварительного осмотра или медицинского обследования.
Данные процедуры предоставляются бесплатно в государственных медицинских организациях.
Вторым пунктом пациент подтверждает, что он ознакомлен с тем, с последствиями отказа от вакцинации:
- запрет на выезд из страны,
- некоторые ограничения при приеме на работу в тех сферах, где требуется наличие медицинской книжки с отраженным в ней необходимым набором профилактических вакцинаций,
- отказ в приеме в дошкольные образовательные учреждения, школы, университеты и так далее.
В нижней части страницы раздел, который необходимо заполнить пациенту либо его законному представителю:
- необходимо указать фамилию, имя, отчество пациента,
- поставить дату и подпись.
Обратите внимание, что в случае, если вы заполняете этот документ для своего ребенка, вам необходимо скачать специальный бланк для несовершеннолетнего. В этом случае вам необходимо в нижней части бланка указать фамилию, имя, отчество вашего ребенка.
Последний раздел заполняется вашим лечащим врачом, который может предоставить вам данный бланк по запросу.
Как правильно заполнить
7 простых шагов для заполнения добровольного информированного согласия на проведение прививок:
- В 1 пункте в пропуске заполняется ФИО человека, который заполняет заявление
- Ниже нужно указать ваш адрес в формате: г.___, ул.__, дом __, кв.__
- Во 2 пункте в фразе «Добровольно соглашаюсь на проведение прививки» вам необходимо подчеркнуть слово «соглашаюсь»
- В продолжение этой строки указываете название прививки
- Ниже, в графе «Я, нижеподписавшийся» указываете ФИО пациента
- Далее указывается дата заполнения заявления
- Под датой необходимо поставить подпись
С образцом заполнения бланка добровольного информированного согласия на проведение прививок вы можете ознакомиться ниже:
- При заполнении бланка непосредственно в медицинском учреждении вы можете попросить сотрудников учреждения помочь вам, если у вас возникнут какие-либо вопросы.
- Обратите внимание, что подписание вами данного документа подтверждает, что вы ознакомлены с его содержанием. Не относитесь к этому как к формальности.
Видео: Формы отказов
Каким законом регулируется
Нормативные акты, согласно которым добровольное информированное согласие на проведение прививок считается обязательным:
- «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Согласно 33-й статье пациент самостоятельно или с помощью своего законного представителя вправе отказаться от любого медицинского вмешательства. Следовательно, по закону вакцинация – дело добровольное.
- Совершеннолетний человек может руководствоваться статьей 5 Закона Минздрава России №157-ФЗ от 17.09.1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Родитель или другой законный представитель пациента, не достигшего 18 лет, вправе отказаться в соответствии со статьей 11 вышеупомянутого нормативного акта.
- Образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок или отказа от них, рекомендованный правительством был утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26 января 2009 года №19н.
Стоит обратить внимание на Приказ №125н от 21.03.2014 года «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям», принятый Министерством здравоохранения Российской Федерации.
В этом документе устанавливается:
- перед проведением вакцинации в обязательном порядке должны разъяснить необходимость данной прививки,
- возможные осложнения,
- последствия отказа от прививок.
Также в данном приказе прописано, что перед прививкой должно быть оформлено согласие на вмешательство медицинского характера, оформленное в соответствии с 20-й статьей закона №323-ФЗ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Можно ли отказаться
Как мы уже выяснили, прививки не являются обязательной процедурой. Заявить о своем отказе можно с помощью того же заявления, которое выражает ваше согласие. Для этого вам следует подчеркнуть в бланке слово «отказываюсь» и уточнить название прививки.
Предыдущий раздел в таком случае заполнять не нужно.
При отказе от вакцинации следует понимать, что тем самым вы подтверждаете, что врач предупредил вас о возможных последствиях этого решения, а также рассказал вам о необходимости проведения профилактических вакцинаций.Заполнение бланка на проведение прививок не такой сложный процесс, как может показаться на первый взгляд. С данной процедурой в то или иное время сталкивался почти каждый гражданин Российской Федерации.
о рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
Записи с меткой «о рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них»
Медицина&Практика 25 Июль 2015 Просмотров: 6558 Нет комментариевМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 26 января 2009 г. №19н
О рекомендуемом образце добровольного информированного
согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. №321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, №28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:
1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение Рекомендуемый образец ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 г. №19н
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
1. Я, нижеподписавшийся(аяся) __________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
__________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» <1> отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок» <2>).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ___________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _____________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)
(название прививки)
несовершеннолетнему _________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся) <4> _____________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
Дата _____________________ __________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач ________________________ _________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
——————————————————————————————————————————————
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
<3> Нужное подчеркнуть.
<4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Рубрика: Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2009 №19н