Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции»
Предисловие
Введение
Основные положения программы
1. История представлений о витамине D
2. Метаболизм и биологические функции витамина D в организме человека
3. Содержание активных метаболитов витамина D в сыворотке крови как показатель обеспеченности витамином D
4. Клинические проявления низкого статуса витамина D
4.1. Костные (кальциемические) проявления низкой обеспеченности организма витамином D
4.1.1. Рахит
4.1.2. Остеопороз
4.2. Внекостные (некальциемические) проявления низкой обеспеченности организма витамином D
4.2.1. Роль витамина D в регуляции иммунной функции организма
4.2.2. Роль витамина D в противоинфекционной защите
4.2.3. Эффективность сапплементации рациона витамином D с целью предотвращения и/или снижения инфекционных заболеваний
4.2.4. Роль витамина D в генезе и течении аллергической патологии у детей и подростков
4.2.5. Роль витамина D в патогенезе аутоиммунных заболеваний
4.2.6. Противоопухолевые эффекты витамина D
4.2.7. Дефицит витамина D и эндокринные заболевания
4.2.8. Дефицит витамина D и сердечно-сосудистые заболевания
4.2.9. Дефицит витамина D и заболевания почек
4.2.10. Витамин D и рахитоподобные заболевания.
4.2.11. Витамин D и мочекаменная болезнь4.2.12. Когнитивный и нейропластический потенциал витамина D
5. Распространенность низкой обеспеченности витамином D на территории Российской Федерации в разных возрастных группах
5.1. Распространенность низкой обеспеченности витамином D среди детей раннего возраста на территории Российской Федерации
5.2. Оценка обеспеченности витамином D детей старшей возрастной группы
6. Профилактика и коррекция низкого статуса витамина D
6.1. Пищевые источники и градация доз витамина D
6.2. Обогащенные витаминами пищевые продукты
6.3. Применение витамина D во время беременности
6.4. Коррекция низкого статуса витамина D его повышенными дозами
6.5. Компенсация витамина D у детей и подростков при различных состояниях
6.6. Применение витамина D при различных заболеваниях у детей
7. Витамин D у новорожденных и недоношенных детей
7.1. Гиповитаминоз D у новорожденных и недоношенных детей: частота и факторы риска
7.2. Особенности метаболизма витамина D у новорожденных и недоношенных детей
7.3. Клинические проявления дефицита витамина D у новорожденных и недоношенных детей
7.4. Профилактика и коррекция дефицита витамина D у новорожденных и недоношенных детей
7.5. Мониторирование уровня 25(ОН)D у новорожденных и недоношенных детей
8. Коррекция низкой обеспеченности витамином D разных возрастных групп на территории Российской Федерации
8.1. Компенсация витамина D в раннем детском возрасте
8.1.1. Анализ эффективности схемы профилактики и коррекции гиповитаминоза D у детей раннего возраста
8.1.2. Безопасность схемы профилактики и лекарственной коррекции гиповитаминоза D у детей раннего возраста
8.2. Коррекция недостаточности витамина D у детей старшей возрастной группы
9. Безопасность дотации витамина D на примере гиперкальциемии.
Приложение
Недостаточность витамина Д у детей и подростков в РФ: современные подходы к коррекции
Несмотря на почти вековую историю изучения витамина D, исследования последних трех десятилетий позволяют по-новому взглянуть на уникальные биологические свойства этого микронутриента. Открытие путей метаболизма витамина D и рецепторов к нему во всех органах и тканях человеческого организма привело к пониманию того, что нормальная обеспеченность этим микронутриентом обусловливает эффективное функционирование и предотвращение рисков развития разнообразных патологий на протяжении всей жизни.
Исследования последних двух десятилетий, проведенные в различных популяциях стран, включая Россию, демонстрируют глобальный характер проблемы недостаточности витамина D. Во всем мире признается приоритет профилактики гиповитаминоза D у детей и подростков. В большинстве медицинских руководств подчеркивается определяющая роль обогащения продуктов питания и сапплементации (дополнительное введение) рациона препаратами эрго-и- холекальциферола.
Медицинское сообщество давно и убежденно знает, что дефицит витамина Д в организме ведет к рахиту у детей. Но так ли это? И только ли к рахиту?
Профессор, д.м.н., заведующий кафедрой педиатрии Российской медицинской академии непрерывного медицинского образования И.Н.Захарова — стала инициатором и вдохновителем широкомасштабного исследования обеспеченности организма наших детей витамином Д – от Владивостока до Калининграда и от Архангельска до Ставрополя. В быту население связывает обеспеченность нашего организма этим витамином с солнышком. Потому и отправляет детей на южные курорты, на море, даже просто в деревню на свежий воздух. Оказалось, что этого недостаточно. Если в Москве в среднем бывает 53 солнечных дня в году и московские подростки имеют круглогодичный дефицит витамин Д, у нас в Волгоградской области солнечных дней гораздо больше — около 90 в Астрахани — 100, но дефицит этого витамина имеют и наши дети, и подростки – жители южных регионов страны. Эффекты воздействия солнечного света в разные времена года и разное время суток на конверсию (от латин. conversio — оборот, превращение) витамина D были изучены в одном из южных регионов Закавказья (Грузия), где, казалось бы, бывает «много» солнца. Исследование показало, что в период с октября по март конверсии вообще не происходит, а в июне и июле — месяцы с самым высоким уровнем конверсии — процесс совершается только с 11:00 до 14:00 по местному времени. Ограниченные уровни синтеза витамина D под воздействием солнечного света в течение большей части года и низкое потребление витамина с пищей объясняют высокую распространенность недостаточности витамина D у людей даже в южных регионах материка.
О связи дефицита витамина Д и рахита знают, пожалуй, все мамы нашей страны. Уже нескольким поколениям в детстве давали рыбий жир, а позже препараты витамина Д. Но современные научные исследования показали, что функции витамина Д более разнообразны. Это и обеспечение деятельности сердечно-сосудистой системы, костно-мышечной, выработка тестостерона, влияние на память и на иммунитет. К счастью, остались позади два десятилетия неоправданного увлечения иммуномодулирующими средствами. В каждой иммунокомпетентной клеточке есть рецепторы, отвечающие за связь с витамином Д. А если этого витамина Д недостаточно? С этим и связывают сезонность заболевания гриппом и другими ОРВИ. Профессор И.Н.Захарова приводит пример с элитным учебным заведением министерства обороны для девочек, где достаточно высокий уровень физической активности, полноценное питание, но выявлен низкий уровень витамина Д в организме.
Хронический дефицит витамина D у детей раннего возраста ассоциирован с высоким риском развития сахарного диабета, ожирения,
аутоиммунных заболеваний, онкологической патологии разной локализации (рак молочной железы, толстой кишки), сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца), псориаза, атопических заболеваний (астма, аллергический ринит, атопический дерматит), воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит и болезнь Крона) в будущем. Метаанализ большого числа рандомизированных контролируемых исследований показал, что высокая обеспеченность витамином D является независимым фактором, влияющим на нормализацию артериального давления.
Эти же исследования показали, что к назначениям и даче витамина Д детям первого года жизни родители и медики относятся более ответственно, уровень витамина Д в их организме более высокий, чем у детей второго и третьего года жизни.
Дефицит витамина D у потомства в период внутриутробного развития, возникающий вследствие недостаточности витамина D у матери в период беременности, увеличивает риск задержки формирования структур головного мозга и формирования врожденной катаракты. Санкт — Петербургские акушеры-гинекологи занимаются проблемой дефицита витамина Д у женщин репродуктивного возраста. По их мнению, достаточной является доза в 1000- 1200 МЕ в сутки. Причем особенно важно, что профилактикой дефицита витамина Д следует заниматься за три месяца до планируемой беременности.
В детском и подростковом возрасте максимально полно накапливается объем костной массы. Формирование пиковой костной массы является ключевым этапом возрастного развития скелета и физиологическим моментом, определяющим прочность кости на протяжении всей жизни человека. В течение первых двух лет жизни человек приобретает 25% объема костной массы, к 18 годам —90%, оставшиеся 10% будут приобретены в фазу консолидации скелета. Адекватный уровень витамина D, адекватное потребление кальция и физическая нагрузка позволяют в совокупности создать адекватный уровень минеральной плотности костной ткани.
Остеопороз — заболевание, характеризующееся снижением костной массы и микроструктурной перестройкой костной ткани, приводящей к повышенной ломкости костей и, как следствие этого, повышению риска переломов.
Остеопороз — это «неинфекционная эпидемия», поскольку им страдают от 25 до 40% взрослого населения. По значимости проблемы остеопороз занимает среди неинфекционных заболеваний 4-е место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета.
Остеопороз и переломы у взрослых являются следствием нарушения минерального обмена у детей и подростков. В подростковом возрасте должно происходить накопление до 60% костной массы. Однако, по данным ряда
авторов, от 40 до 60% школьников имеют сниженную минерализацию костной ткани. Таким образом, классическое определение остеопороза не всегда применимо в педиатрической практике ввиду того, что большой процент детей имеет сниженную минеральную плотность костной ткани, но не имеет какой-либо клинической симптоматики.
Коррекция недостаточной обеспеченности детей и подростков витамином D является одной из актуальных задач российского здравоохранения. Реабилитацию детей, в особенности группы «часто и длительно болеющих», также следует начинать с назначения витамина Д. Актуален прием витамина Д для детей и подростков всех возрастов, независимо от зоны проживания.
В детстве профилактика остеопороза и сопряженных с ним переломов предусматривает потребление адекватного возрасту количества кальция, витамина D, белка и других микро- и- макронутриентов, необходимых для построения кости. При низком поступлении кальция целесообразно назначать препараты кальция в сочетании с витамином D. Кроме того, необходимы ежедневные физические нагрузки, соответствующие возрасту и состоянию здоровья. Чрезвычайно важно соблюдение основных постулатов здорового
образа жизни и привитие детям с юных лет стереотипа поведения, обеспечивающего их отказ от вредных привычек.
Рекомендуемым препаратом для профилактики и лечения дефицита витамина D является холекальциферол (D3). Рекомендации по дозам холекальциферола для профилактики гиповитаминоза Д:
| Возраст | Профилактическая доза | Профилактическая доза для Европейского Севера России |
| 1-6 мес. | 1000 МЕ/сут. | 1000 МЕ/сут. |
| 6-12 мес. | 1000 МЕ/сут. | 1500 МЕ/сут. |
| 12-36 мес. | 1500 МЕ/сут. | 1500 МЕ/сут. |
| Старше 36 мес. | 1000 МЕ/сут. | 1500 МЕ/сут. |
Вне зависимости от вида вскармливания не требуется пересчет дозы для детей на смешанном и искусственном вскармливании.
С низким статусом витамина D в детском и подростковом возрасте, а также среди взрослого населения ассоциированы не только патология опорно-двигательного аппарата, но и более раннее развитие и тяжелое течение таких патологических состояний и процессов, как атеросклероз сосудов, ишемическая болезнь сердца, ожирение, сахарный диабет, нарушения памяти и внимания, острые респираторные заболевания, опухоли и другие, что в целом снижает среднюю продолжительность жизни населения . Восполнение потребности в витамине D является одним из плохо используемых резервов профилактики и лечения так называемых болезней цивилизации, а также ряда инфекционных заболеваний, прежде всего туберкулеза.
Заведующий отделом КПДН ГБУЗ «ВОЦМП» С.В.Сарванова
Литература:
Национальная программа «Недостаточность витамина Д у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции», Москва, 2018.
Зачем организму витамин D и как компенсировать его недостаток? » Фармвестник
Долгое время считалось, что витамин D необходим лишь для профилактики рахита у детей, ведь он отвечает за регуляцию обмена кальция и фосфора в организме человека. Но за последние десятилетия ученые доказали, что роль витамина D гораздо шире. Он положительно влияет на всестороннее развитие ребенка вплоть до 18 лет: поддерживает иммунитет и усиливает защиту организма от простудных заболеваний, снижает риск аллергических заболеваний, укрепляет мышцы, регулирует обмен веществ, а также способствует правильному формированию нервной системы.
Ирина Захарова, д.м.н., зав. кафедрой педиатрии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования:
«Витамин D нужно принимать всем российским детям в любом возрасте для того, чтобы организм и иммунная система правильно сформировались: здоровье закладывается в детстве. К сожалению, по всей территории нашей страны мы наблюдаем дефицит этого элемента, причем чем южнее, тем нехватка больше. Очевидно, что у жителей этих регионов есть иллюзия, что они получают достаточно солнечных лучей, чтобы их организм вырабатывал витамин D в нужном количестве. Но они заблуждаются, о чем свидетельствуют результаты нашего исследования. Самым «дефицитным» городом оказался Владивосток, один из самых южных городов. Здесь уровень витамина D в норме лишь у 12% детей».
Не менее актуален витамин D и для взрослых — он способствует регуляции обмена веществ, поддержанию оптимального состояния сердечно-сосудистой, мышечной, костной и нервной систем, снижает риск возникновения депрессии и нарушений сна, является неотъемлемым компонентом поддержки репродуктивного здоровья женщины, в том числе во время беременности и в период лактации.
Кроме того, сегодня специалисты рекомендуют жителям России всех возрастов следить за уровнем витамина D, чтобы вовремя компенсировать его дефицит при помощи лекарственных средств. По данным экспертов, у истоков развития сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, сахарного диабета и остеопороза стоит нехватка в организме именно этого важного элемента.
Недавно российский рынок витамина D пополнился новой формой — растворимыми таблетками. Теперь препарат еще удобнее принимать всей семьей — таблетки можно растворить в воде, а при ее отсутствии — во рту, когда и где удобно. Это единственный в России витамин D в таблетированной форме, зарегистрированный как лекарственный препарат², что означает соблюдение высоких стандартов качества при производстве³.
1 А.А. Петрушкина, Е.А. Пигарова, Л.Я. Рожинская. Эпидемиология витамина D в Российской Федерации» // Остеопороз и остеопатии. 2018;21(3):15-20.
2 Союз педиатров России [и др.]. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции». — М.: ПедиатрЪ, 2018.
3 И.Н. Захарова, Л.Я. Климов, С.В. Мальцев. Обеспеченность витамином D и коррекция его недостаточности у детей раннего возраста в Российской Федерации (фрагмент национальной программы) // Практическая медицина, 2-18 № 5(106), сентябрь 2017.
Аквадетрим в таблетках: восполняйте дефицит витамина D всей семьей! | Материнство
На рынке появился препарат Аквадетрим в форме растворимых таблеток
Компания «АКРИХИН» объявила о выходе новинки от бренда Аквадетрим – лидера рынка витамина D – в новой форме растворимых таблеток. Теперь препарат еще удобнее принимать всей семьей – таблетки можно растворить в воде, а при ее отсутствии – во рту, когда и где удобно. Дети до 3-х лет часто испытывают сложности при приеме таблеток или капсул, поэтому таблетки «Аквадетрим» ребенку младше 3-х лет следует давать, лишь предварительно растворив в воде. Таблетки Аквадетрим являются безрецептурным лекарственным средством и могут быть приобретены практически в любой аптеке.
Растворимые таблетки Аквадетрим – это единственный в России витамин D в таблетированной форме, зарегистрированный как лекарственный препарат², что означает соблюдение высоких стандартов качества при производстве³.
Таблетки Аквадетрим можно растворять в воде, а при ее отсутствии растворить во рту7, что делает прием препарата более комфортным в любое время и в любом месте. Таблетки не нужно делить при минимальных суточных дозах (500 МЕ). Аквадетрим в водорастворимой форме усваивается лучше[1], в том числе, и у детей в возрасте от 4 недель, и может применяться всей семьей.
Аквадетрим водный раствор витамина D3 – препарат для коррекции уровня витамина D с высокой степенью эффективности. Он широко применяется в российской практической педиатрии более 20 лет и включен в новую Национальную программу Союза педиатров России[2] и клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов[3].
Препарат зарекомендовал себя как в медицинском сообществе, так и среди потребителей, и является абсолютным лидером рынка витамина D с долей объема 67,2%.
Установлено, что 80% жителей России8 имеют дефицит витамина D. Исследования показывают, что для жителей этой части мира потребность в приеме витамина D круглогодична1. Витамин D необходим для профилактики и лечения рахита и других костных заболеваний у детей, а также важен для всестороннего развития вплоть до 18 лет. Он поддерживает иммунитет и усиливает защиту организма от простудных заболеваний, снижает риск аллергических заболеваний и частоту их обострений[4], укрепляет мышцы[5], регулирует обмен веществ, а также способствует правильному формированию нервной системы[6].
Не менее актуален витамин D и для взрослых – он способствует регуляции обмена веществ, поддержанию оптимального состояния сердечно-сосудистой, мышечной, костной и нервной систем, снижает риск возникновения депрессии и нарушений сна, является неотъемлемым компонентом поддержки репродуктивного здоровья женщины, в том числе во время беременности и в период лактации, а также защищает организм от развития раковых клеток и замедляет рост онкологических новообразований6.
[1] Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» / Союз педиатров России [и др.]. — М.: ПедиатрЪ, 2018; О. А. Громова, И. Ю. Торшин Витамин D-смена парадигмы/Под ред. акад. РАН Е.И. Гусева, проф. И.Н. Захаровой-М., ТОРУС-ПРЕСС, 2015: Мицеллированные (водорастворимые) растворы витамина D (к ним относится препарат «Аквадетрим») обеспечивают хорошую степень всасывания практически во всех возрастных группах пациентов (дети, взрослые, пожилые) с минимальной зависимостью от состава рациона, приема лекарственных препаратов, состояния печени и биосинтеза желчных кислот;
[2] Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции»
[3] «Клинические рекомендации. Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика». Российская ассоциация эндокринологов. ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ, Москва, 2015.
[4] Н.В. Скрипченко, М.А. Бухалко, Л.А. Алексеева, Е.Ю.Скрипченко. Значение витамина D в патологии человека. Детские инфекции, 2017, 16(4), 52-57
[5] «Клинические рекомендации. Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика». Российская ассоциация эндокринологов. ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ, Москва, 2015
[6] Громова О.А., Торшин И.Ю. Витамин D — смена парадигмы / Под ред. акад. РАН Е.И. Гусева, проф. И.Н.Захаровой — М.:Торус Пресс, 2015
7. Согласно разделу «Особые указания» ИМП таблетку можно растворить во рту при отсутствии воды;
8. Остеопороз и остеопатии. 2018;21(3):15-20/ А.А. Петрушкина, Е.А. Пигарова, Л.Я. Рожинская «Эпидемиология витамина DDD в Российской Федерации»
Дата: 30.09.2019 09:13
Роль витамина D в формировании здоровья ребенка. Национальная программа по обеспеченности витамином D 2015 г. ХVIII Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии»
Заслуженный деятель науки Российской Федерации и Республики Татарстан, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой педиатрии и поликлинической педиатрии Казанской государственной медицинской академии Минздрава России Станислав Викторович МАЛЬЦЕВ рассказал о современных концепциях влияния витамина D на функции и системы организма человека.
В 1976 г. группа исследователей под руководством H.F. De Luca детально изучила метаболизм витамина D и описала все его обменно-активные формы. Витамин D поступает в организм с пищей, а также образуется в результате синтеза в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей. Витамин D является регулятором фосфорно-кальциевого метаболизма, обеспечивая необходимый уровень данных элементов для адекватного остеогенеза.
Роль метаболитов витамина D не ограничивается регуляцией кальций-фосфатного обмена. Рецепторы к кальцитриолу обнаружены во многих органах и тканях: энтероцитах, костях, почках, нейроцитах, поджелудочной железе, миоцитах поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, клетках костного мозга, иммунокомпетентных клетках, органах репродукции.
1,25-(ОН)2D является мощным регулятором клеточной дифференцировки и пролиферации, участвует в реализации иммунных реакций, подавляя активность провоспалительных цитокинов. Он модулирует образование нейтрофилов, ингибирует дифференцировку дендритных клеток, подавляет активность иммунных клеток, участвующих в аутоиммунных реакциях. Это обеспечивает профилактику и лечение респираторных вирусных инфекций, онкологических заболеваний, остеопороза, заболеваний сердечно-сосудистой системы, диабета.
Сегодня можно говорить о витамине D как о гормональной системе, в которую включены сам витамин D и два его метаболита – 25(ОН)D и 1,25-(ОН)2D, витамин D-связывающий белок и VDR-рецептор. Эта система оказывает разнообразное воздействие на все органы и ткани. Таким образом, витамин D пересек границы метаболизма кальция и фосфатов и стал фактором обеспечения важнейших физиологических функций человеческого организма. Витамин D – стероидный гормон с эндо-, пара- и аутокринным эффектами [12].
Дефицит витамина D связан с развитием большинства болезней цивилизации. Установлено, что витамин D влияет на репродуктивное здоровье человека. Профилактика таких заболеваний, как эндометриоз, миома матки, первичная дисменорея, синдром поликистозных яичников, может быть доступна при достаточной обеспеченности витамином D. Нормальный уровень витамина D у беременных и кормящих матерей является залогом полноценного развития костной системы ребенка на протяжении всей жизни.
Дефицит витамина D у беременных и детей раннего возраста программирует задержку формирования структур мозга, развитие неонатального сепсиса, врожденной катаракты. Эпигенетическая регуляция экспрессии генов определяет в будущем сердечно-сосудистые заболевания (артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца), аллергические заболевания, сахарный диабет, психические заболевания у детей и взрослых, онкологическую патологию.
Доказано, что увеличение уровня витамина D снижает заболеваемость раком молочной железы, диабетом, остеопорозом, когнитивными нарушениями, ревматоидным артритом, инфекционными заболеваниями и др. С низким уровнем витамина D связаны такие патологические нарушения, как аллергические заболевания, целиакия, хронические заболевания легких, депрессия, метаболический синдром, ожирение.
Результаты исследований продемонстрировали, что снижение 25(ОН)D в крови на 10 нг/мл увеличивает риск смерти от всех причин на 16% [13].
Профилактика заболеваний при разной патологии различна. Это объясняется тем, что витамин D-гормональная система у разных людей при различных заболеваниях работает неодинаково. Примером тому могут служить чернокожие в США. У них более низкие уровни 25(ОН)D, им чаще ставят диагноз дефицита витамина D. Но по сравнению с людьми белой расы у чернокожих более высокая минеральная плотность костной ткани и более низкий риск переломов. Сегодня выделяют три основных циркулирующих варианта витамин D-связывающего белка (Gc1F, C2, Gc1S), которые отличаются их сродством к 25(ОН)D. Распространенность этих вариантов у этносов и популяций различна, а вариант Gc1F чаще встречается среди лиц африканского происхождения [14].
Полиморфизм гена рецептора витамина D привлекает внимание большинства исследователей. Вездесущий рецептор витамина D участвует в транскрипции 900 генов, большинство из которых признаны ключевыми. Они определяют метаболизм кальция, ПТГ, врожденный иммунитет. Роль VDR-рецептора во врожденном иммунитете человека уникальна – у животных рецептора витамина D в таком полиморфизме не существует. Снижение чувствительности к витамину D связано с полиморфизмом гена рецептора витамина D, который у каждого человека индивидуален.
Профессор С.В. Мальцев отметил, что витамин D и кальций имеют равную значимость в поддержании здоровья костной системы. Необходимо поддерживать баланс между уровнем витамина D и содержанием кальция. Когда доза витамина D увеличивается, должна быть уменьшена доза кальция. Увеличение содержания кальция и витамина D приводит к риску гиперкальциурии, гиперкальциемии. В многочисленных исследованиях показана существенная индивидуальная вариабельность ответа на одну и ту же дозу витамина D у людей в зависимости от места проживания [15].
Доказано, что у представителей определенных этносов, как правило у латиноамериканцев, отмечается более высокий подъем витамина D в ответ на терапию [16].
Широкая распространенность дефицита витамина D обусловливает необходимость проведения новых исследований в этой области для установления оптимальных доз для разных групп населения. Доза витамина D должна быть не минимальной, а оптимальной для реализации как скелетных, так и внескелетных эффектов. Докладчик подчеркнул необходимость строгого контроля не только за уровнем 25(ОН)D, но и за реакцией организма – уровнем кальция в крови и моче.
В заключение профессор С.В. Мальцев отметил, что создание проекта национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» – важнейший шаг на пути укрепления здоровья детей и подростков. Это профилактика не только нарушений минерального обмена, но прежде всего многих хронических заболеваний как в детском возрасте, так и в отдаленном периоде.
Обеспеченность витамином D детей раннего возраста в Российской Федерации. Результаты фармакоэпидемиологического исследования «РОДНИЧОК»
Заведующая кафедрой педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный педиатр Центрального федерального округа России, д.м.н., профессор Ирина Николаевна ЗАХАРОВА продемонстрировала результаты отечественного фармакоэпидемиологического исследования «РОДНИЧОК».
Как известно, с ноября по февраль область, расположенная выше 42-й широты, находится в зоне повышенного риска заболеваний, вызванных дефицитом витамина D. Россия не исключение. Количество солнечных дней в году в нашей стране значительно варьирует в зависимости от месторасположения региона. В ряде случаев причиной низкой инсоляции у населения является недостаточное пребывание на свежем воздухе.
Ультрафиолетовое излучение с длиной волны 290–320 нм проникает через кожу и преобразует 7-дегидрохолестерин в провитамин D3, который в свою очередь становится витамином D3.
На синтез витамина D влияют такие факторы, как время года и суток, продолжительность дня, наличие облачности, смога, содержание в коже меланина, использование защитных кремов. Следует отметить, что полная облачность снижает уровень ультрафиолетового излучения на 50%, а смог – на 60% [17].
Факторами, определяющими риск развития дефицита витамина D, являются география места жительства, время года, интенсивность пигментации кожи, использование обогащенных витамином D продуктов, нутритивный статус, наличие сопутствующих заболеваний.
На основании оценки статуса витамина D сывороточный уровень 25(ОН)D3 в крови менее 10 нг/мл показывает выраженный дефицит, менее 20 нг/мл – дефицит витамина D. Уровень 21–29 нг/мл свидетельствует о недостаточной обеспеченности витамином D. Уровень 30–50 нг/мл 25(ОН)D3 в крови считается оптимальным.
В регионах России был проведен ряд исследований обеспеченности витамином D детей и подростков. У школьников 13–16 лет, проживающих в Республике Коми и Пермском крае, средние значения концентрации 25(ОН)D3 в сыворотке крови варьируют в пределах 12,5–19,9 нг/мл. Дефицит 25(ОН)D3 обнаружен у 47% подростков Пермского края, а в Республике Коми пониженное содержание витамина D в осенний период выявлено у 86% обследованных, ранней весной – у 98% детей [18].
В ходе исследования методом случайной выборки определен уровень 25(ОН)D3 у 100 девочек-подростков в возрасте 10–17 лет, обучавшихся на базе ФГКОУ «Московский кадетский корпус „Пансион воспитанниц Министерства обороны Российской Федерации“» в Москве. Оценка статуса витамина D показала, что 98% подростков имели дефицит 25(ОН)D, 2% – недостаточную обеспеченность витамином D. Ни у одной из воспитанниц не зарегистрировано концентрации 25(ОН)D более 30 нг/мл. Показатели 25(ОН)D варьировали в пределах 5,47–24 нг/мл.
Результаты исследования уровня витамина D у подростков г. Москвы в зависимости от месяца показали уровень 25(ОН)D менее 20 нг/мл в течение всего года у большинства детей. В августе и июле уровень 25(ОН)D немного повышался, а в мае у подростков развивался авитаминоз.
С ноября 2013 г. по октябрь 2014 г. в России проводилось многоцентровое проспективное когортное фармакоэпидемиологическое исследование «РОДНИЧОК», организованное РМАПО (спонсор исследования – ОАО «Химико-фармацевтический комбинат АКРИХИН»).
Основными задачами исследования стали оценка обеспеченности витамином D детского населения в возрасте от одного месяца до трех лет в регионах России и изучение факторов риска дефицита витамина D.
В ходе исследования была проанализирована практика лечения и профилактики дефицита витамина D в популяции детей младшего возраста. Одними из основных задач исследования стали также разработка и внедрение современных методических рекомендаций по диагностике, профилактике и коррекции дефицита витамина D у детей младшей возрастной группы в Российской Федерации [19].
В исследовании участвовали ведущие региональные центры – Москва, Казань, Санкт-Петербург, Архангельск, Ставрополь, Екатеринбург, Новосибирск, Владивосток, Благовещенск и Хабаровск. В рамках исследования анализировали данные экологических факторов в регионах Российской Федерации.
В исследовании принимали участие 1100 детей в возрасте от одного месяца до трех лет. Критерии включения: условно здоровые дети до трех лет без органических патологий и генетических синдромов, постоянно проживающие в регионах; дети, поступающие в стационар, для возможности взятия проб крови.
Из исследования исключали детей с диагностированным рахитом, нарушением печеночной (желтуха, диарея) и почечной функций, а также нарушениями психического развития.
У детей изучали суммарный уровень витамина D, включавший 25(ОН)D3, 25(ОН)D2, проводили заборы крови для исследования фосфорно-кальциевого обмена, щелочных фосфатаз.
В исследовании участвовала единая централизованная лаборатория ООО «Научный центр ЭФиС», в которую доставляли образцы крови из регионов со строгим соблюдением правил доставки биологического материала (использование термоконтейнеров, хладоэлементов, сухого льда).
Родители каждого пациента подписывали информированное согласие на проведение исследований. На каждого пациента были оформлены индивидуальные регистрационные карты, строго соблюдались правила оформления индивидуальных бланков для анализов крови, идентификационных листов пациентов.
Анкета для врачей-педиатров поликлинического звена содержала 15 вопросов, позволявших оценить диагностику дефицита/недостаточности витамина D в рутинной практике, понимание врачом критериев диагноза, мнение врача о методах профилактики дефицита витамина D, а также понять, какими документами специалисты руководствуются при выборе методов лечения и профилактики недостаточности витамина D, какие препараты и дозы витамина D применяют.
Опрошено 3044 педиатра. Из них 76,3% основным источником получения информации о профилактике лечения рахита назвали медицинских представителей самих компаний. 73,5% врачей получали информацию на сертификационных циклах, свыше 53,2% – на конференциях и конгрессах.
Практически все респонденты ответили, что у недоношенных детей чаще наблюдается недостаточность/дефицит витамина D. Эффективной профилактикой, по мнению большинства врачей (96,2%), является использование лекарственных препаратов витамина D, 55,5% назвали инсоляцию в летний период, 31,5% – адаптированные смеси, 29,1% – грудное молоко.
По мнению 71,6% врачей, проводить профилактику дефицита витамина D следует всем детям в возрасте до двух лет. В 87,7% случаев врачи используют водорастворимый препарат витамина D (препарат Аквадетрим), в 16,6% случаев – жирорастворимый.
Анкета для 734 матерей детей, участвовавших в исследовании, содержала 22 вопроса о наличии факторов риска дефицита витамина D со стороны матери, вскармливании, наличии у ребенка признаков недостаточности витамина D, приеме препаратов витамина D, их переносимости, продолжительности применения, приеме поливитаминов, препаратов кальция.
В ходе опроса выяснилось, что в период беременности 6,3% женщин принимали витамин D, 24,8% – препараты кальция, 77,1% – поливитамины. Из 11% опрошенных матерей не имели возможности гулять на свежем воздухе из-за частой болезни детей и плохой погоды. Препараты витамина D получали дети 71% опрошенных матерей, из них 44,9% – препарат Аквадетрим, 18,6% – препарат Вигантол. В 26% случаев дети не принимали препараты витамина D. Большинство матерей отметили отсутствие побочных эффектов у детей на фоне применения препаратов витамина D.
Длительность приема препаратов витамина D: до двух лет – 25%, до года – 28%, до трех лет – 14%.
В ходе исследования «РОДНИЧОК» определяли соотношение доли детей с недостаточностью витамина D и приема препаратов витамина в разных регионах. Результаты показали, что в Екатеринбурге самая большая доля детей, получавших витамин D, и самая низкая с недостаточностью этого витамина. В Новосибирске, наоборот, доля детей, получавших витамин D, мала, а недостаточность – высока. Во Владивостоке и Казани при среднем показателе доли детей, получавших витамин D, уровень его недостаточности оставался высоким. Таким образом, в этих городах имел место значимый фактор, влиявший на долю детей с недостаточностью витамина D. Так, в Казани результаты опроса показали, что только 4% опрошенных матерей принимали препараты кальция во время беременности.
По данным опроса матерей и лабораторных тестов, с возрастом количество детей, получающих витамин D, сокращается и возрастает доля детей с недостаточностью витамина D.
По данным исследования, 66% детей в России имеют недостаточный уровень витамина D. При оценке обеспеченности витамином D в зависимости от возраста установлено, что только около 10% детей третьего года жизни имеют нормальный уровень обеспеченности витамином D.
Результаты исследования свидетельствуют о высокой частоте недостаточности и дефицита витамина D у детей первых трех лет жизни в различных регионах Российской Федерации независимо от географического положения и уровня инсоляции.
Профессор И.Н. Захарова констатировала, что данные фармакоэпидемиологического исследования позволяют говорить о необходимости применения новых рекомендаций для профилактики и коррекции недостаточности витамина D у детей.
Национальная программа по обеспеченности витамином D детей и подростков в Российской Федерации 2015 г.
Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заместитель директора Научного центра здоровья детей – директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения центра, заведующая кафедрой аллергологии и клинической иммунологии педиатрического факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, заведующая кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Лейла Сеймуровна НАМАЗОВА-БАРАНОВА представила на обсуждение проект новой российской программы по профилактике и обеспеченности витамином D детей и подростков. В своем выступлении она обобщила факты, свидетельствующие о чрезвычайной важности проекта национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации. Современные подходы к коррекции». Данная программа позволит объективно оценить современную ситуацию с обеспеченностью детей и подростков витамином D, внедрить в широкую практику здравоохранения адекватные способы профилактики и коррекции дефицита этого витамина.
«Документ не окончательный. Свои предложения и комментарии врачи могут разместить на сайте Союза педиатров России. Для окончательной редакции и контроля качества проект программы повторно проанализируют члены рабочей группы. После того как все замечания будут учтены, программу утвердят», – отметила профессор Л.С. Намазова-Баранова.
Над созданием национальной программы по преодолению дефицита витамина D работают эксперты из Союза педиатров России, Научного центра здоровья детей РАМН, РМАПО, НИИ питания РАМН под руководством директора Научного центра здоровья детей РАМН, академика РАМН, д.м.н., профессора Александра Александровича БАРАНОВА.
Программа по обеспеченности витамином D детей и подростков в Российской Федерации 2015 г. включает обширный объем информации о роли витамина D в организме человека.
В рамках программы предусмотрены главы, посвященные истории представлений о витамине D, его метаболизму и биологическим функциям в организме человека. Рассматривается содержание активных метаболитов витамина в сыворотке крови как показатель обеспеченности им организма.
В программе представлены клинические, костные и внекостные проявления дефицита витамина D. Подробно описаны признаки рахита, остеопенические состояния у подростков. Несколько глав отведено витамину D как фактору неспецифической защиты от вирусной и бактериальной инфекции, в том числе от туберкулеза.
Отдельные главы посвящены таким актуальным вопросам, как противоопухолевый эффект витамина D, дефицит витамина D и эндокринные болезни (сахарный диабет, избыточная масса тела), сердечно-сосудистые болезни, заболевания почек. Проанализированы вопросы когнитивного и нейропластического потенциала витамина D. Изложены способы профилактики и коррекции низкого статуса, нормы потребления и источники витамина D.
Профессор Л.С. Намазова-Баранова отметила, что дефицит витамина D – проблема здравоохранения огромной значимости. Результаты клинических наблюдений и рандомизированных исследований в нашей стране и за рубежом показывают, что дефицит этого витамина является универсальным фактором риска для различных многофакторных заболеваний, негативно влияет на эффективность терапии сопутствующих состояний и заболеваний. Уровень витамина D у детей способен влиять на тяжесть инсульта, инфекционных заболеваний, течение хронических заболеваний, таких как астма, сахарный диабет.
Кроме того, низкий уровень витамина D в сыворотке крови в детском возрасте ассоциирован с развитием атеросклероза в отдаленном периоде. Таким образом, дефицит витамина D может привести к тяжелым последствиям и способствовать риску развития заболеваний в будущем.
В связи с этим целями новой национальной программы по обеспеченности витамином D детей и подростков в Российской Федерации 2015 г. стали систематизация данных, разработка и внедрение современного эффективного подхода к профилактике и коррекции дефицита витамина D.
Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» [Текст]
Поиск по определенным полям
Чтобы сузить результаты поисковой выдачи, можно уточнить запрос, указав поля, по которым производить поиск. Список полей представлен выше. Например:
author:иванов
Можно искать по нескольким полям одновременно:author:иванов title:исследование
Логически операторы
По умолчанию используется оператор AND.
Оператор AND означает, что документ должен соответствовать всем элементам в группе:
исследование разработка
author:иванов title:разработка
оператор OR означает, что документ должен соответствовать одному из значений в группе:исследование OR разработка
author:иванов OR title:разработка
оператор NOT исключает документы, содержащие данный элемент:исследование NOT разработка
author:иванов NOT title:разработка
Тип поиска
При написании запроса можно указывать способ, по которому фраза будет искаться. Поддерживается четыре метода: поиск с учетом морфологии, без морфологии, поиск префикса, поиск фразы.
По-умолчанию, поиск производится с учетом морфологии.
Для поиска без морфологии, перед словами в фразе достаточно поставить знак «доллар»:
$исследование $развития
Для поиска префикса нужно поставить звездочку после запроса:исследование*
Для поиска фразы нужно заключить запрос в двойные кавычки:«исследование и разработка«
Поиск по синонимам
Для включения в результаты поиска синонимов слова нужно поставить решётку «#» перед словом или перед выражением в скобках.
В применении к одному слову для него будет найдено до трёх синонимов.
В применении к выражению в скобках к каждому слову будет добавлен синоним, если он был найден.
Не сочетается с поиском без морфологии, поиском по префиксу или поиском по фразе.
#исследование
Группировка
Для того, чтобы сгруппировать поисковые фразы нужно использовать скобки. Это позволяет управлять булевой логикой запроса.
Например, нужно составить запрос: найти документы у которых автор Иванов или Петров, и заглавие содержит слова исследование или разработка:
author:(иванов OR петров) title:(исследование OR разработка)
Приблизительный поиск слова
Для приблизительного поиска нужно поставить тильду «~» в конце слова из фразы. Например:
бром~
При поиске будут найдены такие слова, как «бром», «ром», «пром» и т.д.Можно дополнительно указать максимальное количество возможных правок: 0, 1 или 2. Например:
бром~1
По умолчанию допускается 2 правки.Критерий близости
Для поиска по критерию близости, нужно поставить тильду «~» в конце фразы. Например, для того, чтобы найти документы со словами исследование и разработка в пределах 2 слов, используйте следующий запрос:
«исследование разработка«~2
Релевантность выражений
Для изменения релевантности отдельных выражений в поиске используйте знак «^» в конце выражения, после чего укажите уровень релевантности этого выражения по отношению к остальным.
Чем выше уровень, тем более релевантно данное выражение.
Например, в данном выражении слово «исследование» в четыре раза релевантнее слова «разработка»:
исследование^4 разработка
По умолчанию, уровень равен 1. Допустимые значения — положительное вещественное число.Поиск в интервале
Для указания интервала, в котором должно находиться значение какого-то поля, следует указать в скобках граничные значения, разделенные оператором TO.
Будет произведена лексикографическая сортировка.
author:[Иванов TO Петров]
Будут возвращены результаты с автором, начиная от Иванова и заканчивая Петровым, Иванов и Петров будут включены в результат.author:{Иванов TO Петров}
Такой запрос вернёт результаты с автором, начиная от Иванова и заканчивая Петровым, но Иванов и Петров не будут включены в результат.Для того, чтобы включить значение в интервал, используйте квадратные скобки. Для исключения значения используйте фигурные скобки.
Профилактика дефицита витамина D у детей
Зачем нужен витамин D?
Витамин D – один из ключевых факторов развития и сохранения здоровой костной ткани в течение всей жизни человека. Его основная функция – регуляция содержания кальция в организме. При дефиците витамина D у маленьких детей развивается рахит, а у старших детей и взрослых – остеомаляция. Исследования последних лет показывают, что дефицит витамина D играет роль в развитии сердечно-сосудистых, аутоиммунных и онкологических болезней, сахарного диабета второго типа, инфекционной патологии.
Каковы источники витамина D?
Витамин D уникален тем, что может образовываться в коже под действием солнечного света. Помимо этого, витамин D присутствует в пище, но в небольшом количестве. Бывают две формы витамина D – D3 и D2, действие которых примерно одинаковое. Витамин D3 содержится в достаточном количестве в немногих продуктах, среди которых рыбий жир (400 – 1000 МЕ в чайной ложке), жирная рыба (скумбрия, лосось, сардина, тунец – содержание 250 – 300 МЕ/100 г), яичный желток (20 МЕ в одном курином желтке), говяжья печень. Витамин D2 может быть получен из грибов (100 МЕ/100 г свежих грибов), дрожжей и некоторых растений. В грудном молоке содержится всего 15 – 50 МЕ витамина D в 1 л, что не может удовлетворить потребности ребенка.
Также существуют искусственно обогащенные витамином D продукты – детские молочные смеси (400 МЕ/1000 мл), молоко, йогурты, сливочное масло, сыр, хлеб, каши.
Могут ли естественные источники обеспечить потребности в витамине D?
На образование витамина D в коже под действием солнечного света влияют географическая широта, время года, время суток, облачность и степень загрязнения воздуха. Учитывая географическое положение России, в нашем регионе витамин D образуется в коже в достаточном количестве только в летние солнечные дни. При этом ребенок должен находиться под прямыми солнечными лучами не менее 30 минут в неделю, если он одет только в подгузник, или 2 часа в неделю – если открыты только лицо и кисти. У людей с темной кожей способность к
продукции витамина D ниже, так как меланин служит барьером для солнечного света. При этом нельзя забывать, что педиатры не рекомендуют детям младше 6 месяцев находиться под прямыми солнечными лучами, так как это повышает риск рака кожи.
Ребенок, который находится на искусственном вскармливании и съедает не менее 1 л молочной смеси ежедневно, получает около 400 МЕ витамина D в сутки. Грудное молоко потребности в витамине D не удовлетворяет. Старшие дети с пищей в среднем получают 150 – 250 МЕ витамина D в сутки. Потребность растущего организма в витамине D при этом в 5 – 10 раз выше, и это в первую очередь касается детей раннего и подросткового возраста.
Уменьшается ли выработка витамина D в коже при использовании солнцезащитных кремов?
Да, солнцезащитный крем с SPF 8 и выше уменьшается выработку витамина D в коже на 95%.
Может ли организм сформировать запас витамина D впрок?
Витамин D относится к жирорастворимым витаминам. «Лишний» витамин D запасается в жировой ткани, может храниться так в течение нескольких месяцев и расходоваться по мере необходимости. Поэтому некоторые педиатры назначают витамин D 1 раз в неделю, 1 раз в месяц или даже 1 раз в 6 месяцев.
Сформировать запас витамина D можно и в результате пребывания на солнце. Например, у людей, работающих летом под прямыми солнечными лучами, образуется такое количество витамина D, которого хватает на несколько зимних месяцев.
Чем опасен дефицит витамина D?
В результате дефицита витамина D возникают деформации костей (развивается рахит), повышается риск переломов. Дети с дефицитом витамина D обычно более раздражительны, хуже развиваются (позже начинают ходить), у них снижен аппетит. Этим проявлениям сопутствуют задержка прорезывания зубов и патология зубной эмали.
Как можно определить, есть ли дефицит витамина D у ребенка или взрослого?
Кроме симптомов, которые заставляют предположить дефицит витамина D, существует возможность сдать анализ на содержание кальцидиол – одной из форм витамина D. В норме уровень кальцидиола должен составлять от 50 до 150 нмоль/л.
Какие препараты доступны в России для профилактики дефицита витамина D?
В России доступны капсулы для детей с рождения Д3вит беби, в каждой из которых содержится 200 МЕ (5 мкг) витамина D3, масляный раствор витамина D3 (Вигантол), который содержит 20000 МЕ витамина D3 в 1 мл, водный раствор витамина D3 (Аквадетрим), который содержит 15000 МЕ витамина D3 в 1 мл, масляный раствор витамина D3 для приема внутрь. В нескольких исследованиях показано, что биодоступность витамина D сходна при приеме как
масляного раствора витамина D, так и витамина D в форме порошка и водного раствора. Более того, у некоторых детей, имеющих болезни кишечника, всасывание масляного раствора витамина D даже менее эффективно по сравнению с порошком и водным раствором.
В каких дозах необходимо давать витамин D для профилактики дефицита витамина D?
В соответствии с Национальной программой «Недостаточность витамина Д
у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» 2018 г. профилактическая доза витамина Д в возрасте 1-12 месяцев должна составлять 1000 МЕ в сутки, от12 до 36 месяцев -1500 МЕ, старше 36 месяцев-1000МЕ в сутки вне зависимости от вида вскармливания.
Нужно ли прекращать профилактический прием витамина D в летнее время?
Учитывая северное расположение России (например, Москва находится на 55° северной широты), профилактический прием витамина D рекомендуется продолжать вне зависимости от времени года.
Возможна ли передозировка витамином D, если долго находиться на солнце?
Если человек находится на солнце долго, избыточный витамин D3, образовавшийся в коже, начинает разрушаться, поэтому передозировки витамином D случиться не может.
Чем опасна передозировка витамина D?
Токсические реакции от приема витамина D крайне редки. Доказано, что однократный прием 300000 МЕ витамина D (это, например, 2 флакона аквадетрима) безопасен. Как правило, токсические реакции случаются у детей с редкими врожденными нарушениями метаболизма витамина D и у людей, страдающих саркоидозом. Симптомы передозировки витамина D – это тошнота, рвота, жажда, нарушение функции почек.