Питание детей первого года жизни учебное пособие – Читать книгу Все о питании малыша от рождения до 3 лет. Рецепты 300 блюд детской кухни Юрия Александровича Копанева : онлайн чтение

Питание детей первого года жизни (здоровых и с функциональными нарушениями) Методические рекомендации

2

РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА

Н.В. ДМИТРИЕВА Т.Г. ТКАЧЕНКО

Рязань, 2001

Введение

Питание оказывает основное, определяющее влияние на жиз­недеятельность организма, физическое, нервно-психическое развитие, состояние здоровья, познавательные способности восприятия.

Велико значение рационального питания детей первого года жизни, для поддержания процессов интенсивного роста, совер­шенствования всех систем жизнеобеспечения, развития интел­лекта.

Признавая важность рационального вскармливания детей, нельзя забывать о диететике беременной и кормящей женщины, главных поставщиках всех питательных веществ, необходимых для формирования здоровья плода и ребенка.

Сбалансированное питание является главным противодействи­ем и защитой против инфекционных, алиментарно-зависимых, онкологических и эндокринных заболеваний.

Наиболее трудным представляется вскармливание детей с атопическим диатезом. В связи с этим в издаваемых реко­мендациях по питанию представлены меню по вскармливанию здорового ребенка и с атопическим диатезом, угрожаемым по развитию пищевой аллергии.

Второе издание методических рекомендаций дополнено новыми сведениями о продуктах питания для кормящей женщи­ны, здорового ребенка, больного атопическим дерматитом, дис-бактериозом кишечника, диетической коррекцией срыгиваний у детей.

Данные методические рекомендации будут полезны для сту­дентов, медицинских работников и родителей.

Значение основных пищевых веществ в питании ребенка

Для обеспечения рационального питания ребенка в его раци­он должны входить все основные питательные вещества: белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества, вода в необхо­димом количестве и правильном соотношении.

Темпы роста ребенка, а следовательно и потребность в пита­тельных веществах, для обеспечения нормального развития в ран­нем возрасте выше, чем в любой другой период жизни. В то же время в этом возрасте почки, печень, кишечник еще незрелы и их способность выделять избыток питательных веществ ограничена. Следовательно, разница между потребностями рас­тущего организма и максимальной переносимостью пищи неве­лика, что требует от питания сбалансированности.

Белки являются основными структурными элементами всех клеток и тканей организма. Энергетическая ценность белка рав­на 4 ккал/г. Их нельзя заменить другими компонентами пищи, так как они содержат незаменимые аминокислоты. Наибольшей биологической ценностью обладают белки животного происхожде­ния.

Избыток белка приводит к перегрузке выделительных орга­нов, почек, что может проявиться интоксикацией, накоплением мочевины в крови, развитием уремии, субфебрилитетом, дисфун­кцией кишечника. Аллергия к белкам молока приводит к аллер­гическому дерматиту и дисфункциям ЖКГ—«кишечным коли­кам».

Потребность в белке для доношенных новорожденных состав­ляет 1,8-2 г/кг/сутки. После срочных родов молоко, содержа­щее 1,9 г белка в 100 мл, покрывает потребность ребенка в белке при нормальном объеме питания.

Для недоношенных потребность в белке выше — 3,5-4 г/ кг/сутки. Но поскольку после преждевременных родов молоко в первые две недели содержит лишь 1,7 г белка в 100 мл, то для обеспечения роста требуется дополнительное питание при огра­ниченном объеме.

В грудном периоде потребность белка составляет при:

— грудном вскармливании — 2,0-2,5 г/кг/сутки;

— смешанном — 3,0 г/кг/сутки при использовании адапти­рованных смесей, 3,5 г/кг/сутки при приеме неадаптированной смеси;

— искусственном вскармливании — 3,5 г/кг/сутки-4 г/кг /сутки.

После введения прикорма потребность в белке составляет при естественном и смешанном вскармливании 3-3,5 г/кг/сут­ки, искусственном — 3,5-4 г/кг/сутки.

Углеводы являются основным легкоусвояемым источником энергии и в их присутствии улучшается использование белков и жиров пищи. Энергетическая ценность углеводов 3,75 ккал/г. Основным углеводом молока является молочный сахар (лакто­за).

Недостаток углеводов приводит к скрытой белковой недо­статочности и нарушению развития ребенка.

Избыток углеводов в рационе ведет к гиповитаминозу b|, повышению образования жира, метеоризму.

В 10-20% случаев возможна мальабсорбция лактозы, спро­воцированная перенесенной кишечной инфекцией, гипотрофией, реже первичная.

Потребность в углеводах в течение 1-го года жизни 12-14 г/сутки, независимо от вида вскармливания и типа смеси.

Жиры входят в состав клеток организма, обеспечивают нор­мальное состояние клеточных мембран, иммунитета, выполняют роль запасного питательного, защитного и теплоизоляционного материала. Являются источником жирорастворимых витаминов и незаменимых полиненасыщенных жирных кислот. Энергети­ческая ценность жира 9 ккал/г.

Недостаток жира приводит к нарушению всех видов обмена, роста и развития ребенка, иммунитета.

Избыток жира снижает секреторную деятельность ЖКТ, спо­собствует повышенному выделению солей кальция, магния, отло­жению жира в организме.

Возможна мальабсорбция жира и жирорастворимых витаминов у недоношенных детей с низкой продукцией желчи и липазной ак­тивности при муковисцидозе, синдроме короткой толстой кишки.

Потребность в жире у детей до введения прикорма — 6,5-6, с 5 до 9 месяцев — 6-5,5, от 9 до 12 месяцев — 5,5-5 г/кг/ сутки, независимо от вида вскармливания.

Витамины — незаменимые пищевые вещества в процессах регуляции обменных процессов, развитии детей и их иммуни­тета. Основным источником витаминов являются пищевые про­дукты, и только витамины группы К, группы В могут образо­вываться в организме микрофлорой кишечника, витамин D — в коже под воздействием УФО.

Недостаток витаминов вызывает снижение противоинфек-ционной защиты, дистрофические изменения в органах, нарушение роста и развития детей, в том числе формирование аномалий развития в антенатальном периоде.

Избыток витамина D приводит к полисистемным изменениям, в том числе и нарушению функции почек, ЦНС, сердечно­сосудистой и эндокринной систем, гипервитаминоз С может спро­воцировать раннее половое созревание, глюкозурию, развитие сахарного диабета у детей с наследственной предраспо­ложенностью, микроангиопатию, образование мочевых камней, нарушение поведения, крапивницу, ангионевротический отек, раз­дражение слизистой ЖКТ. Высокие дозы фолиевой кислоты могут привести к нарушению функции канальцев почек.

Минералы участвуют во всех процессах обмена веществ, так как являются составной частью ферментов, секретов, гормонов. Начиная с 30-й недели гестации и на протяжении всего периода грудного детства основным минералом человеческого организма является кальций — 37,6%, за ним следует фосфор — 23,8%. Хлориды, натрий и калий в совокупности соответствуют уровню кальция, а магний является самой малой частью пула минералов. Метаболизм кальция, фосфора, витамина Д тесно взаимосвязан, что обеспечивает адекватное усвоение кальция, приводящее к нормальному росту костей. Для доношенных детей рекомендуется кальций 60 мг/кг/сутки, что покрывается грудным моло­ком. Для быстрорастущего недоношенного ребенка нужно 160-200 мг/кг/сутки. Однако за счет грудного молока покрывается 45 мг/кг/сутки, поэтому им необходима дотация кальция.

Потребление кальция может колебаться от 100 до 200 мг/ сутки в течение первого года жизни. Рекомендуемый ежеднев­ный прием составляет 400 мг/сутки с рождения ребенка до 6 месяцев и 800 мг/сутки с 6 до 12 месяцев. Как правило, по­требное количество кальция удовлетворяется привычным пи­танием. Главным источником кальция являются молочные про­дукты. При выборе питательной смеси для вскармливания ре­бенка первого года жизни необходимо оценить уровень кальция в 100 мл и рассчитать питание без ущерба для малыша. Для примера можно учесть, что 150 мг кальция = 125 мл молока = 1 йогурту = 100 г творога = 30 г сыра.

Железо играет важнейшую роль в развитии ребенка, при его недостатке происходит отставание в умственном и психо­моторном развитии. Грудное вскармливание лучше обеспечива­ет железом, чем неадаптированные смеси. Дефицит железа вы­является в период с 4-го по 12-й месяцы.

Избыток железа приводит к гемосидерозу.

Учебно-методическое пособие по вскармливанию детей грудного возраста

0

Министерство здравоохранения РОССИСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

кафедра педиатрии

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 3-6 КУРСов

ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Вскармливание детей первого года жизни

Правильно построенное питание играет исключительно важную роль в поддержании здоровья, роста и гармоничного развития детей раннего возраста и играет огромную роль в профилактике и лечении различных заболеваний. Питание ребенка начинается задолго до его рождения, еще в утробе матери. Поэтому обеспечение будущего ребенка необходимыми пищевыми веществами во многом зависит от питания беременной женщины. Прежде всего, это питание должно быть адекватно, построено с учетом срока гестации, и обеспечить организм беременной женщины основными пищевыми веществами и энергией. Примерный суточный набор продуктов для кормящих матерей, рекомендуемый в домашних условиях, приведен в приложении №1. Можно рекомендовать смеси для кормящих матерей – «Лактомил», «Фемилак – 2», «Олимпик», «Энфа-мама» (приложение №2).

Оптимальное питание для младенцев – материнское молоко. Это обусловлено тем, что:

  1. Женское молоко полностью лишено антигенных свойств, т.е. никогда не является аллергеном для собственного ребенка.

  2. Молоко матери оптимально приближено по своему составу к клеткам организма ее ребенка.

  3. При искусственном вскармливании желудочная секреция грудного ребенка увеличивается в 5 раз.

  4. При искусственном вскармливании возникают белковые перегрузки, т.к. в коровьем молоке больше аминокислот (перегрузка почек, нарушение кальциевого обмена, токсическое влияние на нервную систему. IQдетей впоследствии выше при естественном вскармливании). Белковый перекорм вызывает ускорение биологического созревания (искусственная акселерация, быстрое старение, ранняя смерть).

  5. В грудном молоке все пищевые вещества содержатся в оптимальных количествах, и их качество соответствует возможностям желудочно-кишечного тракта младенца, поэтому оно легко усваивается.

  6. Наличие в грудном молоке биологически активных веществ и защитных факторов (ферментов, гормонов, иммуноглобулинов, лактоферрина, лейкоцитов и т.д.) обеспечивает защиту ребенка от инфекций.

  7. Грудное молоко обеспечивает преобладание в биоценозе кишечника бифидус флоры, т.е. благоприятно влияет на микрофлору кишечника.

  8. Кормление грудью обеспечивает эмоциональный контакт с матерью, интеллектуальное развитие и обучаемость ребенка.

  9. Осмолярность грудного молока низкая. Оно стерильно, оптимальной температуры.

  1. Кормление грудью защищает здоровье матери, помогает избежать новой беременности, влияет на репродуктивную функцию девочки, т.е. в конечном счете, на женскую судьбу и т.д. Они имеют гораздо меньший риск заболеть раком молочной железы, яичников, матки.

  2. Грудное вскармливание оказывает положительное влияние на все процессы растущего организма, предупреждая в дальнейшем развитие серьезных заболеваний зрелого возраста (сахарный диабет, злокачественные заболевания, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, бронхиальная астма, аллергия, гиперхолестеринемия, ишемическая болезнь сердца, уменьшает челюстные и стоматологические проблемы).

  3. Естественное вскармливание дешевле искусственного.

Важным аспектом является пропаганда грудного вскармливания, проводимая в родовспомагательных учреждениях и поликлиниках среди беременных женщин и кормящих матерей, проведение ряда организационных мероприятий, которые предусматривают выполнение алгоритмов грудного вскармливания.

Алгоритм грудного вскармливания:

  • подготовленные роды

  • раннее прикладывание к груди матери (в первые 30 мин.)

  • совместное пребывание матери и ребенка в одной палате

  • свободное вскармливание

  • обучение технике вскармливания

  • исключение средств, имитирующих грудь

Алгоритм грудного вскармливания после выписки из родильного дома:

  • активный патронаж

  • дальнейшая ориентация матери на грудное вскармливание

  • оценка достаточности грудного вскармливания

  • предупреждение и коррекция возможных осложнений (проблемы с грудной железой, трудности со стороны ребенка, гипогалактия)

  • роль комнаты здорового ребенка

Читать книгу Практика вскармливания детей первого года жизни Владимира Юрьева : онлайн чтение

Владимир Юрьев, Екатерина Алешина

Практика вскармливания детей первого года жизни

Введение

В последние годы в представлениях о рациональном питании ребенка произошли существенные изменения. Они связаны с уже известными фактами о необходимости вскармливания грудным молоком, с одной стороны, и прогрессом в технологиях приготовления адаптированных смесей и прикормов, с другой.

Одновременно в печати появилось очень большое число публикаций, в основном посвященных общим вопросам рационального вскармливания. Разобраться в этом потоке информации практическим врачам, а тем более студентам, достаточно сложно, тем более что многие публикации носят откровенно рекламный характер.

В предлагаемом издании, используя опыт преподавания рационального вскармливания студентам, изучающим пропедевтику детских болезней, мы не ставили задачу всесторонне осветить этот вопрос. Публикуемое учебное пособие носит сугубо практический характер, помогая врачу решать задачу назначения питания в реальных условиях.

Отличительной особенностью данного издания является выделение во второй части книги вопросов организации рационального питания (питание беременной и кормящей матери, уход за грудными железами, воспитание вкуса и навыков самостоятельного приема пищи др.). Эти вопросы, к сожалению, мало освещаются в отечественных изданиях, практически не преподаются в рамках учебных программ и, соответственно, плохо известны педиатрам.

Авторы выражают благодарность рецензентам – профессору, заслуженному деятелю науки Вячеславу Петровичу Алферову и профессору, заслуженному врачу России, главному педиатру Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга Льву Владимировичу Эрману – не только за большой труд по рецензированию, но и за те ценные советы по тексту книги, которые являются важными и которые, несомненно, учтены.

Все критические замечания и предложения будут с благодарностью приняты авторами.

Особенности вскармливания детей грудного возраста

Естественное вскармливание до введения прикорма

Анатомо-физиологические особенности пищеварения детей раннего возраста

Как известно, внутриутробное питание плода почти исключительно осуществляется через плаценту, то есть парентерально, и носит название гемотрофного. Однако некоторая часть питательных веществ, особенно во второй половине беременности, поступает к плоду энтерально за счет активного заглатывания и последующего всасывания околоплодных вод, то есть путем амниотрофного питания. Этот механизм имеет скорее тренировочный характер, подготавливая ребенка к последующему внеутробному питанию.

Сразу после рождения питание ребенка осуществляется исключительно энтерально. В этот период желудочно-кишечный тракт имеет целый ряд анатомо-физиологических особенностей, которые определяют и четко регламентируют необходимость вскармливания малыша грудным молоком и условия его успешности. Ниже перечислены только основные из них.

1. Ротовая полость при рождении относительно небольшая из-за большого и короткого языка. Недоразвитие альвеолярных отростков, наличие дупликатуры слизистой оболочки способствуют плотному обхватыванию груди матери. Хорошо развитые жевательные мышцы, валики Пфаундлера – Лушки, складки Робена – Мажито и наличие специальных жировых отложений в щеках (комочки Биша) создают достаточно жесткий каркас. Все перечисленное, даже при небольшом усилии и движениях языка, создает достаточное разрежение в полости рта при сосании ребенка, чем обусловливается эффективность поступления молока из грудной железы и ее реальное механическое «доение».

2. Из анатомических особенностей пищевода и желудка необходимо отметить определенное недоразвитие кардиального сфинктера и относительно небольшой объем желудка (у новорожденного 10–15 мл), причем возможности увеличения объема весьма ограничены. Данные особенности охраняют ребенка от перекармливания, а при превышении объема питания или неправильном захватывании соска и заглатывании воздуха приводят к срыгиваниям.

3. Функциональными особенностями желудочно-кишечного тракта являются следующие:

♦ в ротовой полости процесс переваривания практически отсутствует, поскольку амилаза до момента введения прикорма почти не продуцируется;

♦ в желудке снижена продукция соляной кислоты и поэтому рН желудочного сока существенно выше (3,5–5,8), чем у детей более старшего возраста, и создает слабокислую среду. В этих условиях действие пепсина существенно ниже, и вырабатывается он в меньших количествах, чем в более старшем возрасте. Также снижена активность гастриксина и липазы. Одновременно активность химозина (лабфермента) значительно выше, поскольку его переваривающая способность в наибольшей степени проявляется в слабокислой или щелочной среде. Низкая кислотность желудочного сока позволяет ферментам, содержащимся в грудном молоке (амилаза, липаза, каталаза), проявлять свою активность в наибольшей степени. С другой стороны, соляная кислота является защитным фактором, которого лишен малыш, и поэтому у грудного ребенка относительно чаще возникают кишечные инфекции;

♦ ферментная активность поджелудочной железы при рождении ребенка очень низкая, исключение составляют только липаза и кишечный фермент лактаза;

♦ тонкий кишечник новорожденных как бы компенсирует недостаточность органов, осуществляющих дистантное (полостное) пищеварение. За счет большой поверхности (длина тонкого кишечника в 1,5 раза относительно больше, чем у взрослых), хорошо функционирующих гидролитических ферментов в щеточной кайме, высокой проницаемости даже для нерасщепленных или частично расщепленных пищевых продуктов создаются оптимальные условия для пристеночного пищеварения. Одновременно высокая проницаемость тонкокишечного эпителия может способствовать развитию патологических процессов при попадании в кишечник аллергенов, например коровьего молока, а также токсинов;

♦ кишечник плода стерилен. Заселение кишечника микроорганизмами начинается со второй половины беременности. В меконии обнаруживают энтерококки, непатогенную кишечную палочку, стрептококки. С установлением естественного вскармливания доминирующей и оптимальной флорой является бифидофлора и лактобактерии, резко уменьшается количество энтерококков, и практически исчезают протей, клебсиелла и другие представители условно-патогенной флоры. Уровень рН содержимого толстого кишечника более низкий у детей, получающих грудное молоко, по сравнению с искусственным вскармливанием, что существенно снижает бродильные процессы.

Если суммировать физиологические особенности процессов пищеварения и всасывания пищевых продуктов после рождения ребенка, можно отметить, что возможности полостного пищеварения существенно ограничены и в то же время обеспечивают оптимальные условия для аутолитического пищеварения за счет ферментов, содержащихся в грудном молоке. Одновременно роль пристеночного пищеварения и возможности всасывания у детей раннего возраста исключительно велики.

Логичным выводом из изложенного является следующее положение – сразу после рождения единственным оптимальным видом питания является грудное молоко.

Любой другой вид вскармливания даже самыми лучшими адаптированными смесями является «трагедией» для ребенка и уже изначально нарушает ход его развития.

Грудное молоко

Наилучшей пищей для ребенка остается грудное молоко. Малыш, находящийся на вскармливании молоком матери, имеет ряд преимуществ, связанных как с составом грудного молока, так и с самим процессом питания.

К числу важнейших достоинств женского молока и процесса грудного вскармливания относят следующие.

1. Оптимальный состав пищи, физиологически сбалансированный уровень пищевых веществ, способствующий наиболее гармоничному формированию и функционированию незрелых органов и систем ребенка.

2. Высокую усвояемость пищевых веществ материнского молока организмом ребенка при минимальных энергетических затратах.

3. Низкую осмолярность, стерильность и оптимальную температуру грудного молока.

4. Наличие в молоке широкого спектра биологически активных веществ и защитных факторов (ферментов, гормонов, иммуноглобулинов, лактоферрина, лейкоцитов и др.).

5. Благоприятное влияние на микрофлору кишечника.

6. Эмоционально-поведенческую роль естественного вскармливания, влияние на последующую жизнь ребенка и матери.

7. Наименьшую экономическую затратность.

Подтверждение пунктов 1, 2, 4, 5 удачно суммировано в табл. 1, 2, 3 (Макарова В. И., Плаксин В. А. и др., 2005), где представлен сравнительный состав грудного и коровьего молока (наиболее часто используемого для приготовления искусственных смесей).

Таблица 1

Белки грудного и коровьего молока



Таблица 2

Жиры и углеводы грудного и коровьего молока



ПРИМЕЧАНИЕ

Физиологическое значение лактозы.

1. Обеспечивает около 40 % энергетических потребностей.

2. Галактоза (продукт гидролиза лактозы) необходима для образования галактоцереброзидов, формирующих миелиновую оболочку нервных волокон и мукополисахаридов глаза.

3. Облегчает абсорбцию кальция и железа.

Ферментируется посредством бифидофлоры в молочную кислоту, обеспечивает кислую среду в толстом кишечнике и подавление роста патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Таблица 3

Минеральные вещества и витамины


Наличие в грудном молоке широкого спектра биологически активных веществ и защитных факторов имеет большое значение в адаптации ребенка в постнатальном периоде и обеспечении его жизнеспособности.

В грудном молоке содержатся иммуноглобулины, лизоцим, лактоферрин, бифидофактор и клеточные компоненты – макрофаги, лимфоциты, нейтрофильные гранулоциты, эпителиальные клетки. Клеточные компоненты помогают предотвратить инфекцию как путем фагоцитоза, так и секреции иммунных веществ, специально «обученных» в организме матери и специфических к определенным микроорганизмам. Фагоцитарная активность макрофагов женского молока осуществляет формирование местного иммунитета в кишечнике ребенка.

Женское молоко содержит все классы иммуноглобулинов – А, М, G, Е, которые играют значительную роль в переносе пассивного иммунитета от матери ребенку и обеспечивают «первую линию» защиты желудочно-кишечного и дыхательного трактов от патогенных микробов и вирусов. Вероятно, именно с этими факторами связано то положение, что дети, находившиеся в роддоме совместно со своей матерью, болеют существенно реже по сравнению с детьми, помещенными в общие палаты.

Лактоферрин, связывая избытки свободных ионов железа, подавляет процессы перекисного окисления липидов, аминокислот и защищает ткани от повреждения токсическими радикалами кислорода и азота. Лактоферрин, полиненасыщенные жирные кислоты, витамины А и Е образуют антиоксидантную систему грудного молока.

Секреторный IgA, лактоферрин, лизоцим и комплемент образуют мощную функциональную «бактериолитическув» систему женского молока.

В женском молоке содержится достаточно широкий спектр гормонов, что способствует адаптации ребенка к новым условиям жизни и одновременно обеспечивает регуляцию жизненно важных функций. Содержание в женском молоке таких гормонов и биологически активных веществ, как гонадотропин-рилизинг фактор, кальциотонин, эпидермальный фактор роста, простагландины, инсулин, соматостатин, релаксин и других, в количествах больших, чем в крови матери, подтверждает их возможную физиологическую роль.

В меньших количествах, в сравнении с сывороткой крови, молоко содержит тиреотропин, тиреостимулирующий гормон, тироксин, эритропептин, бомбезин. Основные защитные и биологически активные факторы, присутствующие в грудном молоке, приведены в табл. 4.

Таблица 4

Основные защитные и биологически активные факторы в грудном молоке



Кормление грудью создает особые эмоциональные взаимоотношения между матерью и ребенком. Считают, например, что уже во время первого прикладывания к груди ребенок навсегда запоминает свою мать (возможно, при помощи обоняния) и легко отличает ее от других женщин.

Атмосфера любви и заботы, контакт с матерью – тактильный, зрительный, вербальный – имеет не меньшее значение для развития ребенка, чем качество вскармливания. Прикосновение матери целительно для ребенка, оно позволяет успокоить, убаюкать ребенка, разбудить его чувства, установить через мать (отца) контакт с миром, передать ощущение тепла, защищенности и комфорта. Возможность удовлетворить потребность ребенка в тесном контакте с мамой возникает, прежде всего, во время кормления. В этом заключается еще одна положительная черта грудного вскармливания – уникальная физическая и эмоциональная близость матери и ребенка.

Любопытно, что, по мнению психологов, тесное общение матери и ребенка в значительной степени формирует любовь и привязанность матери к ребенку, поскольку любовь ребенка к матери генетически детерминирована, по крайней мере в первые годы жизни. Доказано, что в семьях, где дети вскармливаются естественно, как правило, более благоприятная психологическая обстановка.

Влияние грудного вскармливания на последующую жизнь ребенка и матери наиболее удачно сформулировано Хайниг и Деви (Heinig & Dewy, 1997). Их данные приведены с некоторыми дополнениями.

Преимущества грудного вскармливания для здоровья ребенка

♦ Снижение частоты и продолжительности желудочно-кишечных заболеваний на первом году жизни.

♦ Обеспечение защиты от респираторных заболеваний во время кормления грудью.

♦ Снижение частоты случаев отита и рецидивов отита у грудного ребенка.

♦ Возможна защита от некротического энтероколита новорожденных, бактериемии, менингита, ботулизма и инфекции мочевыводящих путей.

♦ Возможно снижение риска аутоиммунных болезней (сахарного диабета I типа и воспалительных заболеваний пищеварительного тракта).

♦ Возможно снижение риска синдрома внезапной смерти внешне здорового ребенка.

♦ Снижение риска развития аллергии к коровьему молоку за счет секреторного IgA и пассивной иммунопротекции новорожденного.

♦ Улучшение остроты зрения и психомоторного развития благодаря наличию в грудном молоке высокого уровня полиненасыщенных жирных кислот (особенно докозогексаеновой кислоты).

♦ Повышение показателей умственного развития по шкале IQ в дошкольном возрасте.

♦ Уменьшение аномалий прикуса благодаря улучшению формы и развития челюстей.

♦ Уменьшение частоты развития неврозов в дошкольном и школьном возрастах.

♦ Снижение риска развития атеросклероза у взрослых в связи с ранним становлением ферментативных систем метаболизма холестерина, обусловленным его высоким содержанием в грудном молоке.

♦ У женщин, в детстве вскармливаемых грудным молоком, после рождения ребенка реже встречается нарушение лактации.

♦ Возможно снижение риска ожирения в более старшем детском возрасте.

Преимущества грудного вскармливания для здоровья матери

♦ Раннее начало грудного вскармливания способствует восстановлению сил матери после родов, стимулирует лактацию, ускоряет инволюцию матки и уменьшает риск возникновения кровотечения, тем самым снижая материнскую смертность, а также сохраняет запасы гемоглобина у матери благодаря уменьшению кровопотери.

♦ Увеличение периода «послеродового бесплодия», что ведет к увеличению интервала между беременностями, если не используются противозачаточные средства.

♦ Возможное ускорение потери массы тела и возвращение к массе тела, которая была до беременности.

♦ Уменьшение риска развития рака молочной железы в предклимактерический период.

♦ Возможное уменьшение риска развития рака яичников.

♦ Возможное улучшение минерализации костей и снижение риска возникновения переломов бедра в постклимактерическом возрасте.

♦ Рождение ребенка и грудное вскармливание увеличивают сексуальную потенцию женщины.

Наконец, нельзя не отметить, что грудное вскармливание при рациональном питании кормящей матери является наименее затратным питанием, то есть экономически наиболее выгодным.

В среднем зрелое молоко это – 87 % воды, 1–1,7 % белка, 3–4,3 % жира, 7,1–8,7 % углеводов и 0,2 % солей. Калорийность 1 л женского молока составляет 700–740 ккал.

Средний химический состав молока (Fomon S. J., 1993) представлен в табл.5.

Таблица 5

Средний химический состав женского молока (в расчете на 1 л)


Табличные данные, как правило, не отражают вариабельности состава зрелого молока, который связан с гестационным возрастом ребенка, сроком и объемом лактации, характером питания матери. Например, в раннем лактационном периоде содержание белка 14–16 г/л, к 3–4 мес. оно снижается до 8-10 г/л, а к 6 мес. – до 7–8 г/л.

Для упрощенных расчетов используют усредненные данные состава зрелого женского молока (в 100 мл): 1,2 % белка, 3,5 % жира и 7,5 % углеводов, калорийность – 70 жал, а соотношение между белками, жирами и углеводами составляет 1:3:6.

Женское молоко имеет самое низкое содержание белка по сравнению с молоком других млекопитающих. Содержание белка, определяемое на основе аминокислот, – 0,8–0,9 г/л, остальные 25–30 % общего азота составляет небелковый азот (мочевина). Эти уровни белка достаточны для оптимального роста и развития ребенка. Однако грудное молоко имеет более высокие уровни свободных аминокислот, особенно серосодержащих, в том числе и таурина.

Таурин – доминирующая свободная аминокислота в клетках сетчатки глаза, нервной ткани, надпочечников, эпифиза и гипофиза. Стимулирует рост и дифференцировку этих органов, является мембраностабилизатором и антиоксидантом. Неметаболизируемые белки зрелого молока обеспечивают иммунную защиту ребенка.

Жиры обеспечивают грудного ребенка энергией (до 50 % энергетической потребности), незаменимыми жирными кислотами, возможностью усваивать жирорастворимые витамины. Жир грудного молока на 98 % состоит из триглицеридов, энергетическая ценность которых в 2 раза превышает таковую белков и углеводов.

В составе жиров грудного молока две незаменимые полиненасыщенные аминокислоты: линолевая и α-линоленовая. Они – предшественницы полиненасыщенных кислот с длинной цепью – арахидоновой и докозогексаеновой, а также фосфолипидов и простагландинов. Отсутствие в организме ребенка докозогексаеновой кислоты, которая является одним из главных компонентов развивающегося головного мозга, может изменить функциональные характеристики нервных клеток. Концентрация холестерина грудного молока высокая и мало зависит от питания матери. Уровень фосфатидов также высок, что способствует более ранней и обильной секреции желчи, более активному всасыванию жира в верхних отделах тонкой кишки.

Важно и то, что у детей первых месяцев жиры используются не только для энергетических, но и пластических целей – роста и дифференцировки клеток нервной системы, образования поверхностно-активных веществ легочной ткани (сурфактант), формирования клеточных мембран.

Среднее содержание углеводов – 73–76 г/л. Углеводы покрывают до 40 % необходимой энергетической потребности. Углеводы женского молока представлены [3-лактозой (90 %). Усвоение ее происходит в тонком кишечнике путем гидролиза до глюкозы и галактозы. Пластическая роль углеводов связана с галактозой, которая является компонентом цереброзидов головного мозга, мукополисахаридов роговой оболочки.

Олигоаминосахар – бифидус-фактор – обеспечивает быструю и тотальную колонизацию кишечника бифидофлорой, причем активность бифидус-фактора грудного молока в 40 раз выше коровьего.

Количество. минеральных веществ и осмолярность женского молока ниже, чем коровьего, что соответствует низкой экскреторной способности почек детей этого возраста. 13 микроэлементов грудного молока являются незаменимыми. Особенно важным является содержание цинка и меди, потребность в цинке коррелирует со скоростью роста ребенка. Микроэлементы входят в состав некоторых ферментов грудного молока (щелочная фосфатаза содержит цинк, ксантиноксидаза – железо и молибден, глютатионпероксидаза – селен).

Витамины грудного молока: концентрации жирорастворимых витаминов достаточно стабильны, уровни водорастворимых витаминов более вариабельны, зависят от рациона.

Грудное молоко обладает биоактивными компонентами — ферментами, гормонами, гормоноподобными веществами, «ростовыми факторами», простагландинами и др. Они видоспецифичны, причем каждый имеет свою функцию, необходимую для адекватного течения метаболических процессов, роста и развития.

Лактация

Процесс лактации начинается с продукции молозива – секрета, обладающего уникальными трофическими, активными защитными и иммуномодулирующими свойствами.

Молозиву свойственна высокая энергетическая ценность – 1500 ккал/л, высокое содержание белка (от 4 до 7 %), витаминов А и Е, цинка и меди, низкая осмолярность. Более высокое содержание белка обеспечивается, прежде всего, за счет неметаболизируемых белков – секреторного IgA, лактоферрина и лизоцима (до 25–30 %), позволяет защитить ребенка от инфекций. Вместе с тем, жира в молозиве мало (в среднем 1,7 %), и это соответствует еще слабым пищеварительным возможностям новорожденного. Молозиво содержит фактор «перекрытия» кишечного барьера, позволяющий осуществлять всасывание нерасщепленного белка.

Продуцируется молозиво не более 3 суток и в небольшом количестве. Молозиво имеет большое профилактическое и противоинфекционное значение для новорожденного, поскольку в нем содержится большое количество белков и жирорастворимых витаминов. Поэтому молозиво обеспечивает первую «теплую» иммунизацию новорожденного в отличие от «холодной» ампульной вакцинации.

Со 2-3-го дня лактации выделяется раннее или «молозивное» молоко, когда молочные железы набухают, переживая «стадию прилива», с 4-5-го дня – вырабатывается «переходное» молоко, и лишь на 2-3-й нед. лактации молоко приобретает свой постоянный состав – становится «зрелым». Переходное молоко содержит меньшее количество белка и минеральных веществ, но более высокий процент жира.

Зрелое молоко вырабатывается при успешно развивающейся лактации на 15–21 – й день после родов (возможны варианты 10–15 % женщин на 5–7 дней раньше либо позже). Зрелое молоко – жидкость белого цвета, имеет удельный вес около 1,029, амфотерную реакцию, кислотность 6,9–7,0. Условно зрелое молоко подразделяют на переднее и заднее.

Переднее молоко – это молоко, которое вырабатывается в начале кормления. Оно имеет голубоватый оттенок, вырабатывается в большем объеме и обеспечивает ребенка достаточным количеством пищевых веществ (лактоза, белок). За счет переднего молока ребенок получает необходимое ему количество жидкости.

Заднее молоко – это молоко, вырабатываемое в конце кормления. Оно более «густое», белое, так как в нем в 3–4 раза больше жира, чем в переднем молоке. Это молоко обеспечивает значительную долю калорийного насыщения, так как жир при грудном вскармливании является основным источником энергии.

После родов происходит гормональная перестройка, устраняется сдерживающее влияние плаценты на выработку молока (снижение уровня прогестерона) и «запускается» процесс лактации. Молочные железы в течение примерно 30 ч после родов наполняются молозивом. Между 30 и 40 ч происходит изменение состава молока за счет увеличения концентрации лактозы. Лактоза, являясь осмотически активным веществом, способствует увеличению объема молока, его «приливу». При этом некоторые женщины отмечают дискомфорт, «чувство распирания» в грудных железах.

Практика раннего прикладывания к груди способствует становлению лактации. Матери, кормящие грудью младенца сразу после родов, отмечают, что значимые объемы молока начинают вырабатываться не на 3-4-й день после родов («прилив молока»), а уже через сутки-двое, при этом неприятных ощущений нет.

Для успешной лактации важны два материнских рефлекса:

♦ рефлекс выработки молока;

♦ рефлекс молокоотдачи.

Для первого рефлекса важен гормон пролактин, вырабатываемый передней долей гипофиза. Секреция пролактина усиливается во время акта сосания (раздражение рецепторов грудной железы), особенно в ночное время. Другие гормоны (кортизол, инсулин, гормоны щитовидной и паращитовидной желез, гормон роста), хотя и в меньшей степени, но также принимают участие в поддержании лактации.

Рефлекс отдачи молока обеспечивается окситоцином (вырабатывается задней долей гипофиза) и может быть вызван не только тактильной стимуляцией (сосанием), но и визуальной, обонятельной или слуховой стимуляцией (плачем ребенка). Физическая близость с ребенком или мысли о нем могут вызвать выделение молока из молочных желез за счет рефлекторного выделения окситоцина, вызывающего сокращение миоэпителиальных клеток молочных ходов. Этот рефлекс может подавляться под воздействием адреналина у женщин, испытывающих внезапное неприятное или болезненное физическое или психологическое воздействие, что важно при проведении вскармливания.

Лактация в своем естественном развитии проходит ряд периодов.

С рождением ребенка наступает адаптационный период. Начинается он с появления первых капель молозива в молочной железе матери и заканчивается стабильно нарастающей продукцией зрелого молока и формированием определенной ритмики – от нерегулярных прикладываний к груди до формирования устойчивого режима кормлений с чередованием ритма голода и насыщения. Длительность периода адаптации в среднем составляет 2–3 нед.

Основной период — успешное кормление с постепенно возрастающими или постоянными интервалами между кормлениями, соответствующее свободному вскармливанию младенца.

Для нормального процесса лактации характерны лактационные кризы. Это кратковременное снижение лактации, сопровождающееся беспокойством ребенка, уменьшением числа мочеиспусканий. Кризы возникают периодически – на 3-6-й нед., 3-м, 4-м, 7-м, 8-м мес. лактации. Их продолжительность в среднем составляет 3–4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребенка. Если мать проинструктирована врачом о такой возможности и своевременно увеличивает частоту прикладывания к груди, то тем самым она успешно увеличивает объем лактации.

Лекция № 4 вскармливание ребенка первого года жизни

Цель занятия:

Сформировать у студентов знания о видах вскармливания и преимуществах естественного вскармливания ребенка первого года жизни; сроках и правилах введения в рацион основных видов детского питания; принципах составления меню; видах молочных смесей и правилах кормления ребенка

План изложения материала:

  1. Виды вскармливания детей первого года жизни, преимущества естественного вскармливания

  2. Раннее прикладывание к груди новорожденного

  3. Рекомендации кормящей матери

  4. Правила кормления грудью, расчет суточной и разовой потребности ребенка в питании, режим питания ребенка первого года жизни

  5. Затруднения при вскармливании грудью (понятие о гипогалактии)

  6. Критерии для поределения оптимального времени введения в рацион ребенка пищевых добавок и прикормов

  7. Основные виды детского питания: сроки и правила введения, технология приготовления

  8. Правила отнятия от груди

  9. Понятие о смешанном и искусственном вскармливании

  10. Виды молочных смесей, критерии выбора молочной смеси оптимальной для ребенка

  11. Правила приготовления молочной смеси и кормления ребенка из бутылочки

После изучения темы студент должен:

Представлять и понимать:

  1. Преимущества раннего прикладывания к груди

  2. Понятие о гипогалактии

  3. Роль медсестры в сохранении естественного вскармливания ребенка

  4. Критерии сроков введения в рацион ребенка прикормов и пищевых добавок

  5. Правила отнятия ребенка от груди

  6. Критерии выбора оптимального вида молочной смеси

Знать:

  1. Сроки и правила первого прикладывания к груди

  2. Преимущества естественного вскармливания

  3. Правила кормления грудью

  4. Режимы питания ребенка первого года жизни в зависимости от возраста, расчет его суточной и разовой потребности в питании

  5. Правила питания и режима кормящей матери

  6. Правила составления меню ребенку первого года жизни

  7. Правила смешанного и искусственного вскармливания (понятие «докорм»)

  8. Виды молочных смесей

  9. Правила кормления ребенка из бутылочки

  10. Сроки ведения основных видов детского питания ребенку, находящемуся на естественном и искусственном вскармливании; правила введения и технология приготовления

Естественным вскармливанием новорожденного и ребенка грудного возраста является вскармливание грудью. Именно грудное молоко является идеальным пищевым продуктом, созданным самой природой для выкармливания ребенка. Отсутствие грудного вскармливания является экологической катастрофой.

Преимущества естественного вскармливания:

  1. Грудное молоко содержит все необходимые ингредиенты в оптимальных соотношениях Б:Ж:У=1:3:6

  2. В коровьем молоке больше белка, но он грубодисперсный (казеин), поэтому трудно расщепляется и усваивается, а белок грудного молока мелкодисперсный, практически не требует ферментов для расщепления и соответственно очень хорошо усваивается, поэтому значительно реже у грудничков развиваются аллергические реакции

  3. Белки женского молока содержат все необходимые аминокислоты

  4. Женское молоко содержит защитные антитела против различных инфекций

  5. Содержит значительно больше ненасыщенных жирных кислот, повышающих сопротивляемость к инфекциям

  6. Больше молочного сахара (лактозы), способствующего развитию мозга, нормализации микрофлоры кишечника

  7. Меньше минеральных солей по сравнению с составом коровьего молока (соли перегружают почки, способствуют в дальнейшем развитию гипертонии)

  8. Оптимальное количество витаминов, микроэлементов, ферментов

  9. Грудное молоко стерильно (ниже риск развития кишечных инфекций)

  10. Содержит лецитин, способствующий размножению клеток мозга

  11. На искусственном вскармливании закрепляется повышенная потребность в пище – риск ожирения в более старшем возрасте.

  12. Физическое (биологическое созревание и старение) и половое развитие быстрее у искусственников, а психическое наоборот (интеллект, дарование — для их реализации необходимо вскармливание грудью не менее 6 месяцев)

  13. Ребенок накапливает (депонирует) в подкожно-жировой клетчатке лучше компоненты грудного молока и потом использует их в течение нескольких лет (для работы мозга)

  14. Сосание способствует правильной артикуляции, правильному формированию челюстно-лицевого черепа. У грудничков реже нарушения речи.

До сих пор огромное количество нутриентов грудного молока не расшифровано (например, таурин нужен для развития мозга, формирования сетчатки глаза, в коровьем молоке его нет т.к. телятам не нужно ходить в школу).

Невозможно создать полноценного заменителя женского молока еще и потому, что в зависимости от возраста ребенка состав женского молока меняется, отражая изменяющиеся потребности растущего организма, и вскармливание донорским молоком все равно будет не естественным, а псевдоестественным.

Преимущества раннего, в течение первых 30 минут после рождения, прикладывания к груди:

Для матери:

1.Способствует быстрому сокращению матки, снижая риск кровотечения, и быстрому восстановлению сил;

2.Стимулирует длительную лактацию;

3.Снижает риск развития мастита

4.Ранний контакт стимулирует чувство материнства.

Для ребёнка:

1.Способствует формированию нормальной микрофлоры кишечника

2.Формируется надежная иммунологическая защита (на вторые сутки жизни ребенка число антител в молоке матери уменьшается в 2 раза)

3.Стимуляция сосательного рефлекса

4.Тесный психологический и эмоциональный контакт с матерью в первые часы после перенесенного стресса — рождения

Правила первого прикладывания к груди.

Первый раз ребёнка выкладывают на живот матери голеньким и накрывают стерильной простыней ещё до окончания пульсации пуповины (если позволяет состояние здоровья ребёнка и матери)

Малоэффективно прикладывание к груди или создание кожного контакта через 2 – 3 часа.

Рекомендации кормящей матери:

  1. Правильный режим дня: сон не менее 8 часов в сутки, дневной сон 1,5 – 2 часа, прогулки на свежем воздухе, умеренные физические нагрузки, положительный эмоциональный настрой, избегание стрессовых ситуаций

  2. Количество жидкости в рационе увеличивается примерно на 1 литр

  3. Калорийность суточного рациона должна быть увеличена на 50% по сравнению с рационом некормящей женщины данного возраста. Ежедневно необходимы мясо и (или) рыба, молочные продукты (творог, сыр), витамины. Питание 4-5 раз в сутки (столько раз, сколько кормит ребенка), небольшими порциями, для стимуляции выработки молока за 10-15 минут до кормления выпить стакан чая с молоком и с сыром.

  4. Воздерживаться от приема продуктов, изменяющих запах и вкус молока (свежий лук, чеснок)

  5. Никаких лекарств до консультации с врачом

  6. Не злоупотреблять газообразующими (огурцы, виноград), послабляющими (слива, свекла) и закрепляющими (орехи, груша), аллергизирующими (клубника, ананас, красная рыба, яйца, мед) и тонизирующими (крепкий чай, кофе, шоколад) продуктами

  7. Длительность, полноценность лактации значительно зависят от анамнеза вскармливания самой женщины.

Правила кормления грудью:

  1. Обмыть грудь под проточной водой, убрать длинные волосы

  2. Принять удобное положение – сидя, лежа на боку

  3. Проследить за тем, чтобы ребенок находился в комфортных условиях, и его ничто не отвлекало от процесса кормления (чистый, сухой, тепло одетый)

  4. Убедиться, что носовое дыхание ребенка свободное (при необходимости удалить корочки из носа)

  5. Следить, чтобы при сосании ребёнок захватывал не только сосок, но и околососковый кружок и чтобы он не упирался носом в молочную железу

  6. При жадном сосании и (или) активном вытекании молока струей периодически держать ребенка вертикально несколько минут, а затем вновь прикладывать к груди

  7. При вялом сосании, засыпании ребенка во время кормления будить его ( гладить щечку, щекотать пяточки)

  8. Продолжительность первых кормлений обычно составляет 30-40 минут (это период формирования лактации), затем в среднем занимает 20 минут (в первые 5 минут кормления ребенок высасывает 50% объема молока)

  9. Если количества молока в одной молочной железе недостаточно для удовлетворения потребностей ребенка, то его прикладывают к другой, а в следующее кормление меняют последовательность

  10. После кормление ребенка необходимо подержать 3-5 минут вертикально для профилактики срыгивания

  11. Обмыть молочную железу

В настоящее время для новорожденного ребенка и детей первых месяцев жизни рекомендуется свободное кормление – ребенка прикладывают к груди по первому знаку или требованию (до 12-16 раз в сутки). Это делается потому, что в первые недели после рождения идет процесс приспособления организма кормящей матери к потребностям ребенка и частое прикладывание решает проблему голода ребенка и стимулирует лактацию у матери. До 3-4 суток жизни ребенка молочные железы выделяют крайне мало молока, но оно содержит большое количество белка и жира, чтобы хоть как-то удовлетворить потребности ребенка. Такое молоко называется молозиво. Затем постепенно лактация увеличивается и состав молока (переходное) приближается к составу зрелого: белка – около 2,5 г, жира – в среднем 3 г, углеводов – 7 г. Состав молока кормящей женщины очень индивидуален и вариабелен, зависит и от качества и кратности ее питания, эмоционального состояния, наследственных особенностей лактации. Никто не знает нормы молока. Для каждой пары «мать – ребёнок» она индивидуальна (в «конечном» молоке жира до 17%, поэтому невозможно подсчитать). Вся коррекция питания должна идти через материнское молоко (питание кормящей женщины)

Расчёт суточного количества молока:

  1. В первые 2 недели жизни ребенка

Количество молока в сутки равно 70 x n, если масса тела при рождении менее 3200 грамм и 80 x n, при массе тела более 3200 грамм, где n – день жизни

  1. С 2 недель до 2 месяцев – 1/5 массы тела

2 мес. – 4 мес. – 1/6 масса тела

4 мес. – 6 мес. – 1/7 массы тела

С 5 мес. Суточный объём примерно равен 1 литру, а разовый 200 мл.

Краткость кормления (при вскармливании по режиму)

Новорожденного – 6-7 раз в сутки (каждые 3 часа с ночным перерывом в 6 часов)

С 1 мес. до 5 мес. – 6 раз/сутки

С 5 мес. до 1 года – 5 раз/сутки (интервал между кормлениями 4 часа)

Затруднения при вскармливании грудью:

Со стороны ребенка:

  1. Ринит с нарушением носового дыхания (отсасывание секрета, удаление корочек из носа, использование сосудосуживающих капель перед кормлением)

  2. Молочница (кандидозный стоматит) – обработка слизистой полости рта 2% раствором питьевой соды после каждого кормления

  3. Отсутствие сосательного рефлекса (недоношенный ребенок) – кормление с ложечки или через зонд

Со стороны матери

  1. Плоский, втянутый сосок (используются специальные накладки, чтобы облегчить ребенку захват)

  2. Потертости и трещины соска (правильное прикладывание к груди, чтобы ребенок давил на ареолу, а не тянул сосок, специальные мази – бипантен)

  3. Застой молока – правильное кормление и сцеживание молока, использование молокоотсоса

  4. Гипогалактия

Гипогалактия – снижение лактации, очень частая в настоящее время проблема кормящих женщин.

Возможные признаки развития гипогалактии:

  1. Ребенок стал беспокойным, плохо спит, не выдерживает интервал между кормлениями

  2. Снизился суточный диурез (стал реже мочиться)

  3. Низкие весовые прибавки, плоская весовая кривая

  4. Субъективное ощущение «пустой» молочной железы у женщины

Диагностика гипогалактиии – проведение контрольного кормления, когда ребенок взвешивается до прикладывания к груди и после, разница в весе сравнивается с нормой питания, полученной для данного ребенка по формуле

Профилактика и лечение гипогалактии:

  1. Пропаганда грудного вскармливание, психотерапия

  2. Профилактика трещин и мастита

  3. Соблюдение режима питания и режима дня, поддержка других членов семьи

  4. Отвар крапивы ( 20 гр.сухих листьев на литр кипятка, настоять 45 минут и пить по 1 ст.л. 3 раза в день), плоды аниса, укропа, душицы, лактогонные сборы трав

  5. Медикаментозые средства: витамины «Е», «А», «РР», «С», гендевит, аевит, пренатале, матерна, сухие пивные дрожжи, апилак, микродозы йода

  6. Более частые прикладывания к груди, прикладывание к обеим грудям за одно кормление

  7. Кварцевые облучения, УВЧ, массаж, иглорефлексотерапия

Мы уже достаточно подробно говорили о грудном, естественном вскармливании новорожденного. Но грудным возрастом считается возраст ребенка до 1 года, и все это время ребенок может и должен получать грудное молоко. Однако, по мере его вырастания одно грудное молоко уже не может удовлетворить потребности растущего организма в питательных веществах и ингредиентах. Сроки введения в рацион ребенка пищевых добавок и прикормов очень индивидуальны и зависят:

  1. Характера вскармливания – на грудном вскармливании они вводятся позже, на искусственном раньше

  2. Характера лактации и темпов физического развития ребенка – если лактация достаточная, ребенок хорошо растет и развивается, то добавки и прикормы вводят не раньше 6 месяцев (коррекция питания через материнское молоко)

  3. Времени года и климатической зоны проживания – осенью и зимой, в северных широтах сбалансированное питание кормящей женщины не всегда возможно и приходится вести коррекцию питания ребенка, раньше вводя пищевые добавки и прикормы

  4. Состояния здоровья, режима питания и дня кормящей женщины и состояния здоровья ребенка

  5. Готовности ребенка к усвоению качественно новой пищи: угасание рефлекса «выталкивания» пищи (языком) при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания; готовность ребёнка к жевательным движениям при попадании в рот соски или других предметов, состоявшееся или текущее прорезывание зубов

  6. Наличие признаков относительной недостаточности питания: уменьшение подкожно-жирового слоя, замедление прироста массы тела.

К пищевым добавкам относятся такие продукты, которые корригируют дефицит тех или иных нутриентов в рационе ребенка, даются в небольшом количестве, после прикладывания к груди или дачи молочной смеси (иногда в промежутках между кормлениями).

Различают такие витаминные и белковые добавки, как:

  1. Фруктовые соки (пюре) — яблочный, из белой черешни, из белой смородины, абрикосовый, персиковый, грушевый, сливовый (даны в порядке предпочтения). Начинают вводить в рацион с капель, постепенно увеличивая количество до 40-60 мл. Желательно чтобы первые соки ребенка были натуральными и свежими (домашнего приготовления)

  2. Творог (кальцинированный) так же желателен домашнего приготовления — на 200 мл молока в момент закипания добавляется 1-2 столовые ложки СаСl2 , затем откидывается на марлю, или молочной кухни, специального детского питания. Начинают вводить в рацион с крупинок и доводят до 40 грамм в сутки

  3. Яичный желток вкрутую сваренного яйца. С крупинок до 1/12 – 1/8 добавляют в молоко или овощное пюре (с осторожностью вводить в рацион аллергиков)

Прикорм – это качественно новый вид питания ребенка, который полностью заменяет одно из кормлений и дается до прикладывания к груди или дачи молочной смеси.

Чаще в качестве первого прикорма используют овощное пюре (картофель, капуста, кабачок, тыква, и в последнюю очередь морковь). Начинают с 1 – 2 чайных ложек и постепенно в течение 1- 2 недель заменяют полностью 1 кормление (это примерно 150 мл). Далее 2 -3 недели не вводя ничего нового – период адаптации

Через месяц вводят второй прикорм – кашу (предпочтительнее начинать с безглютеновых злаков – рис, кукурузная, гречневая мука). Наиболее удобны сухие растворимые каши: они обогащены витаминами, кальцием, железом, имеют гарантированный состав и безопасность. У детей с хорошим весом прикормы начинают с овощей, при дефиците веса первым прикормом становится каша. В овощное пюре обычно вводится 5мл растительного масла (желательно чередовать подсолнечное, оливковое, кукурузное), а в кашу сливочное.

Мясо отварное (телятина, кролик, индейка) дважды пропускается через мясорубку и дается ребенку, начиная с 1 чайной ложки, постепенно доведя количество до 60-80 грамм в сутки, обычно в третье кормление

С момента введения первого прикорма ребенок переходит на 5-ти разовое питание. Прикормы необходимо разделять кормлениями грудью, обычно первое, третье и последнее кормление – грудное молоко или молочная смесь, второе – каша, а четвертое – овощи.

В 9 – 10 месяцев вводят 3 прикорм: неадаптированные молочные продукты: молоко, кефир, йогурты и полностью грудным остается только первое и последнее кормление.

Таблица сроков введения прикормов, пищевых добавок

Вид продукта

Сроки введения

Количество

Овощное пюре

Не ранее 5 – 6 мес.

С 1 – 2 ч.л. до 150 мл

Каша

Не ранее 5 – 6 мес.

С 1 – 2 ч.л. до 150 мл

Мясной фарш

С 7 – 8 мес.

С 5 до 20 гр., к году — до 80г

Яичный желток

С 6 – 8 мес.

С 1/12 сваренного вкрутую желтка

Творог

С 6 – 8 мес.

Не более 50 грамм

Хлеб

Старше 7 мес.

Кусочек

Соки фруктовые

Не ранее 4 – 5 мес.

С 5 капель до 100 мл

Растительное масло

С 5 – 6 мес.

3 — 5 грамм

Сливочное масло

С 6 мес.

5 грамм

Цельное коровье молоко

Не ранее 9 – 10 мес.

Правила отнятия от груди:

  1. Рекомендуемый возраст ребенка – старше 1 года

  2. При правильной организации питания к 1 году грудное молоко уже теряет свою значимость как источник питания, его количество в сточном рационе ребенка составляет не более 200-300 мл и сложности отнятия от груди связаны только с психологической зависимостью ребенка от процесса кормления (защита, положительные эмоции, сон)

  3. Не отнимать от груди ребенка, находящегося в стрессовом состоянии: во время болезни, проведении профилактических прививок, если предстоит длительная поездка (в поезде, например), смена обстановки и окружения ребенка, в жаркое время года (молок продолжает оставаться для ребенка источником жидкости), в первые недели пребывания ребёнка в ДДУ

  4. При значительном количестве молока женщине рекомендуется уменьшить количество жидкости в рационе, тугое бинтование молочной железы

  5. Нежелательно длительное сохранение грудного вскармливания (у детей старше 3 лет), т.к. это затрудняет процесс социализации личности ребенка, развития самостоятельности

Если у мамы, несмотря на принятые меры, лактация не налаживается, ребенка приходится переводить на смешанное и даже искусственное вскармливание.

Под термином «смешанное вскармливание» следует понимать такой вид питания младенца, когда объем докорма в виде искусственных смесей составляет от 1/3 до 2/3 суточного объема пищи. При искусственном вскармливании грудное молоко в суточном рационе ребенка либо полностью отсутствует, либо его доля составляет менее 1/3 суточного объема пищи.

Смешанное вскармливание переносится ребенком гораздо легче, чем полное лишение грудного молока. Поэтому как бы мало ни было молока у матери, его надо давать ребенку в каждое кормление. Содержащиеся в нем ферменты будут способствовать лучшему перевариванию «инородной» пищи, какой являются все, даже самые совершенные искусственные смеси.

Для максимального сохранения хоть малых количеств грудного молока необходимо в каждое кормление прикладывать малыша к груди (сначала к одной, потом к другой), и только когда обе груди будут опорожнены, можно приступать к докорму. Такая тактика абсолютно необходима при вскармливании детей первых месяцев жизни, когда ценна каждая капля материнского молока.

Чтобы ребенок не потерял навыка сосания груди, смесь рекомендуется давать ему из ложечки.

Докорм – это заменитель грудного молока, который всегда дается после прикладывания к груди.

Принимая решение об искусственном вскармливании, женщина должна понимать, что необоснованное его введение может отрицательно сказаться на грудном вскармливании, и что возвращение к грудному вскармливанию в этих условиях очень сложно.

В настоящее время, в отличие от конца 80-х – начала 90-х годов (когда брали то, что могли достать), нет дефицита в заменителях грудного молока. Но при большом разнообразии искусственного питания трудно сделать выбор: одна упаковка красивей другой, чему отдать предпочтение?

Выбирайте смеси не глазами, а разумом, основываясь на знаниях о биологической ценности отдельных компонентов детского питания, их роли для организма ребенка, а также, учитывая имеющиеся у ребенка заболевания.

Выбирая, чем кормить малыша, прежде всего, следует посоветоваться с врачом-педиатром, который наблюдает ребенка. Следует обратить внимание и на то, для какого возраста предназначена смесь. При этом нужно ориентироваться на продукцию фирм, соблюдающих Международный кодекс о продаже заменителей материнского молока и требованиям Всемирной организации здравоохранения по детскому вскармливанию.

В настоящее время на российском рынке представлено детское питание таких известных зарубежных фирм, как «Нутриция» — Голландия, швейцарской корпорации «Нестле», «Хипп» — Австрия, «Хумана и Хайнц» — Германия, «Данон» — Финляндия.

Питание_раннего возраста

ГБОУ ВПО «Казанский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета

Р.А. Файзуллина, Е.А. Самороднова, О.И. Пикуза, Н.К. Шошина

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Учебно-методическое пособие

Казань

ООО «Новое знание»

2015

УДК 616

ББК 51.32я73 П35

Печатается по решению Центрального координационного методического Совета Казанского государственного медицинского университета

Рецензенты:

Доктор медицинских наук, профессор Мальцев С.В. Доктор медицинских наук, профессор Макарова Т. П.

Составители:

Доктор медицинских наук, профессор Файзуллина Р.А. Кандидат медицинских наук, доцент Самороднова Е.А.

Доктор медицинских наук, профессор Пикуза О.И. Кандидат медицинских наук, ассистент Шошина Н.К.

П35 Питание детей раннего возраста: Учебно-методическое пособие. – Казань: ООО «Новое знание», 2015. – 128 с.

ISBN 978-5-906668-44-8

В учебно-методическом пособии приводятся новейшие данные по вопросам диетологии детей раннего возраста согласно Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации, включающие в себя аспекты сбалансированного питания, оптимальные сроки введения прикормов и лечебных смесей, что имеет важное практическое значение. Рациональное вскармливание ребенка с первых часов жизни является необходимым условием его гармоничного развития и здоровья. Это обуславливает актуальность проблемы и целесообразность издания указанных методических рекомендаций.

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов.

ISBN 978-5-906668-44-8

Казанский Государственный Медицинский Университет, 2014

Файзуллина Р.А., Самороднова Е.А., Пикуза О.И., Шошина Н.К., составление, 2014

ООО «Новое знание», оформление, 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

Список сокращений……………………………………………………

4

Введение………………………………………………………………..

5

Питание женщины во время беременности…………………………..

7

Питание кормящей матери………………..……………………………

10

Естественное вскармливание ……………………….…………………

13

1.Пищевая ценность…………………………..…………………. 13

2.Иммунобиологическая ценность…………………………….. 17

3.Нейро-эндокринная функция…………………………………. 19

4.

Эмоциональный и поведенческий фактор……………………

19

5.

Влияние грудного вскармливания на здоровье матери……..

20

Организация естественного вскармливания …………………………

20

Способы расчета объема питания детям первого года жизни……….

26

Гипогалактия ……………………………………………………….…..

28

Искусственное вскармливание …………………….…………………..

31

Принципы и техника искусственного вскармливания……………….

38

Смешанное вскармливание ……………………………………………

39

Организация введения прикорма…………………………………..…

40

Продукты прикорма промышленного выпуска.……………………..

49

Лечебное питание при заболеваниях детей раннего возраста………

51

Диетотерапия и диетопрофилактика пищевой аллергии……………

51

Атопический дерматит …….…………..………………………………

53

Рахит…………………………………………………………………….

64

Спазмофилия ……………………………………………………………

66

Гипервитаминоз D…………………………………………………..…

67

Гипотрофия ……………………….……………………………….…..

68

Железодефицитная анемия ……………………………………………

77

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей

 

грудного возраста и их диетологическая коррекция……………..….

80

Диетическая коррекция нарушений микробиоценоза кишечника…..

85

Приложение ………………………………………………………..…..

89

Ситуационные задачи………………………..……………….………..

107

Примерное меню детям различного возраста на естественном и

 

искусственном вскармливании………………………………………….

111

Тестовые вопросы…………………………….………………………….

114

Литература……………………………………………………………..…

122

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

DHA – докозогексаеновая кислота Ig – иммуноглобулин

АRА – арахидоновая кислота АД – атопический дерматит БКМ — белок коровьего молока

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГМО – генно-инженерно-модифицированные организмы

ДПНЖК – длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты ЖДА – железодефицитная анемия ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЗВУР – задержка внутриутробного развития ПА — пищевая аллергия ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты

СЦТ – среднецепочечные триглицериды ЦНС – центральная нервная система

ВВЕДЕНИЕ

Рациональное вскармливание детей раннего возраста оказывает существенное влияние на жизнедеятельность растущего организма, обеспечивает его устойчивость к различным факторам внешней среды, лежит в основе профилактики большинства заболеваний не только в грудном возрасте, но и в последующие возрастные периоды.

Правильная организация питания ребенка с первых дней жизни является необходимым условием его гармоничного роста, физического и нервно-психического развития, поддержания здоровья и повышения устойчивости к действию инфекционных, радиационных, экопатогенных, и других неблагоприятных факторов внешней среды.

Поэтому тема питания детей всегда была актуальной как для врачейпедиатров, так и для родителей. Знания о принципах организации питания здоровых и больных детей, а также детей групп риска по развитию алиментарнозависимых заболеваний, роли питания в формировании здоровья ребенка на всех этапах его развития, а также профилактики различных заболеваний, являются базисными при изучении клинических педиатрических дисциплин.

Важным моментом преподавания этого раздела педиатрии является научить студентов вести активную пропаганду здорового образа жизни, в частности здорового питания. В процессе освоения дисциплин «Пропедевтика детских болезней» и «Основы формирования здоровья» студенты должны уметь проводить с детским населением и подростками профилактические мероприятия по предупреждению возникновения алиментарнозависимых заболеваний, уметь взаимодействовать с родителями по этому вопросу, а при изучении «Факультетской педиатрии, эндокринологии» назначать и использовать основные принципы при организации лечебного питания у детей, страдающих различной патологией. Все это обусловило цель создания данного учебно-методического пособия:

Цель: освоение основных принципов рационального питания здорового и больного ребенка раннего возраста, беременных и кормящих матерей.

Задачи:

-изучить актуальные аспекты естественного и искусственного вскармливания на первом году жизни, оптимальные сроки введения прикормов, правила расчета питания для грудного ребенка;

-изучить особенности составления рационов питания для детей грудного и раннего возраста, а также беременных и кормящих матерей;

-ознакомить с основными понятиями детской нутрициологии и диетологии особенностям метаболизма здорового и больного ребенка

-обучить правилам оценки нутритивного статуса ребенка.

Данное учебно-методическое пособие рекомендуется для изучения

дисциплины «Факультетская педиатрия» ФГОС ВПО по специальности 060103 «Педиатрия» и направлено на формирование профессиональных компетенций ПК 12, ПК 22.

Ниже представлены определения некоторых терминов, использующихся в литературе по детской диетологии и данном пособии:

Рациональное питание — питание, удовлетворяющее физиологические потребности человека в энергии и пищевых веществах и обеспечивающее поддержание здоровья, хорошего самочувствия, высокой работоспособности, способности к обучению, устойчивости к действию инфекций, токсинов и других неблагоприятных факторов внешней среды.

Сбалансированное питание — питание, обеспечивающее человека оптимальными и сбалансированными между собой количествами пищевых веществ.

Оптимальное питание — питание, обеспечивающее человека не только энергией и сбалансированным количеством заменимых и незаменимых нутриентов, но и целым рядом минорных биологически активных компонентов пищи, включая флавоноиды, изофлавоны, фитостерины, фитоэстрогены, нуклеотиды и др.

Лечебное или диетическое питание — патогенетически обосно-

ванное питание детей при острых и хронических заболеваниях на всех этапах, от обострения до ремиссии включительно.

Профилактическое питание — питание, направленное на профилактику (первичную или вторичную) различных заболеваний детского возраста, а также предотвращение неблагоприятного воздействия различных факторов внешней среды.

ПИТАНИЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Рациональное вскармливание является приоритетным направлением по сохранению качества здоровья, снижению заболеваемости и детской смертности детей раннего возраста.

Фундамент здоровья ребенка закладывается, начиная с внутриутробного периода, и определяется в значительной мере сбалансированностью питания будущей матери.

Беременность – это период самого решающего формирования человеческого организма, поэтому для правильного морфофункционального развития плода необходимы все питательные вещества в оптимальном количестве и соотношении.

Все необходимые ингредиенты (белки, жиры, углеводы, витамины, микро- и макроэлементы) плод получает только от матери. При недостаточном питании матери во время беременности гораздо чаще бывают выкидыши, преждевременные роды, рождение детей с задержкой внутриутробного развития, гипотрофией, нарушением ЦНС, анемией и прочей патологией.

В первой половине беременности количественно питание не отличается от обычного рациона женщины, однако, оно должно быть полноценным по содержанию белков, витаминов, минеральных веществ, поскольку в первые три месяца начинают формироваться органы плода. Диета должна содержать в сутки белков 110 г, жиров 75-83 г, углеводы лучше ограничить до 300-400 г при общей суточной калорийности пищи

2000-2400 ккал.

Таблица 1. Влияние дефицита микроэлементов на состояние иммунной системы

Микроэлемент

Влияние дефицита

Железо

Снижение цитотоксической активности фагоцитов и проли-

 

ферации Т1 -лимфоцитов

Цинк

Снижение пролиферации и функциональной активности

 

Т-лимфоцитов

Селен

Снижение продукции антител, синтеза цитокинов, проли-

 

ферации лимфоцитов

Медь

Снижение фагоцитарной активности, продукции антител.

 

Пролиферации Т-лимфоцитов и числа В-клеток

Во второй половине беременности в связи со значительным ростом и развитием плода, требуется увеличение энергетической ценности рациона до 3000-3500 ккал и повышение содержания основных пищевых веществ (белков на 20-30 г, жиров на 10-12 г, углеводов на 30-40 г). Соотношение белков животного и растительного происхождения должно быть приблизительно равным: белки животного происхождения 50-60 %. Из общего количества необходимых жиров 40 % — растительные.

Необходимо достаточное потребление овощей (300-500 г/сут) и фруктов (200 г/сут). Соль и сахар следует употреблять в ограниченном количестве. Объем жидкости не должен превышать 0,8 – 1,0 л/сут.

Рекомендуется сохранение пищевых стереотипов, сформированных у женщины до наступления беременности (если питание женщины было достаточно адекватным). Все это будет способствовать обеспечению комфортного самочувствия, хорошего настроения и высокой активности беременной женщины (табл. 2).

Таблица 2. Рекомендуемый набор продуктов для питания беременных женщин

во второй половине беременности

Разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утверждены Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.05.2006 г. № 15-3/691-04. (г брутто/сутки)

Продукты

Кол-во

 

Продукты

Кол-во

 

 

 

 

 

Хлеб пшеничный

120

 

Творог 9 %

50

 

 

 

 

 

Хлеб ржаной

100

 

Сметана 10 %

15

 

 

 

 

 

Мука пшеничная

15

 

Масло сливочное 2

25

 

 

 

 

 

Крупы, бобовые,

60

 

Масло растительное

15

макаронные изделия

 

 

 

 

Картофель

200

 

Яйцо

0,5 шт.

 

 

 

 

 

Овощи

500

 

Сыр

15

 

 

 

 

 

Фрукты свежие

300

 

Чай

1

 

 

 

 

 

Соки

150

 

Кофе злаковый

3

 

 

 

 

 

Фрукты сухие

20

 

Соль

5

 

 

 

 

 

Кондитерские изделия

20

 

Химический состав3

Сахар

60

 

Белки, г

96

 

 

 

в т.ч. животный, г

60

Мясо, птица

170

 

Жиры, г

90

 

 

 

в т.ч. растительный, г

28

Рыба

70

 

Углеводы, г

340

 

 

 

 

 

Молоко 1, кефир и др.

500

 

 

 

кисломолочные

 

 

Энергетическая ценность 2556 Ккал

продукты 2,5 %

 

 

 

 

жирности

 

 

 

 

1— при непереносимости возможны замены на кисломолочные продукты;

2— при необходимости возможна его частичная замена на маргарин;

3— химический состав набора может несколько изменяться в зависимости от сортности используемых продуктов (мяса, сметаны, хлеба и т. д.)

Очень важно, чтобы женщины с первых дней беременности получали адекватное количество витаминов, поскольку их недостаток (или избыток) может вести к нарушению развития плода, вплоть до возникновения уродств. Так, дефицит фолиевой кислоты ведет к дефекту развития нервной трубки, анэнцефалии, мозговой грыже; избыток витамина А — к врожденным уродствам. Для обеспечения этого требования, помимо максимального разнообразия используемых продуктов, целесообразен дополнительный прием витаминных комплексов («Компливит Триместрум 1,2,3», «Мадонна» в гранулах, «Витрум пренатал/форте», «Мультитабс перинатал» «Теравит», «Матерна», «Элевит Пренаталь» и др.). Поливитамины следует применять в течение всего периода беременности, особенно зимой и весной.

Впоследние годы широко рекомендуются в питании беременных и кормящих матерей специализированные сухие молочные смеси – «Мама и Я» (Нестле), Фемилак (Россия) и др. (табл. 3). Указанные смеси полностью сбалансированы и содержат все необходимые пищевые вещества (микро- и макронутриенты). Они могут служить в качестве дополнительного питания женщин при ежедневном потреблении 100-150 мл питательной смеси.

Молочное питание «Мама и Я» (Нестле) для беременных женщин и кормящих мам — специальное молочное питание для поддержания здоровья мамы во время беременности и в период лактации. Напиток обеспечивает организм мамы и ребенка необходимыми витаминами и минеральными веществами, а в период кормления добавляет женщинам уверенности в качестве своего молока и способствует сохранению маминой красоты и здоровья.

Особенностями этого питания является:

•Поддержание здоровой кишечной флоры.

•Укрепление иммунной системы.

•Фолиевая кислота сокращает риск рождения ребенка с дефектом нервной трубки.

•Омега-3 жирные кислоты способствуют правильному формированию мозга и зрительного аппарата.

•Витамины и минералы обеспечивают возросшую потребность в витаминах и минералах матери и плода.

Суточный рацион питания следует распределять на 4-5 приемов. Следует включать в рацион продукты богатые железом (мясо, язык, печень, свекла, абрикосы, персики, гранат, яблоки), калием (курага, печеный картофель, капуста, морковь, бананы) и не употреблять продукты, обладающие аллергенными свойствами (шоколад, орехи, мед).

Втретьем триместре беременности интенсивно формируется костная ткань плода, поэтому необходимы продукты богатые кальцием, фосфором и витамином D (творог, молоко, сыр, яичный желток, сливочное масло, рыба, свекла, редис).

На протяжении всей беременности следует соблюдать режим труда и отдыха, строго придерживаться правил личной гигиены, ежедневно 2-3 часа гулять. Чтобы родился здоровый ребенок, необходимо отказаться от вредных привычек: куренья, приема алкоголя и др.

Таблица 3. Основные группы специализированных молочных продуктов для

беременных и кормящих женщин

Продукт

 

Изготовитель

Краткая характеристика

Сбалансированные продукты для дополнительного питания женщин

«Мама и Я»

Нестле

Сухие витаминизированные молоч-

«Фемилак»

 

Нутритек

ные смеси, обогащенные ПНЖК

«МD Мил Мама

HOCHDORF

 

Премиум»

 

 

 

«Аннамария

Fasska S.A.

 

Прима»

 

 

 

 

 

 

 

«ДАМИЛ

 

НТИ Дамил

 

МАМАм»

 

 

 

Питьевые

молоко

ОАО Завод детских

Витаминизированные продукты

и йогурт

«АГУ

молочных

 

МАМА»

 

продуктов

 

«Беллакт Мама»

«Беллакт»

Сухие витаминизированные молоч-

 

 

 

ные смеси, обогащенные ДЦ ПНЖК

 

Продукты, обогащенные лактогенными добавками

«Лактамил»

«Инфаприм»

Сухая витаминизированная молочная

 

 

 

смесь с лактогенными растительны-

 

 

 

ми добавками

«Млечный путь»

ООО «Витапром»

Сухая витаминизированная молочно-

 

 

 

соевая смесь с экстрактами галеги

Продукты для профилактики и лечения пищевой непереносимости у детей, находящихся на грудном вскармливании

«Амалтея»

Бибиколь

Молоко козье сухое цельное быстро-

 

 

растворимое, обогащенное витамина-

 

 

ми и микроэлементами

ПИТАНИЕ КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ

Для кормящей матери не существует какой-либо специальной диеты. Основное требование: пища должна быть разнообразной с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов. Для продукции 800-900 мл молока женщина ежедневно тратит 730-910 ккал. Суточная потребность в основных пищевых веществах и энергии (утв. МЗ РФ 1991 г.) кормящей матери составляет: белков 120 г/сут., из них 60-70 % животного происхождения; жиров – 96-106 г/сут., из них 20-25 % растительных; углеводов – 450-500 г/сут.; энергии – 2700 ккал/сут.

Читать книгу Практика вскармливания детей первого года жизни Владимира Юрьева : онлайн чтение

Второй прикорм

Если в качестве первого прикорма была использована каша, то вторым прикормом для здорового ребенка будут овощи. Введение следует начинать с одного вида овощей, обладающих нежной клетчаткой (кабачки, цветная капуста, репа, патиссоны). Затем переходят к смеси овощей, постепенно расширяя ассортимент, с использованием светлоокрашенной тыквы, белокочанной капусты, моркови, позднее – томатов, зеленого горошка, картофеля.

Если готовят блюдо из смеси овощей, то количество картофеля должно составлять не более 25–30 % всего объема блюда. Если используют овощное пюре промышленного производства, то необходимо использовать пюре соответствующей степени измельчения (гомогенизированное в соответствии с возрастом ребенка).

Прикорм вводят в третье (14-часовое) кормление. Овощное пюре дают перед кормлением грудью из ложечки, начиная с 1–2 чайных ложки до 75–80 г за 1 нед. Постепенно, в течение 2-й нед. объем овощного пюре увеличивают, и доводят до 150 г в одно кормление.

Принцип постепенности соблюдается в том, что ребенок постепенно привыкает к меняющейся консистенции овощного пюре. В первые 2 нед. оно более жидкое (консистенция жидкой сметаны), с 3-й нед. – более густое. С 3-4-й нед. в пюре добавляют растительное масло. Эту технику соблюдают, если мать сама готовит овощное пюре.

Так как разовый объем питания составляет 200 мл, то недостающее ребенок получает из материнской груди за счет грудного молока либо, если он отказывается от груди, может получать 50 мл адаптированной смеси 2-го порядка. Техника приготовления каши или овощного пюре приведена в приложении № 4. Введение прикорма занимает около 4 нед. (табл. 8). При появлении в питании ребенка густых блюд прикорма ребенку в перерывах между кормлениями может быть предложена вода из расчета 15–20 мл/кг/сутки.

Таблица 8

Меню ребенка 6,5–7,5 мес. Техника введения второго прикорма


Коррекция:

1. sol. Ergocalciferroli ol. 0,0625 % – 1 капля 1 раз в 2 дня;

2. вода 150 мл;

3. сок яблочный 70 мл;

4. 1/2 желтка – назначают, если блюда прикорма домашнего приготовления;

5. фторид натрия (1,1 мг) – таблетки назначают в местности с низким содержанием фтора.

Третий прикорм

Третий прикорм – мясо. Мясо – богатый источник полноценного животного белка, необходимого для нормального развития ребенка. Оно содержит железо, принимающее активное участие в процессах кроветворения.

Мясо вводят в рацион питания ребенка после введения второго прикорма в 7–7,5 мес. (в зависимости от сроков введения первого прикорма). С момента введения в питание ребенка мяса начинается формирование обеда.

Детям 1-го года рекомендуют нежирное говяжье мясо. Его варят и дважды пропускают через мясорубку или протирают через сито. Позднее наряду с говядиной в питание можно использовать мясо курицы, кролика, нежирную свинину. Кроме мясных блюд, приготовленных в домашних условиях, можно использовать специальные детские мясные консервы из говядины: «Мясное пюре», из цыплят «Птенчик», а также из свинины, конины и т. д.

Вводят мясной фарш (пюре) в третье (14 ч) кормление за счет уменьшения доли овощного пюре. Количество измельченного мясного фарша (или пюре) увеличивают постепенно, начиная с 3–5 г (1/2-1 чайная ложки). В течение 2 нед. количество фарша доводят до 15–20 г, в течение 3-4-й нед. – до 30 г, наблюдая за переносимостью продукта (табл. 9).

С момента появления первых зубов (7–7,5 мес.) рекомендуют давать ребенку сухарик. Это позволяет, с одной стороны, еще более разнообразить рацион, с другой – стимулирует навыки жевания.

Таблица 9

Меню ребенка 7,5–8,5 мес. Техника введения 3 прикорма (мясо)



Коррекция:

1. sol. Ergocalciferroli ol. 0,0625 % – 1 капля 1 раз в 2 дня.

2. сок яблочный 70 мл в перерывах между кормлениями.

3. вода 150 мл.

4. 1/2 желтка – назначают, если блюда прикорма домашнего приготовления.

5. фторид натрия (1,1 мг) – 1/4 таблетки назначают в местности с низким содержанием фтора.

После введения мясного фарша можно шире использовать мясо-овощные консервы. Это готовые сбалансированные блюда, куда помимо различных видов мяса входят разнообразные овощи. Содержание мяса в мясо-овощных консервированных продуктах не более 8-12 %.

Чтобы у ребенка правильно формировались жевательные и глотательные навыки, для каждого возрастного периода предусмотрена разная степень измельчения готовых блюд: гомогенизированные – для здоровых детей с 6–7 мес., пюреообразные – с 7–8 мес. и крупноизмельченные для детей с 9 до 12 мес. жизни. Это отражают соответствующей цветовой маркировкой на этикетках банок с питанием. Когда ребенок хорошо привыкнет к мясу и овощам, их можно давать не протертыми, а в виде фрикаделек, паровых котлет или суфле, а овощи в виде винегрета и т. д.

К 10 мес. ребенок получает 50 г мяса, а к концу года количество мяса в рационе возрастает до 60–70 г. Изменения в диете проводят постепенно с учетом индивидуальной реакции и под контролем переносимости новых блюд.

Диета детей после введения третьего прикорма

С 9 мес. диету ребенка расширяют, и 18-часовое грудное кормление заменяют. Предпочтение следует отдавать адаптированным кисломолочным смесям (Агуша-2, Нан кисломолочный и т. д.) либо «последующим» формулам или смесям 2 порядка (Нутрилон-2, Галлия-2, Хумана-2, Энфамил-2, Симилак формула плюс 2 и т. д.). Это питание вводят относительно быстро – в течение 1 нед., так как ребенок уже знаком с коровьим молоком, получая его с кашей либо с адаптированными смесями.

Кисломолочную смесь дают в 18-часовое (4-е) кормление. По мере полной замены грудного кормления смесью в это кормление ребенку предлагают несдобное печенье (5 г). Детям этого возраста с наличием 4–5 зубов ассортимент мясо-овощных блюд расширяют, в рационе появляются крупноизмельченные блюда либо второе блюдо сервируют как сочетание овощей и фарша.

С 9-10 мес. ребенок может получать промышленные каши, требующие варки либо приготовленные матерью из крупы, так как они вполне соответствуют потребности ребенка в более густой и менее гомогенной пище (табл. 10).

С 10-месячного возраста ребенку можно предложить фрикадельки, к 12 мес. – паровую котлету. Это совпадает с началом «кусочкового» питания, важного для дальнейшей стимуляции кусания и жевания. В этом возрасте, расширяя диету, ребенку предлагают суп-пюре овощной, а вторым блюдом будет овощное пюре с фрикадельками. Тем самым продолжается формирование обеда, состоящего из трех блюд (табл. 11).

Таблица 10

Меню ребенка 9 мес.


Коррекция:

1. sol. Ergocalciferroli ol. 0,0625 % – 1 капля 1 раз в 2 дня;

2. сок яблочный – 90 мл;

3. фторид натрия (1,1 мг) – 1/4 таблетки назначают в местности с низким содержанием фтора.

Таблица 11

Меню ребенка 10 мес.



Коррекция:

1. sol. Acvadetrim – 1 капля (500 ME) 1 раз в день;

2. сок яблочный – 100 мл;

3. вода —150 мл;

4. фторид натрия (1,1 мг) – 1/4 таблетки назначают в местности с низким содержанием фтора.

Неадаптированные молочные продукты, такие как цельное молоко, кефир, йогурт, бифилин, в питание желательно вводить в более поздние сроки, как правило, после 1 года. Эти продукты имеют ряд существенных недостатков: высокий уровень белка и насыщенных жирных кислот, низкое содержание витаминов и микроэлементов, создают высокую осмотическую нагрузку на почки.

Мясной бульон богат экстрактивными веществами, обладающими аллергизирующим действием. Вводят его осторожно и постепенно с 11–12 мес., начиная с 5-10 мл (1–2 чайной ложки) и доводя в течение 1 нед. максимально до 50 мл (табл. 12).

Таблица 12

Меню ребенка 11 мес.



Коррекция:

1. sol. Acvadetrim – 1 капля (500 ME) 1 раз в день.

2. сок яблочный – 100 мл в перерывах между кормлениями.

3. вода – 150 мл.

Блюда коррекции

Помимо прикорма, выполняющего энергетически значимую роль и заменяющего основные молочные кормления, при использовании блюд прикорма домашнего приготовления могут использоваться блюда коррекции, которые в литературе предлагают называть «продуктами прикорма». Блюда коррекции дополняют рацион по основным пищевым ингредиентам (при доказанном их дефиците), минералам или витаминам, комбинируясь с блюдами прикорма.

Наиболее распространенными блюдами коррекции рациона детей до 1 года являются следующие.

Сок — фруктовый, овощной. Натуральный, осветленный сок без сахара – коррекция по витамину С. Введение его возможно у детей после 4-месячного возраста при проведении «преимущественно грудного вскармливания» и после 6 мес. у детей при проведении «исключительно грудного вскармливания».

Желток. Это источник железа, липидов, аминокислот, фосфора и кальция. В питание ребенка после 6–6,5 мес. вводят новые блюда – желток сваренного вкрутую куриного яйца. Желток растирают с кашей или овощным пюре. Начинают давать с небольших порций – крупинок, увеличивая за 2 нед. до 1/2 желтка в сутки. Вначале желток дают 2 раза, а затем 5 раз в нед. Это особенно важно, если мать готовит еду ребенку сама. При использовании блюд прикорма промышленного приготовления в рационе ребенка желток яйца вводят в питание после 1 года.

Как блюдо коррекции можно рассматривать творог. Однако следует помнить, что это высокобелковый неадаптированный молочный продукт и, по нашему мнению, должен использоваться в тех случаях, когда при расчете питания ребенок испытывает недостаток белка. В реальных условиях в питании его следует использовать к концу 1 года либо до года, используя как блюдо коррекции при доказанном дефиците белка. Техника приготовления творога в домашних условиях указана в приложении 4. Можно использовать и готовый продукт – творог ДМ «Тема» производства «Петмол».

Питание ребенка 1 года

При введении прикорма изменения в диете происходят за счет вытеснения грудного молока, и поэтому время введения прикормов становится и временем начала отлучения от груди. При этом следует помнить, что ни в одном из периодов 1-го года жизни общее количество молока (грудное и смеси) не должно быть менее 600–700 мл. Желательно это общее количество распределять равномерно в течение суток в индивидуальном режиме питания, который к 1 году может составлять от 5 до 3–4 кормлений.

К 1 году, если ребенок переходит на 4-разовый дневной прием пищи, при хорошей переносимости блюд прикорма объем одной порции может быть более 200 мл и составлять 240–250 мл. По мере уменьшения числа прикладываний ребенка к груди у матери будет уменьшаться лактация и объем вырабатываемого молока. Отлучение от груди должно происходить мягко и постепенно, без конфликтов.

Есть доказательства положительного влияния на развитие детей однократного прикладывания к груди ребенка и на 2-3-м годах жизни. Не стоит спешить с прекращением грудного вскармливания, если ребенок имеет какие-либо отклонения в состоянии здоровья, а также после проведения вакцинации. Это нежелательно при заболевании малыша, особенно при кишечной инфекции.

Обычно если ребенок получает в полном объеме все прикормы, то к 11–12 мес., как правило, остается одно грудное (вечернее или ночное) кормление. В тех случаях, когда обстоятельства внепланово заставляют мать прекращать кормление, то следует прибегать к сцеживанию при нагрубании, не тугому бинтованию груди, прикладыванию кусочков льда, уменьшению объема выпиваемой жидкости.

После 1 года ребенок фактически может перейти на взрослый стол по числу и ритму питания: то есть получать завтрак, обед, полдник и ужин. Важной остается рецептура и обработка блюд, учитывающая возможности его пищеварения (табл. 13). Это предполагает соответствующее измельчение, исключение специй, аллергизирующих продуктов.

Таблица 13

Меню ребенка в 1 год


Все виды чая (черный, зеленый, травяной) и кофе препятствуют усвоению железа, поэтому нежелательно их употребление до двухлетнего возраста ребенка.

Полностью переводить ребенка на общий семейный стол можно с завершением формирования у него молочного прикуса. Важным условием является хорошее функционирование желудочно-кишечного тракта и отсутствие заболеваний, требующих лечебных диет.

Искусственное и смешанное вскармливание

Смешанное вскармливание это такой вид вскармливания, когда наряду с женским молоком ребенок получает молочные смеси, так как из-за возраста ему еще нельзя давать прикорм.

Дополнительное питание смесями называется докормом. При проведении смешанного вскармливания в суточном объеме питания докорм может составлять от 20 до 80 %.

Эффективность смешанного вскармливания зависит от соотношения количества женского молока и смесей в суточном рационе ребенка. Если грудного молока в суточном рационе более 2/3, то эффективность такого вскармливания приближается к естественному, если менее 1/3 – такое вскармливание по эффективности приближается к искусственному.

Смешанное вскармливание назначают только тогда, когда все попытки кормить только грудью оказываются безуспешными, например, при развитии гипогалактии 2-3-й степени, необходимости продолжать учебу, работу.

Правила перевода ребенка на смешанное вскармливание

При появлении симптомов голодания (уплощение весовой кривой, беспокойство, неустойчивый стул, редкие мочеиспускания) необходимо лучше в домашней обстановке провести контрольные кормления для определения количества молока, получаемого ребенком в процессе конкретного кормления. Для этого ребенка взвешивают до и после кормления, минимум 3 раза – утром, днем и вечером, а лучше в течение суток, чтобы определить фактический суточный объем молока, получаемого ребенком. Определив суточный объем питания расчетным методом и зная количество молока, получаемого от матери, можно рассчитать объем докорма.

Докорм дают после кормления грудью.

При выборе докорма преимущество остается за донорским молоком либо за адаптированной смесью в соответствии с возрастом ребенка, и лишь при их отсутствии используют неадаптированные смеси.

Небольшие порции докорма дают из чайной ложки. Если объем докорма достаточно велик, то ребенка кормят из бутылочки с соской, имеющей 3–5 мелких отверстий, или из сосок, регулирующих объем-поток.

При проведении практики смешанного вскармливания необходимо руководствоваться следующими правилами:

♦ даже при небольшом количестве молока у матери его необходимо сохранять как можно дольше;

♦ при смешанном вскармливании необходимо оставлять не менее 3-х грудных кормлений, так как при более редком прикладывании к груди лактация быстро угасает;

♦ в каждом случае необходимо учитывать, сколько грудного молока ребенок получает от матери, и недостающее количество пищи восполнять донорским молоком или молочными смесями;

♦ если в суточном объеме грудное молоко составляет 50 % и более, то грудное молоко предлагают в каждое кормление, затем до разового объема кормление дополняют смесью;

♦ если в суточном объеме грудное молоко составляет менее 50 %, то его распределяют только на те кормления, когда возможно его дать;

♦ если мать не может прикладывать ребенка к груди в силу каких-либо обстоятельств, то для сохранения естественного вскармливания необходимо сцеживание молока. Необходимость сцеживания для проведения смешанного вскармливания может возникнуть при достаточном количестве молока у матери, но при необходимости продолжать учебу, работу.

По рекомендациям ВОЗ (1997 г.) сцеженное матерью грудное молоко, используемое для кормления своего ребенка, должно храниться в стерильной закрытой посуде в самом прохладном месте.

Сроки хранения:

♦ в течение 24 ч при температуре +18–20 °C в затемненном месте;

♦ около 72 ч в холодильнике при температуре +4 °C;

♦ около 4 мес. в морозильной камере при температуре -18-20 °C.

При необходимости хранения и «банкирования» грудного молока возможно использование современных полипропиленовых контейнеров, гарантирующих стерильность, длительность и качество хранения в условиях бытовых морозильных камер.

Коррекция смешанного вскармливания зависит от того, к какому виду вскармливания по эффективности приближен конкретный вариант питания.

Примеры решения задач по смешанному вскармливанию

Задача 1. Мальчику 2 мес., получает грудь матери 7 раз, ночью не кормится. Родился с массой 3000 г. В 1 мес. масса тела 3700 г, в 2 мес. – 4200 г. Мать отмечает, что в последнюю неделю ребенок часто плачет, жадно хватает грудь через 1,5–2 ч после кормления, хотя ранее выдерживал интервал 3–3,5 ч, стал просыпаться ночью. Стул скудный 1–2 раза в сутки, мочится 6–7 раз. При контроле питания – за сутки высосал 540 мл грудного молока. Как кормить ребенка?

Тактика врача: У ребенка клинические признаки недостаточности питания – сниженная весовая прибавка (+ 500 г за 2-й месяц), беспокойство, редкие мочеиспускания, «голодный» стул. Имея достоверные признаки недостаточности питания, необходимо оценить количество получаемого молока для выявления степени гипогалактии у матери. По «объемному» методу за сутки ребенок должен получать питание, составляющее 1/6 массы тела.

Суточный объем питания (расчетный) = 4200:6 = 700 мл.

Дефицит молока = 700 мл – 540 мл = 160 мл.

Это составляет 21 % от необходимой суточной потребности и соответствует гипогалактии 1 степени у матери. При этом при 6-разовом режиме кормлений на 1 кормление ребенок фактически получает в одно кормление: 540: 6 = 90 мл.

При гипогалактии 1 степени основной задачей педиатра является сохранение и поддержка грудного вскармливания путем увеличения частоты прикладывания ребенка к груди от 6 до 8 раз, включая ночные кормления, прикладывание к обеим грудям, сцеживание остатков молока. Прикладывая ребенка к груди дополнительно 1 раз днем и 1 раз ночью, увеличивая частоту прикладываний и стимулируя лактацию, мы добиваемся того, что сохраняем грудное вскармливание и добиваемся необходимого суточного объема питания (около 720 мл) – табл. 14.

Сцеживая остатки молока, мы можем добиться увеличения объема молока в груди для кормления ребенка. Длительность этапа учащенных кормлений составляет от 3 до 7 дней.

Так как дефицит молока менее 1/3, то данное вскармливание по эффективности приближается к естественному, следовательно, осуществляем коррекцию по витамину D.

Диета ребенка при гипогалактии 1-й степени (ребенок 2 мес., масса тела 4200 г)


Коррекция:

1. sol. Ergocalciferroli ol. 0,0625 % – 1 капля 1 раз в 2 дня;

2. глюконат кальция 5 % раствор по 1 чайной ложке 2 раза в день.

Критериями успешности проводимых мероприятий будут являться следующие.

Со стороны ребенка: увеличение числа мочеиспусканий более 6 раз, удовлетворенность после кормления, способность ребенка спокойно выдерживать интервалы между кормлениями, адекватные весовые суточные прибавки.

Со стороны матери: появление остатков молока при сцеживании после кормления, чувство прилива молока, возможность возврата к прежнему режиму кормлений.

Задача 2. Мальчику 2 мес., кормится 6 раз через 3,5 ч. Масса тела 4200 г. Родился с массой тела 3000 г, длиной – 50 см. В 1 мес. масса тела – 3700 г. Мать отмечает, что в последнюю неделю ребенок часто плачет, жадно хватает грудь через 1,5–2 ч после кормления, стал просыпаться ночью. Стул зеленый 1–2 раза в сутки, мочится 5 раз. При контроле питания – за сутки высосал 420 мл молока.

Тактика врача: Суточный объем питания, необходимый ребенку, – 1/6 массы тела («объемный» метод) = 4200: 6 = 700 мл.

Дефицит молока = 700 мл – 420 мл = 280 мл. Это составляет 40 % от необходимой суточной потребности и соответствует гипогалактии 2-й степени у матери.

1 этап – увеличение частоты прикладывания ребенка к груди от 6 до 8-10 раз, включая ночные кормления, прикладывание к обеим грудям, сцеживание остатков молока.

Оптимальным и возможным при дефиците молока до 50 % является проведение мероприятий по 1 этапу и восстановление необходимого ребенку количества молока, то есть сохранение грудного вскармливания. При безуспешности проводимых мероприятий в течение 5–7 дней:

♦ назначение докорма донорским молоком либо адаптированной смесью 1 порядка («Агу-1», «Нутрилон-1», «Нан-1», «Энфамил-1», «Хумана-1» и т. д.) при сохранении 6-разового режима кормлений (табл. 15).

Таблица 15

Диета ребенка при гипогалактии 2-й степени (ребенок 2 мес., масса тела 4200 г)


Коррекция: sol. Ergocalciferroli ol. 0,0625 % – 1 капля 1 раз в 3 дня.

Так как в диете ребенка появляются адаптированные смеси, богатые минеральными веществами и обогащенные витаминами, то препараты кальция не назначают. Вопрос о назначении витамина D решают индивидуально в зависимости от объема адаптированной смеси в суточном рационе (1 л адаптированной смеси содержит 400–500 ME витамина D3).

При гипогалактии 3 степени практически всегда необходим докорм. Его назначают в зависимости от конкретной ситуации, стремясь сохранить то молоко, которое может дать мать.

Задача 3. Тот же ребенок через 1 мес. после перевода его на смешанное вскармливание. За месяц прибавил 800 г, в настоящее время весит 5000 г. При контрольном вскармливании у матери сохраняется 420 мл грудного молока.

Тактика врача. Суточный объем питания, необходимый ребенку, составляет 1/6 массы тела («объемный метод») и равен: 5000: 6 = 830 мл.

Дефицит молока составляет 830 мл – 420 мл = 410 мл, это составляет около 50 % от необходимой суточной потребности и соответствует гипогалактии 2 степени у матери.

Ребенку можно сохранить 6-разовое кормление, в этом случае разовый объем питания составит около 140 мл. В связи с тем, что рассчитывать на увеличение объема грудного молока у матери не приходится, то рациональней проводить чередование кормлений грудью и адаптированной смесью (табл. 16).

Таблица 16

Диета ребенка при гипогалактии 2-й степени (возраст 3 мес., масса тела 5000 г)



Коррекция: Sol. Ergocalciferroli ol. 0,0625 % – 1 капля 1 раз в 3 дня.

* Последние два кормления можно поменять местами, чтобы ребенок перед сном получал грудь матери, нередко это способствует лучшему засыпанию ребенка. В дальнейшем, через 2–3 нед., ребенка можно переводить на 5-разовое питание.

Питание здорового ребенка

Питание здорового ребенка

Для каталогаКильдиярова Р.Р., Питание здорового ребенка [Электронный ресурс] : руководство / Кильдиярова Р.Р. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 192 с. — ISBN 978-5-9704-3509-0 — Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435090.html

АвторыКильдиярова Р.Р.

ИздательствоГЭОТАР-Медиа

Год издания2015

ПрототипЭлектронное издание на основе: Питание здорового ребенка : руководство / Р. Р. Кильдиярова. 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 192 с. : ил. — ISBN 978-5-9704-3509-0.

Озвучить текст

АннотацияВ руководстве изложены принципы рационального питания здоровых детей от момента рождения до подросткового возраста. Основы подготовки женщины к кормлению ребенка грудью до и после родов представлены с аргументацией его преимуществ. Рассмотрены показания к подбору молочных смесей при отсутствии молока у матери, организация прикорма, схемы питания с расчетом основных ингредиентов в соответствии с требованиями Всемирной организации здравоохранения и Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ. В приложении приведены таблицы содержания пищевых ингредиентов и калорий в продуктах питания, источники витаминов, минералов и клетчатки, рецепты и технология приготовления блюд прикорма. Во втором издании главы переработаны и дополнены в соответствии с последними достижениями в детской диетологии. Множество иллюстраций вместе с простотой изложения текста значительно облегчают усвоение материала. Руководство предназначено для врачей-педиатров, врачей общей практики, а также представляет интерес для студентов медицинских вузов.

30 апреля 2019 г.

сообщение удалено пользователем.

Загружено 2016-06-15 02:09:27

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.