Витамин д для новорожденных дозировка: ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ ДЛЯ МАМ ГРУДНИЧКОВ

Содержание

ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ ДЛЯ МАМ ГРУДНИЧКОВ

Статистика неутешительна: свыше 60% детей раннего возраста в России имеют дефицит витамина D1. Поэтому назначение дополнительного приема витамина D каждому ребенку является обоснованным. Даже если мама ежедневно гуляет с ребенком и проживает в теплом климате, это не гарантируют нормальный уровень витамина D. Нужно помнить, что для того чтобы солнце наработало в организме витамин D, прогулки должны совершаться во временном диапазоне с 11:00 до 16:00 часов2. На данный процесс влияет и наличие закрытой одежды, и использование защитных средств, и даже оттенок кожи ребенка. А многие ли гуляют в обед, не используя при этом никаких защитных средств? Конечно же, нет!

К дефициту витамина D может привести и большое количество других причин. Это витаминная недостаточность у женщины во время беременности, недоношенность, неправильное питание кормящей мамы, несвоевременное введение прикорма малышу, недостаточная двигательная активность ребенка (тугое пеленание, отсутствие гимнастики).

Исключить их все возможно не всегда, поэтому дополнительный прием витамина D необходим. Даже если вам кажется, что у малыша нет никаких проявлений рахита. Ведь рахит – это не всегда огромный живот и искривленные ножки, как это многие себе представляют. Проявления его многообразны. И беспокойный сон, и беспричинное вздрагивание крохи, и выпадение волос на макушке, и повышенная потливость – все эти признаки могут указывать на недостаток витамина D.

Кроме того, витамин D влияет на множество процессов в организме. При его недостатке страдает иммунитет – малыш чаще болеет респираторными заболеваниями. Рецепторы к витамину D расположены не только в костной ткани, но и в других органах и тканях. Доказана роль данного витамина в развитии болезней сердца и сосудов, туберкулеза, вирусного гепатита, сахарного диабета, ожирения, онкологических заболеваний. То есть витамин D важен не только для костей – это фактор полноценной работы множества других органов и систем.

Многие мамы опасаются передозировки витамина D. Однако в многочисленных исследованиях3 продемонстрировано, что оптимальным для здорового ребенка является ежедневное употребление 400 МЕ витамина D. Такая дозировка не приводит к патологическому повышению уровня кальция в крови, но эффективна для профилактики рахита и других болезней. Если же малыш входит в группу риска по рахиту (недоношенность, низкий вес, часто болеет и др.), то дозировка увеличивается до 1000 МЕ витамина D в сутки.

Причем, прием должен быть регулярным и продолжительным – с рождения и до двух лет жизни ребенка. Что касается перерыва в приеме витамина D, то он делается лишь на летний период, да и то – только в районах с достаточной инсоляцией4.

Для эффективной работы витамин D должен сочетаться с другими витаминами. В частности, витамин А ускоряет действие витамина D. Совместно с витамином С витамин А участвует в процессе формирования костной основы и улучшает всасывание витамина D.

Теперь к одному из самых насущных вопросов: какое средство выбрать? Желательно выбирать препарат, который содержит форму D3. Именно она является наиболее эффективной и естественной. Сочетание оптимальной формы данного витамина – D3 и важнейших витаминов-синергистов – А и С, представлено, например, в препарате Мульти-табс Бэби. Данный витаминный комплекс, согласно проведенным исследованиям, хорошо переносится детьми

5. Мульти-табс Бэби имеет удобную форму выпуска – капли для приема внутрь. 1 капля содержит 400 МЕ витамина D3, то есть суточную дозировку, рекомендованную ведущими педиатрами нашей страны6. Встроенная мерная пипетка обеспечивает простоту и точность дозирования.

Как правильно давать витамины грудничку

31 июля 2018

Грудным детям дают витамины только по назначению педиатра. Самостоятельно приобретать и давать никакие препараты нельзя! Чаще всего малышам назначается витамин Д, который показан для профилактики рахита.

Решение принимает врач в зависимости от состояния и развития ребенка, а также условий, в которых находится грудничок.

Витамин D для новорожденных

Данный жирорастворимый витамин незаменим для организма малыша. Он отвечает за стимуляцию всасывания в кровь кальция из кишечника, а также «помогает» встраиванию кальция в кости. Прочность костной системы напрямую зависит от присутствия этого витамина. Если его недостаточно, наблюдается дефицит кальция, активно выводимого с мочой.

Как давать витамин Д грудничку

При необходимости, когда педиатр рекомендовал малышу дополнительные прием препарата, следует приобрести специальные детские (!) витамины в каплях для перорального приема. Капли капают в ротик (в первой половине дня). Дозы и правила приема указаны в инструкции к конкретному препарату.

Внимание! Следует после первого приема внимательно наблюдать за реакцией малыша и анализировать его поведения и настроение. При малейших негативных проявлениях нужно немедленно обратиться к врачу.

Следует обсудить со специалистом возможность прима витамина кормящей мамой. Тогда необходимое грудничку его количество будет поступать в организм с молоком мамы. Если малыш находится на искусственном вскармливании, и имеются показания к дополнительному приему витамина Д в каплях, пренебрегать рекомендациям врача не следует. В противном случае у малыша может развиться рахит, нарушения нервной и опорно-двигательной системы и отставание в развитии в целом. У таких детей появляется негативная симптоматика – плаксивость, раздражительность, высыпания на коже, «живот лягушки», облысение затылка, пониженный тонус мышц, нарушения пищеварения и даже судороги и гипотония.

Аквадетрим инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Aquadetrim капли д/приема внутрь 15 000 МЕ/мл: фл. 10 мл или 15 мл с пробкой-капельницей (5060)

Витамин D3 является активным антирахитическим фактором. Самой важной функцией витамина D3 является регулирование метаболизма кальция и фосфатов, что способствует правильной минерализации и росту скелета.

Витамин D3 является естественной формой витамина D, которая образуется у человека в коже под действием солнечных лучей. По сравнению с витамином D2 характеризуется на 25% более высокой активностью.

Витамин D связывается со специфическим рецептором витамина D (VDR), который регулирует экспрессию многих генов, включая гены ионного канала TRPV6 (обеспечивает абсорбцию кальция в кишечнике), CALB1 (кальбиндин; обеспечивает транспорт кальция в кровеносное русло), BGLAP (остеокальцин; обеспечивает минерализацию костной ткани и гомеостаз кальция), SPP1 (остеопонтин; регулирует миграцию остеокластов), REN (ренин; обеспечивает регуляцию АД, являясь ключевым элементом РААС), IGFBP (связывающий белок инсулиноподобного фактора роста; усиливает действие инсулиноподобного фактора роста), FGF23 и FGFR23 (фактор роста фибробластов 23; регулируют уровни кальция, фосфат-аниона, процессы клеточного деления фибробластов), TGFB1 (трансформирующий фактор роста бета-1; регулирует процессы клеточного деления и дифференцировки остеоцитов, хондроцитов, фибробластов и кератиноцитов), LRP2 (ЛПНП-рецептор-связанный белок 2; является посредником эндоцитоза липопротеинов низкой плотности), INSR (рецептор инсулина; обеспечивает эффекты инсулина на любые типы клеток).

Колекальциферол играет существенную роль в абсорбции кальция и фосфатов в кишечнике, в транспорте минеральных солей и в процессе кальцификации костей, регулирует также выведение кальция и фосфатов почками.

Концентрация ионов кальция в крови обусловливает поддержание тонуса мышц скелетной мускулатуры, функцию миокарда, способствует проведению нервного возбуждения, регулирует процесс свертывания крови.

Недостаток витамина D в пище, нарушение его всасывания, дефицит кальция, а также недостаточное пребывание на солнце в период быстрого роста ребенка приводит к рахиту, у взрослых — к остеомаляции, у беременных могут возникнуть симптомы тетании, нарушение процессов обызвествления костей новорожденных.

Повышенная потребность в витамине D возникает у женщин в период менопаузы, поскольку у них часто развивается остеопороз в связи с гормональными нарушениями.

Витамин D обладает рядом так называемых внескелетных эффектов.

Витамин D участвует в функционировании иммунной системы путем модуляции уровней цитокинов и регулирует деление лимфоцитов Т-хелперов и дифференцировку В-лимфоцитов. В ряде исследований отмечено снижение заболеваемости инфекциями дыхательных путей на фоне приема витамина D.

Показано, что витамин D является важным звеном гомеостаза иммунной системы: предотвращает аутоиммунные заболевания (в т.ч. сахарный диабет 1 типа, рассеянный склероз, ревматоидный артрит, воспалительные болезни кишечника).

Витамин D обладает антипролиферативным и продифференцирующим эффектами, которые обусловливают онкопротекторное действие витамина D. Отмечено, что частота некоторых опухолей (рак молочной железы, рак толстого кишечника) повышается на фоне низкого уровня витамина D в крови.

Витамин D участвует в регуляции углеводного и жирового метаболизма путем влияния на синтез IRS1 (субстрат рецептора инсулина 1; участвует во внутриклеточных путях проведения сигнала рецептора инсулина), IGF (инсулиноподобный фактор роста; регулирует баланс жировой и мышечной ткани), PPAR-δ (активированный рецептор пролифераторов пероксисом, тип δ; способствует переработке избыточного холестерина).

По данным эпидемиологических исследований дефицит витамина D ассоциирован с риском метаболических нарушений (метаболический синдром и сахарный диабет 2 типа).

Рецепторы и метаболизирующие ферменты витамина D экспрессируются в артериальных сосудах, сердце и практически во всех клетках и тканях, имеющих отношение к патогенезу сердечно-сосудистых заболеваний. На животных моделях показаны антиатеросклеротическое действие, супрессия ренина и предупреждение повреждения миокарда и другое. Низкие уровни витамина D у человека связаны с неблагоприятными факторами риска сердечно-сосудистой патологии, такими как сахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия, и ассоциированы с риском сердечно-сосудистых катастроф, в т.ч. инсультов.

В исследованиях на экспериментальных моделях болезни Альцгеймера показано, что витамин D3 снижал накопление амилоида в мозге и улучшал когнитивную функцию. В неинтервенционных исследованиях у человека показано, что частота развития деменции и болезни Альцгеймера увеличивается на фоне низкого уровня витамина D и низкого диетарного потребления витамина D. Отмечалось ухудшение когнитивной функции и заболеваемости болезнью Альцгеймера при низких уровнях витамина D.

витамин D для грудных младенцев

 

Bитамин D своевременно и в необходимом количестве

Ухаживая за младенцем, надо тщательно следить за тем, чтобы малыш принимал витамин D своевременно и в необходимом количестве.

Несмотря на то, что материнское молоко является самым лучшим питанием для малыша, витамина D в нем содержится недостаточно, поэтому всем вскармливаемым грудью младенцам рекомендуется давать его дополнительно: накапать препарат на кончик соски или на сосок материнской груди, или закапать малышу прямо в рот – на язык.

 

При недостатке витамина D у младенцев нарушается формирование зубной и костной ткани, а в более тяжелых случаях развивается рахит. Молодые мамочки должны насторожиться при появлении следующих симптомов:

  • малыш ведет себя беспокойно, плохо спит;
  • потеет при кормлении;
  • «трется» головкой, из-за чего на затылке появляются проплешины;
  • ухудшается аппетит.

Изменения костной системы проявляются примерно через месяц после начала болезни: более выраженными становятся лобные и теменные бугры, ближе к грудине образуются утолщения ребер, края родничка размягчаются и он вовремя не закрывается, запаздывает прорезывание зубов. При проявлении таких симптомов следует немедленно обратиться к своему врачу и уделить особое внимание уровню витамина D в организме ребенка.

 

Латвийская ассоциация педиатров рекомендует

Латвийская ассоциация педиатров, проявляя заботу о здоровье малышей, разработала руководство по применению витамина D и рекомендует ежедневно его давать всем детям с момента рождения и до достижения трехлетнего возраста. Необходимую индивидуальную дозу витамина точнее всего сможет определить семейный врач или педиатр.

 

Hеобходимая доза для грудных младенцев

По оценке Европейского агентства по безопасности продуктов питания (European Food Safety Authority – EFSA), необходимая для грудных младенцев в возрасте до года суточная доза витамина D составляет 1000 МЕ или 25 µg.

сколько давать, какая от него польза, советы по применению

Еще не так давно считалось, что витамин Д3 для младенцев нужен лишь для нормального формирования костей и предупреждения рахита. Однако исследования последних десятилетий показывают, что роль витамина Д3 в организме не ограничивается регуляцией обмена кальция и фосфора[1]. Влияя на активность более 200 генов, колекальциферол так или иначе принимает участие в работе большинства систем нашего организма[2].

Польза и значение витамина Д

3 для детей

Начнем с давно известного: колекальциферол, или витамин Д3, для детей необходим, чтобы поддерживать нормальный баланс кальция и фосфора организме. Что это означает?

Колекальциферол способствует правильному формированию скелета. Регулируя отложение кальция в костях, он делает их прочными и способствует их росту. Кальций нужен и для укрепления зубной эмали. Причем не только молочных зубок. Зачатки постоянных зубов закладываются в челюсти ребенка еще в период внутриутробного развития, и их формирование продолжается на протяжении первых пяти лет жизни малыша[3]. Так что от поступления витамина Д3 в организм ребенка будет напрямую зависеть здоровье его зубов в более старшем возрасте.

Но влияние колекальциферола на опорно-двигательный аппарат не ограничивается поддержанием крепости костей и зубов. Кальций регулирует активность мышечных клеток. Поэтому витамин Д3 способствует поддержанию нормального тонуса мышц, а значит, формированию правильной осанки.

Зачем еще ребенку витамин Д3? Для нормальной работы иммунной системы. Он регулирует все звенья иммунитета[4]:

  • способствует выработке природных соединений, защищающих организм от бактерий, вирусов и грибков, снижает риск простудных заболеваний;
  • регулирует активность клеток, уничтожающих попавшие в организм чужеродные агенты;
  • блокирует аутоиммунные реакции — повышенную чувствительность организма к собственным тканям.

Еще одна важная функция витамина Д3 для малышей — регуляция нервной системы[5]. Колекальциферол способствует нормальному созреванию нервных клеток, защищает их от внешних воздействий. Это способствует улучшению когнитивных функций ребенка — внимания, памяти, способности к обучению (осмыслению и усвоению информации).

Таким образом, вопрос «Нужен ли витамин Д3 грудничкам?» имеет однозначный ответ. Не просто нужен, а жизненно необходим. Причем его недостаток в детстве может отразиться на всей дальнейшей жизни ребенка. Дефицит витамина Д3 у детей ассоциирован с повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, аутоиммунных и сердечно-сосудистых заболеваний в будущем[6].

Дозировка витамина Д

3: как подобрать для разных возрастов

Раньше витамин Д3 детям назначали, только если малыш родился в осенне-зимний период. Считалось, что летом, если мама будет достаточно гулять с ребенком, организм младенца сможет сам синтезировать нужное количество жизненно необходимого витамина. Но оказалось, что это не так. Дефицит колекальциферола нередко встречается даже в субтропиках, что уж говорить о средней полосе и северных широтах нашей страны[7]. Оказывается, для нормального синтеза колекальциферола в коже солнечные лучи должны падать практически под прямым углом, что в России бывает только в обеденное время летом (примерно с 11 до 14 часов дня)[8]. В те же несколько месяцев, когда солнце относительно активно, не рекомендуется выносить малыша под прямые солнечные лучи во избежание ожогов. К тому же загрязненный воздух, одежда и солнцезащитные кремы препятствуют нормальной выработке витамина Д3 в коже[9]. Получается замкнутый круг.

Конечно, организм может и должен получать колекальциферол из пищи, главным образом из материнского молока или жирной рыбы. Но очевидно, что второй вариант как источник витамина Д3 для грудничков неприемлем. Что же касается грудного молока, содержание в нем витамина Д3 недостаточно для полноценного обеспечения всех потребностей малыша[10]. Как ни печально, но дети на грудном вскармливании находятся в группе риска по Д3-гиповитаминозу, при этом рахит не редкость и в современных развитых странах[11]. В нашей же стране Д3-недостаточность отмечается у двух третей детей в возрасте до трех лет, проживающих в крупнейших городах страны[12]. В разных городах эти данные могут быть больше или меньше, но ученые, проводившие исследования, отмечают, что там, где приняты программы обеспечения детей препаратами колекальциферола, малыши намного реже страдают от его недостатка.

Разберемся, как правильно давать витамин Д3 ребенку. Прежде всего, если малыш находится на грудном вскармливании, принимать витамин Д3 должна сама мать. Современный подход предполагает относительно высокое потребление колекальциферола из дополнительных источников беременными женщинами и кормящими матерями — 800–1200 МЕ в сутки[13]. Не следует забывать и о природном источнике витамина — жирной рыбе из северных морей.

Однако для полноценного обеспечения потребностей малыша правильного питания мамы недостаточно[14]. Детям необходим прием витамина в лекарственных формах. Профилактическая дозировка витамина Д3 для детей составляет 400–1000 МЕ, лечебная доза — в два–четыре раза выше[15]. Детям старше трех лет нередко рекомендуют витаминно-минеральные комплексы в виде жевательных таблеток, а малышам — капли. Но следует иметь в виду, что колекальциферол лучше усваивается в форме водного раствора[16].

Витамин Д3 жизненно важен для нормального всестороннего развития ребенка. Солнечного света для полноценного синтеза колекальциферола, как правило, недостаточно. Поэтому не стоит забывать о потреблении колекальциферола с пищей, а если возраст малыша пока не позволяет это делать, — поддерживать нормальное содержание витамина с помощью специальных лекарственных препаратов.

*** Материал не является публичной офертой. Цена приведена для ознакомления.


Вся информация, касающаяся здоровья и медицины, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики или самолечения.

какой лучше, как давать, до какого возраста, дозировка. В каких витаминах содержится.

С появлением малыша на плечи женщины ложится ответственность за его здоровье и жизнь. Большинство мамочек понимает, что для того чтобы расти и развиваться, малышу первого года жизни необходим целый перечень витаминов.

Почему возникает потребность в витамине Д

Высокая потребность витамина Д в первый год жизни обусловлена тем, что ребенок растет очень быстро. Для того чтобы формирование костей, окостенение скелета происходило правильно, в организм должен поступать кальций и фосфор. Если эти микроэлементы находятся в дефиците, у грудных детей, как правило, начинает развиваться рахит.

Достаточное количество витамина Д способно предотвратить нарушение обмена кальция и фосфора. За счет чего микроэлементы хорошо усваиваются организмом грудничка.

Какие еще функции выполняет данный витамин:

  • Укрепляет иммунную систему, делает ее менее уязвимой.
  • Обеспечивает правильное формирование мышечной и соединительной ткани.
  • Укрепляет зубы, способствует их росту.
  • Отвечает за работу щитовидной железы.
  • Предотвращает развитие раковых клеток и псориаза.

Когда ребенку нужен витамин Д

Многие мамы знают, что давать ребенку витамин Д3 нужно. Но, к большому сожалению, не до конца понимают причину. Так, большинство придерживается принципа: «Все дают и я дам». А ведь его излишнее содержание в организме не принесет ему пользы. Более того, это может сказаться на состоянии малыша и привести к:

  • Беспокойному состоянию, капризности и раздражительности.
  • Появлению проблем со стулом (понос, запор), частому срыгиванию.
  • Повышению температуры тела, давления.
  • Судорогам.
  • Жажде.

Давать ребенку витамин Д следует только после того, как его осмотрел врач. Он определяет, нужно ли давать витамин новорожденному и как правильно это делать.

Нужен витамин Д в таких случаях:

  • Ухудшилась продолжительность и качество сна.
  • Кроха все чаще капризничает, и дает понять, что его что-то беспокоит.
  • Возникают судороги.
  • Родничок зарастает очень медленно, его края становятся мягкими.
  • Появляются залысины в области затылка, а сам он приобретает плоскую форму.
  • Увеличилась потливость.
  • Появился запор.
  • Ребенок плохо набирает вес.
  • Отмечается искривление ног.
  • Голова увеличилась в размерах.

Важно! Дети, принимающие витамин Д, реже болеют простудными и инфекционными заболеваниями.

Какой витамин Д лучше для детей

Проконсультироваться по вопросу относительно того, нужен ли витамин Д для грудничков, какой лучше, можно с педиатром. В первый год жизни малышам принято давать препараты в каплях. Это очень удобно. К тому же их можно подмешать в пищу, если ребенок отказывается их принимать в чистом виде.

Следует определиться с тем, с какой цель вы даете витамин Д новорожденным – для профилактики или для решения имеющихся проблем со здоровьем.

Среди аптечных препаратов можно встретить капли на водной и масляной основе. Разберемся, какие из них лучше давать крохе.

Масляный раствор имеет определенные преимущества. К ним можно отнести:

  • Отсутствие резкого запаха и неприятного вкуса. Большинство детей без проблем его принимают.
  • Вероятность появления аллергической реакции сведена к минимуму.
  • В состав таких препаратов не входит спирт.
  • Масляная основа позволяет пополнить организм необходимым ему количеством витамина.

Несмотря на данные преимущества масляного раствора, не стоит забывать и о его недостатках:

  • Эффект от приема очень короткий и составляет максимум 1,5 месяца.
  • Большая вероятность передозировки в случае несоблюдения правил приема.
  • Не рекомендуется давать ребенку, если у него имеются проблемы с синтезом и выделением желчи. В этом случае используемый препарат не сможет передать организму ребенка витамин в нужном количестве.

Альтернативой масляному раствору является водный. В чем же его преимущества:

  • Оказывает на организм положительное воздействие, даже в том случае, когда у грудничка имеются проблемы с печенью.
  • Быстрее устаивается организмом. В сравнении с масляным раствором он усваивается в 7 раз быстрее.
  • Достигается длительный лечебный эффект (практически до 3 месяцев).
  • Вероятность передозировки сведена к минимуму.

Но, как и в предыдущем случае, не стоит забывать о недостатках. К ним можно отнести:

  • Высокую вероятность появления аллергической реакции.
  • Ярко выраженный вкус раствора, который далеко не всем детям придется по вкусу.
  • Присутствие в составе спирта.

Проведя сравнительную характеристику, каждая мама сможет определить, какой раствор подойдет ее ребенку. Ведь и масляные, и водные препараты хорошо воздействуют на детский организм.

Но, например, при склонности грудничка к аллергии или непереносимости спирта, целесообразнее будет остановить выбор на масляном растворе. А вот в случае наличия проблем с печенью оптимальным вариантом станут капли на водной основе.

Прием витамина Д

Разобравшись для чего нужен витамин Д детям, важно понимать и то, как правильно его давать, с какого возраста, в какой дозировке.

Витамин Д детям дается со второго месяца жизни, в том случае если они появились на свет своевременно. Если рождение ребенка было преждевременным дайте рекомендованный врачом препарат на второй неделе жизни крохи.

Независимо от причины приема, доктор должен осмотреть маленького пациента, измерить и взвесить его. При появлении каких-либо подозрений относительно тогда, что норма витамина Д не восполнена в детском организме, может быть назначен анализ крови. Основываясь на его результатах, подбирается необходимая дозировка.

Как лучше давать витамин Д грудничку? Делать это рекомендуется утром до или после приема пищи. Для проведения процедуры нужная доза витамина капается в чайную ложку, разводится небольшим количеством воды и предлагается грудничку.

Как принимать витамин Д родителям объясняет доктор. Также он определяет, какая дозировка необходима в том или ином случае:

  • Профилактическая доза для доношенных детей составляет 1 каплю раствора в сутки.
  • Дозировка для недоношенных детей составляет 2–3 капли раствора в сутки.
  • При рахите дозировка устанавливается врачом исходя из симптоматики. Как правило, это от 3 до 5 капель раствора.

Важно! Для того, чтобы организм усваивал витамин и не накапливал его в избытке, необходимо делать перерывы в его приеме. Принимая препарат в течение месяца, обязательно следует сделать недельный перерыв, после чего возобновить курс.

Мама, которая дает ребенку синтетические витамины, должна знать до какого возраста детский организм в них нуждается. Начиная с 3 лет от приема можно отказаться, так как необходимое вещество самостоятельно синтезируется в растущем организме. Следовательно, необходимости получать его дополнительно, нет.

Специалисты рекомендуют уделить внимание вопросу относительно того, как давать ребенку витамин Д в летнее время. В этот период от него можно и нужно отказаться.

Заменить синтетический витамин можно ежедневными прогулками на свежем воздухе в солнечную погоду. Если возраст малыша позволяет ввести в его рацион рыбу и молочную продукции, то это следует непременно сделать.

Рейтинг: ТОП-9 лучших препаратов с витамином Д для детей

Как выбрать и как давать витамин D детям-грудничкам?

Молодых мам, а особенно тех, чьи дети появились на свет в холодное время года, с рождения ребенка начинают пугать страшным заболеванием под названием рахит. Рахит приводит к задержкам в развитии. Это заболевание тяжело вылечить, гораздо легче его предупредить.
Профилактика происходит при помощи витамина D.

В каких случаях витамин D необходим ребенку?

Эта добавка может быть необходима в следующих случаях:

  1. Ребенок плохо и беспокойно спит.
  2. Малыш проявляет тревожность, плачет без видимого повода, возбужден в любое время суток.
  3. Грудничок чрезмерно потеет.
  4. На коже ребенка заметны высыпания.
  5. Живот новорожденного постоянно вздут.
  6. У ребенка выпадают волосы.
  7. Малыш плохо ест.
Внимание! Витамин D показан к применению всем недоношенных детям.

Можно ли восполнить недостаток витамина D медикаментозно?

Да, его можно купить в готовом виде в аптеке. Часто врач назначает его прием с 4-х недель, если видит его нехватку. Этот витамин продается в двух видах – в масляном и в водном. 

Представляем вам источник витамина D в экстрачистом МСТ-масле — Витамин D3 — Essential Vitamins. Повышает иммунитет, обеспечивает anti-age эффект, поддерживает работу сердечно-сосудистой системы, красоту и здоровье кожи, а также является незаменимым помощником для укрепления костной системы у детей и взрослых.

Малышам с 4-х недель назначают его в виде капель. Дозировка в каждом случае рассчитывается индивидуально. При составлении плана приема витамина D врач учитывает место проживания ребенка, время года, в которое он появился на свет, тип вскармливания.

Внимание! Витамин D как в масляной, так и в водной форме нужно давать ребенку по каплям. Одну каплю препарата разводят в небольшом количестве кипяченой воды и дают ребенку один раз в сутки. Большее количество капель дают только по назначению врача! Обычно прием не вызывает у ребенка плача или другого протеста, т. к. субстанция имеет нейтральный либо приятный вкус.

Получение витамина D естественным путем

Если врач отметил, что выраженного дефицита витамина D у ребенка нет, то его запасы можно восполнять естественным путем. Показания для естественного восполнения следующие:

  1. Почаще гулять с малышом на улице. Солнце – это лучший источник витамина D. Если на улице теплая и солнечная погода, то не надо держать ребенка дома.
  2. Взрослым не стоит кутать малыша и прятать его под «куполом» коляски. Главное – следить за тем, чтобы кожа ребенка не обгорала на солнце.
  3. В холодное время года, когда солнца на улице мало, нужно приобрести в дом большую и яркую лампу, чтобы она имитировала солнечный свет. Пусть грудничок как можно больше находится на свету.

Если мама кормит малыша грудью, то ей необходимо включить в свой рацион продукты, богатые этим микроэлементом. Это яичные желтки, рыба, рыбий жир, говядина, овсяная каша, печень, молоко.

Внимание! Кормящим женщинам не рекомендуется принимать синтетический витамин D в повышенных дозах, т. к. это может вызвать передозировку у малыша. У беременных высокие дозы витамина D могут привести к тератогенному действию на плод. Высокими считаются дозы более 600 МЕ витамина D в сутки, учитывая и его поступление из пищи,

Витамин Д важен во время грудного вскармливания. Научно-инновационный центр Siberian Wellness в соответствии с нормами НИИ питания РАМН разработал комплекс витаминов, минералов и ценных омега-3 кислот для кормящей мамы и малыша — MAMA Box Грудное вскармливание из серии Daily Box, куда также входит витамин D в необходимых количествах.

А специально для самых маленьких Siberian Wellness разработало линейку уходовой косметики Витамама BABY. Нежное гипоаллергенное Детское мыло-пенка на основе ромашковой и сосновой воды бережно очищает кожу вашего малыша, сохраняя её мягкой и увлажнённой. Масло ромашки и лаванды предупреждают появление сухости и раздражения кожи.

Передозировка витамином D

Витамины в чрезмерном количестве могут навредить детскому организму. Переизбыток грозит серьезными последствиями, поэтому за состоянием ребенка нужно внимательно следить.

Симптомы передозировки могут включать запор или диарею, жажду, сухость слизистой оболочки полости рта, головную боль, тошноту, рвоту, в том числе многократную рвоту после приемов пищи, полиурию (увеличенное образование мочи), общую слабость и усталость, мышечную слабость, сердечные аритмии. Это сами по себе пугающие симптомы, но многие мамы считают витамин D безобидным, продолжая давать его младенцу. Т. к. витамин D влияет на обмен кальция в организме, то хроническая передозировка витамином D может привести к отложению кальция в сосудах, в мягких тканях почек, печени, легких, к нарушению роста.

Внимание! Если ребенок плохо кушает, проявляет беспокойство или подолгу не может уснуть, стоит еще раз проконсультироваться с врачом. Специалисту нужно рассказать, как и в каких количествах принимается препарат.

Солнце – это лучшая профилактика рахита, но не у всех детей есть возможность подолгу бывать на нем. На помощь им приходит витамин D, предназначенный для профилактики рахита и последствий, которые с ним связаны.

Добавка витамина D для младенцев, детей и подростков

1. Гордон С.М., Фельдман Х.А., Синклер L, и другие. Распространенность дефицита витамина D среди здоровых детей грудного и раннего возраста. Arch Pediatr Adolesc Med . 2008; 162 (6): 505–512 .

2. Гордон CM, DePeter KC, Фельдман Х.А., Грейс Э, Emans SJ. Распространенность дефицита витамина D среди здоровых подростков. Arch Pediatr Adolesc Med .2004. 158 (6): 531–537.

3. Мунгер К.Л., Чжан С.М., О’Рейли Э, и другие. Потребление витамина D и заболеваемость рассеянным склерозом. Неврология . 2004. 62 (1): 60–65.

4. Merlino LA, Кертис Дж., Микульс Т.Р., Cerhan JR, Крисвелл Л.А., Сааг КГ, для исследования здоровья женщин Айовы. Потребление витамина D обратно пропорционально ревматоидному артриту: результаты исследования здоровья женщин Айовы. Rheum артрита . 2004. 50 (1): 72–77.

5. Лю П.Т., Стенджер С, Ли Х, и другие. Запуск Toll-подобным рецептором антимикробного ответа человека, опосредованного витамином D. Наука . 2006. 311 (5768): 1770–1773.

6. Chiu KC, Чу А, Go VL, Saad MF. Гиповитаминоз D связан с инсулинорезистентностью и дисфункцией бета-клеток. Ам Дж. Клин Нутр . 2004. 79 (5): 820–825.

7. Hyppönen E, Ляэра Э, Реунанен А, Ярвелин MR, Виртанен С.М. Потребление витамина D и риск диабета 1 типа: когортное исследование при рождении. Ланцет . 2001. 358 (9292): 1500–1503.

8. Туохимаа П., Тенканен Л, Ахонен М, и другие. Как высокий, так и низкий уровень витамина D в крови связаны с более высоким риском рака простаты: продольное исследование методом «случай-контроль» в северных странах. Инт Дж. Рак . 2004. 108 (1): 104–108.

9. Хлебовски Р.Т., Джонсон KC, Куперберг С, и другие., для исследователей Инициативы по охране здоровья женщин. Добавки кальция плюс витамина D и риск рака груди. Национальный институт рака . 2008. 100 (22): 1581–1591.

10. Gartner LM, Грир FR, для Секции по грудному вскармливанию и Комитета по питанию. Американская академия педиатрии.Профилактика рахита и дефицита витамина D: новые рекомендации по потреблению витамина D. Педиатрия . 2003. 111 (4 ч. 1): 908–910.

11. Постоянный комитет по научной оценке рекомендуемых диетических поступлений Совет по пищевым продуктам и питанию, Институт медицины Справочные диетические нормы потребления: кальций, фосфор, магний, витамин D и фторид. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия прессы; 1997: 250–287.

12. Холлис Б.В., Вагнер КЛ. Оценка диетической потребности в витамине D во время беременности и кормления грудью. Ам Дж. Клин Нутр . 2004. 79 (5): 717–726.

13. Грир FR, Маршалл С. Минеральное содержание в костях, концентрация метаболитов витамина D в сыворотке и воздействие ультрафиолетового света B у младенцев, вскармливаемых грудным молоком с добавками витамина D и без них 2 . Дж Педиатр . 1989. 114 (2): 204–212.

14. Раджакумар К., Thomas SB. Возрождение пищевого рахита: историческая перспектива. Arch Pediatr Adolesc Med .2005. 159 (4): 335–341.

15. Грир FR, Кребс Н.Ф., для Комитета по питанию Американской академии педиатрии. Оптимизация здоровья костей и потребления кальция младенцами, детьми и подростками. Педиатрия . 2006. 117 (2): 578–585.

16. Bowman SA. Выбор напитков молодыми женщинами: изменения и влияние на потребление питательных веществ. J Am Diet Assoc . 2002. 102 (9): 1234–1239.

17. Вильякайнен ХТ, Натри AM, Кярккяйнен М.М., и другие.Положительный доза-ответный эффект приема витамина D на рост минеральных веществ в костной ткани у девочек-подростков: рандомизированное плацебо-контролируемое вмешательство в течение одного года с двойным слепым методом. J Bone Miner Res . 2006. 21 (6): 836–844.

18. Вагнера К.Л., Грир FR, для Секции грудного вскармливания Американской академии педиатрии; Комитет по питанию Американской академии педиатрии. Профилактика рахита и дефицита витамина D у младенцев, детей и подростков [исправление опубликовано в Pediatrics.2009; 123 (1): 197]. Педиатрия . 2008. 122 (5): 1142–1152.

19. Комитет по питанию Американской академии педиатрии. Профилактическая потребность и токсичность витамина D. Педиатрия . 1963. 31 (3): 512–525.

20. Грир FR. Вопросы разработки рекомендаций по витамину D для младенцев и детей. Ам Дж. Клин Нутр . 2004; 80 (6 доп.): 1759С – 1762С.

21. Schnadower D, Агарвал C, Оберфилд ЮВ, Фенной я, Пусич М.Гипокальциемические судороги и вторичные двусторонние переломы бедренной кости у подростка с первичной недостаточностью витамина D. Педиатрия . 2006. 118 (5): 2226–2230.

22. Бульон Р, Норман А.В., Губы П. Дефицит витамина D [письмо]. N Engl J Med . 2007; 357 (19): 1980–1981.

23. Клеменс Т.Л., Адамс Дж. С., Хендерсон С.Л., Holick MF. Повышенный пигмент кожи снижает способность кожи синтезировать витамин D 3 . Ланцет . 1982; 1 (8263): 74–76.

24. Ультрафиолет: опасность для детей. Комитет по гигиене окружающей среды Американской академии педиатрии. Педиатрия . 1999. 104 (2 ч. 1): 328–333.

25. Райхрат Дж. Проблема, возникающая в результате положительного и отрицательного воздействия солнечного света: какое количество солнечного УФ-излучения необходимо для баланса между рисками дефицита витамина D и раком кожи? Прог Биофиз Мол Биол . 2006. 92 (1): 9–16.

26. Лукас Р.М., Понсонби А.Л. Принимая во внимание потенциальные преимущества, а также побочные эффекты воздействия солнца: можно ли получить все потенциальные преимущества при пероральном приеме добавок витамина D? Прог Биофиз Мол Биол . 2006. 92 (1): 140–149.

27. Мацуока Л.Ю., Wortsman J, Ханифан Н, Holick MF. Постоянное использование солнцезащитного крема снижает циркулирующую концентрацию 25-гидроксивитамина D. Предварительное исследование. Арка Дерматол .1988. 124 (12): 1802–1804.

28. Холлис Б.В., Вагнер К.Л., Дрезнер М.К., Бинкли NC. Циркуляция витамина D 3 и 25-гидроксивитамина D в организме человека: важный инструмент для определения адекватного нутритивного статуса витамина D. Дж Стероид Биохим Мол Биол . 2007. 103 (3–5): 631–634.

29. Wolpowitz D, Гилкрест Б.А. Вопросы витамина D: сколько вам нужно и как его получить? J Am Acad Dermatol .2006. 54 (2): 301–317.

30. Холлис Б.В., Вагнер КЛ. Нормальный уровень витамина D в сыворотке [буква]. N Engl J Med . 2005. 352 (5): 515–516.

31. Najada AS, Хабашне М.С., Хадер М. Частота пищевого рахита среди госпитализированных младенцев и его связь с респираторными заболеваниями. Дж. Троп Педиатр . 2004. 50 (6): 364–368.

32. Арис Р.М., Меркель PA, Бахрах Л.К., и другие.Руководство по здоровью костей и заболеваниям при муковисцидозе. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2005; 90 (3): 1888–1896.

33. Микати М.А., Диб Л, Ямут Б, Sawaya R, Рахи AC, Fuleihan Gel-H. Два рандомизированных испытания противосудорожных препаратов у амбулаторных пациентов: влияние на кости. Неврология . 2006. 67 (11): 2005–2014.

34. Валсамис HA, Арора СК, Лаббан Б, McFarlane SI. Противоэпилептические препараты и метаболизм костей Нутр Метаб (Лондон) .2006; 3: 36.

35. Магомед К., Гюльмезоглу AM. Добавки витамина D во время беременности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000; (2): CD000228.

Витамин D: двойной

Если вы думаете, что ваш ребенок получает достаточно витамина D, просто выпивая молоко, вы, вероятно, ошибаетесь. Недавние исследования показывают, что большинство детей не получают достаточного количества этого необходимого витамина.

В октябре 2014 года Американская академия педиатрии (AAP) отреагировала увеличением количества витамина D, которое она рекомендует детям и подросткам.

Согласно клиническому отчету AAP, Оптимизация здоровья костей у детей и подростков , младенцам до 12 месяцев требуется 400 международных единиц (МЕ) в день, а детям старшего возраста и подросткам требуется 600 МЕ в день.

Почему витамин D?

Здравый смысл гласит, что если вы ребенок пьете молоко и играете на улице, он получает достаточно витамина D, верно? Удивительно, но не обязательно.

Мы знаем о витамине D больше, чем пять лет назад. Из-за изменения образа жизни и Использование солнцезащитных кремов у большинства населения показывает признаки дефицита витамина D. Витамин D помогает организму усваивать и удерживать кальций и фосфор, которые имеют решающее значение для построения костей. Дефицит витамина D может привести к рахиту, заболеванию размягчения костей, которое продолжает регистрироваться в Соединенных Штатах, в основном у детей первых двух лет жизни. См. Дефицит витамина D и рахит для получения дополнительной информации.

Дефицит витамина D также увеличивает риск переломы костей у детей старшего возраста, подростков и взрослых.

Увеличение рекомендуемого количества витамина D, которое требуется детям каждый день, является результатом новых данных, свидетельствующих о его пользе для здоровья на протяжении всей жизни. Добавки важны, потому что большинство детей не получают достаточного количества витамина D только за счет диеты.

Добавки с витамином D

Важно, чтобы младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, получали достаточное количество витамина D в виде добавки в дозе 400 МЕ в день.Для младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, требования такие же. Если ребенок не выпивает 32 унции детской смеси в день, добавка витамина D. не требуется. Если ребенок или подросток не потребляет достаточное количество витамина D в своем рационе, может потребоваться добавка.

Когда дело доходит до того, чтобы давать ребенку добавку витамина D, в этом процессе нет ничего нового. Допустима любая жевательная мультивитаминная добавка для детей, содержащая 400 МЕ витамина D. Есть несколько жидких витаминных препаратов для младенцев, которые также содержат 400 МЕ витамина D на дозу.Жевательные витамины обычно считаются безопасными для детей старше трех лет, которые могут жевать твердую пищу и конфеты.

Для детей, находящихся на грудном или искусственном вскармливании: Жидкие добавки — лучший вариант. Существуют жидкие препараты, которые дают рекомендуемую дозу 400 МЕ в ½ или 1 мл. Существуют также жидкие капельные растворы, одна капля которых равна 400 МЕ в день.

Как и все лекарства и добавки, добавки витамина D следует хранить. вне досягаемости детей.

Как найти витамин D естественным образом

Помимо витаминных добавок, обогащенная пища — еще один способ увеличить количество витамина D в рационе вашего ребенка. Ищите продукты, обогащенные витамином D, такие как молоко, хлопья, апельсиновый сок, йогурт и маргарин. Витамин D естественным образом содержится только в некоторых продуктах. См. Природные источники, перечисленные в таблице ниже.

Советы: Азбука витамина D

Как убедиться, что ваш ребенок получает достаточно витамина D:

  • Младенцам, находящимся на грудном и частично грудном вскармливании, следует добавлять 400 МЕ витамина D в день, начиная с первых нескольких дней жизни.

  • Все младенцы, не находящиеся на грудном вскармливании, а также дети старшего возраста, которые потребляют менее 32 унций в день обогащенной витамином D смеси или молока, должны получать добавку витамина D в дозе 400 МЕ в день.

  • Подростки, которые не получают 600 МЕ витамина D в день с пищей, должны получать добавку, содержащую это количество.

  • Дети с повышенным риском дефицита витамина D, например, те, кто принимает определенные лекарства, и с хроническими заболеваниями, такими как муковисцидоз, могут потребоваться более высокие дозы витамина D.Проконсультируйтесь со своим педиатром.

Дополнительная информация:

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться вместо медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра. Ваш педиатр может порекомендовать различные варианты лечения в зависимости от индивидуальных фактов и обстоятельств.

Рекомендации по витамину D для младенцев и детей

30 ноября 2010 г.С. и Канада выпустили новые рекомендации по потреблению кальция и витамина D. Рекомендации по витамину D давно ожидались, поскольку существует огромный интерес к влиянию витамина D на здоровье. Мне выпала честь участвовать в разработке этих новых, а также предыдущих рекомендаций. Вот некоторые ключевые моменты, связанные с витамином D и детьми:

Во-первых, и это самое главное, младенцам, находящимся на грудном вскармливании, следует давать капли витамина D. Небезопасно предполагать, что они получают достаточно витамина D от солнца или с грудным молоком.Обычно их следует вводить из пипетки, которая обеспечивает 400 МЕ каждый день из одной пипетки. Начните принимать капли в первую или две недели жизни. Затем, в возрасте 4 месяцев (раньше, если ребенок рождается с массой тела менее 5 1/2 фунтов), убедитесь, что капли содержат и витамин D, и железо.

Во-вторых, детям старшего возраста необходим витамин D в дозе до 600 МЕ в день. Молоко является важным источником витамина D (и кальция!), Но не будет единственным источником, поскольку каждая чашка молока содержит около 100 МЕ витамина D.Другие источники витамина D включают некоторые виды морепродуктов (лосось, тунец, сардины) и обогащенные продукты (соки, йогурты, хлеб, маргарин, крупы, грибы). Очень важно смотреть на этикетку и видеть, сколько витамина D содержится в продуктах питания или напитках. Потребление витамина D будет указано в процентах от «дневной нормы» в 400 МЕ. Итак, «10% дневная норма» означает 40 МЕ / день, что составляет некоторую, но не большую часть из 600 МЕ, необходимых каждый день. Много говорится о возможных преимуществах очень высоких доз витамина D, особенно для взрослых.Однако доказательства преимуществ приема высоких доз витамина D у детей очень ограничены.

Существует риск того, что дети станут токсичными из-за слишком большого количества витамина D. В новых рекомендациях говорится, что максимальное безопасное количество витамина D для младенцев составляет 1000 МЕ в день, а у детей 9 лет и старше — 4000 МЕ в день. более. Не давайте детям более высокие дозы витамина D без консультации с врачом, который следит за безопасностью этих доз.

витамина D для младенцев: нужны ли добавки?

Это зависит от того, кормите ли вы ребенка грудью, или какое количество смеси, обогащенной витамином D, или коровьего молока выпивает ваш ребенок.

Обратите внимание на эти рекомендации Американской академии педиатрии по витамину D для младенцев:

  • Если вы кормите ребенка грудью или частично кормите грудью, давайте ребенку 400 международных единиц (МЕ) жидкого витамина D в день — начиная сразу после рождения. Продолжайте давать ребенку витамин D до тех пор, пока вы не отлучите ребенка от груди и он не будет выпивать 32 унции (около 1 литра) в день смеси, обогащенной витамином D, или, после 12 месяцев, цельного коровьего молока.
  • Если вы кормите ребенка менее 32 унций (около 1 литра) в день смеси, обогащенной витамином D, давайте ребенку 400 МЕ жидкого витамина D в день — начиная с первых нескольких дней после рождения. .Продолжайте давать ребенку витамин D, пока он или она не будет выпивать не менее 32 унций (около 1 литра) в день.

Давая ребенку жидкий витамин D, убедитесь, что вы не превышаете рекомендуемое количество. Внимательно прочтите инструкции, прилагаемые к добавке, и используйте только прилагаемую пипетку.

Хотя грудное молоко — лучший источник питательных веществ для младенцев, оно, скорее всего, не обеспечит достаточным количеством витамина D. Вашему ребенку необходим витамин D для усвоения кальция и фосфора. Недостаток витамина D может вызвать рахит, размягчение и ослабление костей.Поскольку пребывание на солнце — важный источник витамина D — не рекомендуется для младенцев, пищевые добавки — лучший способ предотвратить дефицит витамина D.

По мере того, как ваш ребенок становится старше и вы добавляете твердую пищу в его или ее рацион, вы можете помочь своему ребенку удовлетворить суточную потребность в витамине D, предлагая продукты, содержащие витамин D, такие как лосось, яичные желтки и обогащенные продукты.

Если у вас есть вопросы о потребностях вашего ребенка в добавках витамина D, проконсультируйтесь с врачом.

  • Вагинальный посев
  • Свистящее дыхание у детей
23 мая 2020 г. Показать ссылки
  1. Витамин D.Офис диетических добавок. https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminD-HealthProfessional/. По состоянию на 12 мая 2017 г.
  2. Шелов С.П., и др. Уход за младенцем и маленьким ребенком: от рождения до 5 лет. 6-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Bantam Books; 2014.
  3. Риск передозировки жидким витамином D для младенцев. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. https://www.fda.gov/forconsumers/consumerupdates/ucm214343.htm. По состоянию на 12 мая 2017 г.
  4. Holt K, et al. Наблюдение за питанием: Младенчество.В: Bright Futures Nutrition. 3-е изд. Элк Гроув, штат Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2011.
Посмотреть больше ответов экспертов

.

Сколько витамина D детям?

Clin Cases Miner Bone Metab. 2012 май-август; 9 (2): 112–117.

Опубликовано онлайн 30 сентября 2012 г.

Кафедра женского и детского здоровья, Университет Флоренции, Флоренция, Италия

Адрес для переписки: Ивана Пела, доктор медицины, доцент кафедры женского и детского здоровья Университета Флоренции, Виале Г.Pieraccini 24, 50139 Florence, Италия, телефон: +39055 5662536, факс: +39055 5662400, электронная почта: [email protected] Авторские права © 2012, CIC Edizioni Internazionali Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Резюме

Недавно в ряде исследований сообщалось о возобновлении биохимического и клинического рахита во всем мире, несмотря на постоянные пересмотры экспертов в отношении адекватного потребления витамина D младенцами и детьми для поддержания адекватного статуса 25-гидроксивитамина D и обеспечения достижения пиковая костная масса во время роста.Цель этого обзора — проиллюстрировать текущие мнения и разногласия по поводу того, что следует считать нормальным диапазоном концентраций 25-гидроксивитамина D в сыворотке и какие дозы добавок витамина D следует рекомендовать для детей разного возраста и в различных соревнованиях в зависимости от климатических регионов. , цвет кожи и воздействие солнечного света.

Ключевые слова: витамин D, рахит, метаболизм костей

Введение

Рахит был впервые обнаружен в истории человечества в 2 -м веке нашей эры, но только с 17 -го века он считался важным здоровьем Проблема, в основном затрагивающая детей, живущих в промышленно развитых городах северной Европы.Пиковый возраст, в котором рахит наиболее распространен, обычно составляет 3–18 месяцев, и характерные клинические признаки этого метаболического заболевания костей включают увеличение эпифизов длинных костей и грудной клетки, искривление ног, искривление позвоночника и т. Д. слабые и вялые мышцы. В прошлом тяжелый рахит приводил к тяжелым деформирующим и изнурительным заболеваниям костей, а высокая частота младенческой и материнской заболеваемости и смертности среди молодых женщин с деформированным тазом привела к широкому распространению практики кесарева сечения в Великобритании (1, 2).

Взаимосвязь между воздействием солнечного света и лечением рахита была впервые описана в 1822 году польским исследователем и подтверждена эпидемиологическим исследованием, проведенным в Великобритании в течение 18 и 19 веков. Между тем, масло печени трески использовалось как обычное фольклорное лекарство для профилактики и лечения рахита, но только в начале 20–90–307-х годов 90–308 века было выявлено его действующее начало, так называемый антирахитический фактор, позже названный витамином D (1). .

Биохимические характеристики и физиологические механизмы действия витамина D аналогичны стероидным гормонам, и люди действительно способны вырабатывать «витамин D» при условии, что они находятся на солнце. Однако это не всегда возможно из-за различных проблем, таких как недостаточное количество солнечного света выше 40 широты и загрязнение во многих областях. Пища — еще один источник витамина D, хотя в природе он содержится только в очень небольшом количестве продуктов. Поэтому после Второй мировой войны г. и г. в Великобритании распространилась рекомендация по обогащению молока добавками витамина D, чтобы обеспечить их адекватное потребление для младенцев и детей.С другой стороны, многие серьезные случаи гиперкальциемии, зарегистрированные в 1950-х годах и обвиняемые в витамине D в обогащенном молоке, выявили риски, связанные с чрезмерным потреблением этого вещества. В результате после 1960-х годов в США и Западной Европе вместо обогащенного молока все младенцы получали добавку витамина D в количестве 400 МЕ, такое же количество, как ложка жира печени трески. Эта практика привела к исчезновению рахита у младенцев и детей.

Однако, хотя рахит был первым заболеванием, профилактическая роль которого была успешной в отношении педиатрической науки, в последнее время в ряде исследований сообщалось о возобновлении биохимического и клинического рахита во всем мире (3, 4).Это явление объясняется множеством причин. Во-первых, исчезновение рахита на протяжении многих лет приводило к халатности педиатров при назначении добавок витамина D и / или плохому соблюдению режима лечения со стороны родителей. Кроме того, поскольку меланин очень эффективно поглощает солнечные лучи UVB, а синтез витамина D заметно снижается в случаях повышенной пигментации кожи, во многих недавних статьях сообщается о высокой заболеваемости рахитом у афроамериканцев и темнокожих детей из экваториальных и восточных районов. субэкваториальные районы, семьи которых иммигрируют в страны, расположенные на более высоких широтах.Совместное исследование, проведенное в Великобритании, сообщило о 65 случаях рахита, диагностированных с 1996 по 2001 год у детей в возрасте 0–16 лет, причем 63 из 65 случаев были африканцами или азиатами (2).

Наконец, хотя и в совершенно другом контексте, рекомендация для белых людей избегать любого солнечного воздействия и / или применять солнцезащитные кремы с полным УФВ-излучением из-за риска рака кожи имеет аналогичное влияние на эндогенный синтез витамина D (3).

Сегодня мы можем рассчитать сывороточную дозу метаболитов витамина D и другие параметры метаболизма костей, а также располагаем оборудованием для изучения структуры костей, что позволяет определять статус витамина D в разные периоды роста и развития. и сопоставить это с различными физиологическими и патологическими состояниями, такими как половое созревание, беременность, пищевые привычки, физическая активность, биохимический и / или клинический рахит, остеопороз, воспалительные хронические кишечные заболевания и ожирение.

Шаги к определению рекомендаций по витамину D в 20

веке

После вспышки гиперкальциемии из-за употребления обогащенного витамином D молока в Великобритании в 1950-х годах в 1963 году Комитет по питанию Американской академии of Pediatrics (AAP) установила, что суточная потребность в витамине D составляла 100–200 МЕ, и рекомендовала, чтобы все дети на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании получали 400 МЕ (10 мкг) витамина D в день, начиная со второй недели жизни.Четких указаний по продолжительности не было, однако профилактика рахита обычно продолжалась в течение первых 18–24 месяцев жизни, что соответствует максимальной скорости роста тела. Такое же количество витамина D также считалось необходимым и достаточным для лечения рахита (5). В 1977 году Лакдавала и Виддоусон сообщили о наличии в грудном молоке, не подтвержденном дальнейшими исследованиями, водорастворимой формы витамина D в концентрациях 400–950 МЕ / л, достаточных для предотвращения рахита; следовательно, добавление витамина D младенцам, находящимся на грудном вскармливании, стало необязательным и даже ненужным, как было подтверждено AAP в 1978 г. (6, 7), в то время как младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, продолжали получать молоко, обогащенное витамином D.

В 1981 году тот же комитет заявил, что добавка витамина D может быть полезна для грудных детей в течение первых 6 месяцев жизни, однако возникли разногласия по поводу того, нужна ли эта добавка всем младенцам, находящимся на грудном вскармливании (8). В 1989 г. в 10 -м издании Рекомендуемых диетических норм было установлено 300 МЕ / день в качестве потребности в витамине D для младенцев до 6 месяцев и 400 МЕ / день для младенцев и детей от 6 месяцев и старше. Следовательно, добавка витамина D в дозе 200–300 МЕ была рекомендована для младенцев на грудном вскармливании, не подвергавшихся воздействию солнечного света, что составляет почти всех младенцев (9).Несмотря на это, в 1997 г. AAP предложила ежедневную добавку витамина D младенцам на грудном вскармливании в дозе всего 200 МЕ (5 мкг) на 2 месяц жизни (10). Однако последующие исследования показали, что этой дозировки было недостаточно, и многие отчеты показали рецидивы дефицита витамина D и даже рахита у младенцев и детей из-за низких концентраций витамина D в материнском молоке, дефицита витамина D у беременных женщин, недостаточного воздействия солнечного света и других специфических факторов. условия, такие как чрезмерное использование солнцезащитных кремов, защитной одежды и темный тип кожи (11).Наконец, в 2008 г. AAP предложил следующие рекомендации: «Грудным и частично вскармливаемым грудью младенцам следует вводить 400 МЕ / день витамина D, начиная с первых нескольких дней жизни. Прием добавок следует продолжать, если младенец не отнимается от груди, по крайней мере, на 1 литр в день смеси, обогащенной витамином D, или цельного молока. Все младенцы, потребляющие менее 1 л молочной смеси в день, или младенцы, не находящиеся на грудном вскармливании, а также дети старшего возраста, которые потребляют менее 1000 мл в день смеси, обогащенной витамином D, или цельного молока, должны получать добавку витамина D в дозе 400 МЕ / день.Подростки, которые не получают 400 МЕ витамина D в день через молоко, обогащенное витамином D (100 МЕ на порцию 8 унций) и продукты, обогащенные витамином D, должны получать добавку витамина D в дозе 400 МЕ / день. На основании имеющихся данных, сывороточные концентрации 25-гидроксивитамина D у младенцев и детей должны быть выше 50 нмоль / л (≥20 нг / мл). Дети с повышенным риском дефицита витамина D, такие как дети с хронической мальабсорбцией жира и хронически принимающие противосудорожные препараты, могут по-прежнему испытывать дефицит витамина D, несмотря на потребление 400 МЕ / день.Для достижения нормального статуса витамина D у этих детей могут потребоваться более высокие дозы витамина D, и этот статус следует определять с помощью лабораторных тестов (например, для определения концентрации 25-гидроксивитамина D и паратиреоидного гормона в сыворотке крови и показателей минерального статуса костей). Если назначена добавка витамина D, уровни 25-гидроксивитамина D следует повторять с интервалом в 3 месяца до тех пор, пока не будут достигнуты нормальные уровни. Гормон паращитовидных желез и минеральный статус костей следует контролировать каждые 6 месяцев, пока они не нормализуются.Педиатры и другие медицинские работники должны стремиться к тому, чтобы добавки витамина D были доступны для всех детей в их сообществе, особенно для детей из группы повышенного риска » (12). Такое же количество витамина D рекомендуется детям, живущим в Северной Европе и Северной Америке до 3 лет.

Короче говоря, согласно AAP, суточная доза витамина D должна составлять 400 МЕ для всех младенцев, детей и подростков, начиная с первых нескольких дней жизни, и большинство врачей во всем мире согласны с этим мнением.Этот вопрос представляет собой поворотный момент после многих десятилетий исследований, изменений решений и мнений, а также фундаментальный шаг к установлению потребности в витамине D в первый год жизни, подтверждая то, что было хорошо известно с 19 -го годов. века, а именно, что доза витамина D в 400 МЕ (10 мкг) в день от рождения до 12–18 месяцев способна устранить клинический рахит. Тем не менее, результаты многих отчетов об увеличивающемся и широко распространенном дефиците витамина D предполагают, что рекомендуемое потребление, вероятно, является недостаточным и его необходимо увеличить как минимум до 800 МЕ / день витамина D (13).В частности, некоторые исследователи предлагают потребление 400-1000 МЕ витамина D в день для детей с недостаточным солнечным светом, без обогащенных пищевых добавок или с темной кожей в возрасте от 1 года до 18 лет, чтобы предотвратить дефицит и избежать агрессивного поведения. лечение этого дефицита 1000–2000 МЕ / день (или 200000 МЕ каждые 3 месяца). Тот же автор также заявляет, что дозы витамина D 1000–2000 МЕ / день следует считать безопасными (13).

Таким образом, очевидно, что последняя рекомендация AAP может быть подвергнута критическому пересмотру в будущем.

Воздействие солнечных лучей и витамин D

Витамин D является важным фактором, влияющим на достижение максимальной костной массы, что, в свою очередь, снижает риск остеопороза и переломов в детском и взрослом возрасте. Из-за недостаточного перорального приема, разумное воздействие солнечного света может обеспечить достаточное количество витамина D, который накапливается в теле и высвобождается в зимние месяцы, когда витамин D не может вырабатываться. Воздействие минимальной эритемной дозы при ношении только купального костюма эквивалентно проглатыванию примерно 20000 МЕ витамина D.Следовательно, для поддержания адекватного статуса 25-гидроксивитамина D, воздействие на руки и ноги в течение 5–30 минут (в зависимости от времени суток, сезона, широты и пигментации кожи) с 10:00 до 15:00 два раза в неделю. часто бывает достаточно (14).

И наоборот, трудно оценить, сколько витамина D будет преобразовано под воздействием солнечного света у темнокожих младенцев, детей и подростков, живущих в Северной Америке или Европе; не было установлено взаимосвязи между уровнем витамина D у матери и потребностью в более высоких дозах витамина D у темнокожих младенцев, хотя потребность в добавлении витамина D матери была продемонстрирована во время беременности и кормления грудью, но без соглашения о суточной дозе достигнут.Наконец, нет доказательной информации относительно адекватной дозировки витамина D для этой подгруппы людей или даже о последствиях временного дефицита витамина D. Фактически, развитие клинического рахита зависит не только от тяжести дефицита витамина D, оцениваемой путем измерения циркулирующих концентраций 25-гидроксивитамина D, но также от продолжительности дефицита, скорости роста ребенка и от содержание кальция в пище. Исследования, проведенные в Северной Европе, Северной и Южной Америке, выявили заметные сезонные колебания концентраций 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови, при этом значения самые низкие в конце зимы и самые высокие в конце лета или в начале осени, без явных отклонений параметров метаболизма костей (15, 16). ).

Как мы можем оценить статус витамина D у младенцев и детей?

В последние годы действенной помощью для определения адекватного потребления витамина D стало измерение уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке как показателя статуса витамина D: по этой причине с 2003 года запрос на дозировку of 25 OH D3 увеличился в 15 раз в клинике Мэйо в Рочестере (3). Фактически, теперь ясно, что метаболит 25-гидроксивитамина D имеет период полураспада около 3 недель и, следовательно, является наиболее надежным индикатором статуса витамина D и общих запасов в организме.Метаболит 1,25 дигидроксивитамин D не следует использовать, так как он может быть повышен при вторичном гиперпаратиреозе (17).

В последнее десятилетие эксперты активно обсуждали, что следует считать нормальным диапазоном концентраций 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови и, прежде всего, определения достаточности витамина D (18, 19). В популяционных исследованиях термин недостаточность витамина D использовался для обозначения концентраций 25-гидроксивитамина D в сыворотке между теми, которые связаны с фактическим и конкретным дефицитом витамина D, определяемым как дефицит витамина D, и теми, которые считаются оптимальными.Исходя из этого, дефицит витамина D определялся как уровень 25-гидроксивитамина D менее 10 нг / мл, а недостаточность — как уровень 25-гидроксивитамина D менее 20 нг / мл. С другой стороны, имеющиеся данные показывают, что последствия дефицита витамина D проявляются на более высоком уровне при измерении циркулирующего интактного паратироидного гормона и 25-гидроксивитамина D у взрослых пациентов, и что недостаточность витамина D связана с умеренно повышенными концентрациями паратироидного гормона. хотя значения остаются в пределах нормального эталонного диапазона (20).В частности, вторичный гиперпаратиреоз возникает, когда уровни 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови падают ниже диапазона 15-20 нг / мл, а уровни 25-гидроксивитамина D обратно пропорциональны уровням паратироидного гормона, пока первые не достигнут 30-40 нг / мл. в этот момент уровень паратироидного гормона начинает выравниваться. По этой причине большинство экспертов сейчас согласны с тем, что дефицит витамина D у взрослых определяется как уровень 25-гидроксивитамина D менее 20 нг / мл, а уровни 25-гидроксивитамина D между 21 и 29 нг / мл, как полагают, указывают на относительный уровень недостаточность; в то время как уровни выше 30 нг / мл считаются достаточными.

Те же самые диапазоны также считаются действительными для новорожденных, младенцев, детей и подростков, но среди педиатрических субъектов было проведено мало исследований, чтобы определить, действительны ли эти пределы (21, 22). Одно исследование Zeghoud et al. проведенное у младенцев, показало, что концентрация гормона паращитовидной железы увеличивается только тогда, когда концентрация 25-гидроксивитамина D находится в диапазоне дефицита витамина D, а в другом исследовании Docio et al. предполагают, что у детей препубертатного возраста нарушения гомеостаза кальция возникают, когда концентрация 25-гидроксивитамина D составляет от 12 до 20 нг / мл.Исследования, проведенные с участием подростков, показали, что концентрация гормона паращитовидной железы увеличивается, когда концентрация 25-гидроксивитамина D падает ниже 12–16 нг / мл (23–26).

Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы проверить, были ли точно установлены установленные уровни сывороточных концентраций 25-гидроксивитамина D для детей и подростков (27).

Возможность дозирования сывороточных концентраций 25-гидроксивитамина D позволила сопоставить суточное количество потребляемого витамина D с уровнем сывороточного 25-гидроксивитамина D.В недавнем исследовании, проведенном в Турции, 148 полностью вскармливаемых грудью здоровых детей в возрасте от 2 до 24 месяцев были оценены путем скрининга сывороточных концентраций 25-гидроксивитамина D. Были сформированы три группы в зависимости от возраста (2–6, 6–12, 12–24 месяцев) с тремя подгруппами в каждой возрастной группе в соответствии с потреблением витамина D ≤300 МЕ / день, 400 МЕ / день и 600 МЕ / день в течение первый год жизни. Одежда, которую носили матери, и добавки витамина D во время беременности регистрировались, и пороговая концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке составляла 40 нг / мл.Исследование показало, что 300 МЕ / день витамина D недостаточно для предотвращения дефицита витамина D у всех детей, а 400-600 МЕ / день недостаточно у 50% детей. Авторы пришли к выводу, что в развивающихся странах нехватка продуктов питания, обогащенных витамином D, а также религиозные и социальные обычаи, обязывающие матери закрывать покрывало без добавок витамина D во время беременности, приводят к недостаточной концентрации витамина D в сыворотке в 80% случаев и вызывают неадекватный статус витамина D. в их потомстве (28).Это исследование, хотя географически очень ограниченное, а также традиционно и культурно ограниченное, подчеркивает сложность оценки адекватности потребления витамина D из-за множества задействованных переменных и, прежде всего, делает вывод, что 400 МЕ / день витамина D недостаточно даже в очень солнечную погоду. страны.

Дозировка 400 МЕ / день также оказывается недостаточной для подростков и взрослых при минимальном солнечном воздействии, если оценивать с помощью серийных проверок концентраций 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови (29).

Помимо недостатка витамина D, дефицит кальция в пище, возникающий до слияния эпифизов, также может играть важную роль в возникновении болезни костей. Greer et al. продемонстрировали, что большинство детей старше 8 лет и подростков в Соединенных Штатах не достигают рекомендуемой суточной нормы потребления кальция, даже несмотря на то, что адекватное диетическое поступление кальция строго необходимо для развития максимальной костной массы (30). Рекомендуемое потребление кальция с пищей в Соединенных Штатах составляет 210–270 мг / день для младенцев; 500 мг / день детям 1–3 лет; 800 мг / день детям 4–8 лет; 1000 мг / день у детей и подростков в возрасте 9–18 лет, однако в большинстве случаев у подростков замена молока безалкогольными напитками вызывает недостаточное поступление кальция для накопления минералов в костях (30).Важность диетического кальция также очевидна в исследовании Pettifor et al. в Южной Африке, что предполагает, что рахит среди сельских детей был вызван низким потреблением кальция с пищей, а не дефицитом витамина D. В частности, у этих детей был активный рахит в возрасте от 4 до 16 лет (31). Низкое потребление кальция чаще всего встречается в африканских общинах, таких как Египет и Нигерия, где употребляется мало коровьего молока и диета основана на ограниченном разнообразии злаков. В этих ситуациях только добавки кальция способны излечить болезнь костей (32, 33).

Статус витамина D у беременных и метаболизм костей в раннем детстве

В своем исследовании, проведенном в Финляндии, Viljakainen et al. сообщили, что во время беременности 69% женщин и 37% новорожденных при рождении имели дефицит витамина D с последствиями для накопления и размера костных минералов в течение внутриутробного периода, которые не могут быть полностью восстановлены послеродовыми добавками витамина D (34). В настоящее время известно, что 25-гидроксивитамин D легко проходит через плацентарный барьер, а концентрация 25-гидроксивитамина D в плацентарной вене коррелирует с концентрацией, обнаруживаемой в кровотоке матери, поэтому запас витамина D у плода зависит от уровня матери. .Напротив, исследования транс-плацентарного прохождения 1,25-гидроксивитамина D дали противоположные результаты, хотя был продемонстрирован фетальный синтез 1,25-гидроксивитамина D (35). С помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии также можно наблюдать, как увеличивается содержание минералов в костях всего тела у плода в течение третьего триместра, а также во многих исследованиях, проведенных в разных странах с различным питанием, воздействием солнечного света и особенностями одежды. , продемонстрировали корреляцию между концентрацией витамина D у матери во время беременности и содержанием минералов в костях новорожденного.Кроме того, интересно отметить, что очень низкая концентрация витамина D в сыворотке крови у матерей и их новорожденных также может клинически проявляться повышенной активностью костного изофермента щелочной фосфатазы, а иногда и у младенцев с симптоматической гипокальциемией и более крупными родничками (36). Кроме того, было продемонстрировано, как дополнительный прием витамина D во время беременности, помимо улучшения кальциевого и костного метаболизма плода, также снижает количество младенцев, классифицируемых как дети с задержкой роста как по весу, так и по длине тела (35).Что касается адекватного количества добавки витамина D, то мнение о том, что 400 МЕ / день достаточно для всех беременных женщин, опровергается многими исследованиями (13, 35). Salle et al. рекомендуют принимать добавки витамина D на протяжении всей беременности с потреблением 400 МЕ / день для хорошо питающихся женщин с достаточным воздействием солнечного света и 1000 МЕ / день для женщин, не имеющих продуктов, обогащенных витамином D, или живущих в странах с низким уровнем воздействия солнечного света (35 ). Также подтверждая это, Холлис продемонстрировал, что матери, у которых в начале беременности был дефицит витамина D, все еще испытывали дефицит в конце беременности, несмотря на ежедневные добавки 800–1600 МЕ на протяжении всей беременности (37).

Грудное молоко содержит примерно 20 МЕ на литр витамина D, что представляет собой очень небольшую концентрацию витамина D, поэтому многие исследования с различными количествами добавок витамина D (400 МЕ / день; 1000 МЕ / день; 2000 МЕ / день; 4000 МЕ / день) кормящим матерям и их потомкам для определения потребности в витамине D. Результаты показали, что для повышения концентрации материнского грудного молока до уровней, способных поддерживать оптимальный статус витамина D у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, необходимы относительно высокие дозы добавок витамина D матери, равные 2000 МЕ / день (38).С другой стороны, Specker et al. продемонстрировали, что статус витамина D у младенцев на грудном вскармливании также коррелирует с воздействием солнечного света, а не с содержанием витамина D в материнском грудном молоке (39).

В конечном счете, даже если необходимы дальнейшие исследования для определения потребности кормящих матерей в витамине D, большинство исследователей считает необходимым ежедневное потребление витамина D в размере 2000 или 4000 МЕ. В частности, Холлис и Вагнер заявляют, что ежедневное потребление 4000 МЕ витамина D кормящими матерями увеличивает концентрацию циркулирующего 25-гидроксивитамина D у их младенцев до нормального уровня уже через 3 месяца грудного вскармливания благодаря переносу витамина D в материнское молоко, которое сделало бы добавки витамина D для этих младенцев излишними (40).С другой стороны, поскольку нет единого мнения в отношении младенцев, в настоящее время показания ААП в основном принимаются, несмотря на то, что они не являются исчерпывающими.

Особые проблемы возникают у недоношенных детей. Потребности недоношенных детей в витамине D зависят от запасов в организме при рождении, которые, в свою очередь, зависят от продолжительности беременности и материнских запасов, однако рекомендуется, чтобы все недоношенные дети, вскармливаемые молочными смесями, получали 400 МЕ витамина D в день независимо от содержания в смесях для детей с низкой массой тела при рождении и 1000 МЕ / день при грудном вскармливании.Напротив, Холлис и Вагнер наблюдали, что доза 400 МЕ / день в течение 4 месяцев способна повысить концентрацию 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови до нормального диапазона как у доношенных, так и у недоношенных детей (40).

Несмотря на прием добавок витамина D, остеопения часто встречается у недоношенных детей, в основном из-за низкого потребления кальция и фосфора в течение длительных периодов парентерального кормления, лечения стероидами и дефицита диеты.

Как мы можем оценить токсические концентрации в сыворотке крови у младенцев и детей?

Количество циркулирующего 25-гидроксивитамина D, которое вызывает токсичность, должно быть выше 100–150 нг / мл, что соответствует суточному потреблению витамина D у взрослых, значительно превышающему 10000 МЕ / день в течение нескольких месяцев (13).Однако предельная суточная доза витамина D для младенцев, чтобы исключить токсичность, все еще не определена (40). Клиническими симптомами токсического действия витамина D являются гиперкальциемия и гиперкальциурия, а его последствия включают анорексию, тошноту / рвоту, слабость, утомляемость, вялость, полиурию / полидипсию, никтурию и экстраскелетные кальцификации. Как упоминалось выше, эта клиническая картина развивалась после приема 2000–3000 МЕ / день витамина D в течение длительного периода у младенцев и детей в Великобритании в 1950-х годах; и в некоторых из них токсичность проявлялась даже при гораздо более низких дозах витамина D, что свидетельствует о риске неизбирательного добавления витамина D в молоко и другие продукты.Многие сообщения вызвали тревогу, поскольку причиной инфантильной идиопатической гиперкальциемии и синдрома надвальволярного стеноза аорты является чрезмерное потребление витамина D беременными женщинами (41). С другой стороны, вызывает беспокойство тот факт, что в прошлом рекомендуемая доза витамина D для младенцев в Финляндии составляла 4000–5000 МЕ / день, позже снизилась до 2000 МЕ и, наконец, до 1000 МЕ / сутки: ни идиопатической детской гиперкальциемии, ни любые другие проблемы со здоровьем были описаны даже при приеме более высоких доз (42).Вероятно, что токсическая доза витамина D зависит от индивидуальных характеристик или чувствительности, а также что никаких окончательных показаний не может быть получено из исследований и отчетов, проведенных в период, предшествующий возможности дозирования уровней 25-гидроксивитамина D в сыворотке и соотнесения их с другие параметры метаболизма кальция. По этой причине, когда назначают высокие дозы витамина D, помимо определения концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке, мониторинг экскреции кальция с мочой также является надежным средством для определения наиболее безопасного количества витамина D, которое следует вводить пациентам. дети.

Механизмы, вызывающие токсичность витамина D, до сих пор неясны. Было подчеркнуто, что уровень 1,25-дигидроксивитамина D может находиться в пределах нормы также при наличии высоких уровней 25-гидроксивитамина D и гиперкальциемии: выдвинутое объяснение состоит в том, что высокая концентрация 25-гидроксивитамина D и других витаминов Метаболиты D вытесняют свободный 1,25-гидроксивитамин D из связывающего витамин D белка, обеспечивая внутриклеточное действие на транскрипцию генов и стимулируя его биохимические эффекты (43).

Как оценить состояние витамина D и метаболизма костей?

Важный вопрос, который все еще остается нерешенным в педиатрическом возрасте, касается методов оценки оптимального статуса витамина D по отношению к приросту новой костной массы. Фактически, на метаболизм костей влияют различные коррелированные и взаимозависимые факторы, которые действуют в течение длительного периода времени, поэтому биохимические параметры для оценки статуса витамина D и метаболизма кальция могут быть недостаточными для подтверждения хорошего развития костей.По этой причине необходимо провести продольные исследования, включая биохимические и инструментальные исследования, чтобы установить оптимальное потребление витамина D и кальция в зависимости от возраста, пола, скорости роста, погоды и воздействия солнечного света (27).

В прошлом рахит или остеомаляция были связаны с концентрацией 25-гидроксивитамина D в сыворотке ниже 10 нг / мл. Помимо концепции дефицита витамина D, также была предложена витаминная недостаточность, охватывающая значения ниже 20 нг / мл.С другой стороны, точное определение дефицита или недостаточности витамина D в зависимости от значений 25-гидроксивитамина D все еще является предметом дискуссий, и многие пациенты с диагнозом витаминной недостаточности или недостаточности даже при более низких значениях не показывают признаков костной ткани. болезнь (44). Тем не менее, пределы, недавно предложенные экспертами для определения различного статуса витамина D, увеличены до <20 нг / мл для дефицита, 21–29 нг / мл для недостаточного и> 30 нг / мл для адекватного из-за демонстрации у взрослых, что Уровни витамина D выше 30 нг / мл связаны с максимальным подавлением секреции паратироидного гормона.Тем не менее, эта классификация статуса витамина D является результатом теоретико-научного консенсуса, а не перспективных исследований, направленных на оценку последствий для развития костей, прежде всего у пациентов детского возраста (45). Фактически, применение классификации статуса витамина D у детей и подростков, установленной на основе критерия уровня паратироидного гормона, ограничено наблюдением, что в этом возрасте повышенный уровень паратироидного гормона не обязательно указывает на неадекватный статус витамина D, а, скорее, на повышенный уровень кальция. абсорбция за счет стимуляции образования надкостницы и увеличения костной массы во время роста (44).

Несмотря на эти соображения, Cheng et al., Выбрав пороговое значение 20 нг / мл для дефицита и 40 нг / мл для недостаточной концентрации витамина D в сыворотке, продемонстрировали значительную взаимосвязь между недостаточным и недостаточным уровнем 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови, гиперпаратиреозом. и низкая плотность кортикальной кости, и что есть отрицательные эффекты на структуру кости даже при более высоких концентрациях витамина D, чем считается адекватным (46).

Напротив, недавнее исследование Bowden et al.проведенное с участием детей, направленных в педиатрическую клинику метаболизма костей с остеопенией или остеопорозом, выявило распространенность дефицита витамина D в 21,1%, определяемого как сывороточный 25-гидроксивитамин D <20 нг / мл, и распространенность недостаточности витамина D, определяемого как 25-гидроксивитамин D в сыворотке, 80,0%. гидроксивитамин D <30 нг / мл. Кроме того, низкая концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке положительно коррелировала с 1,25 дигидроксивитамином D, паратироидным гормоном, щелочной фосфатазой и маркерами метаболизма костной ткани в моче (47).

Наконец, чтобы определить эффективность добавок витамина D для улучшения минеральной плотности костей у детей и подростков и влияния статуса витамина D, Winzeberg et al. провели метаанализ опубликованных исследований: они пришли к выводу, что добавки витамина D маловероятны для детей и подростков с нормальным уровнем витамина D (48).

Детское ожирение и витамин D

Дефицит или недостаточность витамина D отмечены среди большого процента здоровых детей и подростков с ожирением и избыточным весом во всем мире (49).Исследование, проведенное Cizmecioglu et al., Помимо подтверждения того, что средний уровень 25-гидроксивитамина D был недостаточным или недостаточным у 65% детей и значительно ниже у девочек, чем у мальчиков, также показало значительно отрицательную корреляцию между 25-гидроксивитамином D в сыворотке крови. уровни и ИМТ у лиц с ожирением и избыточным весом (50). Кроме того, также было продемонстрировано, что увеличение перцентиля ИМТ на 1% приводит к снижению уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке на 5%. Это явление объясняется увеличением жировой ткани, что снижает биодоступность витамина D за счет секвестрации жира в организме.По этой причине некоторые авторы предлагают принимать 1000–2000 МЕ витамина D в день для предотвращения дефицита витамина D у людей с ожирением (51). Для установления взаимосвязь между всеми переменными и тщательным приемом витамина D в различных соревнованиях (48).Помимо этого, еще одно важное наблюдение касается развития педиатрических наук. Фактически, с 1960-х годов педиатрическая наука, состоящая, прежде всего, из сестринского дела, превратилась в более сложную дисциплину и стала внутренней детской медициной для содействия выживанию детей, ранее обреченных на короткую продолжительность жизни и / или смерть. Таким образом, количество младенцев и детей с хроническими заболеваниями, влияющими на синтез и усвоение кальция и витамина D, резко снизилось, что открыло еще одно поле для исследований, касающихся статуса витамина D и возможных последствий его дефицита.Кроме того, ряд исследований выявил связь между дефицитом витамина D и риском инсулинозависимого сахарного диабета, аутоиммунных заболеваний и некоторых типов рака после открытия, что витамин D является гормоном, регулирующим многочисленные клеточные функции (4, 52). Следовательно, исследования влияния статуса витамина D на здоровье человека все еще открыты для изучения.

Список литературы

1. Холик М.Ф., Витамин D. В: Современное питание для здоровья и болезней.9 изд. Шилс М.Э., Олсон Дж.А., Шихе М., Росс А.С., редакторы. Балтимор, США: Уильямс и Уилкинс; 1999. С. 329–345. [Google Scholar] 3. Холик MF, Chen TC. Дефицит витамина D: всемирная проблема с последствиями для здоровья. Am J Clin Nutr. 2008; 87: 1080S – 1086S. [PubMed] [Google Scholar] 4. Меламед МЛ. Низкие уровни 25-гидроксивитамина D в педиатрической популяции: распространенность и клинические исходы. Пед Здоровье. 2010; 4: 89–97. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Комитет по питанию Американской академии педиатрии.Профилактическая потребность и токсичность витамина D. Педиатрия. 1963; 31: 512–525. [Google Scholar] 6. Лакдавала Д.Р., Уиддоусон Э.М. Витамин D в грудном молоке. Ланцет. 1977; 1: 167–168. [PubMed] [Google Scholar] 7. Комитет по питанию Американской академии педиатрии. Комитет по питанию Канадского педиатрического общества. Кормление грудью. Педиатрия. 1978; 62: 591–601. [PubMed] [Google Scholar] 8. Комитет по питанию Американской академии педиатрии. Комитет по питанию Канадского педиатрического общества.Питание и период лактации. Педиатрия. 1981; 68: 435–443. [PubMed] [Google Scholar] 9. Национальный научно-исследовательский совет . Рекомендуемые диетические добавки. 10-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия прессы; 1989. [PubMed] [Google Scholar] 10. Совет по пищевым продуктам и питанию, Институт медицины. Нормы потребления кальция, фосфора, магния, витамина D и фторида с пищей. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия прессы; 1997. С. 250–287. [Google Scholar] 12. Wagner CL, Greer FR, Секция по грудному вскармливанию и Комитет по питанию Профилактика рахита и дефицита витамина D у младенцев, детей и подростков.Педиатрия. 2008; 122: 1142–52. [PubMed] [Google Scholar] 14. Показать N. Витамин D и здоровье костей у детей. BMJ. 2011; 342: 239–238. [Google Scholar] 15. Кокконен Дж., Койвисто М., Киркинен П. Сезонные колебания сывороточного 25-OH-D у матерей и новорожденных в северной Финляндии. Acta Paediatr Scand. 1983; 72: 93–96. [PubMed] [Google Scholar] 16. Харрис С.С., Доусон-Хьюз Б. Сезонные изменения концентрации 25-гидроксивитамина D в плазме у молодых американских чернокожих и белых женщин. Am J Clin Nutr. 1998. 67: 1232–1236.[PubMed] [Google Scholar] 17. Борделон П., Гету М.В., Ланган Р. Распознавание и управление дефицитом витамина D. Американский семейный врач. 2009; 80: 841–846. [PubMed] [Google Scholar] 18. Вьет Р. Добавки витамина D, концентрации 25-гидроксивитамина D и безопасность. Am J Clin Nutr. 1999; 69: 842–856. [PubMed] [Google Scholar] 19. Чапуй М.С., Презиози П., Маамер М. и др. Распространенность недостаточности витамина D среди взрослого нормального населения. Osteoporos Int. 1997; 7: 439–443. [PubMed] [Google Scholar] 20.Джесудасон Д., Нид А.Г., Горовиц М. и др. Взаимосвязь между 25-гидроксивитамином D в сыворотке крови и маркерами костной реасорбции при недостаточности витамина D. Кость. 2002; 31: 626–30. [PubMed] [Google Scholar] 21. Lanham SA, Buttriss JL, Miles LM и др. Отчет о семинаре. Труды рейтингового форума по витамину D. Br J Nutr. 2011; 105: 144–156. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Грир Фр. Проблема разработки рекомендаций по витамину D для младенцев и детей. Am J Clin Nutr. 2004; 80: 1759S – 1762S. [PubMed] [Google Scholar] 23.Зегуд Ф., Вервель С., Гильозо Х. и др. Субклинический дефицит витамина D у новорожденных: определение и ответ на добавки витамина D. Am J Clin Nutr. 1997; 65: 771–778. [PubMed] [Google Scholar] 24. Guillemant J, Le HT, Maria A и др. Зимний дефицит витамина D у подростков мужского пола: влияние на функцию паращитовидных желез и ответ на добавки витамина D. Osteoporos Int. 2001; 12: 875–879. [PubMed] [Google Scholar] 25. Утила Т.А., Карккайнен М.Ю., Ламберг-Аллардт CJ. Статус витамина D влияет на концентрацию паратироидного гормона в сыворотке крови у девочек-подростков зимой: связь с минеральной плотностью костей предплечья.Am J Clin Nutr. 2001; 74: 206–210. [PubMed] [Google Scholar] 26. Docio S, Riancho JA, Perez A, et al. Сезонный дефицит витамина D у детей: потенциальная цель для стратегий профилактики остеопороза? J Bone Miner Res. 1998. 13: 544–548. [PubMed] [Google Scholar] 27. Грир Фр. 25-гидроксивитамин D: функциональные результаты у детей грудного и раннего возраста. Am J Clin Nutr. 2008; 88: 529S – 533S. [PubMed] [Google Scholar] 28. Онал Х, Адал Э, Альпаслан С. и др. Приемлемо ли принимать 400 МЕ витамина D в день для каждой страны: кросс-секционное исследование.Eur J Nutr. 2010; 49: 395–400. [PubMed] [Google Scholar] 29. Гордон CM, DePeter KC, Feldman HA и др. Распространенность дефицита витамина D среди здоровых подростков. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004. 158: 531–537. [PubMed] [Google Scholar] 30. Грир Ф. Р., Кребс Н. Ф., Комитет по питанию, оптимизирующему здоровье костей и потребление кальция младенцами, детьми и подростками. Педиатрия. 2006; 117: 578–585. [PubMed] [Google Scholar] 31. Петтифор Дж. М., Росс П., Ван Дж. И др. Рахит у детей сельского происхождения в Южной Африке: является ли низкий уровень кальция в рационе фактором? J Pediatr.1978; 92: 320–324. [PubMed] [Google Scholar] 32. Петтифор Дж. Пищевой рахит: дефицит витамина D, кальция или обоих? Am J Clin Nutr. 2004; 80: 1725С – 1729С. [PubMed] [Google Scholar] 34. Вильякайнен Х.Т., Корхонен Т., Хитинантти Т. и др. Статус витамина D у матери влияет на рост костей в раннем детстве — проспективное когортное исследование. Osteoporos Int. 2011; 22: 883–891. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Salle BL, Delvin EE, Lapillonne A и др. Перинатальный метаболизм витамина D. Am J Clin Nutr.2000; 71: 1317С – 1324С. [PubMed] [Google Scholar] 36. Брук О.Г., Браун IRF, Клив HJW и др. Наблюдения за состоянием витамина D беременных азиатских женщин в Лондоне. Br J Obstet Gynaecol. 1981; 88: 18–26. [PubMed] [Google Scholar] 37. Холлис Б.В. Оценка нутритивного и гормонального статуса витамина D: что измерять и как с этим поступать. Calcif Tissue Int. 1996; 58: 4–5. [PubMed] [Google Scholar] 38. Ала-Хоухала М., Коскинен Т., Терхо А. и др. Материнские по сравнению с добавками витамина D младенцам. Arch Dis Child.1986; 61: 1159–63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Шпекер Б.Л., Валанис Б., Херцберг В. и др. Воздействие солнечного света и концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании. J Pediatr. 1985. 107: 372–376. [PubMed] [Google Scholar] 40. Холлис Б.В., Вагнер КЛ. Оценка диетической потребности в витамине D во время беременности и кормления грудью. Am J Clin Nutr. 2004. 79: 717–726. [PubMed] [Google Scholar] 42. Hypponen E, Laara E, Reunamen A, et al. Потребление витамина D и риск диабета 1 типа: когортное исследование при рождении.Ланцет. 2001; 358: 1500–1503. [PubMed] [Google Scholar] 43. Джонс Г. Фармакокинетика токсичности витамина D. Am J Clin Nutr. 2008; 88: 582С – 586С. [PubMed] [Google Scholar] 45. Saintonge S, Bang H, Gerber LM. Последствия нового определения дефицита витамина D для многорасового подросткового населения США: Национальное исследование здоровья и питания III. Педиатрия. 2009; 123: 797–803. [PubMed] [Google Scholar] 46. Ченг С., Тылавский Ф., Крогер Х. и др. Связь низких концентраций 25-гидроксивитамина D с повышенными концентрациями паратироидного гормона и низкой плотностью кортикальной кости у финских девочек в раннем пубертатном и препубертатном возрасте.Am J Clin Nutr. 2003. 78: 485–492. [PubMed] [Google Scholar] 47. Боуден С.А., Робинсон Р.Ф., Карр Р. и др. Распространенность дефицита и недостаточности витамина D у детей с остеопенией или остеопорозом, обращающихся в педиатрическую клинику метаболизма костей. Педиатрия. 2008; 121: 1585–1590. [PubMed] [Google Scholar] 48. Винзеберг Т., Пауэлл С., Шоу К.А. и др. Влияние добавок витамина D на плотность костей у здоровых детей: систематический обзор и метаанализ. BMJ. 2011; 342: c7254. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 50.Cizmecioglu FM, Etiler N, Gormus U, et al. Гиповитаминоз D у школьников с ожирением и избыточной массой тела. Clin Res Ped Endo. 2008; 1: 89–96. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 51. Белл Н.Х., Эпштейн С., Грин А. и др. Доказательства изменения эндокринной системы витамина D у лиц с ожирением. J Clin Invest. 1985. 76: 370–373. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Сколько витамина D для детей?

Clin Cases Miner Bone Metab. 2012 май-август; 9 (2): 112–117.

Опубликовано онлайн 30 сентября 2012 г.

Кафедра женского и детского здоровья, Университет Флоренции, Флоренция, Италия

Адрес для переписки: Ивана Пела, доктор медицинских наук, доцент кафедры женского и детского здоровья, Университет Флоренции, Viale G. Pieraccini 24, 50139 Florence , Италия, телефон: +39055 5662536, факс: +39055 5662400, электронная почта: [email protected] Авторские права © 2012, CIC Edizioni Internazionali Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Резюме

Недавно в ряде исследований сообщалось о возобновлении биохимического и клинического рахита во всем мире, несмотря на постоянные пересмотры экспертов в отношении адекватного потребления витамина D младенцами и детьми для поддержания адекватного статуса 25-гидроксивитамина D и обеспечения достижения пиковая костная масса во время роста.Цель этого обзора — проиллюстрировать текущие мнения и разногласия по поводу того, что следует считать нормальным диапазоном концентраций 25-гидроксивитамина D в сыворотке и какие дозы добавок витамина D следует рекомендовать для детей разного возраста и в различных соревнованиях в зависимости от климатических регионов. , цвет кожи и воздействие солнечного света.

Ключевые слова: витамин D, рахит, метаболизм костей

Введение

Рахит был впервые обнаружен в истории человечества в 2 -м веке нашей эры, но только с 17 -го века он считался важным здоровьем Проблема, в основном затрагивающая детей, живущих в промышленно развитых городах северной Европы.Пиковый возраст, в котором рахит наиболее распространен, обычно составляет 3–18 месяцев, и характерные клинические признаки этого метаболического заболевания костей включают увеличение эпифизов длинных костей и грудной клетки, искривление ног, искривление позвоночника и т. Д. слабые и вялые мышцы. В прошлом тяжелый рахит приводил к тяжелым деформирующим и изнурительным заболеваниям костей, а высокая частота младенческой и материнской заболеваемости и смертности среди молодых женщин с деформированным тазом привела к широкому распространению практики кесарева сечения в Великобритании (1, 2).

Взаимосвязь между воздействием солнечного света и лечением рахита была впервые описана в 1822 году польским исследователем и подтверждена эпидемиологическим исследованием, проведенным в Великобритании в течение 18 и 19 веков. Между тем, масло печени трески использовалось как обычное фольклорное лекарство для профилактики и лечения рахита, но только в начале 20–90–307-х годов 90–308 века было выявлено его действующее начало, так называемый антирахитический фактор, позже названный витамином D (1). .

Биохимические характеристики и физиологические механизмы действия витамина D аналогичны стероидным гормонам, и люди действительно способны вырабатывать «витамин D» при условии, что они находятся на солнце. Однако это не всегда возможно из-за различных проблем, таких как недостаточное количество солнечного света выше 40 широты и загрязнение во многих областях. Пища — еще один источник витамина D, хотя в природе он содержится только в очень небольшом количестве продуктов. Поэтому после Второй мировой войны г. и г. в Великобритании распространилась рекомендация по обогащению молока добавками витамина D, чтобы обеспечить их адекватное потребление для младенцев и детей.С другой стороны, многие серьезные случаи гиперкальциемии, зарегистрированные в 1950-х годах и обвиняемые в витамине D в обогащенном молоке, выявили риски, связанные с чрезмерным потреблением этого вещества. В результате после 1960-х годов в США и Западной Европе вместо обогащенного молока все младенцы получали добавку витамина D в количестве 400 МЕ, такое же количество, как ложка жира печени трески. Эта практика привела к исчезновению рахита у младенцев и детей.

Однако, хотя рахит был первым заболеванием, профилактическая роль которого была успешной в отношении педиатрической науки, в последнее время в ряде исследований сообщалось о возобновлении биохимического и клинического рахита во всем мире (3, 4).Это явление объясняется множеством причин. Во-первых, исчезновение рахита на протяжении многих лет приводило к халатности педиатров при назначении добавок витамина D и / или плохому соблюдению режима лечения со стороны родителей. Кроме того, поскольку меланин очень эффективно поглощает солнечные лучи UVB, а синтез витамина D заметно снижается в случаях повышенной пигментации кожи, во многих недавних статьях сообщается о высокой заболеваемости рахитом у афроамериканцев и темнокожих детей из экваториальных и восточных районов. субэкваториальные районы, семьи которых иммигрируют в страны, расположенные на более высоких широтах.Совместное исследование, проведенное в Великобритании, сообщило о 65 случаях рахита, диагностированных с 1996 по 2001 год у детей в возрасте 0–16 лет, причем 63 из 65 случаев были африканцами или азиатами (2).

Наконец, хотя и в совершенно другом контексте, рекомендация для белых людей избегать любого солнечного воздействия и / или применять солнцезащитные кремы с полным УФВ-излучением из-за риска рака кожи имеет аналогичное влияние на эндогенный синтез витамина D (3).

Сегодня мы можем рассчитать сывороточную дозу метаболитов витамина D и другие параметры метаболизма костей, а также располагаем оборудованием для изучения структуры костей, что позволяет определять статус витамина D в разные периоды роста и развития. и сопоставить это с различными физиологическими и патологическими состояниями, такими как половое созревание, беременность, пищевые привычки, физическая активность, биохимический и / или клинический рахит, остеопороз, воспалительные хронические кишечные заболевания и ожирение.

Шаги к определению рекомендаций по витамину D в 20

веке

После вспышки гиперкальциемии из-за употребления обогащенного витамином D молока в Великобритании в 1950-х годах в 1963 году Комитет по питанию Американской академии of Pediatrics (AAP) установила, что суточная потребность в витамине D составляла 100–200 МЕ, и рекомендовала, чтобы все дети на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании получали 400 МЕ (10 мкг) витамина D в день, начиная со второй недели жизни.Четких указаний по продолжительности не было, однако профилактика рахита обычно продолжалась в течение первых 18–24 месяцев жизни, что соответствует максимальной скорости роста тела. Такое же количество витамина D также считалось необходимым и достаточным для лечения рахита (5). В 1977 году Лакдавала и Виддоусон сообщили о наличии в грудном молоке, не подтвержденном дальнейшими исследованиями, водорастворимой формы витамина D в концентрациях 400–950 МЕ / л, достаточных для предотвращения рахита; следовательно, добавление витамина D младенцам, находящимся на грудном вскармливании, стало необязательным и даже ненужным, как было подтверждено AAP в 1978 г. (6, 7), в то время как младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, продолжали получать молоко, обогащенное витамином D.

В 1981 году тот же комитет заявил, что добавка витамина D может быть полезна для грудных детей в течение первых 6 месяцев жизни, однако возникли разногласия по поводу того, нужна ли эта добавка всем младенцам, находящимся на грудном вскармливании (8). В 1989 г. в 10 -м издании Рекомендуемых диетических норм было установлено 300 МЕ / день в качестве потребности в витамине D для младенцев до 6 месяцев и 400 МЕ / день для младенцев и детей от 6 месяцев и старше. Следовательно, добавка витамина D в дозе 200–300 МЕ была рекомендована для младенцев на грудном вскармливании, не подвергавшихся воздействию солнечного света, что составляет почти всех младенцев (9).Несмотря на это, в 1997 г. AAP предложила ежедневную добавку витамина D младенцам на грудном вскармливании в дозе всего 200 МЕ (5 мкг) на 2 месяц жизни (10). Однако последующие исследования показали, что этой дозировки было недостаточно, и многие отчеты показали рецидивы дефицита витамина D и даже рахита у младенцев и детей из-за низких концентраций витамина D в материнском молоке, дефицита витамина D у беременных женщин, недостаточного воздействия солнечного света и других специфических факторов. условия, такие как чрезмерное использование солнцезащитных кремов, защитной одежды и темный тип кожи (11).Наконец, в 2008 г. AAP предложил следующие рекомендации: «Грудным и частично вскармливаемым грудью младенцам следует вводить 400 МЕ / день витамина D, начиная с первых нескольких дней жизни. Прием добавок следует продолжать, если младенец не отнимается от груди, по крайней мере, на 1 литр в день смеси, обогащенной витамином D, или цельного молока. Все младенцы, потребляющие менее 1 л молочной смеси в день, или младенцы, не находящиеся на грудном вскармливании, а также дети старшего возраста, которые потребляют менее 1000 мл в день смеси, обогащенной витамином D, или цельного молока, должны получать добавку витамина D в дозе 400 МЕ / день.Подростки, которые не получают 400 МЕ витамина D в день через молоко, обогащенное витамином D (100 МЕ на порцию 8 унций) и продукты, обогащенные витамином D, должны получать добавку витамина D в дозе 400 МЕ / день. На основании имеющихся данных, сывороточные концентрации 25-гидроксивитамина D у младенцев и детей должны быть выше 50 нмоль / л (≥20 нг / мл). Дети с повышенным риском дефицита витамина D, такие как дети с хронической мальабсорбцией жира и хронически принимающие противосудорожные препараты, могут по-прежнему испытывать дефицит витамина D, несмотря на потребление 400 МЕ / день.Для достижения нормального статуса витамина D у этих детей могут потребоваться более высокие дозы витамина D, и этот статус следует определять с помощью лабораторных тестов (например, для определения концентрации 25-гидроксивитамина D и паратиреоидного гормона в сыворотке крови и показателей минерального статуса костей). Если назначена добавка витамина D, уровни 25-гидроксивитамина D следует повторять с интервалом в 3 месяца до тех пор, пока не будут достигнуты нормальные уровни. Гормон паращитовидных желез и минеральный статус костей следует контролировать каждые 6 месяцев, пока они не нормализуются.Педиатры и другие медицинские работники должны стремиться к тому, чтобы добавки витамина D были доступны для всех детей в их сообществе, особенно для детей из группы повышенного риска » (12). Такое же количество витамина D рекомендуется детям, живущим в Северной Европе и Северной Америке до 3 лет.

Короче говоря, согласно AAP, суточная доза витамина D должна составлять 400 МЕ для всех младенцев, детей и подростков, начиная с первых нескольких дней жизни, и большинство врачей во всем мире согласны с этим мнением.Этот вопрос представляет собой поворотный момент после многих десятилетий исследований, изменений решений и мнений, а также фундаментальный шаг к установлению потребности в витамине D в первый год жизни, подтверждая то, что было хорошо известно с 19 -го годов. века, а именно, что доза витамина D в 400 МЕ (10 мкг) в день от рождения до 12–18 месяцев способна устранить клинический рахит. Тем не менее, результаты многих отчетов об увеличивающемся и широко распространенном дефиците витамина D предполагают, что рекомендуемое потребление, вероятно, является недостаточным и его необходимо увеличить как минимум до 800 МЕ / день витамина D (13).В частности, некоторые исследователи предлагают потребление 400-1000 МЕ витамина D в день для детей с недостаточным солнечным светом, без обогащенных пищевых добавок или с темной кожей в возрасте от 1 года до 18 лет, чтобы предотвратить дефицит и избежать агрессивного поведения. лечение этого дефицита 1000–2000 МЕ / день (или 200000 МЕ каждые 3 месяца). Тот же автор также заявляет, что дозы витамина D 1000–2000 МЕ / день следует считать безопасными (13).

Таким образом, очевидно, что последняя рекомендация AAP может быть подвергнута критическому пересмотру в будущем.

Воздействие солнечных лучей и витамин D

Витамин D является важным фактором, влияющим на достижение максимальной костной массы, что, в свою очередь, снижает риск остеопороза и переломов в детском и взрослом возрасте. Из-за недостаточного перорального приема, разумное воздействие солнечного света может обеспечить достаточное количество витамина D, который накапливается в теле и высвобождается в зимние месяцы, когда витамин D не может вырабатываться. Воздействие минимальной эритемной дозы при ношении только купального костюма эквивалентно проглатыванию примерно 20000 МЕ витамина D.Следовательно, для поддержания адекватного статуса 25-гидроксивитамина D, воздействие на руки и ноги в течение 5–30 минут (в зависимости от времени суток, сезона, широты и пигментации кожи) с 10:00 до 15:00 два раза в неделю. часто бывает достаточно (14).

И наоборот, трудно оценить, сколько витамина D будет преобразовано под воздействием солнечного света у темнокожих младенцев, детей и подростков, живущих в Северной Америке или Европе; не было установлено взаимосвязи между уровнем витамина D у матери и потребностью в более высоких дозах витамина D у темнокожих младенцев, хотя потребность в добавлении витамина D матери была продемонстрирована во время беременности и кормления грудью, но без соглашения о суточной дозе достигнут.Наконец, нет доказательной информации относительно адекватной дозировки витамина D для этой подгруппы людей или даже о последствиях временного дефицита витамина D. Фактически, развитие клинического рахита зависит не только от тяжести дефицита витамина D, оцениваемой путем измерения циркулирующих концентраций 25-гидроксивитамина D, но также от продолжительности дефицита, скорости роста ребенка и от содержание кальция в пище. Исследования, проведенные в Северной Европе, Северной и Южной Америке, выявили заметные сезонные колебания концентраций 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови, при этом значения самые низкие в конце зимы и самые высокие в конце лета или в начале осени, без явных отклонений параметров метаболизма костей (15, 16). ).

Как мы можем оценить статус витамина D у младенцев и детей?

В последние годы действенной помощью для определения адекватного потребления витамина D стало измерение уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке как показателя статуса витамина D: по этой причине с 2003 года запрос на дозировку of 25 OH D3 увеличился в 15 раз в клинике Мэйо в Рочестере (3). Фактически, теперь ясно, что метаболит 25-гидроксивитамина D имеет период полураспада около 3 недель и, следовательно, является наиболее надежным индикатором статуса витамина D и общих запасов в организме.Метаболит 1,25 дигидроксивитамин D не следует использовать, так как он может быть повышен при вторичном гиперпаратиреозе (17).

В последнее десятилетие эксперты активно обсуждали, что следует считать нормальным диапазоном концентраций 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови и, прежде всего, определения достаточности витамина D (18, 19). В популяционных исследованиях термин недостаточность витамина D использовался для обозначения концентраций 25-гидроксивитамина D в сыворотке между теми, которые связаны с фактическим и конкретным дефицитом витамина D, определяемым как дефицит витамина D, и теми, которые считаются оптимальными.Исходя из этого, дефицит витамина D определялся как уровень 25-гидроксивитамина D менее 10 нг / мл, а недостаточность — как уровень 25-гидроксивитамина D менее 20 нг / мл. С другой стороны, имеющиеся данные показывают, что последствия дефицита витамина D проявляются на более высоком уровне при измерении циркулирующего интактного паратироидного гормона и 25-гидроксивитамина D у взрослых пациентов, и что недостаточность витамина D связана с умеренно повышенными концентрациями паратироидного гормона. хотя значения остаются в пределах нормального эталонного диапазона (20).В частности, вторичный гиперпаратиреоз возникает, когда уровни 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови падают ниже диапазона 15-20 нг / мл, а уровни 25-гидроксивитамина D обратно пропорциональны уровням паратироидного гормона, пока первые не достигнут 30-40 нг / мл. в этот момент уровень паратироидного гормона начинает выравниваться. По этой причине большинство экспертов сейчас согласны с тем, что дефицит витамина D у взрослых определяется как уровень 25-гидроксивитамина D менее 20 нг / мл, а уровни 25-гидроксивитамина D между 21 и 29 нг / мл, как полагают, указывают на относительный уровень недостаточность; в то время как уровни выше 30 нг / мл считаются достаточными.

Те же самые диапазоны также считаются действительными для новорожденных, младенцев, детей и подростков, но среди педиатрических субъектов было проведено мало исследований, чтобы определить, действительны ли эти пределы (21, 22). Одно исследование Zeghoud et al. проведенное у младенцев, показало, что концентрация гормона паращитовидной железы увеличивается только тогда, когда концентрация 25-гидроксивитамина D находится в диапазоне дефицита витамина D, а в другом исследовании Docio et al. предполагают, что у детей препубертатного возраста нарушения гомеостаза кальция возникают, когда концентрация 25-гидроксивитамина D составляет от 12 до 20 нг / мл.Исследования, проведенные с участием подростков, показали, что концентрация гормона паращитовидной железы увеличивается, когда концентрация 25-гидроксивитамина D падает ниже 12–16 нг / мл (23–26).

Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы проверить, были ли точно установлены установленные уровни сывороточных концентраций 25-гидроксивитамина D для детей и подростков (27).

Возможность дозирования сывороточных концентраций 25-гидроксивитамина D позволила сопоставить суточное количество потребляемого витамина D с уровнем сывороточного 25-гидроксивитамина D.В недавнем исследовании, проведенном в Турции, 148 полностью вскармливаемых грудью здоровых детей в возрасте от 2 до 24 месяцев были оценены путем скрининга сывороточных концентраций 25-гидроксивитамина D. Были сформированы три группы в зависимости от возраста (2–6, 6–12, 12–24 месяцев) с тремя подгруппами в каждой возрастной группе в соответствии с потреблением витамина D ≤300 МЕ / день, 400 МЕ / день и 600 МЕ / день в течение первый год жизни. Одежда, которую носили матери, и добавки витамина D во время беременности регистрировались, и пороговая концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке составляла 40 нг / мл.Исследование показало, что 300 МЕ / день витамина D недостаточно для предотвращения дефицита витамина D у всех детей, а 400-600 МЕ / день недостаточно у 50% детей. Авторы пришли к выводу, что в развивающихся странах нехватка продуктов питания, обогащенных витамином D, а также религиозные и социальные обычаи, обязывающие матери закрывать покрывало без добавок витамина D во время беременности, приводят к недостаточной концентрации витамина D в сыворотке в 80% случаев и вызывают неадекватный статус витамина D. в их потомстве (28).Это исследование, хотя географически очень ограниченное, а также традиционно и культурно ограниченное, подчеркивает сложность оценки адекватности потребления витамина D из-за множества задействованных переменных и, прежде всего, делает вывод, что 400 МЕ / день витамина D недостаточно даже в очень солнечную погоду. страны.

Дозировка 400 МЕ / день также оказывается недостаточной для подростков и взрослых при минимальном солнечном воздействии, если оценивать с помощью серийных проверок концентраций 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови (29).

Помимо недостатка витамина D, дефицит кальция в пище, возникающий до слияния эпифизов, также может играть важную роль в возникновении болезни костей. Greer et al. продемонстрировали, что большинство детей старше 8 лет и подростков в Соединенных Штатах не достигают рекомендуемой суточной нормы потребления кальция, даже несмотря на то, что адекватное диетическое поступление кальция строго необходимо для развития максимальной костной массы (30). Рекомендуемое потребление кальция с пищей в Соединенных Штатах составляет 210–270 мг / день для младенцев; 500 мг / день детям 1–3 лет; 800 мг / день детям 4–8 лет; 1000 мг / день у детей и подростков в возрасте 9–18 лет, однако в большинстве случаев у подростков замена молока безалкогольными напитками вызывает недостаточное поступление кальция для накопления минералов в костях (30).Важность диетического кальция также очевидна в исследовании Pettifor et al. в Южной Африке, что предполагает, что рахит среди сельских детей был вызван низким потреблением кальция с пищей, а не дефицитом витамина D. В частности, у этих детей был активный рахит в возрасте от 4 до 16 лет (31). Низкое потребление кальция чаще всего встречается в африканских общинах, таких как Египет и Нигерия, где употребляется мало коровьего молока и диета основана на ограниченном разнообразии злаков. В этих ситуациях только добавки кальция способны излечить болезнь костей (32, 33).

Статус витамина D у беременных и метаболизм костей в раннем детстве

В своем исследовании, проведенном в Финляндии, Viljakainen et al. сообщили, что во время беременности 69% женщин и 37% новорожденных при рождении имели дефицит витамина D с последствиями для накопления и размера костных минералов в течение внутриутробного периода, которые не могут быть полностью восстановлены послеродовыми добавками витамина D (34). В настоящее время известно, что 25-гидроксивитамин D легко проходит через плацентарный барьер, а концентрация 25-гидроксивитамина D в плацентарной вене коррелирует с концентрацией, обнаруживаемой в кровотоке матери, поэтому запас витамина D у плода зависит от уровня матери. .Напротив, исследования транс-плацентарного прохождения 1,25-гидроксивитамина D дали противоположные результаты, хотя был продемонстрирован фетальный синтез 1,25-гидроксивитамина D (35). С помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии также можно наблюдать, как увеличивается содержание минералов в костях всего тела у плода в течение третьего триместра, а также во многих исследованиях, проведенных в разных странах с различным питанием, воздействием солнечного света и особенностями одежды. , продемонстрировали корреляцию между концентрацией витамина D у матери во время беременности и содержанием минералов в костях новорожденного.Кроме того, интересно отметить, что очень низкая концентрация витамина D в сыворотке крови у матерей и их новорожденных также может клинически проявляться повышенной активностью костного изофермента щелочной фосфатазы, а иногда и у младенцев с симптоматической гипокальциемией и более крупными родничками (36). Кроме того, было продемонстрировано, как дополнительный прием витамина D во время беременности, помимо улучшения кальциевого и костного метаболизма плода, также снижает количество младенцев, классифицируемых как дети с задержкой роста как по весу, так и по длине тела (35).Что касается адекватного количества добавки витамина D, то мнение о том, что 400 МЕ / день достаточно для всех беременных женщин, опровергается многими исследованиями (13, 35). Salle et al. рекомендуют принимать добавки витамина D на протяжении всей беременности с потреблением 400 МЕ / день для хорошо питающихся женщин с достаточным воздействием солнечного света и 1000 МЕ / день для женщин, не имеющих продуктов, обогащенных витамином D, или живущих в странах с низким уровнем воздействия солнечного света (35 ). Также подтверждая это, Холлис продемонстрировал, что матери, у которых в начале беременности был дефицит витамина D, все еще испытывали дефицит в конце беременности, несмотря на ежедневные добавки 800–1600 МЕ на протяжении всей беременности (37).

Грудное молоко содержит примерно 20 МЕ на литр витамина D, что представляет собой очень небольшую концентрацию витамина D, поэтому многие исследования с различными количествами добавок витамина D (400 МЕ / день; 1000 МЕ / день; 2000 МЕ / день; 4000 МЕ / день) кормящим матерям и их потомкам для определения потребности в витамине D. Результаты показали, что для повышения концентрации материнского грудного молока до уровней, способных поддерживать оптимальный статус витамина D у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, необходимы относительно высокие дозы добавок витамина D матери, равные 2000 МЕ / день (38).С другой стороны, Specker et al. продемонстрировали, что статус витамина D у младенцев на грудном вскармливании также коррелирует с воздействием солнечного света, а не с содержанием витамина D в материнском грудном молоке (39).

В конечном счете, даже если необходимы дальнейшие исследования для определения потребности кормящих матерей в витамине D, большинство исследователей считает необходимым ежедневное потребление витамина D в размере 2000 или 4000 МЕ. В частности, Холлис и Вагнер заявляют, что ежедневное потребление 4000 МЕ витамина D кормящими матерями увеличивает концентрацию циркулирующего 25-гидроксивитамина D у их младенцев до нормального уровня уже через 3 месяца грудного вскармливания благодаря переносу витамина D в материнское молоко, которое сделало бы добавки витамина D для этих младенцев излишними (40).С другой стороны, поскольку нет единого мнения в отношении младенцев, в настоящее время показания ААП в основном принимаются, несмотря на то, что они не являются исчерпывающими.

Особые проблемы возникают у недоношенных детей. Потребности недоношенных детей в витамине D зависят от запасов в организме при рождении, которые, в свою очередь, зависят от продолжительности беременности и материнских запасов, однако рекомендуется, чтобы все недоношенные дети, вскармливаемые молочными смесями, получали 400 МЕ витамина D в день независимо от содержания в смесях для детей с низкой массой тела при рождении и 1000 МЕ / день при грудном вскармливании.Напротив, Холлис и Вагнер наблюдали, что доза 400 МЕ / день в течение 4 месяцев способна повысить концентрацию 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови до нормального диапазона как у доношенных, так и у недоношенных детей (40).

Несмотря на прием добавок витамина D, остеопения часто встречается у недоношенных детей, в основном из-за низкого потребления кальция и фосфора в течение длительных периодов парентерального кормления, лечения стероидами и дефицита диеты.

Как мы можем оценить токсические концентрации в сыворотке крови у младенцев и детей?

Количество циркулирующего 25-гидроксивитамина D, которое вызывает токсичность, должно быть выше 100–150 нг / мл, что соответствует суточному потреблению витамина D у взрослых, значительно превышающему 10000 МЕ / день в течение нескольких месяцев (13).Однако предельная суточная доза витамина D для младенцев, чтобы исключить токсичность, все еще не определена (40). Клиническими симптомами токсического действия витамина D являются гиперкальциемия и гиперкальциурия, а его последствия включают анорексию, тошноту / рвоту, слабость, утомляемость, вялость, полиурию / полидипсию, никтурию и экстраскелетные кальцификации. Как упоминалось выше, эта клиническая картина развивалась после приема 2000–3000 МЕ / день витамина D в течение длительного периода у младенцев и детей в Великобритании в 1950-х годах; и в некоторых из них токсичность проявлялась даже при гораздо более низких дозах витамина D, что свидетельствует о риске неизбирательного добавления витамина D в молоко и другие продукты.Многие сообщения вызвали тревогу, поскольку причиной инфантильной идиопатической гиперкальциемии и синдрома надвальволярного стеноза аорты является чрезмерное потребление витамина D беременными женщинами (41). С другой стороны, вызывает беспокойство тот факт, что в прошлом рекомендуемая доза витамина D для младенцев в Финляндии составляла 4000–5000 МЕ / день, позже снизилась до 2000 МЕ и, наконец, до 1000 МЕ / сутки: ни идиопатической детской гиперкальциемии, ни любые другие проблемы со здоровьем были описаны даже при приеме более высоких доз (42).Вероятно, что токсическая доза витамина D зависит от индивидуальных характеристик или чувствительности, а также что никаких окончательных показаний не может быть получено из исследований и отчетов, проведенных в период, предшествующий возможности дозирования уровней 25-гидроксивитамина D в сыворотке и соотнесения их с другие параметры метаболизма кальция. По этой причине, когда назначают высокие дозы витамина D, помимо определения концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке, мониторинг экскреции кальция с мочой также является надежным средством для определения наиболее безопасного количества витамина D, которое следует вводить пациентам. дети.

Механизмы, вызывающие токсичность витамина D, до сих пор неясны. Было подчеркнуто, что уровень 1,25-дигидроксивитамина D может находиться в пределах нормы также при наличии высоких уровней 25-гидроксивитамина D и гиперкальциемии: выдвинутое объяснение состоит в том, что высокая концентрация 25-гидроксивитамина D и других витаминов Метаболиты D вытесняют свободный 1,25-гидроксивитамин D из связывающего витамин D белка, обеспечивая внутриклеточное действие на транскрипцию генов и стимулируя его биохимические эффекты (43).

Как оценить состояние витамина D и метаболизма костей?

Важный вопрос, который все еще остается нерешенным в педиатрическом возрасте, касается методов оценки оптимального статуса витамина D по отношению к приросту новой костной массы. Фактически, на метаболизм костей влияют различные коррелированные и взаимозависимые факторы, которые действуют в течение длительного периода времени, поэтому биохимические параметры для оценки статуса витамина D и метаболизма кальция могут быть недостаточными для подтверждения хорошего развития костей.По этой причине необходимо провести продольные исследования, включая биохимические и инструментальные исследования, чтобы установить оптимальное потребление витамина D и кальция в зависимости от возраста, пола, скорости роста, погоды и воздействия солнечного света (27).

В прошлом рахит или остеомаляция были связаны с концентрацией 25-гидроксивитамина D в сыворотке ниже 10 нг / мл. Помимо концепции дефицита витамина D, также была предложена витаминная недостаточность, охватывающая значения ниже 20 нг / мл.С другой стороны, точное определение дефицита или недостаточности витамина D в зависимости от значений 25-гидроксивитамина D все еще является предметом дискуссий, и многие пациенты с диагнозом витаминной недостаточности или недостаточности даже при более низких значениях не показывают признаков костной ткани. болезнь (44). Тем не менее, пределы, недавно предложенные экспертами для определения различного статуса витамина D, увеличены до <20 нг / мл для дефицита, 21–29 нг / мл для недостаточного и> 30 нг / мл для адекватного из-за демонстрации у взрослых, что Уровни витамина D выше 30 нг / мл связаны с максимальным подавлением секреции паратироидного гормона.Тем не менее, эта классификация статуса витамина D является результатом теоретико-научного консенсуса, а не перспективных исследований, направленных на оценку последствий для развития костей, прежде всего у пациентов детского возраста (45). Фактически, применение классификации статуса витамина D у детей и подростков, установленной на основе критерия уровня паратироидного гормона, ограничено наблюдением, что в этом возрасте повышенный уровень паратироидного гормона не обязательно указывает на неадекватный статус витамина D, а, скорее, на повышенный уровень кальция. абсорбция за счет стимуляции образования надкостницы и увеличения костной массы во время роста (44).

Несмотря на эти соображения, Cheng et al., Выбрав пороговое значение 20 нг / мл для дефицита и 40 нг / мл для недостаточной концентрации витамина D в сыворотке, продемонстрировали значительную взаимосвязь между недостаточным и недостаточным уровнем 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови, гиперпаратиреозом. и низкая плотность кортикальной кости, и что есть отрицательные эффекты на структуру кости даже при более высоких концентрациях витамина D, чем считается адекватным (46).

Напротив, недавнее исследование Bowden et al.проведенное с участием детей, направленных в педиатрическую клинику метаболизма костей с остеопенией или остеопорозом, выявило распространенность дефицита витамина D в 21,1%, определяемого как сывороточный 25-гидроксивитамин D <20 нг / мл, и распространенность недостаточности витамина D, определяемого как 25-гидроксивитамин D в сыворотке, 80,0%. гидроксивитамин D <30 нг / мл. Кроме того, низкая концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке положительно коррелировала с 1,25 дигидроксивитамином D, паратироидным гормоном, щелочной фосфатазой и маркерами метаболизма костной ткани в моче (47).

Наконец, чтобы определить эффективность добавок витамина D для улучшения минеральной плотности костей у детей и подростков и влияния статуса витамина D, Winzeberg et al. провели метаанализ опубликованных исследований: они пришли к выводу, что добавки витамина D маловероятны для детей и подростков с нормальным уровнем витамина D (48).

Детское ожирение и витамин D

Дефицит или недостаточность витамина D отмечены среди большого процента здоровых детей и подростков с ожирением и избыточным весом во всем мире (49).Исследование, проведенное Cizmecioglu et al., Помимо подтверждения того, что средний уровень 25-гидроксивитамина D был недостаточным или недостаточным у 65% детей и значительно ниже у девочек, чем у мальчиков, также показало значительно отрицательную корреляцию между 25-гидроксивитамином D в сыворотке крови. уровни и ИМТ у лиц с ожирением и избыточным весом (50). Кроме того, также было продемонстрировано, что увеличение перцентиля ИМТ на 1% приводит к снижению уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке на 5%. Это явление объясняется увеличением жировой ткани, что снижает биодоступность витамина D за счет секвестрации жира в организме.По этой причине некоторые авторы предлагают принимать 1000–2000 МЕ витамина D в день для предотвращения дефицита витамина D у людей с ожирением (51). Для установления взаимосвязь между всеми переменными и тщательным приемом витамина D в различных соревнованиях (48).Помимо этого, еще одно важное наблюдение касается развития педиатрических наук. Фактически, с 1960-х годов педиатрическая наука, состоящая, прежде всего, из сестринского дела, превратилась в более сложную дисциплину и стала внутренней детской медициной для содействия выживанию детей, ранее обреченных на короткую продолжительность жизни и / или смерть. Таким образом, количество младенцев и детей с хроническими заболеваниями, влияющими на синтез и усвоение кальция и витамина D, резко снизилось, что открыло еще одно поле для исследований, касающихся статуса витамина D и возможных последствий его дефицита.Кроме того, ряд исследований выявил связь между дефицитом витамина D и риском инсулинозависимого сахарного диабета, аутоиммунных заболеваний и некоторых типов рака после открытия, что витамин D является гормоном, регулирующим многочисленные клеточные функции (4, 52). Следовательно, исследования влияния статуса витамина D на здоровье человека все еще открыты для изучения.

Список литературы

1. Холик М.Ф., Витамин D. В: Современное питание для здоровья и болезней.9 изд. Шилс М.Э., Олсон Дж.А., Шихе М., Росс А.С., редакторы. Балтимор, США: Уильямс и Уилкинс; 1999. С. 329–345. [Google Scholar] 3. Холик MF, Chen TC. Дефицит витамина D: всемирная проблема с последствиями для здоровья. Am J Clin Nutr. 2008; 87: 1080S – 1086S. [PubMed] [Google Scholar] 4. Меламед МЛ. Низкие уровни 25-гидроксивитамина D в педиатрической популяции: распространенность и клинические исходы. Пед Здоровье. 2010; 4: 89–97. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Комитет по питанию Американской академии педиатрии.Профилактическая потребность и токсичность витамина D. Педиатрия. 1963; 31: 512–525. [Google Scholar] 6. Лакдавала Д.Р., Уиддоусон Э.М. Витамин D в грудном молоке. Ланцет. 1977; 1: 167–168. [PubMed] [Google Scholar] 7. Комитет по питанию Американской академии педиатрии. Комитет по питанию Канадского педиатрического общества. Кормление грудью. Педиатрия. 1978; 62: 591–601. [PubMed] [Google Scholar] 8. Комитет по питанию Американской академии педиатрии. Комитет по питанию Канадского педиатрического общества.Питание и период лактации. Педиатрия. 1981; 68: 435–443. [PubMed] [Google Scholar] 9. Национальный научно-исследовательский совет . Рекомендуемые диетические добавки. 10-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия прессы; 1989. [PubMed] [Google Scholar] 10. Совет по пищевым продуктам и питанию, Институт медицины. Нормы потребления кальция, фосфора, магния, витамина D и фторида с пищей. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия прессы; 1997. С. 250–287. [Google Scholar] 12. Wagner CL, Greer FR, Секция по грудному вскармливанию и Комитет по питанию Профилактика рахита и дефицита витамина D у младенцев, детей и подростков.Педиатрия. 2008; 122: 1142–52. [PubMed] [Google Scholar] 14. Показать N. Витамин D и здоровье костей у детей. BMJ. 2011; 342: 239–238. [Google Scholar] 15. Кокконен Дж., Койвисто М., Киркинен П. Сезонные колебания сывороточного 25-OH-D у матерей и новорожденных в северной Финляндии. Acta Paediatr Scand. 1983; 72: 93–96. [PubMed] [Google Scholar] 16. Харрис С.С., Доусон-Хьюз Б. Сезонные изменения концентрации 25-гидроксивитамина D в плазме у молодых американских чернокожих и белых женщин. Am J Clin Nutr. 1998. 67: 1232–1236.[PubMed] [Google Scholar] 17. Борделон П., Гету М.В., Ланган Р. Распознавание и управление дефицитом витамина D. Американский семейный врач. 2009; 80: 841–846. [PubMed] [Google Scholar] 18. Вьет Р. Добавки витамина D, концентрации 25-гидроксивитамина D и безопасность. Am J Clin Nutr. 1999; 69: 842–856. [PubMed] [Google Scholar] 19. Чапуй М.С., Презиози П., Маамер М. и др. Распространенность недостаточности витамина D среди взрослого нормального населения. Osteoporos Int. 1997; 7: 439–443. [PubMed] [Google Scholar] 20.Джесудасон Д., Нид А.Г., Горовиц М. и др. Взаимосвязь между 25-гидроксивитамином D в сыворотке крови и маркерами костной реасорбции при недостаточности витамина D. Кость. 2002; 31: 626–30. [PubMed] [Google Scholar] 21. Lanham SA, Buttriss JL, Miles LM и др. Отчет о семинаре. Труды рейтингового форума по витамину D. Br J Nutr. 2011; 105: 144–156. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Грир Фр. Проблема разработки рекомендаций по витамину D для младенцев и детей. Am J Clin Nutr. 2004; 80: 1759S – 1762S. [PubMed] [Google Scholar] 23.Зегуд Ф., Вервель С., Гильозо Х. и др. Субклинический дефицит витамина D у новорожденных: определение и ответ на добавки витамина D. Am J Clin Nutr. 1997; 65: 771–778. [PubMed] [Google Scholar] 24. Guillemant J, Le HT, Maria A и др. Зимний дефицит витамина D у подростков мужского пола: влияние на функцию паращитовидных желез и ответ на добавки витамина D. Osteoporos Int. 2001; 12: 875–879. [PubMed] [Google Scholar] 25. Утила Т.А., Карккайнен М.Ю., Ламберг-Аллардт CJ. Статус витамина D влияет на концентрацию паратироидного гормона в сыворотке крови у девочек-подростков зимой: связь с минеральной плотностью костей предплечья.Am J Clin Nutr. 2001; 74: 206–210. [PubMed] [Google Scholar] 26. Docio S, Riancho JA, Perez A, et al. Сезонный дефицит витамина D у детей: потенциальная цель для стратегий профилактики остеопороза? J Bone Miner Res. 1998. 13: 544–548. [PubMed] [Google Scholar] 27. Грир Фр. 25-гидроксивитамин D: функциональные результаты у детей грудного и раннего возраста. Am J Clin Nutr. 2008; 88: 529S – 533S. [PubMed] [Google Scholar] 28. Онал Х, Адал Э, Альпаслан С. и др. Приемлемо ли принимать 400 МЕ витамина D в день для каждой страны: кросс-секционное исследование.Eur J Nutr. 2010; 49: 395–400. [PubMed] [Google Scholar] 29. Гордон CM, DePeter KC, Feldman HA и др. Распространенность дефицита витамина D среди здоровых подростков. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004. 158: 531–537. [PubMed] [Google Scholar] 30. Грир Ф. Р., Кребс Н. Ф., Комитет по питанию, оптимизирующему здоровье костей и потребление кальция младенцами, детьми и подростками. Педиатрия. 2006; 117: 578–585. [PubMed] [Google Scholar] 31. Петтифор Дж. М., Росс П., Ван Дж. И др. Рахит у детей сельского происхождения в Южной Африке: является ли низкий уровень кальция в рационе фактором? J Pediatr.1978; 92: 320–324. [PubMed] [Google Scholar] 32. Петтифор Дж. Пищевой рахит: дефицит витамина D, кальция или обоих? Am J Clin Nutr. 2004; 80: 1725С – 1729С. [PubMed] [Google Scholar] 34. Вильякайнен Х.Т., Корхонен Т., Хитинантти Т. и др. Статус витамина D у матери влияет на рост костей в раннем детстве — проспективное когортное исследование. Osteoporos Int. 2011; 22: 883–891. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Salle BL, Delvin EE, Lapillonne A и др. Перинатальный метаболизм витамина D. Am J Clin Nutr.2000; 71: 1317С – 1324С. [PubMed] [Google Scholar] 36. Брук О.Г., Браун IRF, Клив HJW и др. Наблюдения за состоянием витамина D беременных азиатских женщин в Лондоне. Br J Obstet Gynaecol. 1981; 88: 18–26. [PubMed] [Google Scholar] 37. Холлис Б.В. Оценка нутритивного и гормонального статуса витамина D: что измерять и как с этим поступать. Calcif Tissue Int. 1996; 58: 4–5. [PubMed] [Google Scholar] 38. Ала-Хоухала М., Коскинен Т., Терхо А. и др. Материнские по сравнению с добавками витамина D младенцам. Arch Dis Child.1986; 61: 1159–63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Шпекер Б.Л., Валанис Б., Херцберг В. и др. Воздействие солнечного света и концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании. J Pediatr. 1985. 107: 372–376. [PubMed] [Google Scholar] 40. Холлис Б.В., Вагнер КЛ. Оценка диетической потребности в витамине D во время беременности и кормления грудью. Am J Clin Nutr. 2004. 79: 717–726. [PubMed] [Google Scholar] 42. Hypponen E, Laara E, Reunamen A, et al. Потребление витамина D и риск диабета 1 типа: когортное исследование при рождении.Ланцет. 2001; 358: 1500–1503. [PubMed] [Google Scholar] 43. Джонс Г. Фармакокинетика токсичности витамина D. Am J Clin Nutr. 2008; 88: 582С – 586С. [PubMed] [Google Scholar] 45. Saintonge S, Bang H, Gerber LM. Последствия нового определения дефицита витамина D для многорасового подросткового населения США: Национальное исследование здоровья и питания III. Педиатрия. 2009; 123: 797–803. [PubMed] [Google Scholar] 46. Ченг С., Тылавский Ф., Крогер Х. и др. Связь низких концентраций 25-гидроксивитамина D с повышенными концентрациями паратироидного гормона и низкой плотностью кортикальной кости у финских девочек в раннем пубертатном и препубертатном возрасте.Am J Clin Nutr. 2003. 78: 485–492. [PubMed] [Google Scholar] 47. Боуден С.А., Робинсон Р.Ф., Карр Р. и др. Распространенность дефицита и недостаточности витамина D у детей с остеопенией или остеопорозом, обращающихся в педиатрическую клинику метаболизма костей. Педиатрия. 2008; 121: 1585–1590. [PubMed] [Google Scholar] 48. Винзеберг Т., Пауэлл С., Шоу К.А. и др. Влияние добавок витамина D на плотность костей у здоровых детей: систематический обзор и метаанализ. BMJ. 2011; 342: c7254. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 50.Cizmecioglu FM, Etiler N, Gormus U, et al. Гиповитаминоз D у школьников с ожирением и избыточной массой тела. Clin Res Ped Endo. 2008; 1: 89–96. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 51. Белл Н.Х., Эпштейн С., Грин А. и др. Доказательства изменения эндокринной системы витамина D у лиц с ожирением. J Clin Invest. 1985. 76: 370–373. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Сколько витамина D для детей?

Clin Cases Miner Bone Metab. 2012 май-август; 9 (2): 112–117.

Опубликовано онлайн 30 сентября 2012 г.

Кафедра женского и детского здоровья, Университет Флоренции, Флоренция, Италия

Адрес для переписки: Ивана Пела, доктор медицинских наук, доцент кафедры женского и детского здоровья, Университет Флоренции, Viale G. Pieraccini 24, 50139 Florence , Италия, телефон: +39055 5662536, факс: +39055 5662400, электронная почта: [email protected] Авторские права © 2012, CIC Edizioni Internazionali Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Резюме

Недавно в ряде исследований сообщалось о возобновлении биохимического и клинического рахита во всем мире, несмотря на постоянные пересмотры экспертов в отношении адекватного потребления витамина D младенцами и детьми для поддержания адекватного статуса 25-гидроксивитамина D и обеспечения достижения пиковая костная масса во время роста.Цель этого обзора — проиллюстрировать текущие мнения и разногласия по поводу того, что следует считать нормальным диапазоном концентраций 25-гидроксивитамина D в сыворотке и какие дозы добавок витамина D следует рекомендовать для детей разного возраста и в различных соревнованиях в зависимости от климатических регионов. , цвет кожи и воздействие солнечного света.

Ключевые слова: витамин D, рахит, метаболизм костей

Введение

Рахит был впервые обнаружен в истории человечества в 2 -м веке нашей эры, но только с 17 -го века он считался важным здоровьем Проблема, в основном затрагивающая детей, живущих в промышленно развитых городах северной Европы.Пиковый возраст, в котором рахит наиболее распространен, обычно составляет 3–18 месяцев, и характерные клинические признаки этого метаболического заболевания костей включают увеличение эпифизов длинных костей и грудной клетки, искривление ног, искривление позвоночника и т. Д. слабые и вялые мышцы. В прошлом тяжелый рахит приводил к тяжелым деформирующим и изнурительным заболеваниям костей, а высокая частота младенческой и материнской заболеваемости и смертности среди молодых женщин с деформированным тазом привела к широкому распространению практики кесарева сечения в Великобритании (1, 2).

Взаимосвязь между воздействием солнечного света и лечением рахита была впервые описана в 1822 году польским исследователем и подтверждена эпидемиологическим исследованием, проведенным в Великобритании в течение 18 и 19 веков. Между тем, масло печени трески использовалось как обычное фольклорное лекарство для профилактики и лечения рахита, но только в начале 20–90–307-х годов 90–308 века было выявлено его действующее начало, так называемый антирахитический фактор, позже названный витамином D (1). .

Биохимические характеристики и физиологические механизмы действия витамина D аналогичны стероидным гормонам, и люди действительно способны вырабатывать «витамин D» при условии, что они находятся на солнце. Однако это не всегда возможно из-за различных проблем, таких как недостаточное количество солнечного света выше 40 широты и загрязнение во многих областях. Пища — еще один источник витамина D, хотя в природе он содержится только в очень небольшом количестве продуктов. Поэтому после Второй мировой войны г. и г. в Великобритании распространилась рекомендация по обогащению молока добавками витамина D, чтобы обеспечить их адекватное потребление для младенцев и детей.С другой стороны, многие серьезные случаи гиперкальциемии, зарегистрированные в 1950-х годах и обвиняемые в витамине D в обогащенном молоке, выявили риски, связанные с чрезмерным потреблением этого вещества. В результате после 1960-х годов в США и Западной Европе вместо обогащенного молока все младенцы получали добавку витамина D в количестве 400 МЕ, такое же количество, как ложка жира печени трески. Эта практика привела к исчезновению рахита у младенцев и детей.

Однако, хотя рахит был первым заболеванием, профилактическая роль которого была успешной в отношении педиатрической науки, в последнее время в ряде исследований сообщалось о возобновлении биохимического и клинического рахита во всем мире (3, 4).Это явление объясняется множеством причин. Во-первых, исчезновение рахита на протяжении многих лет приводило к халатности педиатров при назначении добавок витамина D и / или плохому соблюдению режима лечения со стороны родителей. Кроме того, поскольку меланин очень эффективно поглощает солнечные лучи UVB, а синтез витамина D заметно снижается в случаях повышенной пигментации кожи, во многих недавних статьях сообщается о высокой заболеваемости рахитом у афроамериканцев и темнокожих детей из экваториальных и восточных районов. субэкваториальные районы, семьи которых иммигрируют в страны, расположенные на более высоких широтах.Совместное исследование, проведенное в Великобритании, сообщило о 65 случаях рахита, диагностированных с 1996 по 2001 год у детей в возрасте 0–16 лет, причем 63 из 65 случаев были африканцами или азиатами (2).

Наконец, хотя и в совершенно другом контексте, рекомендация для белых людей избегать любого солнечного воздействия и / или применять солнцезащитные кремы с полным УФВ-излучением из-за риска рака кожи имеет аналогичное влияние на эндогенный синтез витамина D (3).

Сегодня мы можем рассчитать сывороточную дозу метаболитов витамина D и другие параметры метаболизма костей, а также располагаем оборудованием для изучения структуры костей, что позволяет определять статус витамина D в разные периоды роста и развития. и сопоставить это с различными физиологическими и патологическими состояниями, такими как половое созревание, беременность, пищевые привычки, физическая активность, биохимический и / или клинический рахит, остеопороз, воспалительные хронические кишечные заболевания и ожирение.

Шаги к определению рекомендаций по витамину D в 20

веке

После вспышки гиперкальциемии из-за употребления обогащенного витамином D молока в Великобритании в 1950-х годах в 1963 году Комитет по питанию Американской академии of Pediatrics (AAP) установила, что суточная потребность в витамине D составляла 100–200 МЕ, и рекомендовала, чтобы все дети на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании получали 400 МЕ (10 мкг) витамина D в день, начиная со второй недели жизни.Четких указаний по продолжительности не было, однако профилактика рахита обычно продолжалась в течение первых 18–24 месяцев жизни, что соответствует максимальной скорости роста тела. Такое же количество витамина D также считалось необходимым и достаточным для лечения рахита (5). В 1977 году Лакдавала и Виддоусон сообщили о наличии в грудном молоке, не подтвержденном дальнейшими исследованиями, водорастворимой формы витамина D в концентрациях 400–950 МЕ / л, достаточных для предотвращения рахита; следовательно, добавление витамина D младенцам, находящимся на грудном вскармливании, стало необязательным и даже ненужным, как было подтверждено AAP в 1978 г. (6, 7), в то время как младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, продолжали получать молоко, обогащенное витамином D.

В 1981 году тот же комитет заявил, что добавка витамина D может быть полезна для грудных детей в течение первых 6 месяцев жизни, однако возникли разногласия по поводу того, нужна ли эта добавка всем младенцам, находящимся на грудном вскармливании (8). В 1989 г. в 10 -м издании Рекомендуемых диетических норм было установлено 300 МЕ / день в качестве потребности в витамине D для младенцев до 6 месяцев и 400 МЕ / день для младенцев и детей от 6 месяцев и старше. Следовательно, добавка витамина D в дозе 200–300 МЕ была рекомендована для младенцев на грудном вскармливании, не подвергавшихся воздействию солнечного света, что составляет почти всех младенцев (9).Несмотря на это, в 1997 г. AAP предложила ежедневную добавку витамина D младенцам на грудном вскармливании в дозе всего 200 МЕ (5 мкг) на 2 месяц жизни (10). Однако последующие исследования показали, что этой дозировки было недостаточно, и многие отчеты показали рецидивы дефицита витамина D и даже рахита у младенцев и детей из-за низких концентраций витамина D в материнском молоке, дефицита витамина D у беременных женщин, недостаточного воздействия солнечного света и других специфических факторов. условия, такие как чрезмерное использование солнцезащитных кремов, защитной одежды и темный тип кожи (11).Наконец, в 2008 г. AAP предложил следующие рекомендации: «Грудным и частично вскармливаемым грудью младенцам следует вводить 400 МЕ / день витамина D, начиная с первых нескольких дней жизни. Прием добавок следует продолжать, если младенец не отнимается от груди, по крайней мере, на 1 литр в день смеси, обогащенной витамином D, или цельного молока. Все младенцы, потребляющие менее 1 л молочной смеси в день, или младенцы, не находящиеся на грудном вскармливании, а также дети старшего возраста, которые потребляют менее 1000 мл в день смеси, обогащенной витамином D, или цельного молока, должны получать добавку витамина D в дозе 400 МЕ / день.Подростки, которые не получают 400 МЕ витамина D в день через молоко, обогащенное витамином D (100 МЕ на порцию 8 унций) и продукты, обогащенные витамином D, должны получать добавку витамина D в дозе 400 МЕ / день. На основании имеющихся данных, сывороточные концентрации 25-гидроксивитамина D у младенцев и детей должны быть выше 50 нмоль / л (≥20 нг / мл). Дети с повышенным риском дефицита витамина D, такие как дети с хронической мальабсорбцией жира и хронически принимающие противосудорожные препараты, могут по-прежнему испытывать дефицит витамина D, несмотря на потребление 400 МЕ / день.Для достижения нормального статуса витамина D у этих детей могут потребоваться более высокие дозы витамина D, и этот статус следует определять с помощью лабораторных тестов (например, для определения концентрации 25-гидроксивитамина D и паратиреоидного гормона в сыворотке крови и показателей минерального статуса костей). Если назначена добавка витамина D, уровни 25-гидроксивитамина D следует повторять с интервалом в 3 месяца до тех пор, пока не будут достигнуты нормальные уровни. Гормон паращитовидных желез и минеральный статус костей следует контролировать каждые 6 месяцев, пока они не нормализуются.Педиатры и другие медицинские работники должны стремиться к тому, чтобы добавки витамина D были доступны для всех детей в их сообществе, особенно для детей из группы повышенного риска » (12). Такое же количество витамина D рекомендуется детям, живущим в Северной Европе и Северной Америке до 3 лет.

Короче говоря, согласно AAP, суточная доза витамина D должна составлять 400 МЕ для всех младенцев, детей и подростков, начиная с первых нескольких дней жизни, и большинство врачей во всем мире согласны с этим мнением.Этот вопрос представляет собой поворотный момент после многих десятилетий исследований, изменений решений и мнений, а также фундаментальный шаг к установлению потребности в витамине D в первый год жизни, подтверждая то, что было хорошо известно с 19 -го годов. века, а именно, что доза витамина D в 400 МЕ (10 мкг) в день от рождения до 12–18 месяцев способна устранить клинический рахит. Тем не менее, результаты многих отчетов об увеличивающемся и широко распространенном дефиците витамина D предполагают, что рекомендуемое потребление, вероятно, является недостаточным и его необходимо увеличить как минимум до 800 МЕ / день витамина D (13).В частности, некоторые исследователи предлагают потребление 400-1000 МЕ витамина D в день для детей с недостаточным солнечным светом, без обогащенных пищевых добавок или с темной кожей в возрасте от 1 года до 18 лет, чтобы предотвратить дефицит и избежать агрессивного поведения. лечение этого дефицита 1000–2000 МЕ / день (или 200000 МЕ каждые 3 месяца). Тот же автор также заявляет, что дозы витамина D 1000–2000 МЕ / день следует считать безопасными (13).

Таким образом, очевидно, что последняя рекомендация AAP может быть подвергнута критическому пересмотру в будущем.

Воздействие солнечных лучей и витамин D

Витамин D является важным фактором, влияющим на достижение максимальной костной массы, что, в свою очередь, снижает риск остеопороза и переломов в детском и взрослом возрасте. Из-за недостаточного перорального приема, разумное воздействие солнечного света может обеспечить достаточное количество витамина D, который накапливается в теле и высвобождается в зимние месяцы, когда витамин D не может вырабатываться. Воздействие минимальной эритемной дозы при ношении только купального костюма эквивалентно проглатыванию примерно 20000 МЕ витамина D.Следовательно, для поддержания адекватного статуса 25-гидроксивитамина D, воздействие на руки и ноги в течение 5–30 минут (в зависимости от времени суток, сезона, широты и пигментации кожи) с 10:00 до 15:00 два раза в неделю. часто бывает достаточно (14).

И наоборот, трудно оценить, сколько витамина D будет преобразовано под воздействием солнечного света у темнокожих младенцев, детей и подростков, живущих в Северной Америке или Европе; не было установлено взаимосвязи между уровнем витамина D у матери и потребностью в более высоких дозах витамина D у темнокожих младенцев, хотя потребность в добавлении витамина D матери была продемонстрирована во время беременности и кормления грудью, но без соглашения о суточной дозе достигнут.Наконец, нет доказательной информации относительно адекватной дозировки витамина D для этой подгруппы людей или даже о последствиях временного дефицита витамина D. Фактически, развитие клинического рахита зависит не только от тяжести дефицита витамина D, оцениваемой путем измерения циркулирующих концентраций 25-гидроксивитамина D, но также от продолжительности дефицита, скорости роста ребенка и от содержание кальция в пище. Исследования, проведенные в Северной Европе, Северной и Южной Америке, выявили заметные сезонные колебания концентраций 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови, при этом значения самые низкие в конце зимы и самые высокие в конце лета или в начале осени, без явных отклонений параметров метаболизма костей (15, 16). ).

Как мы можем оценить статус витамина D у младенцев и детей?

В последние годы действенной помощью для определения адекватного потребления витамина D стало измерение уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке как показателя статуса витамина D: по этой причине с 2003 года запрос на дозировку of 25 OH D3 увеличился в 15 раз в клинике Мэйо в Рочестере (3). Фактически, теперь ясно, что метаболит 25-гидроксивитамина D имеет период полураспада около 3 недель и, следовательно, является наиболее надежным индикатором статуса витамина D и общих запасов в организме.Метаболит 1,25 дигидроксивитамин D не следует использовать, так как он может быть повышен при вторичном гиперпаратиреозе (17).

В последнее десятилетие эксперты активно обсуждали, что следует считать нормальным диапазоном концентраций 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови и, прежде всего, определения достаточности витамина D (18, 19). В популяционных исследованиях термин недостаточность витамина D использовался для обозначения концентраций 25-гидроксивитамина D в сыворотке между теми, которые связаны с фактическим и конкретным дефицитом витамина D, определяемым как дефицит витамина D, и теми, которые считаются оптимальными.Исходя из этого, дефицит витамина D определялся как уровень 25-гидроксивитамина D менее 10 нг / мл, а недостаточность — как уровень 25-гидроксивитамина D менее 20 нг / мл. С другой стороны, имеющиеся данные показывают, что последствия дефицита витамина D проявляются на более высоком уровне при измерении циркулирующего интактного паратироидного гормона и 25-гидроксивитамина D у взрослых пациентов, и что недостаточность витамина D связана с умеренно повышенными концентрациями паратироидного гормона. хотя значения остаются в пределах нормального эталонного диапазона (20).В частности, вторичный гиперпаратиреоз возникает, когда уровни 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови падают ниже диапазона 15-20 нг / мл, а уровни 25-гидроксивитамина D обратно пропорциональны уровням паратироидного гормона, пока первые не достигнут 30-40 нг / мл. в этот момент уровень паратироидного гормона начинает выравниваться. По этой причине большинство экспертов сейчас согласны с тем, что дефицит витамина D у взрослых определяется как уровень 25-гидроксивитамина D менее 20 нг / мл, а уровни 25-гидроксивитамина D между 21 и 29 нг / мл, как полагают, указывают на относительный уровень недостаточность; в то время как уровни выше 30 нг / мл считаются достаточными.

Те же самые диапазоны также считаются действительными для новорожденных, младенцев, детей и подростков, но среди педиатрических субъектов было проведено мало исследований, чтобы определить, действительны ли эти пределы (21, 22). Одно исследование Zeghoud et al. проведенное у младенцев, показало, что концентрация гормона паращитовидной железы увеличивается только тогда, когда концентрация 25-гидроксивитамина D находится в диапазоне дефицита витамина D, а в другом исследовании Docio et al. предполагают, что у детей препубертатного возраста нарушения гомеостаза кальция возникают, когда концентрация 25-гидроксивитамина D составляет от 12 до 20 нг / мл.Исследования, проведенные с участием подростков, показали, что концентрация гормона паращитовидной железы увеличивается, когда концентрация 25-гидроксивитамина D падает ниже 12–16 нг / мл (23–26).

Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы проверить, были ли точно установлены установленные уровни сывороточных концентраций 25-гидроксивитамина D для детей и подростков (27).

Возможность дозирования сывороточных концентраций 25-гидроксивитамина D позволила сопоставить суточное количество потребляемого витамина D с уровнем сывороточного 25-гидроксивитамина D.В недавнем исследовании, проведенном в Турции, 148 полностью вскармливаемых грудью здоровых детей в возрасте от 2 до 24 месяцев были оценены путем скрининга сывороточных концентраций 25-гидроксивитамина D. Были сформированы три группы в зависимости от возраста (2–6, 6–12, 12–24 месяцев) с тремя подгруппами в каждой возрастной группе в соответствии с потреблением витамина D ≤300 МЕ / день, 400 МЕ / день и 600 МЕ / день в течение первый год жизни. Одежда, которую носили матери, и добавки витамина D во время беременности регистрировались, и пороговая концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке составляла 40 нг / мл.Исследование показало, что 300 МЕ / день витамина D недостаточно для предотвращения дефицита витамина D у всех детей, а 400-600 МЕ / день недостаточно у 50% детей. Авторы пришли к выводу, что в развивающихся странах нехватка продуктов питания, обогащенных витамином D, а также религиозные и социальные обычаи, обязывающие матери закрывать покрывало без добавок витамина D во время беременности, приводят к недостаточной концентрации витамина D в сыворотке в 80% случаев и вызывают неадекватный статус витамина D. в их потомстве (28).Это исследование, хотя географически очень ограниченное, а также традиционно и культурно ограниченное, подчеркивает сложность оценки адекватности потребления витамина D из-за множества задействованных переменных и, прежде всего, делает вывод, что 400 МЕ / день витамина D недостаточно даже в очень солнечную погоду. страны.

Дозировка 400 МЕ / день также оказывается недостаточной для подростков и взрослых при минимальном солнечном воздействии, если оценивать с помощью серийных проверок концентраций 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови (29).

Помимо недостатка витамина D, дефицит кальция в пище, возникающий до слияния эпифизов, также может играть важную роль в возникновении болезни костей. Greer et al. продемонстрировали, что большинство детей старше 8 лет и подростков в Соединенных Штатах не достигают рекомендуемой суточной нормы потребления кальция, даже несмотря на то, что адекватное диетическое поступление кальция строго необходимо для развития максимальной костной массы (30). Рекомендуемое потребление кальция с пищей в Соединенных Штатах составляет 210–270 мг / день для младенцев; 500 мг / день детям 1–3 лет; 800 мг / день детям 4–8 лет; 1000 мг / день у детей и подростков в возрасте 9–18 лет, однако в большинстве случаев у подростков замена молока безалкогольными напитками вызывает недостаточное поступление кальция для накопления минералов в костях (30).Важность диетического кальция также очевидна в исследовании Pettifor et al. в Южной Африке, что предполагает, что рахит среди сельских детей был вызван низким потреблением кальция с пищей, а не дефицитом витамина D. В частности, у этих детей был активный рахит в возрасте от 4 до 16 лет (31). Низкое потребление кальция чаще всего встречается в африканских общинах, таких как Египет и Нигерия, где употребляется мало коровьего молока и диета основана на ограниченном разнообразии злаков. В этих ситуациях только добавки кальция способны излечить болезнь костей (32, 33).

Статус витамина D у беременных и метаболизм костей в раннем детстве

В своем исследовании, проведенном в Финляндии, Viljakainen et al. сообщили, что во время беременности 69% женщин и 37% новорожденных при рождении имели дефицит витамина D с последствиями для накопления и размера костных минералов в течение внутриутробного периода, которые не могут быть полностью восстановлены послеродовыми добавками витамина D (34). В настоящее время известно, что 25-гидроксивитамин D легко проходит через плацентарный барьер, а концентрация 25-гидроксивитамина D в плацентарной вене коррелирует с концентрацией, обнаруживаемой в кровотоке матери, поэтому запас витамина D у плода зависит от уровня матери. .Напротив, исследования транс-плацентарного прохождения 1,25-гидроксивитамина D дали противоположные результаты, хотя был продемонстрирован фетальный синтез 1,25-гидроксивитамина D (35). С помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии также можно наблюдать, как увеличивается содержание минералов в костях всего тела у плода в течение третьего триместра, а также во многих исследованиях, проведенных в разных странах с различным питанием, воздействием солнечного света и особенностями одежды. , продемонстрировали корреляцию между концентрацией витамина D у матери во время беременности и содержанием минералов в костях новорожденного.Кроме того, интересно отметить, что очень низкая концентрация витамина D в сыворотке крови у матерей и их новорожденных также может клинически проявляться повышенной активностью костного изофермента щелочной фосфатазы, а иногда и у младенцев с симптоматической гипокальциемией и более крупными родничками (36). Кроме того, было продемонстрировано, как дополнительный прием витамина D во время беременности, помимо улучшения кальциевого и костного метаболизма плода, также снижает количество младенцев, классифицируемых как дети с задержкой роста как по весу, так и по длине тела (35).Что касается адекватного количества добавки витамина D, то мнение о том, что 400 МЕ / день достаточно для всех беременных женщин, опровергается многими исследованиями (13, 35). Salle et al. рекомендуют принимать добавки витамина D на протяжении всей беременности с потреблением 400 МЕ / день для хорошо питающихся женщин с достаточным воздействием солнечного света и 1000 МЕ / день для женщин, не имеющих продуктов, обогащенных витамином D, или живущих в странах с низким уровнем воздействия солнечного света (35 ). Также подтверждая это, Холлис продемонстрировал, что матери, у которых в начале беременности был дефицит витамина D, все еще испытывали дефицит в конце беременности, несмотря на ежедневные добавки 800–1600 МЕ на протяжении всей беременности (37).

Грудное молоко содержит примерно 20 МЕ на литр витамина D, что представляет собой очень небольшую концентрацию витамина D, поэтому многие исследования с различными количествами добавок витамина D (400 МЕ / день; 1000 МЕ / день; 2000 МЕ / день; 4000 МЕ / день) кормящим матерям и их потомкам для определения потребности в витамине D. Результаты показали, что для повышения концентрации материнского грудного молока до уровней, способных поддерживать оптимальный статус витамина D у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, необходимы относительно высокие дозы добавок витамина D матери, равные 2000 МЕ / день (38).С другой стороны, Specker et al. продемонстрировали, что статус витамина D у младенцев на грудном вскармливании также коррелирует с воздействием солнечного света, а не с содержанием витамина D в материнском грудном молоке (39).

В конечном счете, даже если необходимы дальнейшие исследования для определения потребности кормящих матерей в витамине D, большинство исследователей считает необходимым ежедневное потребление витамина D в размере 2000 или 4000 МЕ. В частности, Холлис и Вагнер заявляют, что ежедневное потребление 4000 МЕ витамина D кормящими матерями увеличивает концентрацию циркулирующего 25-гидроксивитамина D у их младенцев до нормального уровня уже через 3 месяца грудного вскармливания благодаря переносу витамина D в материнское молоко, которое сделало бы добавки витамина D для этих младенцев излишними (40).С другой стороны, поскольку нет единого мнения в отношении младенцев, в настоящее время показания ААП в основном принимаются, несмотря на то, что они не являются исчерпывающими.

Особые проблемы возникают у недоношенных детей. Потребности недоношенных детей в витамине D зависят от запасов в организме при рождении, которые, в свою очередь, зависят от продолжительности беременности и материнских запасов, однако рекомендуется, чтобы все недоношенные дети, вскармливаемые молочными смесями, получали 400 МЕ витамина D в день независимо от содержания в смесях для детей с низкой массой тела при рождении и 1000 МЕ / день при грудном вскармливании.Напротив, Холлис и Вагнер наблюдали, что доза 400 МЕ / день в течение 4 месяцев способна повысить концентрацию 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови до нормального диапазона как у доношенных, так и у недоношенных детей (40).

Несмотря на прием добавок витамина D, остеопения часто встречается у недоношенных детей, в основном из-за низкого потребления кальция и фосфора в течение длительных периодов парентерального кормления, лечения стероидами и дефицита диеты.

Как мы можем оценить токсические концентрации в сыворотке крови у младенцев и детей?

Количество циркулирующего 25-гидроксивитамина D, которое вызывает токсичность, должно быть выше 100–150 нг / мл, что соответствует суточному потреблению витамина D у взрослых, значительно превышающему 10000 МЕ / день в течение нескольких месяцев (13).Однако предельная суточная доза витамина D для младенцев, чтобы исключить токсичность, все еще не определена (40). Клиническими симптомами токсического действия витамина D являются гиперкальциемия и гиперкальциурия, а его последствия включают анорексию, тошноту / рвоту, слабость, утомляемость, вялость, полиурию / полидипсию, никтурию и экстраскелетные кальцификации. Как упоминалось выше, эта клиническая картина развивалась после приема 2000–3000 МЕ / день витамина D в течение длительного периода у младенцев и детей в Великобритании в 1950-х годах; и в некоторых из них токсичность проявлялась даже при гораздо более низких дозах витамина D, что свидетельствует о риске неизбирательного добавления витамина D в молоко и другие продукты.Многие сообщения вызвали тревогу, поскольку причиной инфантильной идиопатической гиперкальциемии и синдрома надвальволярного стеноза аорты является чрезмерное потребление витамина D беременными женщинами (41). С другой стороны, вызывает беспокойство тот факт, что в прошлом рекомендуемая доза витамина D для младенцев в Финляндии составляла 4000–5000 МЕ / день, позже снизилась до 2000 МЕ и, наконец, до 1000 МЕ / сутки: ни идиопатической детской гиперкальциемии, ни любые другие проблемы со здоровьем были описаны даже при приеме более высоких доз (42).Вероятно, что токсическая доза витамина D зависит от индивидуальных характеристик или чувствительности, а также что никаких окончательных показаний не может быть получено из исследований и отчетов, проведенных в период, предшествующий возможности дозирования уровней 25-гидроксивитамина D в сыворотке и соотнесения их с другие параметры метаболизма кальция. По этой причине, когда назначают высокие дозы витамина D, помимо определения концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке, мониторинг экскреции кальция с мочой также является надежным средством для определения наиболее безопасного количества витамина D, которое следует вводить пациентам. дети.

Механизмы, вызывающие токсичность витамина D, до сих пор неясны. Было подчеркнуто, что уровень 1,25-дигидроксивитамина D может находиться в пределах нормы также при наличии высоких уровней 25-гидроксивитамина D и гиперкальциемии: выдвинутое объяснение состоит в том, что высокая концентрация 25-гидроксивитамина D и других витаминов Метаболиты D вытесняют свободный 1,25-гидроксивитамин D из связывающего витамин D белка, обеспечивая внутриклеточное действие на транскрипцию генов и стимулируя его биохимические эффекты (43).

Как оценить состояние витамина D и метаболизма костей?

Важный вопрос, который все еще остается нерешенным в педиатрическом возрасте, касается методов оценки оптимального статуса витамина D по отношению к приросту новой костной массы. Фактически, на метаболизм костей влияют различные коррелированные и взаимозависимые факторы, которые действуют в течение длительного периода времени, поэтому биохимические параметры для оценки статуса витамина D и метаболизма кальция могут быть недостаточными для подтверждения хорошего развития костей.По этой причине необходимо провести продольные исследования, включая биохимические и инструментальные исследования, чтобы установить оптимальное потребление витамина D и кальция в зависимости от возраста, пола, скорости роста, погоды и воздействия солнечного света (27).

В прошлом рахит или остеомаляция были связаны с концентрацией 25-гидроксивитамина D в сыворотке ниже 10 нг / мл. Помимо концепции дефицита витамина D, также была предложена витаминная недостаточность, охватывающая значения ниже 20 нг / мл.С другой стороны, точное определение дефицита или недостаточности витамина D в зависимости от значений 25-гидроксивитамина D все еще является предметом дискуссий, и многие пациенты с диагнозом витаминной недостаточности или недостаточности даже при более низких значениях не показывают признаков костной ткани. болезнь (44). Тем не менее, пределы, недавно предложенные экспертами для определения различного статуса витамина D, увеличены до <20 нг / мл для дефицита, 21–29 нг / мл для недостаточного и> 30 нг / мл для адекватного из-за демонстрации у взрослых, что Уровни витамина D выше 30 нг / мл связаны с максимальным подавлением секреции паратироидного гормона.Тем не менее, эта классификация статуса витамина D является результатом теоретико-научного консенсуса, а не перспективных исследований, направленных на оценку последствий для развития костей, прежде всего у пациентов детского возраста (45). Фактически, применение классификации статуса витамина D у детей и подростков, установленной на основе критерия уровня паратироидного гормона, ограничено наблюдением, что в этом возрасте повышенный уровень паратироидного гормона не обязательно указывает на неадекватный статус витамина D, а, скорее, на повышенный уровень кальция. абсорбция за счет стимуляции образования надкостницы и увеличения костной массы во время роста (44).

Несмотря на эти соображения, Cheng et al., Выбрав пороговое значение 20 нг / мл для дефицита и 40 нг / мл для недостаточной концентрации витамина D в сыворотке, продемонстрировали значительную взаимосвязь между недостаточным и недостаточным уровнем 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови, гиперпаратиреозом. и низкая плотность кортикальной кости, и что есть отрицательные эффекты на структуру кости даже при более высоких концентрациях витамина D, чем считается адекватным (46).

Напротив, недавнее исследование Bowden et al.проведенное с участием детей, направленных в педиатрическую клинику метаболизма костей с остеопенией или остеопорозом, выявило распространенность дефицита витамина D в 21,1%, определяемого как сывороточный 25-гидроксивитамин D <20 нг / мл, и распространенность недостаточности витамина D, определяемого как 25-гидроксивитамин D в сыворотке, 80,0%. гидроксивитамин D <30 нг / мл. Кроме того, низкая концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке положительно коррелировала с 1,25 дигидроксивитамином D, паратироидным гормоном, щелочной фосфатазой и маркерами метаболизма костной ткани в моче (47).

Наконец, чтобы определить эффективность добавок витамина D для улучшения минеральной плотности костей у детей и подростков и влияния статуса витамина D, Winzeberg et al. провели метаанализ опубликованных исследований: они пришли к выводу, что добавки витамина D маловероятны для детей и подростков с нормальным уровнем витамина D (48).

Детское ожирение и витамин D

Дефицит или недостаточность витамина D отмечены среди большого процента здоровых детей и подростков с ожирением и избыточным весом во всем мире (49).Исследование, проведенное Cizmecioglu et al., Помимо подтверждения того, что средний уровень 25-гидроксивитамина D был недостаточным или недостаточным у 65% детей и значительно ниже у девочек, чем у мальчиков, также показало значительно отрицательную корреляцию между 25-гидроксивитамином D в сыворотке крови. уровни и ИМТ у лиц с ожирением и избыточным весом (50). Кроме того, также было продемонстрировано, что увеличение перцентиля ИМТ на 1% приводит к снижению уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке на 5%. Это явление объясняется увеличением жировой ткани, что снижает биодоступность витамина D за счет секвестрации жира в организме.По этой причине некоторые авторы предлагают принимать 1000–2000 МЕ витамина D в день для предотвращения дефицита витамина D у людей с ожирением (51). Для установления взаимосвязь между всеми переменными и тщательным приемом витамина D в различных соревнованиях (48).Помимо этого, еще одно важное наблюдение касается развития педиатрических наук. Фактически, с 1960-х годов педиатрическая наука, состоящая, прежде всего, из сестринского дела, превратилась в более сложную дисциплину и стала внутренней детской медициной для содействия выживанию детей, ранее обреченных на короткую продолжительность жизни и / или смерть. Таким образом, количество младенцев и детей с хроническими заболеваниями, влияющими на синтез и усвоение кальция и витамина D, резко снизилось, что открыло еще одно поле для исследований, касающихся статуса витамина D и возможных последствий его дефицита.Кроме того, ряд исследований выявил связь между дефицитом витамина D и риском инсулинозависимого сахарного диабета, аутоиммунных заболеваний и некоторых типов рака после открытия, что витамин D является гормоном, регулирующим многочисленные клеточные функции (4, 52). Следовательно, исследования влияния статуса витамина D на здоровье человека все еще открыты для изучения.

Список литературы

1. Холик М.Ф., Витамин D. В: Современное питание для здоровья и болезней.9 изд. Шилс М.Э., Олсон Дж.А., Шихе М., Росс А.С., редакторы. Балтимор, США: Уильямс и Уилкинс; 1999. С. 329–345. [Google Scholar] 3. Холик MF, Chen TC. Дефицит витамина D: всемирная проблема с последствиями для здоровья. Am J Clin Nutr. 2008; 87: 1080S – 1086S. [PubMed] [Google Scholar] 4. Меламед МЛ. Низкие уровни 25-гидроксивитамина D в педиатрической популяции: распространенность и клинические исходы. Пед Здоровье. 2010; 4: 89–97. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Комитет по питанию Американской академии педиатрии.Профилактическая потребность и токсичность витамина D. Педиатрия. 1963; 31: 512–525. [Google Scholar] 6. Лакдавала Д.Р., Уиддоусон Э.М. Витамин D в грудном молоке. Ланцет. 1977; 1: 167–168. [PubMed] [Google Scholar] 7. Комитет по питанию Американской академии педиатрии. Комитет по питанию Канадского педиатрического общества. Кормление грудью. Педиатрия. 1978; 62: 591–601. [PubMed] [Google Scholar] 8. Комитет по питанию Американской академии педиатрии. Комитет по питанию Канадского педиатрического общества.Питание и период лактации. Педиатрия. 1981; 68: 435–443. [PubMed] [Google Scholar] 9. Национальный научно-исследовательский совет . Рекомендуемые диетические добавки. 10-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия прессы; 1989. [PubMed] [Google Scholar] 10. Совет по пищевым продуктам и питанию, Институт медицины. Нормы потребления кальция, фосфора, магния, витамина D и фторида с пищей. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия прессы; 1997. С. 250–287. [Google Scholar] 12. Wagner CL, Greer FR, Секция по грудному вскармливанию и Комитет по питанию Профилактика рахита и дефицита витамина D у младенцев, детей и подростков.Педиатрия. 2008; 122: 1142–52. [PubMed] [Google Scholar] 14. Показать N. Витамин D и здоровье костей у детей. BMJ. 2011; 342: 239–238. [Google Scholar] 15. Кокконен Дж., Койвисто М., Киркинен П. Сезонные колебания сывороточного 25-OH-D у матерей и новорожденных в северной Финляндии. Acta Paediatr Scand. 1983; 72: 93–96. [PubMed] [Google Scholar] 16. Харрис С.С., Доусон-Хьюз Б. Сезонные изменения концентрации 25-гидроксивитамина D в плазме у молодых американских чернокожих и белых женщин. Am J Clin Nutr. 1998. 67: 1232–1236.[PubMed] [Google Scholar] 17. Борделон П., Гету М.В., Ланган Р. Распознавание и управление дефицитом витамина D. Американский семейный врач. 2009; 80: 841–846. [PubMed] [Google Scholar] 18. Вьет Р. Добавки витамина D, концентрации 25-гидроксивитамина D и безопасность. Am J Clin Nutr. 1999; 69: 842–856. [PubMed] [Google Scholar] 19. Чапуй М.С., Презиози П., Маамер М. и др. Распространенность недостаточности витамина D среди взрослого нормального населения. Osteoporos Int. 1997; 7: 439–443. [PubMed] [Google Scholar] 20.Джесудасон Д., Нид А.Г., Горовиц М. и др. Взаимосвязь между 25-гидроксивитамином D в сыворотке крови и маркерами костной реасорбции при недостаточности витамина D. Кость. 2002; 31: 626–30. [PubMed] [Google Scholar] 21. Lanham SA, Buttriss JL, Miles LM и др. Отчет о семинаре. Труды рейтингового форума по витамину D. Br J Nutr. 2011; 105: 144–156. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Грир Фр. Проблема разработки рекомендаций по витамину D для младенцев и детей. Am J Clin Nutr. 2004; 80: 1759S – 1762S. [PubMed] [Google Scholar] 23.Зегуд Ф., Вервель С., Гильозо Х. и др. Субклинический дефицит витамина D у новорожденных: определение и ответ на добавки витамина D. Am J Clin Nutr. 1997; 65: 771–778. [PubMed] [Google Scholar] 24. Guillemant J, Le HT, Maria A и др. Зимний дефицит витамина D у подростков мужского пола: влияние на функцию паращитовидных желез и ответ на добавки витамина D. Osteoporos Int. 2001; 12: 875–879. [PubMed] [Google Scholar] 25. Утила Т.А., Карккайнен М.Ю., Ламберг-Аллардт CJ. Статус витамина D влияет на концентрацию паратироидного гормона в сыворотке крови у девочек-подростков зимой: связь с минеральной плотностью костей предплечья.Am J Clin Nutr. 2001; 74: 206–210. [PubMed] [Google Scholar] 26. Docio S, Riancho JA, Perez A, et al. Сезонный дефицит витамина D у детей: потенциальная цель для стратегий профилактики остеопороза? J Bone Miner Res. 1998. 13: 544–548. [PubMed] [Google Scholar] 27. Грир Фр. 25-гидроксивитамин D: функциональные результаты у детей грудного и раннего возраста. Am J Clin Nutr. 2008; 88: 529S – 533S. [PubMed] [Google Scholar] 28. Онал Х, Адал Э, Альпаслан С. и др. Приемлемо ли принимать 400 МЕ витамина D в день для каждой страны: кросс-секционное исследование.Eur J Nutr. 2010; 49: 395–400. [PubMed] [Google Scholar] 29. Гордон CM, DePeter KC, Feldman HA и др. Распространенность дефицита витамина D среди здоровых подростков. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004. 158: 531–537. [PubMed] [Google Scholar] 30. Грир Ф. Р., Кребс Н. Ф., Комитет по питанию, оптимизирующему здоровье костей и потребление кальция младенцами, детьми и подростками. Педиатрия. 2006; 117: 578–585. [PubMed] [Google Scholar] 31. Петтифор Дж. М., Росс П., Ван Дж. И др. Рахит у детей сельского происхождения в Южной Африке: является ли низкий уровень кальция в рационе фактором? J Pediatr.1978; 92: 320–324. [PubMed] [Google Scholar] 32. Петтифор Дж. Пищевой рахит: дефицит витамина D, кальция или обоих? Am J Clin Nutr. 2004; 80: 1725С – 1729С. [PubMed] [Google Scholar] 34. Вильякайнен Х.Т., Корхонен Т., Хитинантти Т. и др. Статус витамина D у матери влияет на рост костей в раннем детстве — проспективное когортное исследование. Osteoporos Int. 2011; 22: 883–891. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Salle BL, Delvin EE, Lapillonne A и др. Перинатальный метаболизм витамина D. Am J Clin Nutr.2000; 71: 1317С – 1324С. [PubMed] [Google Scholar] 36. Брук О.Г., Браун IRF, Клив HJW и др. Наблюдения за состоянием витамина D беременных азиатских женщин в Лондоне. Br J Obstet Gynaecol. 1981; 88: 18–26. [PubMed] [Google Scholar] 37. Холлис Б.В. Оценка нутритивного и гормонального статуса витамина D: что измерять и как с этим поступать. Calcif Tissue Int. 1996; 58: 4–5. [PubMed] [Google Scholar] 38. Ала-Хоухала М., Коскинен Т., Терхо А. и др. Материнские по сравнению с добавками витамина D младенцам. Arch Dis Child.1986; 61: 1159–63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Шпекер Б.Л., Валанис Б., Херцберг В. и др. Воздействие солнечного света и концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании. J Pediatr. 1985. 107: 372–376. [PubMed] [Google Scholar] 40. Холлис Б.В., Вагнер КЛ. Оценка диетической потребности в витамине D во время беременности и кормления грудью. Am J Clin Nutr. 2004. 79: 717–726. [PubMed] [Google Scholar] 42. Hypponen E, Laara E, Reunamen A, et al. Потребление витамина D и риск диабета 1 типа: когортное исследование при рождении.Ланцет. 2001; 358: 1500–1503. [PubMed] [Google Scholar] 43. Джонс Г. Фармакокинетика токсичности витамина D. Am J Clin Nutr. 2008; 88: 582С – 586С. [PubMed] [Google Scholar] 45. Saintonge S, Bang H, Gerber LM. Последствия нового определения дефицита витамина D для многорасового подросткового населения США: Национальное исследование здоровья и питания III. Педиатрия. 2009; 123: 797–803. [PubMed] [Google Scholar] 46. Ченг С., Тылавский Ф., Крогер Х. и др. Связь низких концентраций 25-гидроксивитамина D с повышенными концентрациями паратироидного гормона и низкой плотностью кортикальной кости у финских девочек в раннем пубертатном и препубертатном возрасте.Am J Clin Nutr. 2003. 78: 485–492. [PubMed] [Google Scholar] 47. Боуден С.А., Робинсон Р.Ф., Карр Р. и др. Распространенность дефицита и недостаточности витамина D у детей с остеопенией или остеопорозом, обращающихся в педиатрическую клинику метаболизма костей. Педиатрия. 2008; 121: 1585–1590. [PubMed] [Google Scholar] 48. Винзеберг Т., Пауэлл С.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *