Пиелонефрит на ранних сроках при беременности: клинические и иммунологические аспекты (обзор)

Содержание

клинические и иммунологические аспекты (обзор)

Пиелонефрит (ПН) — одно из частых заболеваний почек у беременных. ПН представляет собой воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением интерстициальной ткани, обусловленное специфической бактериальной инфекцией, с вовлечением в процесс лоханок и чашечек. Воспалительный процесс может наблюдаться во время беременности, родов и в послеродовом периоде [1—4].

Возникновению и развитию ПН у беременных и родильниц способствуют два основных фактора: инфекционный очаг в организме и нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей (МВП) [5—7]. Клиническая диагностика ПН у беременных требует использования методов, позволяющих определить функцию органов мочевыделительной системы, наличие и концентрацию микроорганизмов в моче, их патогенность и чувствительность к антибактериальным препаратам, необходимых для постановки диагноза и выбора рациональной тактики лечения [8, 9].

В период беременности и родов под влиянием механических, нейрогуморальных и эндокринных факторов возникают сложные анатомо-функциональные изменения в мочевыводящих органах, направленные на обеспечение нормального процесса беременности.

Частота манифестации ПН у беременных колеблется от 10,8 до 28,3% и имеет тенденцию к росту [1, 10].

В ряде публикаций [6, 11—13] отмечен продолжающийся рост числа инфекционновоспалительных заболеваний МВП, в том числе ПН, выявляемого у 15% лиц молодого возраста. Эти проблемы актуальны с позиций современного акушерства, имеющего перинатальную направленность, ввиду того, что чаще всего заболевание проявляется во время беременности, ведет к осложненному течению беременности и высокой заболеваемости новорожденных, обусловленной внутриутробным инфицированием плода и развитием плацентарной недостаточности [9, 13, 14].

По мнению отдельных авторов [15, 16], что не только ПН осложняет течение беременности, но и беременность отрицательно влияет на течение воспалительного процесса в почках, при этом до 1/3 случаев наблюдается его обострение. Прогрессирующая беременность может привести к обострению ПН, учащению приступов почечной колики, ухудшению функции единственной почки у женщин, перенесших нефрэктомию [9, 15].

Сочетание П.Н. и беременности повышает риск развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ), развивающихся у 14—27,8% родильниц [11, 17, 18]. Выделяют три степени риска развития осложнений при ПН, зависящие от имеющихся клинических симптомов — гипертензии, азотемии, длительности заболевания и степени поражения почек. Для І степени такого риска характерно развитие ПН в период беременности, при этом беременность и роды протекают вполне благополучно. При ІІ степени риска имеется неосложненный хронический ПН, существовавший до беременности, частота развития осложнений беременности составляет от 20 до 50% (угроза прерывания, ГВЗ, плацентарная недостаточность различной степени выраженности). Наблюдаются сохраненная функция почек, отсутствие гипертензивного синдрома. Несмотря на обострения ПН в период беременности, катетеризацию мочеточников или операции на почках, беременность может быть сохранена. При наличии ІІІ степени риска, при которой имеются ПН с гипертензией, хроническая почечная недостаточность (ХПН), ПН единственной почки, беременность противопоказана ввиду возможного развития тяжелых форм преэклампсии, прогрессирования ХПН.
При наличии единственной почки и развитии ПН беременность допустима только при хорошей ее функции, при ухудшении функции почки — прерывание беременности независимо от срока гестации [1, 4].

Этиология и патогенез

Возникновение и развитие ПН у беременных и родильниц обусловлены наличием двух основных факторов: инфекционного очага в организме и нарушения уродинамики верхних МВП [4, 7, 19].

По единодушному мнению урологов, ПН беременных (гестационный пиелонефрит), а также пиелонефриты, обусловленные различными обструктивными уропатиями, относятся к разряду осложненных инфекций верхних МВП, переходящих нередко в тяжелые гнойно-воспалительные заболевания послеродового периода [4, 7, 20].

Наиболее частыми возбудителями воспалительного процесса в почках являются микроорганизмы, существующие в норме в желудочно-кишечном тракте, органах мочевыделительной системы, нижних отделах половых органов женщины [4, 17, 21—25].

Выявлено, что вирусы, генитальные микоплазмы, хламидии и грибы также могут инициировать развитие ПН [6, 7, 12]. Известно, что при рецидивирующих инфекциях МВП влагалище женщин чаще колонизировано уропатогенными микроорганизмами [7, 26]. По данным P. Goluszko [27], в 52% посевов содержимого влагалища у женщин с рецидивирующей мочевой инфекцией выделяются грамотрицательные бактерии, тогда как у пациенток без данной патологии они определяются лишь в 24% наблюдений. Кроме того, отмечается высокая колонизация влагалища

Е. coli, E. faecalis, Klebsiella [4, 7, 25, 26].

Несмотря на значительное число исследований, посвященных ПН, его этиология и патогенез у беременных продолжают оставаться предметом изучения. До сих пор окончательно не решены вопросы значимости факторов, способствующих развитию ПН при восходящем инфицировании. Известно, что основой механизма его развития являются следующие факторы: анатомо-функциональные особенности женских МВП; нарушение уродинамики верхних МВП; наличие бессимптомной бактериурии у беременной и бессимптомной бактериоспермии у мужа; наличие инфекционных заболеваний во время беременности и хронических очагов инфекции в организме [5—7, 28].

Гормональные дискорреляции в период беременности сопровождаются нарушениями функции мочевого пузыря — снижением тонуса, увеличением емкости, нарушением мочеиспускания, ухудшающими эвакуацию мочи из верхних МВП. У беременных, больных ПН, содержание гормонов в крови значительно превышает аналогичные показатели у здоровых беременных [3—5, 13, 29].

J. Delzell и соавт. [24] подчеркивают, что с ранних сроков беременности (с 6-й недели) и во второй ее половине (20—22 нед) практически у 90% женщин выявляются расширения просвета мочеточников, сохраняющиеся до родоразрешения. Ввиду увеличения матки более чем в 50 раз при доношенной беременности появляется дополнительный фактор сдавления МВП беременной маткой, способствующий развитию или обострению имеющегося хронического П.Н. Повышенный объем мочевого пузыря и снижение его тонуса, а также тонуса мочеточников способствуют застою мочи, возникновению мочеточниково-пузырного рефлюкса и гидронефроза [3, 5, 13]. Наряду с этим физиологическое увеличение объема плазмы крови в период беременности сопровождается снижением концентрации мочи.

У 70% беременных женщин развивается глюкозурия, ведущая к росту бактериальной флоры в моче, а увеличение содержания гестагенов и эстрогенов в моче приводит к снижению устойчивости эпителия нижних МВП к инвазии микроорганизмов. Рост содержания плацентарных и плодовых гормонов в крови способствует изменениям тонуса мочеточников, почечных лоханок и вызывает нарушение уродинамики задолго до появления механических факторов [3, 5, 13].

ПН сопровождается выраженными сдвигами в иммунной системе организма, влияющими на течение и прогрессирование заболевания. При П.Н. происходит значительная инфильтрация паренхимы почек полиморфноядерными лейкоцитами, Т- и B-лимфоцитами, плазматическими клетками [30—33] на фоне угнетения функциональной активности нейтрофилов, естественных клеток-киллеров и нарушения иммунорегуляторных механизмов иммунного ответа [34—36].

Среди неспецифических защитных факторов наиболее важная роль в защите организма от возбудителей инфекции принадлежит фагоцитозу [23]. Фагоцитарные реакции направлены на удаление факторов, нарушающих внутреннюю среду организма, за счет повышения клеточно-опосредованного и гуморального иммунных ответов, что предотвращает повреждение клеток. Недостаточность фагоцитарной активности нейтрофилов является важнейшим фактором патогенеза воспалительного урологического заболевания [5, 17, 32].

При нарушении фагоцитоза наблюдается персистенция бактерий, вызывающих воспалительные изменения в почке [32, 33]. Дефекты фагоцитарной защиты при инфекционно-воспалительных болезнях почки рассматриваются как одно из условий их хронизации [32]. Выраженная активность процесса с высокой бактериурией сопровождается, как правило, снижением показателей фагоцитоза [33, 36]. Наиболее выражены нарушения фагоцитарного механизма при вторичном ПН [37, 38]. Длительная антибактериальная терапия приводит к угнетению фагоцитоза [39]. По мнению других исследователей [40], при ПН отмечается повышение активности фагоцитов.

Сведения о состоянии гуморального иммунитета при хроническом ПН весьма противоречивы. При первичном и вторичном ПН отмечена достаточная сохранность В-звена иммунитета [32]. По мнению других авторов [30], активная стадия ПН сопровождается уменьшением содержания В-лимфоцитов, особенно при первичном ПН.

Активная стадия микробно-воспалительного заболевания почек сопровождается повышением содержания IgA, расцениваемым как поражение тубулярного и клубочкового аппарата [36]. Установлено также повышение уровня IgM в активной стадии ПН [41].

Снижение в периферической крови уровня иммуноглобулинов основных классов — IgG и IgA расценивается как иммунодефицит, требующий коррекции [36]. При хроническом ПН изменяется содержание и других гуморальных показателей защиты: лизоцима, комплемента, циркулирующих иммунных комплексов [32].

Для хронического ПН характерно относительное и абсолютное уменьшение содержания лейкоцитов в периферической крови, наиболее выраженное в активную стадию заболевания, причем больше у больных с первичным ПН [9, 11, 20]. Такое соотношение Т-клеток в разгар ПН, вероятно, обусловлено нарушением функции тимуса вследствие инфекционно-токсических воздействий.

У больных с частыми рецидивами хронического ПН, кроме низких показателей Т-клеток в общем пуле и их функциональной активности, отмечен дефицит отдельных субпопуляций лимфоцитов [33, 40]. При этом наблюдается снижение иммунорегуляторного индекса за счет повышения числа цитотоксических Т-клеток [36]. Усиление супрессорного действия в начальной стадии инфекционного процесса, по-видимому, является биологическим процессом [36]. Клинически неблагоприятным следует считать низкие значения цитотоксических Т-клеток [30, 35].

Изложенное позволяет сделать заключение о наличии дефицита количественных и функциональных показателей Т-звена иммунитета при хроническом П.Н. Причину супрессии клеточного иммунитета у больных одни видят в предшествующем ПН иммунодефиците, усугубляющемся при развитии болезни [34—36], другие — в дефектах фагоцитоза, когда замедленная элиминация бактерий приводит к антигенной гиперстимуляции супрессорной ветви клеточного иммунитета [33, 42].

Интерес у исследователей вызывает роль цитокинов в патологическом процессе, поскольку именно они стимулируют рост и пролиферацию клеток, регулируют гемопоэтические клетки, их дифференцировку, клонирование и селекцию, определяют адекватность иммунного ответа [43—45]. Цитокины считают также фабрикой иммунных медиаторов [43—45]. Оценка состояния иммунитета не может быть законченной без учета цитокиновой сети при всех заболеваниях, осложненных вторичной иммунной недостаточностью [36, 43, 45].

Цитокины секретируются клетками многих типов и представляют собой единую систему регуляции иммунных процессов, воспаления, а также роста, дифференцировки и функциональной активности клеток различной тканевой принадлежности [17, 43, 46]. В физиологических условиях их спектр в крови сравнительно узок, а регуляторное действие ограничено специфическими ингибиторами. При стрессе и патологических состояниях расширяется качественный состав цитокинов и увеличивается их количество [43, 47].

Семейство цитокинов подразделяется на интерлейкины (ИЛ), факторы некроза опухоли (ФНО), колониестимулирующие факторы (КСФ), интерфероны (ИФ), факторы роста (ФР), супрессорные факторы (СФ), хемокины [43].

Цитокины обладают невероятной мощью, действуя локально в малых количествах [31, 36, 43]. Биологическая активность цитокинов проявляется только в случае, если они связаны со своими рецепторами [31, 36, 43], располагающимися на поверхности мембран клеток-мишеней и специфичными к каждому из цитокинов или к группе цитокинов. Аффинность рецепторов цитокинов к их лигандам в основном высока (от 10–9 до 10–15). Они, как правило, не экспрессированы постоянно на поверхности клетки, а появляются после антигенного раздражения или под влиянием самого цитокина [41, 43, 44]. Рецепторы к цитокинам экспрессируются в относительно небольшом количестве — 10–2—10–5 на клетку [22]. Более того, лишь незначительный процент этих рецепторов нуждается в связывании для появления максимальной реакции.

Таким образом, очень низкие уровни цитокинов могут индуцировать выраженный биологический эффект. Наименьшее количество рецепторов используют КСФ, а наибольшее — ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-7 и ИЛ-8. Связывание цитокинов с клеточной поверхностью ведет к изменениям в синтезе клеточных РНК и поведения клеток.

Провоспалительные цитокины ИЛ-1 и ФНО-α опосредуют общие метаболические сдвиги, характерные для ответа макроорганизма на инфекцию (лихорадка, повышение проницаемости сосудов, усиление процессов коагуляции, нейтрофилия и др.) [31, 43]. Аналогично их действие на мононуклеарные фагоциты, когда цитокины выступают как аутокринные иммунорегуляторы. Те же цитокины в очаге воспаления активируют функцию полинуклеарных фагоцитов, осуществляя паракринную регуляцию этих клеток [31, 43, 44].

Множественные биологические свойства цитокинов раскрыты на примере ИЛ-1β, который принимает участие в метаболических, физиологических, гематологических, иммунологических процессах организма [43]. Установлено, что в этиологической структуре уроинфекций преобладают бактерии семейства Enterobacteriaceae, имеющие общую структурную единицу в виде липополисахаридов (ЛПС). Именно ЛПС энтеробактерий являются мощным активатором синтеза эндогенного пирогена или ИЛ-1β.

Все провоспалительные цитокины являются взаимными индукторами: ИЛ-1β усиливает собственную продукцию, а также продукцию ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α. Последний в свою очередь индуцирует синтез ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 [36, 43, 45]. Провоспалительные цитокины обычно выступают как синергисты не только в качестве факторов неспецифической защиты, но и в качестве основы механизмов хронических инфекций, индуцируя системные повреждающие реакции в организме [31, 45].

Значение цитокинов для жизнедеятельности организма трудно переоценить. Наиболее изучено их участие в регуляции иммуногенеза. Они необходимы для всех этапов иммунного ответа. В частности, цитокины определяют дифференцировку Т-хелперов в Т-хелперы первого, второго или нулевого типов (Th-1, Th-2 и Th-0 соответственно). Th-1 и Th-2 различаются между собой профилем синтезируемых ими цитокинов в ответ на различные индукторы [31, 43, 45]. Th-1 продуцирует ИЛ-2, ИЛ-3, ФНО-α и ФНО-β; Th-2 — ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10 и ГМ-КСФ, а Th-0 — цитокины, характерные для Th-1 и Th-2, но менее активно [35, 43, 45]. Известно, что Th-1 определяют развитие иммунитета по клеточному, а Th-2 — по гуморальному типу. Обычно вирусы и внутриклеточные паразиты индуцируют продукцию ИЛ-12, который способствует дифференцировке Т-хелперов в Th-1, а антигены внеклеточных бактерий, гельминтов и аллергены стимулируют цитокинопосредованную дифференцировку Т-хелперов в Th-2 [35, 36]. Суперантигены, в отличие от обычных антигенов, могут направлять дифференцировку Т-хелперов в обоих направлениях, ведущих к неадекватному ответу организма. Такая же неадекватность иммунного ответа наблюдается при переходе Th-1 в Th-2 в течение инфекции, что обусловливает формирование иммунопатологических реакций [43, 47]. Так, внутриклеточные паразиты могут индуцировать синтез цитокинов, осуществляющих негативную регуляцию клеточного иммунитета, обеспечивая себе возможность внутриклеточного выживания и размножения [36, 47].

Иммунорегуляторная активность отдельных монокинов отличается на разных этапах формирования иммунного ответа. Так, для ИЛ-1, ИЛ-3 характерна стимуляция пролиферации стволовых клеток, для ИЛ-1, ИЛ-6 — презентация антигена, для ФНО и ИЛ-1 — активация пролиферации Т-лимфоцитов; ИЛ-1, ИЛ-3 и ИЛ-6 усиливают пролиферацию В-лимфоцитов, ИЛ-6 и ИЛ-10 — продукцию антител. Стимуляцию дифференцировки цитотоксических клеток проводят ИЛ-6 и ИЛ-12 [40, 43, 44].

Для изучения микроорганизмов и секреции провоспалительных цитокинов односторонний ПН в эксперименте получали путем введения в мочевой пузырь крыс Е. соli. В инфицированной почке обнаруживали значительное увеличение бактерий, регистрировали локальную продукцию ИЛ-6 и ИЛ-8, идентифицированную иммунохимически, а также деструкцию почечной паренхимы, сопровождаемую выраженной инфильтрацией лейкоцитами. Данные результаты указывают на участие провоспалительных цитокинов в иммунопатогенезе ПН на самых ранних стадиях его развития [27, 48].

В последние годы появились работы, посвященные изучению участия цитокинов в развитии хронического П.Н. Выявлены изменения цитокинового статуса у детей с хроническим ПН на основании определения ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10 [32]. Кроме того, при изучении хронического ПН получены количественные характеристики некоторых факторов (ИЛ-6, ИЛ-8), связанных с воспалением у больных с хроническим ПН в стадии ремиссии и обострения [15, 32, 35].

Эти данные свидетельствуют о важности и перспективности дальнейшего изучения механизмов действия цитокинов при заболеваниях мочевыводящих путей, их роли в пато- и иммуногенезе.

Таким образом, развитие и течение ПН сопровождается значительными сдвигами в иммунной системе организма, что служит основанием для применения иммуноактивных препаратов в комплексном лечении больных с этим заболеванием [37].

У пациенток с хроническим ПН выявляются косвенные признаки иммунодефицита: длительное латентное течение воспалительного процесса, кратковременный эффект от антибактериальной терапии, множественные очаги хронической инфекционной патологии, подверженность острым респираторно-вирусным инфекциям. Причиной иммунных нарушений могут служить первичные изменения иммунного ответа, обусловленные генетическими факторами. Однако, по современным представлениям, именно бактериальные и вирусные инфекции становятся одной из частых причин развития вторичной иммунной недостаточности [30, 32, 36, 40].

Исследование параметров клеточного и гуморального иммунитета беременных с ПН показало, что иммунологическая реактивность организма этих пациенток зависит от стадии заболевания. По данным некоторых авторов, при остром процессе иммунологическая реактивность организма повышается, при латентном течении незначительно снижается, при хроническом наблюдается выраженное угнетение активности факторов иммунитета [30, 41, 45].

Клинические проявления

Наиболее часто ПН развивается у беременных (48%), реже у родильниц (35%) и рожениц (17%). Гестационный П.Н. встречается в среднем в 12,2—17%, достигая 33% в группе высокого риска. Наиболее часто (около 50% женщин) он развивается во ІІ триместре беременности, у 20% — в І триместре и у 30% — в ІІІ триместре. ПН развивается чаще в правой почке (до 80%), у 15% имеется двусторонний процесс. Клинические проявления ПН у беременных и у небеременных женщин не различаются [5, 9, 11, 13, 32].

Хронический ПН имеет тенденцию к рецидивирующему клиническому течению: периоды обострений заболевания чередуются с периодами ремиссий. В течение многих лет болезнь может протекать латентно, обостряясь во время острых интеркуррентных инфекций, в период беременности, либо долгое время не проявляя себя [15]. При клиническом обследовании у 1/3 больных с хроническим ПН не удается обнаружить признаков воспалительного процесса в МВП [2, 3, 49].

У беременных клинические признаки хронического ПН могут наслаиваться на симптомы, связанные с осложнениями беременности, спровоцированными заболеванием или развившимися независимо. Например, боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область и низ живота могут быть связаны с повышением тонуса матки при угрозе прерывания беременности; протеинурия, гипертензия, отечный синдром могут свидетельствовать о присоединении гестоза; лейкоцитурия может быть признаком инфицирования нижних отделов генитального тракта, а длительный субфебрилитет в ранние сроки беременности зачастую характерен для физиологического течения беременности. Данные признаки усложняют клиническую диагностику ПН у беременных, что побуждает к использованию высокоинформативных и чувствительных методов постановки диагноза [1, 4].

Для «чистых» форм ПН отеки нехарактерны; АД нормальное, за исключением тяжелых случаев, сопровождающихся вторичной гипертензией; диурез достаточный. При сочетании с преэклампсией отеки встречаются у 90% женщин, АД повышается до значительных цифр, имеется выраженная протеинурия, при офтальмоскопии обнаруживают глубокие изменения глазного дна: ангиоретинопатию, нейроретинопатию, кровоизлияния с отеком сетчатки [4, 50].

Обострение хронического ПН во время беременности обусловливает необходимость тщательного наблюдения врача, углубленного и детализированного сбора анамнеза и расширения диагностического поиска ввиду того, что нередко имеется стертая клиническая картина.

Для совершенствования диагностики заболеваний органов мочевой системы ведущими акушерами разработан и внедрен в родовспомогательных учреждениях страны алгоритм обследования больных женщин, в основе которого лежит оценка анамнестических данных, традиционных клинико-лабораторных показателей, микробиологических исследований, ультразвукового сканирования почек, результатов магнитно-резонансной томографии, урографии, эндоскопических и рентгенологических (в случае необходимости) данных, а также контроль состояния системы мать—плацента—плод [4, 7, 10].

Одно из первых мест занимает исследование мочи, позволяющее изучить концентрационную и выделительную способность почек по результатам пробы Зимницкого. При хроническом ПН имеются изогипостенурия, никтурия и полиурия. При сморщивании почек, рубцевании, затихании воспалительного процесса низкая относительная плотность мочи может явиться единственным признаком заболевания [4, 7, 13].

Для оценки состояния клубочковой фильтрациии и канальцевой реабсорбции при заболеваниях почек используют пробу Реберга с изучением почечного кровотока [1].

В дифференциальной диагностике заболеваний почек, особенно при вялотекущих патологических процессах, важными являются количественные методы подсчета форменных элементов мочи (содержание эритроцитов и лейкоцитов и их соотношение), для этого наиболее часто применяется метод Нечипоренко [4].

Выделение микроорганизмов из мочи зависит от остроты воспалительного процесса, длительности заболевания, наличия факторов, нарушающих пассаж мочи, предшествовавшего антибактериального лечения, перенесенных оперативных вмешательств и инструментальных исследований [1, 4, 7, 10].

Для диагностики почечной патологии важным является определение общего белка и белковых фракций, холестерина, электролитов в крови, кислотно-основного состояния, азотемии. При биохимическом исследовании крови выявляются гипопротеинемия и диспротеинемия за счет уменьшения содержания альбуминов и нарастания уровня глобулинов, отмечается кратковременное и умеренное повышение концентрации мочевины и креатинина, свидетельствующее о нарушении функции почек [32].

При диагностике воспалительных заболеваний различных органов, в том числе МВП, в последние годы используется определение уровней цитокинов — белков, вырабатываемых преимущественно активированными клетками иммунной системы, лишенных специфичности в отношении антигенов и являющихся медиаторами межклеточных взаимодействий при иммунном ответе, гемопоэзе, воспалении [31, 43, 45].

Одним из методов диагностики воспалительного процесса в почках на начальных этапах обследования является термография, являющаяся неинвазивным методом и заключающаяся в регистрации повышения температуры тела в области пораженного органа. Данный метод может быть использован в качестве метода экспресс-диагностики, позволяющего уже на ранних стадиях заболевания дифференцировать патологию почек от болезней других органов, а также в качестве теста, определяющего дальнейшее целенаправленное обследование пациенток и обеспечивающего контроль за эффективностью лечения. Однако термография не выявляет причину и характер поражения почек [1, 4, 7, 10].

В комплекс стандартного обследования беременных и родильниц с заболеваниями МВП входит ультразвуковое сканирование (ультрасонография). Исследование позволяет определить толщину коркового слоя, размеры почки и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), выявить пороки развития и новообразования почек, установить наличие мочекаменной болезни, гидронефроза и другую патологию. Метод безопасен для матери и плода и может использоваться неоднократно на протяжении беременности [4, 51].

В современной медицине для диагностики многих заболеваний, в том числе урологических, достаточно широко используется метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). Критериями для проведения МРТ почек во время беременности являются следующие [1, 4, 7]: наличие аномалий МВП; частые обострения инфекционно-воспалительных заболеваний почек во время беременности; подозрение на формирование тяжелых осложнений в виде карбункула, апостематозного пиелонефрита; необходимость оценки функционального состояния почек.

Лечение хронического ПН — серьезная задача ввиду сложности диагностики заболевания, потенциальной склонности воспалительного процесса в почках к рецидивированию, особенно у беременных, а также из-за отсутствия четких, объективных клинических и лабораторных критериев эффективности терапии.

Основой лечения хронического ПН в период обострения является этиологически направленная, с учетом спектра возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам, антибиотикотерапия и нормализация пассажа мочи. При проведении антибактериальной терапии целесообразно пользоваться рекомендациями FDA (Food and Drug Administration — Управление США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов), учитывающими безопасность лекарственных средств при использовании их в период беременности и возможность их неблагоприятного действия. При этом широко применяются препараты группы, А и В, препараты же группы С применяются только в том случае, если их потенциальная польза превышает возможный нежелательный эффект [1, 4]. Обязательно следует учесть, что применение всех аминогликозидов в период беременности и большинства макролидов противопоказано [4, 12]. Однако из группы макролидов возможно применение азитромицина и джозамицина [4, 23, 39]. Эвакуация из почечной ткани воспалительного детрита предотвращает развитие бактериального шока, связанного с выделением большого количества эндотоксинов из погибших под влиянием антибиотиков микроорганизмов при нарушенной выделительной функции мочевыводящих путей. Восстановление оттока мочи чаще всего необходимо в случае вторичного ПН и достигается преимущественно оперативным путем — нефропиелолитотомией, ликвидацией стриктуры со стентированием мочеточника, катетеризацией, оперативным лечением опухоли, нефроптоза [15, 20, 52].

Ввиду большой длительности микробиологических исследований мочи выбор антибиотика на первых этапах лечения осуществляется эмпирически, на основании данных о преобладающих возбудителях, их чувствительности к антибактериальному препарату. При установлении бактериологического диагноза проводится коррекция выбранной терапии в соответствии с чувствительностью возбудителя к антимикробным препаратам. Для эмпирической антибактериальной терапии обычно выбирают препараты с активностью в отношении актуальных возбудителей ПН не менее 85% [4, 12, 16, 20, 21, 38]. Лечение П.Н. и его обострения обязательно проводится в стационарных условиях, длительностью от 2 до 3 нед. При этом терапия начинается с парентерального введения антибиотиков, инфузионной дезинтоксикационной терапии с последующим переходом на пероральный прием препаратов. Лечение беременных с ПН проводят до 24 нед в урологическом отделении.

Восстановлению пассажа мочи способствует «позиционная» терапия, направленная на уменьшение давления матки на мочевые пути, для чего рекомендуется лежание на боку, противоположном больной почке, принятие 4—5 раз в день коленно-локтевого положения продолжительностью по 10—15 мин [7].

Основные задачи терапии: восстановление пассажа мочи; антибактериальная терапия; инфузионная дезинтоксикационная терапия, ликвидация гемореологических и гемодинамических нарушений, иммуностимулирующее воздействие, хирургическое лечение — по показаниям, профилактика нарушений в фетоплацентарной системе [20, 53].

При невозможности восстановить пассаж мочи, выраженном болевом синдроме, лихорадке, частичном или полном блоке необходима катетеризация мочеточника [20].

Антибактериальная терапия — один из главных компонентов лечебных мероприятий при П.Н. Антибактериальная терапия проводится парентерально в течение 48—72 ч, в отсутствие эффекта необходимо исключить осложнения со стороны МВП, обструкцию мочеточника или резистентность микроорганизмов к антибиотикам [8, 39].

В І триместре назначают препараты пенициллинового ряда с учетом отсутствия их эмбриотоксического и тератогенного действия, например, ампициллин, оксациллин, метициллин. Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) высокоактивны по отношению к кишечной палочке, протею и энтерококкам, однако их недостатком является подверженность действию специфических ферментов — β-лактамаз, высокая частота устойчивости внебольничных штаммов кишечной палочки к ампициллину (более 30%). Вследствие этого препаратами выбора являются ингибиторозащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксиллин/клавунат), активные в отношении как грамотрицательных бактерий, выделяющих β-лактамазы, так и стафилококков [4, 39, 54—56].

Во ІІ и ІІІ триместрах беременности ввиду завершенности органогенеза, полноценного формирования и функционирования плаценты спектр антибиотиков расширяется за счет цефалоспоринов, макролидов, карбапенемов [8, 39, 55]. Препаратами для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой, являются, карбенициллин и уреидопенициллины. В течение всей беременности категорически противопоказано применение препаратов тетрациклинового, левомицетинового ряда, а также лечение бисептолом, сульфаниламидами пролонгированного действия, фуразолидоном, фторхинолонами из-за неблагоприятного их действия на плод. Таким образом, препаратами выбора являются цефалоспорины второго и третьего поколений. Цефалоспорины устойчивы к β-лактамазе стафилококка, вследствие чего они эффективны к большинству штаммов этих микроорганизмов [57]. По последним данным, цефалоспорины последних поколений значительно более активны по отношению к грамотрицательным микроорганизмам, но менее активны в отношении грамположительных, поэтому данные препараты не применяют при лечении заболеваний, вызванных энтерококками [57]. Так как цефалоспорины первого и второго поколений выводятся почками в неизмененном виде, то в паренхиме почек и моче создается их высокая концентрация. Для цефалоспоринов третьего поколения характерен более длительный период полувыведения и двойной путь выведения — с мочой и желчью [39].

Во ІІ триместре беременности оптимальным является использование цефалоспоринов второго поколения (цефаклор, цефуроксим и др.), в ІІІ триместре возможно применение цефалоспоринов третьего и четвертого поколений — цефотаксима, цефтазидима, цефтибутена, цефиксима, цефепима [7, 8, 12, 16, 56].

Для цефалоспоринов третьего поколения характерны определенные особенности — высокая природная активность в отношении практически всех представителей семейства Enterobacteriaceae, включая микроорганизмы, продуцирующие β-лактамазы широкого спектра; они также активны в отношении Ps. aeruginosa других неферментирующих микроорганизмов и существенно низкая в отношении стрептококков, прежде всего St. pneumoniae[39].

Цефиксим — полусинтетический цефалоспорин третьего поколения, оказывающий бактерицидное действие. При приеме внутрь его биодоступность составляет 40—50%, независимо от приема пищи, максимальная концентрация в крови достигается через 4 ч после приема препарата. Через сутки выводится с мочой в неизмененном виде до 50% и около 10% с желчью. Бактерицидное действие препарата обусловлено угнетением синтеза клеточных мембран возбудителей, он устойчив к действию β-лактамаз, продуцируемых большинством грамотрицательных и грамположительных бактерий. Препарат противопоказан при его повышенной индивидуальной чувствительности, при почечной недостаточности [7, 56]. Среди цефалоспоринов третьего поколения активным в отношении синегнойной палочки является цефтазидим и ингибиторозащищенный цефалоспорин — цефоперазон/сульбактам.

В настоящее время препаратами выбора для лечения острого ПН являются амоксициллин/клавуланат по 1,2 г внутривенно 2—3 раза в сутки или внутрь по 625 мг 3 раза в сутки; цефуроксима натриевая соль по 0,75—1,5 г внутривенно 3 раза в сутки; цефотаксим по 1—2 г внутривенно 2—3 раза в сутки; цефтриаксон по 1—2 г внутривенно 1 раз в сутки; цефиксим 400 мг внутрь 1 раз в сутки. Имеются альтернативные схемы лечения — азтреонам по 1 г внутривенно 3 раза в сутки; имипенем моногидрат 547 мг + циластатин натрия 556 мг внутримышечно 2 раза в сутки [4, 7].

Длительность терапии не менее 2—3 нед, при этом 5—7 дней парентерально, затем переход на прием внутрь.

Длительность антибактериальной терапии зависит от тяжести и формы заболевания, микробиологических особенностей, вирулентности возбудителя, наличия осложнений. Нередко возникает необходимость в смене антибактериального препарата с учетом выявленной микрофлоры мочи и ее чувствительности к антибиотикам. Подбор антибактериальных препаратов зависит от тяжести состояния женщины и функциональной способности почек, определяемой по клиренсу эндогенного креатинина, показателям азотвыделительной функции почек — креатинин, мочевина сыворотки крови, относительной плотности мочи.

При выявлении кокковой флоры целесообразно применение макролидов или линкозамидов. В то же время эритромицин, ранее применявшийся у беременных, в настоящее время не используется ввиду его отрицательного потенцирующего действия на сердце плода [4, 12, 39]. Макролиды так же, как аминогликозиды противопоказаны при почечной недостаточности, гепатите в анамнезе. Линкомицин применяют по 0,5 г внутрь 3—4 раза в сутки до еды или по 0,6 г внутримышечно либо внутривенно 2 раза в сутки. Клиндамицин применяют по 0,15—0,45 г внутрь 3—4 раза в сутки или по 0,6—0,9 г внутримышечно, внутривенно капельно 3 раза в сутки [16, 56].

При особо тяжелом течении ПН и инфекции, резистентной к другим группам антибиотиков, применяют препараты гру

Острый и хронический пиелонефрит — Клиника «ЛИЦ» — современный медицинский центр в СПб

Причины заболевания

  • Аномальное развитие мочевого пузыря.
  • Поражение возбудителями грибковых заболеваний, вирусами, заражение кишечной или синегнойной палочкой.
  • Воспалительные процессы инфекционного характера.
  • Нарушение работы иммунной системы.
  • Плохое кровоснабжение почек.
  • Сахарный диабет.
  • Повреждение мочеполовых органов.
  • Новообразования в мочеполовой системе (камни в почках и т.д.).
  • Ранее не долечившие заболевания почек.

Острый пиелонефрит у женщин

Заболевание у девушек и женщин наблюдается в 5 раз больше, чем у мужчин. Представительницы прекрасного пола имеют широкий мочеиспускательный канал, а малое расстояние между уретрой и интимными местами позволяет микроорганизмам без препятствий попадать в мочевой пузырь, а затем к почкам. В зависимости от формы болезни симптомы могут отличаться.

При острой болезни наблюдается:

  • Резкое увеличение температуры тела.
  • Тошнота, сильная головная боль.
  • Изменения цвета или консистенции мочи.
  • Тахикардия.
  • Боль в пояснице, что становится сильнее при ходьбе и прикасании.
  • Повышенное потоотделение.

Симптомы хронической болезни почек у женщин

При хронической форме болезнь протекает менее заметно и имеет такие признаки:

  • Умеренная боль в районе поясницы и низу живота.
  • Отсутствие аппетита, потеря веса, частая слабость, головная боль.
  • Затруднения при мочеиспускании.
  • Частые позывы в туалет. Увеличение объемов мочи. Болезненное опорожнение.

При несвоевременном лечении хроническое заболевание может перейти в гипертоническую форму, что сопровождается отдышкой, изменением давления, болезненными ощущениями в области сердца.

Диагностика пиелонефрита у женщин

Для выявления заболевания проводится беседа, сбор жалоб и диагностика. Она включает такие исследования:

К каждой пациентке подбирается особенный подход с учетом ее возраста, весовой категории, запущенности заболевания.

Лечение и профилактика пиелонефрита у женщин

Основными методами лечения являются:

  • Антибиотики и антисептики.
  • Терапия, повышающая работу иммунной системы.
  • Индивидуальный подбор диеты.

При длительном воспалительном процессе, который может провоцировать развитие гнойных очагов, специалисты могут порекомендовать хирургическое вмешательство. Врачи Санкт-Петербурга прибегают к этому методу лишь в крайних случаях.

Для профилактики болезни рекомендуется соблюдать специальную диету. На консультации специалист скорректирует рацион и даст советы по продуктам, которые разрешается применять во время болезни.

Острый пиелонефрит у мужчин

Заболевание у мужчин встречается намного меньше, чем у женщин. Все благодаря особому строению мочевыделительной системы. Часто бывает у мужчин за 60, у которых имеются болезни предстательной железы. При острой форме болезни инфекция распространяется из очага воспалительного процесса. Спровоцировать воспаление у мужчин может поражение почек вирусами и бактериями. Попадания в организм очага инфекции, нарушение кровообращения в почке. Также спровоцировать болезнь может сбой в мочеполовой системе, снижение иммунитета, лечение некоторыми гормонами, несоблюдение интимной гигиены, онкология, катетер в мочевом пузыре, ВИЧ, мочекаменное заболевание. Иногда пиелонефрит встречается после некоторых медицинских вмешательств.

Симптомы острого пиелонефрита у мужчин:

  • Повышения температура. Это говорит о том, что организм пораженный микробами и есть воспаление.
  • Ноющая боль в поясничном отделе, которую сложно устранить с помощью анальгетиков.
  • Слабость, изнеможение, тошнота, боль в висках.
  • Болезненность при мочеиспускании и сильное жжение. Случаются ложные позывы в туалет.

Хронический пиелонефрит

Хроническое заболевание проходит практически без симптомов, лишь в анализе мочи можно наблюдать повышенное количество лейкоцитов. Он развивается, когда не долечили острое воспаление. Если болезнь не лечить, состояние может становиться гораздо хуже. Чтобы этого не произошло, необходимо регулярно проходить обследования у врача и следить за давлением. Одним из осложнений является артериальная гипертензия, впоследствии потеря почки.

Симптомы хронической болезни:

  • Повышенное или пониженное артериальное давление.
  • Бледность слизистых оболочек.
  • Помутнение мочи, наличие кровянистых выделений.
  • Ухудшения аппетита.

Диагностика и лечение пиелонефрита

Диагностика у мужчин не представляет трудностей. Анализы и УЗИ дадут точный результат. Также делаются посевы для выявления возбудителя. После установки диагноза мужчине назначают ряд антибиотиков. Зачастую это препарат широкого действия. Также во время лечения присутствуют обезболивающие средства и препараты для нормальной работы почек. Пока болезнь не пройдет, пациенту необходимо соблюдать постельный режим и стараться избегать переохлаждений.

Если заболевание протекает тяжело: рвота, резкая боль, лихорадка, срочно нужна госпитализация. Быстрое увеличение температуры тела может говорить о генерализованной форме болезни. В таком случае нужно хирургическое вмешательство. Врач-невролог в течении всего лечения следит за состоянием пациента и не допускает его ухудшения.

Во время лечения следует употреблять как можно больше жидкости в виде натурального чая, настоек из трав и компотов. Также в рационе рекомендуется привести к минимуму соль, жаренные и кислые блюда, а также не рекомендуется есть жирные продукты и полуфабрикаты. Следует отказаться от спиртных напитков, кофе, слишком сладкой продукции и острых специй. Полезно увеличить употребление каш, мяса и рыбы, приготовленной на пару. Очень полезными свойствами обладает морковь и тыква. Соблюдать рацион нужно на протяжении всего восстановительного периода, а также незадолго после него.

Важно: при несвоевременном обращении к врачу у пациента может возникнуть ряд осложнений. Это отек почки и ухудшение в ее работе, повышенный белок в крови и переход заболевания в хроническую форму.

Рекомендации

Чтобы привести к минимуму заболевания нужно соблюдать основные рекомендации:

  • Отказаться от курения и алкоголя, которые ухудшают работу иммунной системы.
  • Избегать переохлаждения организма.
  • Раз в полгода проходить обследования простаты.
  • Стараться отказаться от жирных и слишком соленых продуктов.
  • Не задерживать мочеиспускание.
  • Придерживаться правил интимной гигиены: ежедневно принимать душ и носить белье, изготовленное из натуральных тканей.
  • Принимать витамины.
  • Регулярно заниматься спортивными упражнениями.
  • Пить много воды.
  • Своевременно лечить различные заболевания мочеполовой системы.
  • Избегать сомнительных половых партнеров и использовать контрацептивы.
  • При симптомах пиелонефрита сразу обращаться к врачу для устранения заболевания и предотвращению его хронической формы.
  • Практиковать закаливание.

В группе риска заболевания пиелонефритом находятся: беременные женщины, мужчины с различными заболеваниями простаты, люди с мочекаменной болезнью, диабетом и люди, у которых находится катетер.

Благодаря своевременному обращению к врачу можно диагностировать болезнь на ранних сроках и избежать ухудшения состояния. Врач обязательно тщательно обследует пациента и назначит необходимое лечение. Так как пиелонефрит часто обостряется осенью или зимой, в этот период следует внимательно отнестись к самочувствию. Можно добавить в ежедневный рацион полезные продукты и употреблять препараты мочегонного действия. Поясничный отдел держать в тепле, и избегать переохлаждения. Благодаря основным рекомендациям можно предотвратить нежелательные последствия.

В клиниках «ЛИЦ» высокопрофессиональные специалисты  проведут диагностику и подберут лечение пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Хронический пиелонефрит – инфекционно-воспалительный процесс неспецифического характера, который может развиваться в одной или обеих почках и верхних отделах мочевыводящих путей. При этом происходит поражение паренхимы почки и чашечно-лоханочной системы. Среди заболеваний почек пиелонефрит является одним из самых распространенных.

Как правило, причина данной патологии бактериальная. В основном, инфекция попадает в почки по мочеточникам из мочевого пузыря и уретры. Другим путем возникновения воспалительного процесса является попадание микроорганизмов из очага инфекции с током крови или лимфы.

По статистике пиелонефрит больше характерен для женщин, которые страдают данной патологией в 6 раз чаще мужчин. Связано это, прежде всего, с анатомическими особенностями строения уретры – у женщин она более короткая, следовательно, инфекция быстрее попадает в почечную ткань. Кроме этого, пиелонефриту подвержены больше женщины в период беременности, а также дети в возрасте до 7 лет. У мужчин данное заболевание чаще развивается на фоне аденомы простаты и хронического простатита, что связано с затрудненным оттоком мочи. При наличии мочекаменной болезни развитию пиелонефрита одинаково подвержены представители обоих полов.

Классификация

Пиелонефрит по характеру течения классифицируют на:

  • острый
  • хронический

В зависимости от количества пораженных почек пиелонефрит бывает:

  • двухсторониий
  • односторонний

В зависимости от того, каким образом произошло проникновение инфекционного агента:

  • восходящий вариант (встречается чаще)
  • нисходящий вариант (встречается реже)

В зависимости от условий возникновения воспалительного процесса:

  • первичный
  • вторичный

По проходимости мочевыводящих путей выделяют пиелонефрит:

  • обструктивный
  • необстркутивный

Симптомы пиелонефрита

В зависимости от течения заболевания клинические проявления могут варьироваться.

  • При острой форме у пациента внезапно повышается температура, возникают боли в поясничной области,которые могут отдавать в паховую область и переднюю поверхность бедра.
  • Может появиться головная боль и общая слабость, что связано с проявлением интоксикации.
  • Помимо этого, при остром пиелонефрите могут возникать отеки, а также может быть повышение артериального давления.
  • В общем анализе мочи наблюдается возрастание уровня лейкоцитов, что является первым признаком начала острого воспалительного процесса. Реже встречаются в анализе мочи эритроциты, белок, цилиндры.
  • В общем анализе крови регистрируются изменения воспалительного характера, в частности, лейкоцитоз.

При хроническом пиелонефрите наблюдается сочетание следующих симптомов, выраженность которых зависит от степени тяжести заболевания:

  • Болевой синдром. Как правило, он является характерным для фазы активного воспаления, в то время как в течение латентного воспаления может полностью отсутствовать. Боль умеренной выраженности локализуется в поясничной области, а также в области боковых флангов живота. Обычно при первичном пиелонефрите болевой синдром наблюдается с обеих сторон, при вторичном – односторонний. Боль не зависит от положения тела. Может присутствовать симптом покалачивания в области поясницы (возникновение болезненности).
  • Часто аналогом боли может быть чувство зябкости в поясничной области.
  • Интоксикационный синдром. Проявляется слабостью и познабливанием при сохранении нормальной температуры тела. В вечернее время может быть лихорадка. Значительное повышение температуры наблюдается лишь у 20% пациентов.
  • Отечный синдром. Как правило, оечность возникает в утренние часы в области лица.
  • Синдром артериальной гипертензии. Развивается в среднем у 50-75% больных, чаще отмечается в период обострений.
  • Синдром нарушенного ритма отделения мочи. Для хронического пиелонефрита характерна никтурия (выделения большей части суточного объема мочи в ночное время) и поллакиурия (учащенное мочеиспускание).
  • Анемия, возникновение которой связано с угнетением выработки эритропоэтического фактора в почках за счет воспалительного процесса.
  • Изменения в общем анализе мочи носят непостоянный характер, выражаются в низком удельном весе мочи при отсутствии обострения, бактериурии и лейкоцитурии в период обострения заболевания.

При появлении подобных симптомов рекомендуется пройти обследование для исключения острого или хронического пиелонефрита!

При любой степени тяжести заболевания необходимо незамедлительно обратиться к врачу нефрологу за помощью, так как хронический пиелонефрит, особенно при наличии частых осложнений и отсутствии противорецидивного лечения, может привести к многочисленным осложнениям, среди которых основными являются следующие:

  • артериальная гипертензия почечного происхождения
  • хроническая почечная недостаточность.

Диагностика

В Клинике ЭКСПЕРТ отработан четкий алгоритм диагностики хронического пиелонефрита.  Необходимое комплексное обследование включает:

Лабораторные методы

  • общий анализ мочи для выявления в ней признаков воспаления (бактерии, лейкоциты)
  • при выявлении бактерий в общем анализе мочи проводится посев мочи на флору и чувствительность ее к антибиотикам
  • выполняются клинический, биохимический анализ крови.

Вы можете начать обследование с проведения комплексного скрининга на пиелонефрит.

Инструментальные исследования

УЗИ почек, во время которого оцениваются ультразвуковые признаки изменения структуры почек.

Важно! Объем необходимого обследования может определить только врач нефролог.

Лечение пиелонефрита

Учитывая частоту заболеваемости пиелонефритом и высокую вероятность развития осложнений, подход к лечению должен осуществляться исключительно на профессиональном уровне. Самолечение чревато увеличением риска осложнений, а при острой форме – переходом в хроническую.

При выборе схемы лечения наши врачи руководствуются не только основными принципами лечения пиелонефрита, но и учитывают целый ряд прочих факторов: наличие сопутствующих заболеваний, состояние иммунной системы, возраст пациента.

При остром пиелонефрите выбор лечебной тактики будет зависеть от характера воспалительного процесса, формы заболевания, а также от индивидуальных особенностей течения. Общий подход к лечению базируется на подборе:

  • диеты
  • режима
  • гидратации
  • дезинтоксикационной терапии
  • антибактериальных медикаментов


Антибактериальная терапия является основным средством в быстром купировании симптомов острого пиелонефрита. Она сочетается с препаратами, оказывающими дезинтоксикационное действие, антигистаминными медикаментами, а также теми средствами, которые способствуют активизации защитных реакций организма. С целью повышения эффективности комплексной терапии острого пиелонефрита таже может быть назначена гипербарическая оксигенация.

При хроническом пиелонефрите подход к лечению определяется такими факторами, как давность заболевания, частота и продолжительность обострений. Режим в период обострения рекомендуется постельный, а при отсутствии обострения – обычный, исключая выраженные физические нагрузки, занятия профессиональным спортом. Диетического питания следует придерживаться всем пациентам, страдающим хроническим пиелонефритом, но в период обострений оно должно контролироваться более строго и соответствовать рекомендациям врача. В случае такого осложнения, как ренальная артериальная гипертензия, следует к минимуму свести употребление соли и уменьшить водные нагрузки в период выраженности отечного синдрома.

Медикаментозное лечение острого пиелонефрита направлено на устранение инфекционной причины заболевания. Еще одной группой препаратов, которые рекомендуется применять для лечения хронического пиелонефрита, являются средства, улучшающие микроциркуляцию в почечной ткани и уменьшающие проницаемость капилляров. В качестве вспомогательных средств, необходимых для проведения противорецидивного лечения, используют адаптогены, поливитамины, фитотерапевтические препараты с уросептическим эффектом.

В Клинике ЭКСПЕРТ придерживаются принципа этапности в лечении.

На первом этапе составляется план лечения, который включает:

  • режим
  • диету
  • подбор базисной терапии антибактериальными препаратами в сочетании с растительными уросептиками.

На втором этапе оценивается эффективность проводимой терапии:

  • Если на фоне применения антибактериальных препаратов активность заболевания снижается, клиническая симптоматика становится менее выраженной, то расширяется режим и диета, назначается профилактический курс лечения и назначается дата повторного визита к врачу.
  • Если на фоне проводимой терапии улучшения самочувствия не наступает, решается вопрос о назначении более сильных антибактериальных препаратов.

Третий этап лечения осуществляется после достижения стойкой ремиссии. Он представляет собой схему курсового профилактического лечения.

Даже после достижения долгосрочной ремиссии пациенту рекомендуется быть внимательным к себе и регулярно наблюдаться у врача нефролога, так как возможен рецидив заболевания.

Практически всем пациентам необходимо принимать рекомендованные врачом средства противорецидивной терапии. Некоторые препараты способствуют снижению риска развития обострений и хронической почечной недостаточности.

Прогноз

Если диагностика и лечение острого пиелонефрита начинается вовремя, сразу же после возникновения первых симптомов заболевания, то в большинстве случаев оно позволяет добиться полного выздоровления. Как правило, такой исход наблюдается в 90% клинических случаев. При развитии острого гнойного пиелонефрита благоприятный прогноз обеспечен при своевременно проведенном оперативном вмешательстве. В том случае, когда гнойный пиелонефрит осложняется уросепсисом или бактериотоксическим шоком, что бывает в 20% случаев, то прогноз, к сожалению, неблагоприятный.

При хроническом пиелонефрите прогноз определяется такими факторами, как длительность заболевания и активность воспалительного процесса. Неблагоприятный прогноз грозит в тех случаях, когда состояние пациента осложняется артериальной гипертензией почечного происхождения и хронической почечной недостаточностью.

Помните, что очень важно начать лечение на ранних стадиях болезни, так как в запущенных случаях, как правило, требуется применение длительной, тяжелой и дорогостоящей терапии.

Рекомендации и профилактика

Пациентам с пиелонефритом рекомендуется соблюдать диету. Режим питания подбирается с таким учетом, чтобы питание было энергетически ценным за счет углеводов и жиров растительного происхождения. Источником белка для таких пациентов являются белки куриных яиц, отварная рыба и мясо нежирных сортов. Абсолютно противопоказаны острые приправы. Также требуется уменьшить потребление соли и увеличить употребление жидкости для улучшения эффективности дезинтоксикационной терапии.

Для профилактики развития заболевания необходимо устранить причины, ведущие к формированию воспаления и нарушения нормального функционирования мочевыводящих путей (своевременное лечение инфекции мочевыводящих путей, регулярное мочеиспускание, обучение правильному туалету наружных половых органов у девочек и пр.).

С целью профилактики рецидивов всем пациентам рекомендуется один раз в квартал консультация врача нефролога для оценки функции почек и разработки или коррекции противорецидивного лечения. Для профилактики рецидивов используются методы восстановления нормального мочеотделения и антибактериальное лечение.

Пациентам, страдающим пиелонефритом, рекомендуется посещать санаторий не менее одного раза в год, а также проводить плановое лечение в условиях стационара.

Часто задаваемые вопросы

Излечим ли хронический пиелонефрит?

Хронический пиелонефрит – это хроническое заболевание инфекционной природы.Таким образом, имеющиеся лекарственные препараты направлены на уменьшение интенсивности воспалительного процесса, позволяют добиться длительной, а иногда и пожизненной ремиссии, но не могут полностью излечить заболевание.

Из-за чего возникает заболевание?

В основе пиелонефрита лежит инфекция мочевыводящих путей и формирование нарушения уродинамики(заброса мочи в вышележащие отделы мочевыделительной системы). Чаще болеют женщины, что связано с анатомическими особенностями. В пожилом возрасте заболевание одинаково распространено как у женщин, так и у мужчин.

Является ли заболевание противопоказанием к беременности?

Вынашивание беременности разрешается при стойкой ремиссии в течение 2-х лет отсутствия высокой степени повышения артериального давления. В этот период необходим регулярный контроль анализов мочи, применение растительных уросептиков (клюква, брусника).

Частые обострения, гипертензия, нарушение функции почек служит показанием к прерыванию беременности на любых сроках.

Может ли пиелонефрит проявляться резями при мочеиспускании?

Наличие рези или боли при мочеиспускании является проявлением цистита – воспаления мочевого пузыря, что может быть причинным фактором для дальнейшей восходящей инфекции, но не симптомом пиелонефрита.

Увеличивается ли риск заболеть пиелонефритом, если близкий родственник страдает данным заболеванием?

По наследству передается не пиелонефрит, а особенности анатомического строения мочевыводящих путей, что косвенно может в дальнейшем повышать риски нарушений уродинамики.

В основе заболевания – инфекция, не имеющая отношение к наследственным факторам.

Истории лечения

История №1

Пациентка Д., 26 лет обратилась в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на жажду, учащенное безболезненное мочеиспускание в ночное время, повышение температуры до 37 С. Из анамнеза заболевания известно, что с детства выявлялись изменения в анализах мочи, проводилось лечение (какое не помнит) и до настоящего времени жалоб не предъявляла. Из анамнеза жизни известно, что пациентка недавно вышла замуж и свадебное путешествие семейная пара проводила в туристической поездке в апреле, проживая в палатке. Отмечает наличие переохлаждения, так как промочила ноги.

При объективном обследовании врач выявил симптом болезненного поколачивания по поясничной области с обеих сторон. При лабораторно-инструментальном обследовании выявлены бактерии и лейкоциты в общем анализе мочи, а при последующем посеве мочи определена микрофлора, вызвавшая обострение пиелонефрита и чувствительность к антибиотикам. При УЗИ почек установлены ультразвуковые критерии хронического пиелонефрита.

Пациентке было объяснено, что обострение хронического пиелонефрита было вызвано 2-мя важными для женщины факторами: изменение микрофлоры урогенитальной зоны (т.н. пиелонефрит «медового месяца») и переохлаждение.

До получения результатов посева мочи (длительность его выполнения – до 8-10 дней) пациентке было назначено антибактериальное лечение антибиотиком широкого спектра действия в сочетании с растительными уросептиками. Были даны рекомендации по образу жизни (не переохлаждаться, на время лечения – половой покой). После получения результатов чувствительности микроорганизмов к антибиотикам лечение выбранным препаратом было продолжено, так как к нему была подтверждена чувствительность выделенного микроорганизма.

Пациентка успешно окончила курс лечения, продолжает наблюдаться в Клинике ЭКСПЕРТ в течение 2-х лет. За период наблюдения рецидивов заболевания не отмечалось. Семья планирует рождение первенца под наблюдением акушера-гинеколога и нефролога.

История №2

Пациент Ш., 58 лет, обратился к неврологу с жалобами на дискомфорт в поясничной области. При осмотре неврологом причинно-следственной связи между симптоматикой и состоянием периферической нервной системы обнаружено не было. При тщательном сборе анамнеза было выявлено, что в течение нескольких лет пациента беспокоит затрудненное мочеиспускание. Обследовался урологом 8 лет назад, тогда же выявлена начальная стадия аденомы простаты с рекомендациями динамического наблюдения, чего пациент не выполнял.

Неврологом был проведен заочный консилиум с урологом и нефрологом, в результате которого было назначено обследование: клинический и биохимический анализы крови, онкомаркер патологии простаты, общий анализ мочи и УЗИ почек и простаты с определением остаточной мочи. В результате обследования были выявлены признаки воспаления мочевыделительной системы (признаки пиелонефрита) и прогрессирование аденомы простаты при сравнении с данными 8-летней давности.

Пациенту было объяснено, что виной обострения пиелонефрита явилось нарушение оттока и застой мочи в результате роста аденомы предстательной железы.
Мужчине было назначено антибактериальное лечение параллельно с консервативной терапией аденомы простаты. На фоне комплексной терапии воспаление купировано, больной продолжает лечение у уролога с регулярными осмотрами и своевременным обследованием у специалиста.

Острый пиелонефрит при беременности: акушерство и гинекология

ЦЕЛЬ: 

Изучить частоту пиелонефрита и частоту факторов риска, микробных возбудителей и акушерских осложнений у женщин с острым дородовым пиелонефритом.

МЕТОДЫ: 

В течение 2 лет в лонгитюдном исследовании собиралась информация о беременных с острым пиелонефритом. Все женщины были госпитализированы и получали антимикробные препараты внутривенно.Мы сравнили исходы беременности у этих женщин с исходами беременности в общей акушерской популяции, поступившими в нашу больницу за тот же период времени.

РЕЗУЛЬТАТЫ: 

За период исследования выявлено 440 случаев острого дородового пиелонефрита (частота 1,4%). Хотя существенных различий по этнической принадлежности не было, пиелонефрит ассоциировался с отсутствием рождаемости (44% против 37%, P = 0,003) и молодым возрастом ( P = 0,003).003). Тринадцать процентов женщин имели известный фактор риска развития пиелонефрита. Острый пиелонефрит чаще возникал во втором триместре (53%), а преобладающими уропатогенами были Escherichia coli (70%) и грамположительные микроорганизмы, в том числе стрептококки группы В β (10%). Осложнения включали анемию (23%), септицемию (17%), транзиторную почечную дисфункцию (2%) и легочную недостаточность (7%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: 

В эпоху рутинного пренатального скрининга бессимптомной бактериурии заболеваемость пиелонефритом оставалась низкой.Пиелонефрит первого триместра составляет более 1 из 5 дородовых случаев. По мере развития беременности чаще обнаруживаются грамположительные уропатогены. Осложнения у матери продолжаются, но неблагоприятные акушерские исходы встречаются редко.

УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ:

II-3

Каковы признаки и симптомы пиелонефрита при беременности?

Автор

Раиса О Платте, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук  Урогинеколог-ассистент, отделение акушерства и гинекологии, Система здравоохранения Гейзингера Международное общество воздержания

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Кристал Рейнольдс, DO, MHSA  Врач-резидент, отделение акушерства и гинекологии, Spectrum Health, Медицинский колледж Мичиганского государственного университета

Кристал Рейнольдс, DO, MHSA является членом следующих медицинских обществ: Американский конгресс акушеров и Гинекологи, Американская медицинская ассоциация, Общество медицины матери и плода

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Главный редактор

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицинских наук, FACS  профессор урологии, отделение урологии, Высшая школа медицины Университета Теннесси; Консультант, Медицинский центр Университета Теннесси

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицинских наук, FACS, является членом следующих медицинских обществ: Американское общество репродуктивной медицины, Американская ассоциация урологов, Общество сексуальной медицины Северной Америки, Общество мужской репродукции и урологии, Общество изучения мужской репродукции, Медицинская ассоциация Теннесси

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Endo, Antares.

Дополнительные участники

J Stuart Wolf, Jr, MD, FACS  David A Bloom Профессор урологии, доцент кафедры урологических хирургических услуг, директор отделения эндоурологии и мочекаменной болезни, отделение урологии, Медицинская школа Мичиганского университета

J Stuart Wolf, Jr, MD, FACS является членом следующих медицинских обществ: Католическая медицинская ассоциация, Общество эндоурологов, Общество инженеров и урологов, Общество лапароэндоскопических хирургов, Общество университетских урологов, Общество урологической онкологии, Американский колледж хирургов, Американская ассоциация урологов

.

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Эмили Кэтрин Джонсон, MD, MPH  Руководитель отдела клинических исследований, лечащий врач, отделение урологии, Детская больница Анны и Роберта Лурье в Чикаго; Доцент урологии, доцент Центра исследований в области здравоохранения, Институт общественного здравоохранения и медицины Северо-Западного университета, Медицинская школа Фейнберга

Эмили Кэтрин Джонсон, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, American Урологическая ассоциация, Национальная медицинская ассоциация, Общество женщин-урологов

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Благодарности

Гамаль Мостафа Гоньем, доктор медицинских наук, FACS Профессор урологии, заведующий отделением женской урологии, восстановительной хирургии таза и дисфункции мочеиспускания, отделение урологии, Калифорнийский университет, Ирвин, Медицинская школа

Раскрытие информации: Astellas Honoraria Разговор и обучение; Стоимость консультации по колопластике Членство в совете директоров; Плата за консультацию по уропластике Консультация

Leticia A Jones, MD , клинический инструктор, отделение акушерства и гинекологии, университетская больница Индианы, Clarian Health Partners

Летиция А. Джонс, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов

Раскрытие: Нечего раскрывать.

Марк Джеффри Ноубл, MD Консультирующий персонал, Урологический институт, Фонд клиники Кливленда

Марк Джеффри Ноубл, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация урологов, Медицинское общество Канзаса, Sigma Xi, Общество университетских урологов и Юго-западная онкологическая группа

.

Раскрытие: Нечего раскрывать.

Henry E Ruiz, MD Руководитель отделения реконструктивной урологии и уродинамики, Ассоциация урологов Южного Техаса, Пенсильвания и Центр радиационной онкологии

Генри Э. Руис, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация урологов

.

Раскрытие: Нечего раскрывать.

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Заработная плата Medscape

Патрик Дж. Вудман, DO, Помощник директора по урогинекологии (FPMRS), стипендиат, адъюнкт-профессор, Медицинский факультет Университета Индианы; Консультирующий персонал, отделение акушерства и гинекологии, методистская больница

Патрик Дж. Вудман, DO является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов; Американский колледж хирургов; Американская остеопатическая ассоциация; Американское урогинекологическое общество; Ассоциация профессоров гинекологии и акушерства; Медицинская ассоциация штата Индиана; Международное общество воздержания

Раскрытие: Нечего раскрывать.

Лечение инфекций мочевыводящих путей во время беременности

В этой статье Вид / Скачать pdf версию этой статьи

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) часто возникают во время беременности. ИМП включают острый цистит, пиелонефрит и бессимптомную бактериурия (положительный посев мочи у бессимптомной женщины). Приблизительно 1–4 % беременных испытывают острую цистит и частота бессимптомной бактериурии во время беременности колеблется от 2 до 10 %. 1

Многие факторы могут способствовать развитию ИМП во время беременности. Одним из важных факторов является дилатация мочеточника, Считается, что это происходит из-за гормонального воздействия и механического сжатия растущей матки. Расширение мочеточника может вызвать бактерии распространяются из мочевого пузыря в почки, увеличивая риск пиелонефрита. 2

Острый цистит при беременности

Женщины с острым циститом обычно имеют симптомы дизурии, императивные позывы и учащенное мочеиспускание без признаков системного болезнь.Однако эти симптомы могут отмечаться у беременных без острого цистита. 3 Образец мочи следует отправить на посев, а в случае беременной женщины требуется эмпирическое лечение в ожидании результатов. Выбор антибиотика должен охватывать распространенные патогены и может быть изменен при необходимости после идентификации микроорганизма и определения его чувствительности. определяются. Ниже приведены подходящие варианты (в порядке предпочтения):

  • Нитрофурантоин: 50 мг четыре раза в день (избегать в возрасте 36+ недель)
  • Триметоприм: 300 мг один раз в день (избегать в первом триместре)
  • Цефалексин: 500 мг два раза в день (таблетки по 500 мг финансируются с 1 сентября 2010 г.)

Н.B. Амоксициллин не подходит в качестве эмпирической терапии острого цистита, но может использоваться, если посев мочи показывает чувствительность.

Для эрадикации требуется семидневный период лечения. Исследования небеременных женщин с острым циститом показывают что лечение антибиотиками в течение трех дней столь же эффективно, как и более длительные курсы (например, от семи до десяти дней), однако риск рецидива выше. 4 Рецидивирующие инфекции могут иметь серьезные последствия для беременных женщин, поэтому более длительный курс антибиотиков используется, чтобы избежать более высокой частоты рецидивов при коротких курсах. 4 Последующее наблюдение посев мочи может быть запрошен через одну-две недели после завершения курса антибиотиков для обеспечения эрадикации.

Парацетамол можно использовать для облегчения боли, связанной с острым циститом. 5 Другие меры по облегчению симптомов такие как увеличение потребления жидкости, продукты для подщелачивания мочи и продукты из клюквы, не рекомендуются, поскольку их эффективности не хватает, и некоторые продукты могут взаимодействовать с лечением антибиотиками. 1

Рецидивирующая инфекция

Женщинам с рецидивирующими ИМП во время беременности может потребоваться профилактика антибиотиками. Если считается, что ИМП связаны перед половым актом может быть уместна посткоитальная (или перед сном) доза нитрофурантоина 50 мг. Цефалексин 250 мг банка также использоваться. 2

Бессимптомная бактериурия при беременности

Бессимптомная бактериурия во время беременности связана с повышенным риском преждевременных родов и малоплодия масса.Кроме того, при отсутствии лечения у 20–40% беременных с бессимптомной бактериурией может развиться пиелонефрит. позже во время беременности. 6 Антибиотикотерапия при бессимптомной бактериурии показана беременным женщинам для снижения риска развития пиелонефрита. 3,6

Посев мочи следует использовать для скрининга бессимптомной бактериурии на сроке беременности от 12 до 16 недель. 3,7 Пока в некоторых рекомендациях рекомендуется повторный посев мочи для подтверждения бактериурии перед лечением, 7 в клинической практике обычно делается только одна культура. 2

Всем беременным женщинам с подтвержденной бессимптомной бактериурией рекомендуется лечение антибиотиками. При выборе антибиотика можно руководствоваться известной чувствительностью в следующем порядке предпочтения: 1,8

  • Амоксициллин (при чувствительности): 250 мг 3 раза в день
  • Нитрофурантоин: 50 мг четыре раза в день (избегать в возрасте 36+ недель)
  • Триметоприм: 300 мг один раз в день (избегать в первом триместре)
  • Цефалексин: 500 мг два раза в день (наименее предпочтительный вариант)

Все антибиотики следует принимать в течение семи дней, чтобы обеспечить излечение.Недавнее исследование показало, что однодневный курс нитрофурантоина менее эффективен, чем семидневный курс лечения бессимптомной бактериурии у беременных. 9 Повторение посев через одну-две недели после завершения терапии необходим для эрадикации бактериурии. Затем рекомендуется что посев мочи регулярно повторяется до родов. 1,5 Женщины, не имеющие бактериурии в первые скрининг (т. е. на сроке беременности от 12 до 16 недель) не требуют повторного посева мочи. 7

Стрептококк группы В: даже при лечении бактериурия, вызванная стрептококком группы В, связана с тяжелой вагинальной колонизацией. и, следовательно, повышенный риск неонатальной стрептококковой инфекции группы B. 5,10 Беременные женщины с диагнозом Инфекцию, вызванную стрептококком группы В в моче (>10 5 колониеобразующих единиц на мл мочи), следует лечить на момент постановки диагноза амоксициллином или цефалексином. Профилактика (обычно пенициллином G) проводится во время родов.

Пиелонефрит беременных

Диагноз острого пиелонефрита следует рассматривать, если у пациента проявляются системные симптомы, такие как лихорадка (> 38°C), боль в боку и тошнота или рвота. Симптомы нижних мочевых путей, такие как учащенное мочеиспускание и дизурия, могут быть, а могут и не быть. настоящее время. 2,4 Пиелонефрит при беременности может иметь серьезные последствия, такие как сепсис у матери, преждевременные роды преждевременные роды и требуют быстрого и агрессивного лечения. 4 Госпитализация и внутривенное введение антибиотиков обычно требуются. Внутривенное введение антибиотиков обычно продолжают до тех пор, пока у пациента не исчезнет лихорадка в течение 48 часов. Затем в течение 10–14 дней применяют пероральные антибиотики. 3

Безопасность выбора антибиотиков при ИМП

Нитрофурантоин

Нитрофурантоин широко используется и считается безопасным для использования во время беременности, 11 , но не во время доставки или по мере приближения срока (т.д > 36 недель). Это связано с возможностью гемолитической анемии у новорожденных, из-за незрелости ферментных систем эритроцитов (нестабильность глутатиона). 12

Было показано, что нитрофурантоин эффективно лечит бессимптомную бактериурию, при этом в одном исследовании показатель излечения составил 86%. достигается семидневным курсом. 6,9 Нитрофурантоин достигает терапевтических концентраций в моче и подходит для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита, однако не подходит для лечения пиелонефрита потому что он не обеспечивает адекватного проникновения в ткани. 13

Триметоприм

Хотя триметоприм обычно используется для лечения симптоматических ИМП, отсутствуют убедительные доказательства в поддержку его применения во время беременности. 1 Однако, он не считается тератогенным. 2 Рекомендуется по возможности избегать применения триметоприма в первые триместре, потому что он является антагонистом фолиевой кислоты и теоретически может увеличить риск дефектов нервной трубки. 13

Цефалексин

Цефалоспорины считаются безопасными для использования во время беременности. 11 Однако использование антибиотиков широкого спектра действия (таких как цефалоспорины) следует избегать, когда более подходящим является антибиотик узкого спектра действия. 8 Есть опасаются, что антибиотики широкого спектра действия повышают риск Clostridium difficile , метициллин-резистентного стафилококка aureus (MRSA) и резистентные ИМП. Инфекция C. difficile может быть опасной для жизни беременных женщин, и есть сообщения о случаях как материнской смертности, так и мертворожденных младенцев. 1

Амоксициллин

Все пенициллины считаются безопасными для использования во время беременности, однако есть доказательства того, что резистентность к амоксициллину выше, чем устойчивость к триметоприму. 1 По этой причине амоксициллин не подходит для эмпирической терапии. при остром цистите, но может использоваться, если посев мочи показывает чувствительность. 13

Каталожные номера

  1. Резюме клинических знаний (CKS).Инфекция мочевыводящих путей (нижняя) — женщины. CKS, 2009. Доступно по адресу: www.cks.nhs.uk/urinary_tract_infection_lower_women (доступ февраль 2011 г.).
  2. Хутон ТМ. Инфекции мочевыводящих путей и бессимптомная бактериурия при беременности. UpToDate 2010. Доступно по адресу: www.uptodate.com (доступ февраль 2011 г.).
  3. Schnarr J, Smaill F. Бессимптомная бактериурия и симптоматические инфекции мочевыводящих путей при беременности. Евро Джей Клин Инвест 2008;38(S2):50-7.
  4. Делзелл Дж. Э., Лефевр М. Л. Инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Am Fam Physician 2000; 61: 713-21.
  5. Car J. Инфекции мочевыводящих путей у женщин: диагностика и лечение в первичной медико-санитарной помощи. BMJ 2006;332:94-7.
  6. Smaill FM, Васкес JC. Антибиотики при бессимптомной бактериурии у беременных. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD000490.
  7. Шотландская сеть межвузовских рекомендаций (SIGN). Ведение пациентов с подозрением на бактериальную инфекцию мочевыводящих путей взрослые: Национальное клиническое руководство.SIGN, 2006. Доступно на: www.sign.ac.uk (доступ февраль 2011 г.).
  8. HPA и Ассоциация медицинских микробиологов. Руководство по управлению инфекцией для первичной медико-санитарной помощи для консультации и местная адаптация. 2010. Доступно на: www.hpa.org.uk (доступ февраль 2011 г.).
  9. Lumbiganon P, Villar J, Laopaiboon M. Однодневный курс по сравнению с 7-дневным нитрофурантоином при бессимптомной бактериурии у беременность: рандомизированное контролируемое исследование.Obstet Gynecol 2009;113:339-45.
  10. Королевский колледж акушеров и гинекологов. Профилактика ранней неонатальной стрептококковой инфекции группы В. 2003. Доступно на: www.rcog.org.uk (по состоянию на февраль 2011 г.).
  11. Австралийский справочник по лекарственным средствам. Аделаида: Australian Medicines Handbook Pty Ltd, 2004.
  12. .
  13. ВМ Бамфорд энд Компани Лимитед. Нифуран. Паспорт безопасности лекарств. 2004. Доступно по адресу: www.medsafe.govt.nz (по состоянию на март 2011 г.).
  14. Мацейко А.М., Шеффер А.Дж. Бессимптомная бактериурия и симптоматические инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Урол Clin North Am 2007;34(1):35-42.

Пиелонефрит при беременности | babyMed.com

Пиелонефрит — это инфекция верхнего отдела мочевыводящих путей. Заболевание чаще встречается у женщин с бессимптомной инфекцией мочевыводящих путей или мочевого пузыря. Исследования выявили соотношение риска 14 к 1000. Это означает, что на 1000 беременностей диагностируется около 14 случаев острого пиелонефрита.Подсчитано, что до 70 процентов случаев можно избежать с помощью регулярных посевов мочи и последующего лечения бактерий, присутствующих в моче. Лечение инфекций мочевыводящих путей, включая инфекции мочевого пузыря и пиелонефрит, представляет собой курс антибиотиков.

Причины пиелонефрита

Пиелонефрит чаще возникает у беременных из-за повышенного уровня прогестерона и давления на мочеточники растущей маткой. Примерно в 85% случаев E.coli является бактерией, ответственной за инфекцию, хотя другие бактерии, включая стафилококки и стрептококки группы D, также могут быть ответственны за инфекцию.

Симптомы пиелонефрита

У некоторых беременных женщин симптомы бактериальной инфекции могут отсутствовать, в том числе общие симптомы инфекции мочевого пузыря. У других женщин отмечаются лихорадка, тошнота и рвота. Также может присутствовать боль в области почек. Примерно в 85% случаев боль ощущается справа.

Риск других осложнений беременности, связанных с пиелонефритом

Невылеченный пиелонефрит может вызвать другие осложнения беременности, включая респираторный дистресс, анемию и нарушение функции почек.Около 20% тяжелых случаев приводят к септическому шоку с острой дыхательной и почечной недостаточностью. Около 5% женщин с острой формой инфекции переносят преждевременные роды.

Лечение пиелонефрита

Беременных женщин с пиелонефритом обычно лечат внутривенными (в/в) антибиотиками до тех пор, пока лихорадка не исчезнет в течение как минимум 48 часов. Лихорадка свидетельствует об активной инфекции, но некоторые врачи требуют отрицательного результата посева мочи перед выпиской беременных пациенток для завершения лечения антибиотиками дома.Если пациент не отвечает на внутривенное лечение антибиотиками в течение 48 часов, следует заменить антибиотик и провести еще одну культуру мочи, чтобы исключить другие возможные инфекции. Если посев мочи дает положительный результат на бактерии, вызывающие пиелонефрит, у пациента может быть стойкий штамм, требующий дополнительного внутривенного лечения антибиотиками. После выписки могут быть назначены пероральные антибиотики на срок до 14 дней для предотвращения рецидива.

Дородовая помощь будущего

После лечения пиелонефрита беременным следует проводить посев мочи не реже одного раза в месяц.Если пиелонефрит рецидивирует, пациенты могут быть помещены на длительные пероральные антибиотики в течение всей беременности, чтобы предотвратить инфекцию.

Пиелонефрит — это серьезная инфекция мочевыводящих путей, которую можно лечить только сильным курсом антибиотиков.

Беременная с острым пиелонефритом и кортикомедуллярным абсцессом почки: УЗИ и МРТ

Уважаемый редактор,

Инфекции мочевыводящих путей распространены во время беременности и поражают 10-15% женщин.В 1-2,5% беременностей возникают осложнения вследствие острого пиелонефрита1, а у 10% женщин инфекция бывает рецидивирующей. Развитие абсцесса почки на фоне острого пиелонефрита во время беременности встречается редко. Это может повлиять на пациентов с изменениями мочевыводящих путей, и диагностика состояния требует высокого индекса подозрения и подтверждения с помощью ультразвука. 2-5 Наиболее распространенными возбудителями являются энтеробактерии. Инфекция чаще поражает правую почку (90%), обычно односторонняя и связана с высокой заболеваемостью, поэтому необходимы ранняя диагностика и лечение.1,2-4

Случай 23-летней женщины с повторными инфекциями мочевыводящих путей в анамнезе с 16 лет. В 2005 году у нее случился выкидыш на сроке 12 недель, и это совпало с инфекцией мочевыводящих путей, вызванной эшерихиями. коли. В ноябре 2006 г. на сроке 12 недель беременности в анализе мочи были получены следующие результаты: рН 7,5, нитриты (+), лейкоциты (++). Осадок: лейкоциты 20-40 в поле и обильные бактерии. Лечение не назначали. 4 января 2007 г., когда она была на 20-й неделе беременности, у нее поднялась температура до 39°С и появились боли в правой почечной ямке.Биохимия показала: лейкоциты 27800/мм3 (нейтрофилы 85%), гемоглобин 8,7г/дл, тромбоциты 288000/мм3 и БПВ 16-39мм/ч. Другие данные: Na 138 ммоль/л, K 4,8 ммоль/л, Cl 96 ммоль/л, глюкоза 66 мг/дл, мочевина 48 мг/дл, креатинин 0,7 мг/дл, мочевая кислота 3,4 мг/дл и СРБ 31 мг/дл. Моча: кровь 25/мл, нитриты (+), лейкоциты 100/мл. Осадок: лейкоциты 31-50 в поле, единичные эритроциты и обилие бактерий. Посев мочи: кишечная палочка. Она получала цефотаксим внутривенно в дозе 1 г каждые 12 часов в течение четырех дней.Лихорадка исчезла через 48 часов, и ее клиническое состояние и результаты анализов улучшились. 18 января 2007 г. на 22-й неделе беременности ее снова госпитализировали с теми же симптомами. Биохимия показала: лейкоциты 36800/мм3 (нейтрофилы 91%), гемоглобин 8,4г/дл, тромбоциты 357000/мм3. Моча: лейкоциты (+++), протеинурия (++), мочевина 55 мг/дл, креатинин 1,2 мг/дл, общий белок 5,1 г/дл и СРБ 69 мг/дл. На УЗИ: правая почка увеличена в размерах (на 14 см больше в диаметре), со снижением кортико-медуллярной дифференцировки и гипоэкогенным изображением 8 мм на уровне коры в верхнем полюсе, с эхогенным содержимым, указывающим на кортикомедуллярный абсцесс, умеренной дилатация чашечек, лоханки и проксимального отдела мочеточника (рис. 1).Длина по большой оси левой почки 12,7 см, эхогенность нормальная, отмечается умеренное пиелокальцеальное расширение. Пациентке сначала было назначено лечение амоксициллина клавуланатом 500 мг/8 часов, а затем 850/125 мг/8 часов; через 48 часов лихорадка спала, а симптомы улучшились. Через девять дней после первого УЗИ было проведено второе, на котором по-прежнему сохранялось изображение абсцесса правой почки. 8 февраля 2007 года, когда она была на 24-й неделе беременности, МРТ показала двустороннее пиелоуретеральное расширение, которое было больше справа, с притуплением сводов чашечек и почечной лоханкой размером 2.8см. Правая почка увеличена с нарушением кортикомедуллярной дифференцировки. В верхнем полюсе вокруг кортикомедуллярной зоны имелось гиперинтенсивное изображение диаметром 8-10 мм, похожее на паренхиматозный абсцесс (рис. 2). Лечение амоксиллином клавуланатом 875/125 мг/8 часов проводилось в течение трех недель. Клиническое состояние пациента было благоприятным, уровень лейкоцитов нормализовался (рис. 3). Через две недели новая МРТ показала микроабсцесс диаметром 15 мм и почечную лоханку 3 см.При новом УЗИ, проведенном через три недели, опухоль уменьшилась в размерах. Антибиотикотерапия (амоксициллина клавуланат перорально) продолжалась еще две недели, пока не был завершен пятинедельный курс лечения. Регулярные УЗИ выявили продолжающееся наличие абсцесса, в связи с чем лечение пациента было переведено на фосфомицин 500 мг/8 часов в течение трех недель (с 7 по 28 марта). Пациент продолжал ходить на осмотры к врачам общей практики, и новая МРТ показала наличие поражений.Затем больной снова был госпитализирован. При поступлении получены следующие результаты: лейкоциты 15700 (нейтрофилы 74,5%) и осадок мочи по 20-30 лейкоцитов в поле. Затем ей вводили цефотаксим 2 г каждые 8 ​​часов в течение пяти недель. 4 мая, когда она была на 38 неделе беременности, были вызваны роды, в результате которых родились живые дети (вес 2,94 кг) без осложнений. Через неделю после родов проведена новая контрольная МРТ, на которой выявлен абсцесс правой почки и ее содержимое.Пациента направили в отделение урологии, чтобы можно было провести тесты на пузырно-мочеточниковый рефлюкс и убедиться, что пациент выздоровел. Анализы показали, что абсцесс исчез.

Беременные женщины имеют повышенный риск развития инфекций мочевыводящих путей1, однако развитие острого пиелонефрита с абсцессом почки является крайне редким осложнением2-4, сложным в плане лечения.
Диагноз почечной инфекции в основном основывается на таких симптомах, как лихорадка, озноб и боль в боку,6,7 с помощью методов визуализации.Методом выбора при беременности является УЗИ. Сегментарный пиелонефрит (долевая нефрония) выглядит на УЗИ как твердое образование овальной формы с нечетко очерченными краями, тогда как абсцесс выглядит как четко идентифицируемое образование, похожее на кисту. Присутствие внутренних эхо-сигналов или слоев клеточного дебриса внутри четко очерченного образования с неровной внутренней стенкой свидетельствует об абсцессе.6,7 Для небеременных пациенток КТ является методом выбора для выявления острого пиелонефрита и/или почечной недостаточности. абсцесс.8-10А абсцесс почки проявляется на КТ в виде неконтрастного образования с набухшей, неровной стенкой, внутри которой может быть жидкий и клеточный детрит, а также внутренние перегородки. Поскольку при МРТ не используется ионизирующее излучение, этот метод визуализации широко используется в акушерстве. На сканограммах абсцесс почки имеет вид округлого образования с отечной стенкой, которое имеет низкую интенсивность сигнала, неоднородного на Т1-взвешенном изображении и возрастающую интенсивность сигнала на Т2-взвешенном изображении.Нам также удалось наблюдать наличие жидкости с детритом. Кроме того, МРТ может точно показать уровень обструкции мочевыводящих путей или любые другие аномалии, такие как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, которые могут присутствовать во время беременности. Хотя гадолиний противопоказан в первом триместре беременности, его можно использовать во втором и третьем триместрах для исследования аномалий развития плода и плаценты, которые четко не определяются при ультразвуковом сканировании. скорость 1.5-15%. Таким образом, лечение должно быть агрессивным и основываться на сочетании интенсивной антибиотикотерапии с чрескожным дренированием или хирургическим вмешательством.3 При более частом использовании ультразвука и МРТ, наличии более мощных антибиотиков и более эффективных мерах поддержки во многих случаях медикаментозное лечение становится неэффективным. жизнеспособной альтернативой хирургическому вмешательству.3,7,9 Продолжительное лечение антибиотиками оказывает более благотворное влияние на снижение заболеваемости и сохранение почечной массы и функции.7,9 У нашего пациента были три основных симптома: лихорадка, боль в боку и характерная пиурия. инфекции верхних мочевыводящих путей.В данном случае, кроме застоя мочи и гидронефроза, вызванных беременностью,5 были и другие факторы, которые способствовали состоянию, такие как предшествующие инфекции мочевыводящих путей и пузырно-мочеточниковый рефлюкс. УЗИ и МРТ сделали возможной раннюю диагностику, показав наличие почечного кортикомедуллярного абсцесса и дилатацию верхних мочевых путей. Тщательный мониторинг поражений с использованием регулярных УЗИ и МРТ, а также постоянное чередующееся лечение антибиотиками позволило успешно донашивать беременность, не прибегая к хирургическому дренированию.

Таким образом, мы описали исключительный случай у женщины на сроке 24 недели беременности, у которой развился острый пиелонефрит, вызванный кишечной палочкой, который в дальнейшем осложнился кортикомедуллярным абсцессом почки. Диагноз был подтвержден с помощью УЗИ и МРТ. Проводимая антибактериальная терапия позволила сохранить беременность и довести ее до срока на 38-й неделе, что привело к нормальному живорождению. Пациент также полностью выздоровел, не прибегая к чрескожному дренированию.Этот случай подчеркивает, что МРТ может быть полезна для выявления специфических урологических проблем, таких как сложный случай пиелонефрита с почечным абсцессом, гидронефрозом и пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Учитывая благоприятный прогноз для матери и плода, этот случай также показывает, что консервативное медикаментозное лечение является жизнеспособной альтернативой хирургическому вмешательству.

Рисунок 1.

Рисунок 2.

Рисунок 3.

Острый пиелонефрит при беременности и исходы у беременных | Архив клинических инфекционных болезней

Аннотация

Фон:
Инфекции мочевыводящих путей являются наиболее распространенными бактериальными инфекциями во время беременности.Хотя бессимптомная бактериурия является наиболее распространенной формой инфекции, острый пиелонефрит является наиболее серьезным осложнением, которое возникает в 1-2% всех беременностей как ведущая причина септического шока у беременных и связано с повышенным риском развития церебрального паралича.

Цели:
Это исследование было проведено в связи с различными результатами предыдущих исследований и отсутствием аналогичного исследования для оценки распространенности острого пиелонефрита и его исходов у беременных женщин, поступивших в больницу Талегани, Тебриз, Иран.

пациентов и методов:
В исследование были включены все беременные женщины, поступившие с острым пиелонефритом с марта 2010 г. по октябрь 2011 г. в больницу Талегани.Оценивались антибиотикотерапия, посев мочи через одну или две недели после лечения и отдаленные последствия, такие как исход беременности, масса тела новорожденного при рождении и оценка по шкале Апгар.

Результаты:
Средний возраст составил 23 ± 4 года.88 лет. Из 60 пациенток 40 (66%) были первородящими и 19 (31,7%) повторнородящими. Средний срок беременности составил 25,73 ± 7,42 недели. Большинство пациенток (65%) были диагностированы во втором триместре беременности. Что касается посевов мочи, то у 42 (70%) были положительные и у 18 (30%) отрицательные результаты. Преобладающим возбудителем была E. coli , выделенная из 33 (78,6%) культур, Klebsiella из 8 (19%) и коагулазоотрицательный стафилококк из одной (2,4%). Ни один из детей не имел низкой массы тела при рождении, а у 4 из них были преждевременные роды (менее 37 недель).Частота острого пиелонефрита в общем числе родов составила 0,46%.

Выводы:
Как и в предыдущих исследованиях, большинство случаев диагностируется во втором триместре гестации, что требует дополнительных исследований в этой области, поскольку своевременная диагностика и лечение играют значительную роль в предотвращении известных осложнений заболевания.

Ключевые слова

Распространенность Пиелонефрит Беременность

1.Фон

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются наиболее распространенной бактериальной инфекцией во время беременности. Хотя бессимптомная бактериурия является наиболее распространенной формой, острый пиелонефрит является наиболее распространенным медицинским осложнением беременности, которое встречается в 1-2% всех беременностей и может привести к значительной заболеваемости и смертности плода и матери (1-4). С другой стороны, пиелонефрит является ведущей причиной септического шока у беременных (2).Бактерии нормальной промежностной флоры, такие как E. coli , Proteus и Klebsiella , являются наиболее важными микроорганизмами, вызывающими пиелонефрит во время беременности (5). Инфекция обычно легко поднимается через мочевой пузырь во время беременности, поскольку более высокий уровень прогестерона вызывает дополнительный застой мочи из-за усиления пузырно-мочеточникового рефлюкса, снижения перистальтики уретры и гипотонии мочевого пузыря (6, 7). Заболеваемость бессимптомными ИМП у беременных не увеличивается по сравнению с небеременными, но в связи с указанными анатомо-физиологическими изменениями возрастает риск клинических заболеваний во время гестации и в 30-40% нелеченых случаев развивается симптоматическая инфекция, такая как пиелонефрит (6). , 8).Однако эрадикация бактериурии антибактериальными препаратами снижает частоту симптоматической инфекции (6).

Что касается повышенных факторов риска, таких как отсутствие родов, более молодой возраст, нефролитиаз, аномалии, более высокий рН мочи и глюкозурия, пиелонефрит наиболее распространен во втором триместре (9, 10). Поскольку у беременных матка давит на правый отдел уретры и вызывает застой мочи в той или иной степени, пиелонефрит возникает преимущественно в правой почке.Хотя 25% случаев являются двусторонними, изолированный пиелонефрит левой почки может быть связан с аномалиями или анатомическими нарушениями мочевыводящих путей (9).

В начале заболевания часто встречаются внезапный озноб и лихорадка, которые продолжаются с постоянной болью в одном или обоих пахах. У пациентов вероятны тошнота и рвота, а односторонняя или двусторонняя болезненность реберно-позвоночного угла присутствует у 85% пациентов. Профилактическая нитрофурантоиновая терапия до конца гестации важна у беременных, так как рецидивы пиелонефрита возникают у 6-8% больных.Для уменьшения его осложнений всем больным с пиелонефритом необходима госпитализация и регидратация, эмпирический антибактериальный режим и мониторинг основных показателей жизнедеятельности (9).

2. Цели

Из-за различных результатов в исследованиях и поскольку ни в одном из них не описывалась заболеваемость пиелонефритом у беременных женщин в нашем регионе, настоящее исследование было разработано для изучения заболеваемости пиелонефритом и его исходов у беременных женщин в Тебризе, Иран.

3. Пациенты и методы

В текущем перекрестном исследовании приняли участие 60 беременных женщин с острым пиелонефритом, поступивших в гинекологический центр, больницы Тебриз Талегани и Аль-Захра (в период с марта 2010 г. по октябрь 2011 г.). У этих пациентов не было известных хронических заболеваний почек. Пациенты, которые умерли во время исследования или мы не могли наблюдать за ними, были исключены.

Все данные, включая возраст, паритет, гестационный возраст, основанный на LMP (последний менструальный период) и первичном ультразвуковом исследовании, а также наличие инфекции мочевыводящих путей, были перечислены во время первого визита. При поступлении регистрировались клинические данные, такие как лихорадка, озноб, боль в пояснице, болезненность реберно-позвоночного угла (с одной или с двух сторон) и артериальное давление, а также результаты лабораторных исследований (включая гемоглобин, гематокрит, мочевину, креатинин, анализ мочи, посев мочи и антибиотикограмма).

Кроме того, информация о пациентах, включая режим антибиотикотерапии, ответ на терапию и результаты посева мочи, записывается в разработанные контрольные списки. Все культуры мочи повторяли через одну или две недели после начала лечения. Точно так же были перечислены отдаленные исходы пиелонефрита у пациенток, такие как прерывание беременности, масса тела новорожденного при рождении и оценка по шкале Апгар.

Тем не менее, если пациенты не могли выполнить последующий процесс после родов, информация, полученная в ходе телефонного интервью.

Для анализа демографических и клинических данных используется критерий хи-квадрат для качественных и независимых выборок, t-критерий для количественных переменных.

Все данные пациентов защищены. Они могли покинуть исследование на любом этапе. Это исследование было одобрено местным этическим комитетом Тебризского университета медицинских наук.

4. Результаты

Среди 60 беременных с пиелонефритом средний возраст составил 23 ± 4,88 года (от 15 до 34 лет). Сорок одна (68,3%) пациентка была первородящей и 19 (31,7%) повторнородящей (10 (52,6%) были во второй беременности и 9 (47,4%) в третьей и более беременных). Кроме того, у двух (3,33%) пациенток были аборты в анамнезе при последней беременности.Демографические характеристики представлены в таблице 1.

Заболеваемость пиелонефритом в каждом триместре представлена ​​на рис. 1. Во втором триместре она более выражена (65%). С другой стороны, согласно отчетам, ни один из новорожденных не имел массы тела при рождении менее 2500 г. Все пациенты получали антибиотикотерапию по схеме, включающей гентамицин и ампициллин.

Таблица 1. Демографические данные и жизненные показатели беременных с острым пиелонефритом a
Данные Среднее ± SD Максимальная Минимальная
Возраст, лет 23 ± 4,88 34 15
гестационный возраст, WK 25,73 ± 7,42 41 9
САД, мм рт.ст. 113.16 ± 8,78 130 90
ДАД, мм рт.ст. 69,6 ± 6,23 80 60
ВТ, ° С 38,25 ± 0,3 39 37,9
WBC 11498,3 ± 2735,29 18000 6700
гемоглобина, мг / дл 11,7 ± 0,98 14 10
Креатинин, мг / дл 0.79 ± 0.1 1 0.5 0.5 0.5
Вес новорожденного тела, G 2897.16 ± 297.33 3620 2500 2500

A Собеты : BT, температура тела; ДАД, диастолическое артериальное давление; САД, систолическое артериальное давление.

Рис. 1. Заболеваемость пиелонефритом в каждом триместре беременности и результаты посева мочи у беременных пациенток с острым пиелонефритом, поступивших в больницу Taleghani

За этот период в обоих центрах было зарегистрировано 12 948 родов, а распространенность пиелонефрита составила 0,46%.

Кардинальными симптомами у обследованных пациентов были судорожные боли, тошнота и рвота, лихорадка и озноб. Однако наиболее распространенными симптомами были судорожная боль и рвота (табл. 2).Основные показатели жизнедеятельности и результаты лабораторных исследований представлены в Таблице 1. Болезненность ЦВА присутствовала у всех пациентов, однако у 40 (66,7%) пациентов была болезненность справа, у 4 (6,7%) слева и у 16 ​​(26,7%) двусторонняя болезненность. Кроме того, лабораторно подтверждена пиурия у всех больных (табл. 2)

Таблица 2. Клинические проявления у беременных с острым пиелонефритом a
Клинические выводы Процент Проявление Процент
Flunk боль 100
Тошнота и рвота 70
Лихорадка 66
Озноб 13.3
ЦВА нежность
100 Правая сторона 66,7
Левая сторона 6,7
Двусторонний 26,7
гидронефроз
53,7 Правая почка 33,3
Левая почка 10
Обе почки 10

Аббревиатура: CVA, нарушение мозгового кровообращения.

Бактериурия выявлена ​​у 42 (70%) больных. Однако у 18 (30%) пациентов результаты посева мочи были отрицательными. E. coli была доминирующим возбудителем в 33 (78,6%) пробах, клебсиелла в 8 (19%) пробах и коагулазоотрицательный стафилококк в 1 (2,4%) пробе.

Ультрасонографическое исследование: нормальные показатели у 28 (46,7%) больных, гидронефроз правой почки у 20 (33.3%), гидронефроз левой почки у 6 (10%) и двусторонний гидронефроз у 6 (10%) больных.

Результаты последующего наблюдения показали, что у 46 (76,7%) были нормальные вагинальные роды (NVD) и только у 14 (23,3%) пациенток было родоразрешение путем кесарева сечения, в то время как преждевременные роды (до 37-й недели) отмечены у 4 пациенток (6,66%). . Однако ни у одного из новорожденных не было низкой массы тела при рождении (менее 2500 в этом исследовании), а оценка по шкале Апгар у всех новорожденных составляла 9–10.

Из-за плохого динамического наблюдения за больными после родов было невозможно получить образцы мочи.

5. Обсуждение

Пиелонефрит является одной из наиболее частых причин серьезных медицинских осложнений и госпитализаций во время беременности, которым страдает 1-2% беременных (1-4).Это ведущая причина неакушерской дородовой госпитализации и может привести к значительной заболеваемости и смертности матери и плода (1, 2, 11). Хотя последствия пиелонефрита, его ведение и принципы лечения в дородовом периоде были четко определены 20-30 лет назад (11), информации о его региональной частоте, исходах и осложнениях не так много. В настоящее время хорошо известно, что беременные женщины с пиелонефритом подвергаются повышенному риску сепсиса, ОРДС (острого респираторного дистресс-синдрома) и потребности в интенсивной терапии по сравнению с небеременными с пиелонефритом.С другой стороны, в исследованиях утверждается, что пиелонефрит поглощает значительную часть бюджета здравоохранения (12,4 млн долларов в год) и вызывает чрезмерное бремя расходов (6, 11, 12). Преимущества раннего выявления и лечения асимптотической бактериурии, особенно в гестационном периоде, неоспоримы.

В настоящем исследовании были обследованы 60 беременных с пиелонефритом.Большинство (65%) были во втором триместре, а средний срок беременности составлял 25,73 ± 7,42 года, однако в предыдущих исследованиях сообщалось о до 90% случаев во втором триместре, что согласуется с пиковым периодом застоя мочи и иммунологическими показателями мочевыводящих путей. изменения под влиянием гормонов. Возрастной диапазон пациентов в этом исследовании составлял от 22 до 24 лет, что аналогично предыдущим исследованиям (13).

Хотя ни у одного из пациентов не было повышения креатинина, дыхательной недостаточности и потребности в диализе во время госпитализации и последующего наблюдения, в исследовании Hill et al.исследовании у 23 % пациентов была анемия, у 2 % — повышение уровня креатинина и у 7 % — дыхательная недостаточность (5).

Наиболее распространенной клинической жалобой у пациентов была боль в спине, а болезненность в области коронарной артерии была наиболее частым признаком, хотя она была более распространена справа. Точно так же Докинз и соавт. сообщили, что боль при провале является наиболее распространенным симптомом в их исследовании (6). Кроме того, у большинства пациентов присутствовала болезненность в правой половине сердца (66.7%), то же, что сообщают Angel et al. (14).

В этом исследовании низкая масса тела при рождении (менее 2500 г) не была выявлена ​​ни у одного из новорожденных, а преждевременные роды произошли только в четырех (6,66%) случаях, что аналогично данным Hill et al. исследование, но Angel и соавт. доказали более высокую частоту низкой массы тела при рождении (14,7%) и преждевременных родов (32%) (5, 14). С другой стороны, частота случаев низкой массы тела при рождении 13,8% была ниже, чем у Sharma и Thapa, а также преждевременных родов 6.66% были ниже, чем 7,44%, описанные той же группой (13). Кроме того, данные не позволили нам установить связь между возникновением пиелонефрита и низкой массой тела новорожденного при рождении или преждевременными родами, но большинство сообщений согласовывались с нашими результатами.

Преобладающим микроорганизмом, выделенным из мочи, была E. coli с чувствительностью 92,3% к гентамицину, как и в предыдущих исследованиях.Хотя микроорганизмы были менее чувствительны к ампициллину, при комбинированной терапии с гентамицином у всех пациентов был ответ на лечение, и другие препараты не добавлялись (1, 5, 13, 14).

Для определения риска рецидива важны серийные посевы мочи, но, к сожалению, это невозможно из-за отсутствия сотрудничества с пациентами и плохого последующего наблюдения.

В текущем исследовании не было отмечено значительных неблагоприятных исходов для матери, поскольку проводилось тщательное лечение.Исследование не показало значимой связи между преждевременными родами, низкой массой тела при рождении и более низкими баллами по шкале Апгар с возникновением острого пиелонефрита. Подобно исследованию Sharma и Thapa, которое похоже на десятилетние данные UHWI, настоящее исследование не выявило более низких показателей преждевременных родов и низкой массы тела при рождении, однако заболеваемость пиелонефритом была выше во втором триместре, как и в предыдущих международных исследованиях. 6, 13).

Иногда симптомы и признаки пиелонефрита напоминают острый живот (15) при беременности, но в нашем исследовании таких запутанных проблем не было.

Пиелонефрит может наблюдаться чаще у пациентов с системным волчаночным нефритом, и у некоторых из них могут быть обнаружены антикардиолипиновые антитела (16), но ни у одного из наших пациентов не было этого типа заболевания.

Частота острого повреждения почек иногда увеличивается во время беременности (17), связанной с пиелонефритом, но у наших обследованных пациенток этого не наблюдалось.

Некоторые отчеты показали, что поставщики дородовой помощи должны учитывать женщин с аномальным ИМТ при беременности и гестационным увеличением веса, чтобы избежать осложнений, связанных с беременностью (18), но у наших пациентов ИМТ не был фактором риска.

Связь между ежедневной физической активностью в течение последнего месяца беременности и исходом беременности доказана (19), но в нашем исследовании она не изучалась.

Это исследование показало, что, несмотря на низкую распространенность пиелонефрита, его лечение и агрессивная терапия могут уменьшить осложнения и предотвратить серьезные проблемы.

В этом исследовании не сообщалось о серьезных осложнениях пиелонефрита во время беременности, включая низкий вес при рождении, преждевременные роды или другие заболевания.Однако пиелонефрит является важным и серьезным заболеванием, которое может привести к фатальным осложнениям, которые можно предотвратить при своевременном лечении и лечении.

ссылки

  • 1.

    Гилстрап Л3, Рамин С.М.Инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Obstet Gynecol Clin North Am. 2001; 28 (3) : 581 -91 [ПубМед]

  • 2.

    Кинкейд-Смит П. Бактериурия и мочевая инфекция при беременности. Клин Акушерство Гинек. 1968; 11 (2) : 533 -49 [ПубМед]

  • 3.

    Паттерсон ТФ, Андриоле ВТ.Бактериурия при беременности. Заразить Dis Clin North Am. 1987; 1 (4) : 807 -22 [ПубМед]

  • 4.

    Пасос Отеро Н., Фуэнтес Рикой Л., Феррандес Перес Б., Мартинес Васкес С., Мартинес Поч М., Осуна Диас JL.[Пиелонефрит и беременность. Наш опыт в больнице общего профиля. Ан Мед Интерна. 2007 г.; 24 (12) : 585 -7 [ПубМед]

  • 5.

    Хилл Дж. Б., Шеффилд Дж. С., Макинтайр Д. Д., Вендел Г. Дж.Острый пиелонефрит при беременности. Акушер-гинеколог. 2005 г.; 105 (1) : 18 -23 [DOI][PubMed]

  • 6.

    Докинз Дж. К., Флетчер Х. М., Рэттрей К. А., Рейд М., Гордон-Страчан Г.Острый пиелонефрит при беременности: ретроспективное описательное стационарное исследование. ISRN Акушер-гинеколог. 2012; 2012 : 519321 [DOI][PubMed]

  • 7.

    Смит Дж. Б., Лакей Б., Тапа С., Раджбхандари С., Неупан С.Материнская заболеваемость среди женщин, поступивших для родов в государственную больницу в Катманду. JNMA J Nepal Med Assoc. 1996; 34 (118-119) : 132 -40 [ПубМед]

  • 8.

    Смайл Ф., Васкес Дж.С.Антибиотики при бессимптомной бактериурии у беременных. Кокрановская система базы данных, ред. , 2007 г.; (2) : CD000490 [DOI][PubMed]

  • 9.

    Арчабальд К.Л., Фридман А., Рейкер К.А., Андерсон Б.Л.Влияние триместра на заболеваемость острым пиелонефритом у беременных. Am J Акушер-гинеколог. 2009 г.; 201 (4) : 406 е1 -4 [DOI][PubMed]

  • 10.

    Паттерсон ТФ, Андриоле ВТ.Выявление, значение и терапия бактериурии при беременности. Обновление в эпоху управляемого здравоохранения. Заразить Dis Clin North Am. 1997; 11 (3) : 593 -608 [ПубМед]

  • 11.

    Доттерс-Кац С.К., Хайне Р.П., Гротегут К.А.Медикаментозные и инфекционные осложнения, связанные с пиелонефритом, у беременных при родах. Infect Dis Obstet Gynecol. 2013; 2013 : 124102 [DOI][PubMed]

  • 12.

    Подожди РБ. Инфекция мочевыводящих путей во время беременности. Бессимптомная бактериурия, острый цистит и острый пиелонефрит. Постдипломная мед. 1984; 75 (8) : 153 -7 [ПубМед]

  • 13.

    Шарма П., Тапа Л.Острый пиелонефрит при беременности: ретроспективное исследование. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007 г.; 47 (4) : 313 -5 [DOI][PubMed]

  • 14.

    Ангел Дж. Л., О’Брайен В. Ф., Финан М. А., Моралес В. Дж., Лейк М., Кнуппель РА.Острый пиелонефрит у беременных: проспективное исследование пероральной и внутривенной антибактериальной терапии. Акушер-гинеколог. 1990; 76 (1) : 28 -32 [ПубМед]

  • 15.

    Хоссейни С.Н., Мусавинасаб С.Н., Рахманпур Х., Вакили М.М.Сравнение результатов острой открытой и острой лапароскопической холецистэктомии. Красный Полумесяц Ирана Med J. 2008; 2008 (2) : 84 -8

  • 16.

    Рамзи М., Аятоллахи М., Тахмасеби Дж., Коэн Н.Распространенность и клиническое значение антикардиолипиновых антител при остром миелобластном лейкозе. Красный Полумесяц Ирана Med J. 2010; 2010 (5) : 564 -7

  • 17.

    Джанати М, Махмуди Ю, Шарифян М, Амуи С, Коджури Дж, Хекмати П, и другие.Распространенность и факторы риска острой почечной недостаточности после кардиохирургии в Южном Иране. Медицинский центр Красного Полумесяца Ирана J. 2010; 2010 (6) : 636 -9

  • 18.

    Язданпанахи З., Фороухари С., Парсанежад М.Е.Индекс массы тела до беременности и прибавка массы тела во время беременности и их связь с некоторыми исходами беременности. Красный Полумесяц Ирана Med J. 2008; 2008 (4) : 326 -31

  • 19.

    Кушки Джахроми М., Намавар Джахроми Б., Ходжати С.Взаимосвязь между ежедневной физической активностью в течение последнего месяца беременности и исходом беременности. Иран Красный Полумесяц Мед J. 2011; 13 (1) : 15 -20 [ПубМед]

Copyright © 2015, Научно-исследовательский центр инфекционных болезней и тропической медицины.Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями международной лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает копирование и распространение материала только в некоммерческих целях. , при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Клиническая картина, факторы риска и возбудители, вызывающие бактериурию у беременных женщин, посещающих дородовую консультацию 3 больниц в развивающейся стране: поперечное аналитическое исследование | BMC Беременность и роды

В этом исследовании мы сообщаем о распространенности 9.9% бактериурии среди 354 беременных из 3 больниц Дуалы. Статистически значимым предиктором бактериурии была ИМП в анамнезе. Высокий уровень образования защищал. E. coli был наиболее часто выделяемым патогеном.

Распространенность бактериурии у беременных в 3 больницах Дуалы составила 9,9%. Эта распространенность ниже, чем сообщается Mokube et al. в Камеруне (23,5%) [10]. Возможно, это связано с разницей в исследуемой популяции.Женщины с высшим образованием составляют половину нашего исследуемого населения и четверть их. Кроме того, исследование Mukube et al. был проведен в сельской местности, в то время как наш был проведен в городской местности. Некоторые авторы выявили, что женщины, проживающие в сельской местности, чаще страдают БЯ по сравнению с городскими жителями [13]. Это может быть связано с плохими санитарно-гигиеническими условиями и отсутствием социальных удобств в сельской местности. Наша распространенность также ниже, чем у некоторых других авторов [8, 10, 12, 13, 17].Кроме того, у нас была 5,7% распространенность бессимптомной бактериурии в нашей исследуемой популяции. Наше значение находится в диапазоне 2–10%, о котором сообщалось в других работах [6, 7, 10, 18]. Наоборот, он ниже, чем у других авторов [8, 13, 14, 19]. Различия в исследованиях могут быть связаны с различиями в географическом местоположении, социально-экономическом статусе, условиях исследования (первичная помощь, больница общего профиля и сообщество), размере выборки и различиях в скрининговых тестах (точка отсечки для обнаружения патогенов).

Распространенность цистита была выше (3.6%), чем в литературе 1-2% [2]. Четко выраженные признаки цистита при беременности выявить непросто, особенно во втором и третьем триместре, когда часты поллакиурия и боли внизу живота. Острый пиелонефрит был обнаружен в 0,6%, что находится в пределах диапазона, указанного в других исследованиях [5]. Острый пиелонефрит является тяжелой формой ИМП и может привести к осложнениям со стороны матери (анемия, почечная недостаточность и преэклампсия) или плода (преждевременные роды). Лечение ББУ снижает его частоту.

Возраст, семейное положение, ВИЧ-статус, ожирение, гестационный возраст, паритет и низкий ежемесячный доход не оказали статистически значимого влияния на бактериурию в нашем исследовании. Однако уровень иммуносупрессии у людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, оказался предиктором бактериурии при беременности [16].

Высокий образовательный уровень защищал. Достигнутый уровень образования может быть показателем социально-экономического положения женщин. Низкий уровень образования и низкий социально-экономический статус были связаны с более высокой распространенностью ABU в других исследованиях [5, 20].Другим предиктором бактериурии во время беременности, выявленным в этом исследовании, была ИМП в анамнезе. В других исследованиях сообщается об аналогичном результате [10, 15, 21, 22]. Известно, что некоторые пациенты более предрасположены к инфекции мочевыводящих путей, чем другие (генетическая предрасположенность и анатомическая предрасположенность) [23].

E. coli была наиболее распространенным патогеном с общей степенью выделения 48,6%. Сопоставимые данные были получены в Эфиопии (47,5%), Хартуме (42,4%), Иране (80%), Камеруне (33%), Нигерии (48%), Пакистане (70%) и Индии (60%).1%) [7, 9, 10, 11, 16, 21, 22, 24, 25]. Klebsiella pneumoniae был вторым наиболее распространенным патогеном в этом исследовании с 14,3%. Этот вывод был аналогичен результатам других исследований, в которых Klebsiella pneumoniae был вторым или третьим по распространенности патогеном [11, 16, 17]. Некоторые авторы сообщают о наиболее распространенном возбудителе Staphylococcus aureus [13, 19]; это составляет четвертую причину бактериурии в нашем исследовании. Различия в географическом расположении и использовании антибиотиков могут объяснить эти различия.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.