Отек гортани что делать: ОТЕК ГОРЛА — СИМПТОМЫ И ЛЕЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ — клиника «Добробут»

Содержание

чем он опасен и чем его снять?

Опубликовано: 20 октября 2018

Красное, воспаленное, отечное горло — частый спутник простуды у ребенка. Многие мамы считают этот симптом несерьезным и не обращаются к врачу. А чтобы снять воспаление, используют рекомендованные подругами или рекламой средства. Однако для маленьких детей инфекционные заболевания горла опасны. Если вовремя не снять небольшой отек, могут начаться одышка и приступ удушья.

Содержание статьи

Чем опасен отек горла?

У детей до 5 лет гортань имеет воронкообразную форму. Она короче и уже, чем у взрослых. Поэтому даже небольшой отек сильно затрудняет дыхание. Кроме того, у детей слизистая оболочка горла более рыхлая и содержит много кровеносных сосудов. Из-за этого воспалительные процессы развиваются стремительно, появившиеся небольшие отеки быстро захватывают близлежащие ткани и закрывают просвет.

Только врач может определить, чем снять отек горла у ребенка. Самолечение опасно и может навредить! Вызвать неотложную помощь нужно, если:

  • возник «лающий» кашель, который ребенок старается подавить,
  • дыхание учащается,
  • голос становится сиплым, малышу трудно говорить,
  • появилась одышка,
  • посинела кожа губ,
  • резко поднялась температура.

Такие симптомы могут свидетельствовать о ложном крупе, эпиглоттите, абсцессе слизистой — опасных осложнениях ангины и других заболеваний горла. Без лечения они могут стать причиной удушья: из-за сильного отека стенки гортани сомкнутся и перестанут пропускать воздух.

Чем снять отек горла у ребенка до приезда врача?

Лекарства от горла для детей до консультации с доктором малышам давать нельзя. Но мама может облегчить состояние крохи в домашних условиях.

  • Самое главное — спокойствие. Когда ребенок нервничает, дыхание учащается, одышка усиливается. С малышом нужно разговаривать тихим и уверенным голосом, не показывая своих страхов.
  • Снять спазм и облегчить дыхание поможет увлажнение воздуха. Хорошо помогают расставленные в комнате емкости с водой или влажная ткань на радиаторах отопления. Можно отнести больного малыша в ванную комнату и посадить рядом с ванной, наполненной горячей водой.
  • При отеке горла нельзя позволять ребенку ложиться, тем более — засыпать. В горизонтальном положении приток крови к гортани усиливается, что провоцирует дальнейшее развитие отека. Лучшее положение — полусидя, у мамы или папы на руках.
  • Свежий прохладный воздух при отеке горла облегчает дыхание. Ребенка можно закутать в одеяло и вынести на балкон или хотя бы открыть окно в комнате.
  • Стоит давать пить больше жидкости. Теплое щелочное питье, например, подогретое молоко с минеральной водой или содой, разжижает мокроту, поможет снять воспаление и уменьшить отек.

Что делать, чтобы ситуация не повторилась?

Врачи неотложной помощи помогут снять отек и нормализовать дыхание. После этого внимание должно быть направлено на лечение инфекции, ставшей причиной тяжелого состояния. До окончательного выздоровления малыша сохраняется риск повторного развития приступа. Чтобы защитить кроху, мама должна строго следовать рекомендациям специалистов.

При простудах и заболеваниях горла у ребенка врачи обычно назначают препараты комплексного действия. Лекарства должны бороться с вирусами — основной причиной инфекций, бактериями и грибками, вызывающими осложнения, а также поддерживать защитные силы организма.

При воспалении слизистой гортани педиатр может назначить Деринат — эффективный спрей для лечения горла у детей и взрослых. Средство поможет снять воспаление и защитит от осложнений. Деринат — уникальный спрей, который обладает одновременно противовирусными, противобактериальными, противогрибковыми и репаративными (заживляющими) свойствами. Он ведёт борьбу с инфекцией — основной причиной боли в горле, а также восстанавливает и укрепляет пораженные клетки слизистой — первого защитного барьера на пути инфекции в организм, помогая им сопротивляться действию вирусов и бактерий.

Детский спрей от горла Деринат разрешено применять совместно с другими лекарственными препаратами. Благодаря его комплексному действию Деринат часто назначают при лечении заболеваний горла. Подробнее о порядке применения спрея с учетом возраста и состояния ребенка расскажет педиатр.

Будьте здоровы!

Перед применением препарата изучите инструкцию.

Продукция Деринат

Полезные статьи:

причины, симптомы, лечение — первая помощь при аллергической реакции

Аллергическая реакция может проявиться в виде легкой сыпи или иметь более тяжелые последствия, которые угрожают жизни человека. Если аллергия проявляется в виде локального болезненного отека, ее называют гигантской крапивницей, или отеком Квинке. Это состояние требует срочной медицинской помощи, которую необходимо оказать еще до приезда врача.

Что такое отек Квинке

Немецкий врач Генрих Иренеус Квинке (Heinrich Irenaeus Quincke) впервые дал полное описание заболевания и предположил причины его возникновения в 1882 году, за что ангиоотек назвали в его честь.

Отек Квинке, или ангионевротический отек – это острая воспалительная реакция организма, которая возникает локально в коже и подкожной клетчатке. По механизму появления схожа с крапивницей, отличие только в более глубоком поражении тканей.

Аллергические реакции – это один из вариантов ответа иммунной системы на чужеродные белки. В них принимают участие тучные клетки – один из типов лейкоцитов, которые способны соединяться с белками-иммуноглобулинами Ig E. Это приводит к каскадному выбросу биологически активных веществ – медиаторов воспаления. К ним относятся гистамин, простагландины, брадикинин и многие другие. Эти вещества увеличивают проницаемость сосудов, снижают их тонус, изменяют водно-солевой баланс.

Особенность тучных клеток в том, что они не находятся постоянно в крови, как остальные лейкоциты, а локализуются в тканях:

  • в коже;
  • подкожной клетчатке;
  • на слизистых оболочках;
  • в оболочках внутренних органов.

Поэтому отек Квинке имеет специфические проявления и наблюдается только на коже и в местах с наиболее выраженной клетчаткой.

Усиление проницаемости сосудов, которую вызывают эти вещества, приводит к выходу из сосудов жидкой части крови.

Она пропитывает локальную область, что внешне проявляется распуханием мягких тканей. Потери жидкости могут быть значительными, в сосудистом русле уменьшается объем крови. От этого страдает работа сердца, появляются нарушения ритма. У взрослых с предрасположенностью к сердечным патологиям могут быть смертельные последствия.

Симптомы отека Квинке

Воспаление Квинке возникает стремительно. Это ответ на прямой контакт с аллергеном, который развивается через 15-30 минут после попадания чужеродных веществ в организм. Отечность распространяется на части тела, которые содержат большое количество клетчатки. Чаще всего это:

  • веки;
  • губы;
  • гортань;
  • мягкое небо;
  • мочеполовые органы.

Отечность кожи не сопровождается изменением ее цвета, часто она остается бледно-розовой. Но иногда аллергия сопровождается признаками крапивницы. В этом состоянии кожные покровы начинают зудеть, краснеют.

Для классического ангиоотека, который сопровождается нарушением распределения жидкости, характерны неровные контуры. Наощупь ткани плотные, при надавливании на них не проявляется ямка. В отличие от крапивницы, верхние слои кожи не вовлекаются в процесс. Поэтому зуд не характерен для этого заболевания.

Симптомы отека Квинке зависят от его локализации. Если в аллергическую реакцию вовлечена слизистая оболочка рта, горло и гортань, то появляется осиплость голоса. При отсутствии медицинской помощи патологические признаки утяжеляются, сначала затрудняется глотание, а затем и дыхание. Позже отекают бронхи, появляются признаки асфиксии, или удушья.

Иногда аллергический отек становится первым симптомом тяжелого анафилактического шока. Это опасное для жизни состояние развивается стремительно как острая реакция на аллерген. Для нее характерно нарушение дыхания из-за спазма бронхов, зуд по всему телу, высыпания на коже по типу крапивницы. Признаком ухудшения состояния является схваткообразная боль в животе, тошнота и рвота, понос. У взрослого быстро падает артериальное давление, проявляется нарушение сердечного ритма.

Быстро появляются признаки сердечной недостаточности, появляются судороги, человек впадает в кому или наступает смерть.

Аллергическое воспаление часто поражает только пищеварительный тракт. Признаки патологии в этом случае будут имитировать хирургические патологии брюшной полости. Появляется острая боль в животе, внезапное нарушение пищеварения, понос или рвота. Иногда в кале появляются примеси крови, слизь, поэтому заболевание не выглядит как аллергия.

В некоторых случаях отек Квинке появляется на тыльной стороне кистей рук. Они выглядят опухшими, при касании плотные.

Возникновение ангиоотеков на лице опасно для жизни. Неравномерное распределение жидкости может привести к ее пропитыванию мозговых оболочек. В этом случае появляются менингеальные симптомы:

  • напряжение затылочных мышц;
  • резкая головная боль;
  • тошнота и рвота, которая не приносит облегчения;
  • судороги;
  • потеря сознания.

Отек Квинке может развиваться на половых органах. У женщин поражаются половые губы, у мужчин отечность распространяется на мошонку. Зуд при этом обычно отсутствует. Для профилактики этого состояния иногда требуется отказаться от латексных презервативов.

Первая помощь при отеке Квинке

Чтобы снизить вероятность тяжелых осложнений, до приезда скорой помощи нужно самостоятельно оказать первую помощь. Если известно, что причиной воспалительной реакции стал какой-то аллерген, необходимо постараться устранить его. Это возможно, если произошел контакт с кожей.

Если проявление болезни началось после укуса насекомого, животного, необходимо на это место наложить давящую повязку. Она уменьшит приток и отток крови, что позволит снизить всасывание опасного вещества в кровь. Аналогично поступают, если аллергия развивается после внутримышечной инъекции. Врачи советуют на место укола положить холод, чтобы вызвать спазм сосудов и не дать всосаться лекарству.

Если реакция развилась после контакта с неизвестным растением, насекомым, после принятого лекарственного препарата, можно сделать его фото. Это поможет врачу установить причину патологии.

При затрудненном дыхании из-за отека горла, необходимо расстегнуть одежду, чтобы не ограничивать дыхательные движения легких. В помещении нужно открыть окна, чтобы обеспечить приток свежего воздуха.

Ребенок, у которого появилась аллергия в виде отека Квинке, обычно находится в возбужденном состоянии, испуган. Чтобы воспаление и отек гортани не начал развиваться стремительно из-за плача и крика, нужно постараться его успокоить. У маленького ребенка опасность представляет ларингоспазм, который еще больше ухудшает дыхание и очень опасен в возрасте до года.

Самостоятельно принимать лекарственные препараты от аллергии нельзя по нескольким причинам. Всасывание таблеток из пищеварительного тракта может замедлиться из-за воспалительного отека слизистой оболочки желудка и кишечника. Поэтому оно окажется неэффективным. А врач скорой помощи должен подобрать дозу препарата для лечения аллергии с учетом уже использованного лекарства.

Если причина аллергической реакции – пища или другие вещества, принятые внутрь, можно замедлить их всасывание из желудка и кишечника при помощи сорбентов. Ребенку можно растворить пакетик Смекты, порошок Полисорба, а взрослому выпить несколько таблеток активированного угля. При затрудненном глотании и спазме гортани лучше тоже использовать растворимые порошки.

При некоторых формах отека Квинке распознать симптомы заболевания тяжело, оно развивается медленно в течение нескольких часов или дней. В этом случае локальная отечность – это повод как можно раньше обратиться к врачу.

Причины возникновения

Чтобы эффективно лечить отек Квинке и предупредить его повторение, необходимо обнаружить причину патологии. У ребенка острая аллергическая реакция чаще всего возникает на определенный продукт. Это может быть яичный белок, орехи, шоколад, рыба, мед, цитрусовые. Иногда заболевание возникает не на сам продукт, а на содержащиеся в нем дополнительные вещества. Например, при аллергии на курицу могут быть виноваты антибиотики, которыми ее лечили на птицефабрике. Пища, которая содержит большое количество искусственных ароматизаторов, красителей и других химических добавок, чаще вызывает воспалительный ответ.

Отек Квинке, как и другие аллергические реакции, проявляется при повторном контакте с аллергеном. Поэтому в первый раз употребление в пищу определенных продуктов из группы риска не приведет к появлению симптомов.

Другими причинами отека Квинке могут быть:

  • лекарственные препараты – антибиотики, сыворотки, содержащие животные белки;
  • гормональные препараты;
  • средства для местной анестезии – Лидокаин, Ультракаин;
  • препараты крови – иммуномодуляторы, интерфероны;
  • животные яды, их слюна или частички шерсти, чешуя насекомых;
  • косметические средства.

Воспаление может проявиться на латекс, который используется для медицинских перчаток, презервативов, внутривенных катетеров.

Ангионевротический отек вызывают некоторые биологически активные добавки, средства народной медицины, которые содержат растительные аллергены, продукты пчеловодства, яды насекомых. Для людей, у которых была аллергическая реакция на мед, опасно использовать и другие компоненты, полученные от пчел.

Особенность отека Квинке, связанного с аллергической реакцией в том, что он не зависит от дозы поступившего аллергена.

Среди причин ангиоотека – неаллергические реакции. Существует наследственное заболевание, которое связано с недостатком белков системы комплемента. В норме они участвуют в иммунных реакциях. Если в организме дефицит или имеется дефект синтеза ингибина С1, сдерживающего воспалительный ответ, то периодические появляются признаки патологии, которая выглядит как отек Квинке. Но отличие в скорости развития заболевания, часто на это уходит несколько дней и невозможно установить связь с определенным аллергеном.

Если причина патологии – наследственность, симптомы заболевания проявляются сглаженно, никогда не присоединяется крапивница, нет кожного зуда и бронхоспазма. Но риск тяжелого отека горла, который приводит к смерти, сохраняется. Кожа и подкожная клетчатка способна самостоятельно вернуться к исходному состоянию через 2-3 дня после появления первых признаков болезни. Это связано с постепенным истощением белков системы комплемента.

У людей старшего возраста причиной отека Квинке в 30% случаев являются препараты из группы ингибиторов АПФ. Их назначают для лечения сердечной недостаточности, гипертонии и других сердечно-сосудистых патологий. Побочны эффект ингибиторов АПФ – повышение уровня брадикинина, который является одним из медиаторов воспаления. Это происходит с разной скоростью, иногда через несколько месяцев после начала терапии, а иногда через много лет.

Классификация

Отек Квинке у 80% пациентов связан с аллергической реакцией на чужеродные вещества. Но в практике врачей встречаются и другие формы этого заболевания. В зависимости от продолжительности симптомов выделяют два типа:

  • острый ангионевротический отек – возникает быстро после контакта с аллергеном, после лечения исчезает и не повторяется, если соблюдать рекомендации врача;
  • хронический отек Квинке – признаки патологии периодически повторяются на протяжении 6 месяцев или сохраняются долгое время.

Отдельно выделяют идиопатический ангионевротический отек. Он появляется внезапно, определить связь с аллергеном лабораторным путем невозможно. Такой тип заболевания имеет хроническое течение и часто рецидивирует.

Отек Квинке бывает наследственный и приобретенный. В первом случае это хроническое заболевание, развитие которого тяжело предугадать. Оно может проявиться уже в раннем возрасте. Симптомы часто усиливаются в стрессовых ситуациях. Исследования показывают, что это провоцирующими факторами могут выступать:

  • острая боль;
  • употребление определенной пищи;
  • переохлаждение;
  • вирусные инфекции;
  • беременность.

Иногда в качестве провоцирующего фактора выступают небольшие травмы в ротовой полости при лечении зубов, пирсинге языка.

Приобретенный отек Квинке развивается при состояниях, которые приводят к нехватке белка-ингибина С1. Этот процесс активируется у пациентов, которые лечатся препаратами из группы ингибиторов АПФ. Подавление белка происходит при неопластических заболеваниях – В-клеточной лимфоме, патологии иммунных комплексов. При аутоиммунном заболевании патологии иммунных комплексов к ингибину белка С1 вырабатываются антитела, которые блокируют его функции. Похожий процесс наблюдается при аутоиммунных заболеваниях – системной красной волчанке, дерматомиозите.

Приобретенный отек Квинке проявляется в пожилом возрасте, когда у человека большое количество сопутствующих патологий.

Лечение и профилактика

Для лечения отека Квинке необходимо вызвать скорую помощь. Врач купирует выраженные симптомы, но при тяжелом состоянии, развитии бронхоспазма, подозрении на отек мозга или внутренних органов необходимо лечение в соответствующих отделениях больницы.

Если удалось по внешним симптомам распознать ангионевротический отек, его лечат антигистаминными препаратами. Наиболее эффективны Димедрол, Супрастин, Тавегил. Чтобы быстро купировать аллергическую реакцию, лекарства вводят внутримышечно.

Детям с тяжелым течение м генерализованной крапивницы или острым отеком Квинке для предупреждения стеноза гортани и других тяжелых осложнений противоаллергические средства разводят в изотоническом растворе по специальной схеме и вводят внутривенно.

При недостаточной эффективности лечения, используют гормоны. Глюкокортикоиды быстро тормозят иммунную реакцию и могут применяться у пациентов любого возраста. В критической ситуации для спасения жизни врач применят раствор адреналина.

Если у пациента не исчезает стеноз гортани, он продолжает задыхаться, чтобы этого не произошло, бригада скорой помощи экстренно проводит интубацию трахеи и доставляет пациента в больницу.

Лечить острый отек Квинке необходимо и после купирования симптомов. Врач назначит противоаллергические препараты в таблетках, которые необходимо принимать самостоятельно, специальную гипоаллергенную диету. Она исключает употребление продуктов, которые потенциально способны вызвать аллергию.

После нормализации состояния необходимо определить, что стало причиной патологии. Для этого ведут пищевой дневник. Его заполняют ежедневно через несколько часов после еды. На период изучения питания еда должна быть однообразной. В рацион раз в несколько дней вводят продукт, который предположительно мог вызвать аллергию. Если через 1-2 часа состояние не изменилось, считают, что это не причина патологии. Этот процесс повторяют, пока не изучат все опасные продукты.

Для выявления аллергии на различные вещества существуют специальные аллергопробы. Их проводят в период после стихания всех симптомов. Они помогают точно определить тип вещества, которое вызвало ангиоотек.

Профилактика отека Квинке заключается в полном исключении контактов с веществами, вызывающими развитие аллергии. Если причиной стал лекарственный препарат, средство для анестезии, необходимо запомнить его название. Иначе последующее лечение зубов или несложная операция на мягких тканях может закончиться плачевно.

Если узнать причину ангиоотека не удалось, а симптомы периодически повторяются, для профилактики необходимо всегда носить при себе антигистаминные препараты.


Ковалева Надежда Владимировна, врач-терапевт медицинских кабинетов 36,6.

 

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ

Воспаление горла (боли в горле): причины и что делать?

Неприятные ощущения в горле часто вызваны вирусными и бактериальными инфекциями, и воспаление является распространенным синдромом. Однако отек в горле обычно обозначает, что ваш организм борется с инфекцией.

Воспаление горла, как правило, является результатом:

  • ларингита (воспаления гортани)
  • фарингита (воспаления глотки)
  • тонзиллита (воспаления миндалин)

Одним из наиболее заметных симптомов является опухание шейных желез (лимфатических узлов). Если у вас возникают боли в горле, возможно из-за простуды или гриппа, ваши гланды могут опухнуть, так как тело реагирует на инфекцию.

Тяжесть боли в горле может зависеть от стадии заболевания и от того, как сильно разбухли гланды. Это может вызвать боли при глотании, затруднение речи, а в более серьезных случаях и затруднение дыхания. 

Опухоль с гланд, как правило, спадает в течение двух-четырех недель, однако, если вам не становится лучше, вам стоит посетить врача.

 

Как вылечить воспаленное горло

Если вы плохо себя чувствуете из-за воспаленного горла, недомоганию может сопутствовать также истощенность и усталость. Убедитесь, что вы много отдыхаете и употребляете достаточное количество жидкости, чтобы предотвратить пересыхание и раздражение в горле, которые могут привести к еще большему дискомфорту. Вот некоторые средства, которые могут помочь при воспаленном горле:

Таблетки для рассасывания

Существует много разновидностей таблеток от боли в горле, помогающих уменьшить отек слизистой. Таблетки для рассасывания Стрепсилс® С витамином C и вкусом апельсина помогут быстро и эффективно избавиться от симптомов больного горла, поскольку содержат флурбипрофен – нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), уменьшающий отек и облегчающий болевые ощущения. Просто принимайте по одной таблетке каждые 3-6 часов, и обязательно сверьтесь с инструкцией.

Спреи

Подобно описанному выше средству в таблетках, спреи также могут облегчить боль при воспаленном горле, поскольку они обеспечивают лечение непосредственно зараженных участков горла. Если вы ищете средство для применения непосредственно перед сном, спрей позволит вам сразу же после применения лечь в кровать, а не проводить время в томительном ожидании, пока во рту растворяется таблетка. Если вы предпочитаете таблеткам для рассасывания спреи, Стрепсилс® Экспресс обеспечит дополнительное противовоспалительное действие при боли в горле.

Отек Квинке — причины, симптомы, диагностика и лечение

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Статья проверена врачом-терапевтом Кондахчан К.О., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Отек Квинке представляет угрозу для жизни, поэтому пациента, у которого началась такая ярко выраженная аллергическая реакция, необходимо немедленно доставить к врачу. Специалисты Отделения аллергологии Клинического госпиталя на Яузе имеют большой опыт в диагностике и лечении отека Квинке и гарантируют индивидуальный подход к каждому пациенту.

Отек Квинке  — это опасное состояние, которое развивается внезапно как отек слизистых оболочек и подкожной жировой клетчатки. Чаще других отеку Квинке подвержены молодые женщины, у людей пожилого возраста и у детей это состояние отмечается реже.

Симптомы отека Квинке

Отек Квинке достаточно легко распознать по его очевидным внешним проявлениям. У больного быстро, в течение нескольких минут (реже — нескольких часов) нарастает отек разных частей тела, могут появляться высыпания.

К наиболее характерным проявлениям отека Квинке относятся следующие:

  • отеки в области губ, глаз, языка, половых органов, рук. Отеки могут быть как локальными, так и общими;
  • в случае распространения отека на мозг могут возникать различные неврологические нарушения;
  • при отеке внутренних органов (например, органов желудочно-кишечного тракта) больной жалуется на боли в этой области;
  • отек гортани может вызвать затруднения дыхания, кашель;
  • чувство напряженности тканей в месте отека, болевые ощущения;
  • появление высыпаний.

Наиболее опасное осложнение отека Квинке — отек гортани и возникающие в этой связи проблемы с дыханием.

Причины и патогенез отека Квинке

Спровоцировать развитие отека Квинке могут любые аллергены: пищевые, пыльца, укус насекомого и т. д. В качестве ответной реакции на них в организме начинают вырабатываться особые вещества — медиаторы, которые повышают проницаемость сосудов, а значит, жидкость выходит в окружающие ткани, и развивается отек.

В некоторых случаях отек Квинке может иметь неаллергическую природу, и тогда его невозможно снять антигистаминными препаратами.

Предрасположенность к развитию отека Квинке передается по наследству. Если пациент уже сталкивался с этим состоянием, то необходимо сообщать об этом врачу, так как возможно его повторное развитие.

Диагностика и лечение отека Квинке в Клиническом госпитале на Яузе

Диагностика отека Квинке требует комплексного подхода и, возможно, привлечения других специалистов, так как некоторые симптомы (боли в животе, затрудненное мочеиспускание) могут быть похожи на симптомы других заболеваний.

В рамках диагностики отека Квинке пациенту назначают:

  • общий и биохимический анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • проведение кожных аллергологических проб;
  • общее обследование для исключения патологий желудочно-кишечного тракта, иммунной системы, мочевыводящей системы и т. д.

Первая задача лечения заключается в снятии острых проявлений отека Квинке. Для этого пациенту вводятся необходимые препараты, проводится детоксикация организма, возможна госпитализация.

В качестве профилактики рекомендуется избегать дальнейшего контакта с аллергеном.

Стоимость услуг

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

 

Что следует знать об ожогах глотки

26 Августа 2016 В случае ожога (химического или термического) возникают затруднение глотания, отрыжка, иногда рвота. Возможны боли за грудиной по ходу пищевода, особенно после еды. В полости рта, пищевода, в глотке появляются краснота, некротические налеты, которые легко кровоточат при еде. Возможны опасные для жизни осложнения: прободение пищевода и стенки желудка, медиастинит, перитонит, отек гортани. Через некоторое время (если нет осложнений — около 2 недель) эти признаки стихают, и наступает период мнимого улучшения (чаще на 8—12-й день). Состояние больного улучшается, он может есть не только жидкую, но и твердую пищу. Однако через 2—4 месяца развивается сужение пищевода.

Для предупреждения осложнений многое зависит от срочности и правильно проведенных мероприятий по оказанию первой помощи, заключающейся, прежде всего, в устранении причины ожога, прекращении действия термического или химического факторов, предупреждения осложнения — рубцовых изменений пищевода, ведущих к его сужению. В первый момент после химического ожога пищевода необходимо обильное питье (в частности, молоко), глотание кусочков льда, раствора новокаина, растительного масла, употребление белка сырых яиц, полоскание горла антисептическими средствами.

Сразу же надо промывать желудок нейтрализующей жидкостью (через зонд). При отравлении кислотой используют щелочь, например, 10 %-ный раствор окиси магния (жженая магнезия), известковое молоко. Щелочи нейтрализуют кислотами, например 0,1 %-ным раствором уксусной или хлористоводородной кислоты. При этом хороший результат отмечается в тех случаях, когда нейтрализация произведена в первые часы после ожога.

В случае развития шока назначают сердечно-сосудистые средства (коргликон, камфору, кардиамин), обезболивающие средства. Больному дают увлажненный кислород, кладут пузырь со льдом на эпигастральную область, при этом необходимо согреть больного, дать ему теплое питье.

Для предупреждения раздражения слизистой оболочки глотки и пищевода в первое время после ожога пища должна быть жидкой, малосоленой, в последующем в нее постепенно добавляют соль. Эффективен сок свежего чайного листа, экстракт чая или растертый в порошок сухой чай.

Что же предпринять, чтобы предупредить ожоги пищевода? Для профилактики ожога, а в последующем — сужения пищевода и тяжелых операций по созданию искусственного пищевода из кишечника или кожи больного необходимо проявлять осторожность в хранении опасных веществ, вызывающих ожог. Особенно это относится к уксусной эссенции, каустической соде, различным кислотам. Если эти сильнодействующие вещества так уж необходимо держать дома, то уксусная эссенция может быть заменена слабым раствором уксусной кислоты, а каустическая сода — стиральными порошками. При выпитом большом количестве яда могут быть не только осложнения, но и сильное отравление, ведущее к неминуемой гибели, особенно тогда, когда помощь бывает запоздалой. Все эти вещества следует хранить там, где не бывают дети, поскольку именно у них чаще бывают тяжелейшие отравления и ожоги пищевода, приводящие к инвалидности. Лечить ожоги пищевода в домашних условиях нельзя!

К какому врачу идти при отеке гортани

Лоры (отоларингологи) Москвы — последние отзывы

Отвратительное отношение!!! Приём не состаялся. Пришла в клинику к назначенному времени. Врача не было на месте. Админ позвонила ей, и только выяснилось , что она заболела и приема не будет.

На модерации, 10 января 2022

При выборе специалиста я обращал внимание на срочность и на расстояние, потому что помощь нужно было оказать в срочном порядке. У врача достаточно неплохая квалификация, хорошая подготовка, с пациентами она хорошо общается, для каждого у нее индивидуальный подход. Врач хороший. На самом деле я расстроен. Доктор, конечно, помогла, врач квалифицированный. Только я уже знал, с какой проблемой еду, и что мне помогает. То есть я ей в принципе об этом уже прямо сказал. По сути, консультация и не нужна была, а с меня взяли как за консультацию плюс еще. Доктор попытался помочь и помог. В первый день я избавился от своей проблемы. Но на второй день проблема вернулась. То есть врач еще что-то упустил. Больше я не планирую пользоваться в дальнейшем сервисом СберЗдоровье вообще. У меня просто было безвыходное положение, если бы выход был, я бы не обратился.

Олег, 08 января 2022

Елена Михайловна внимательная врач, сразу определила причину консультации. На приеме доктор вытащил пробку, выписал таблетки и назначил лечится. Специалиста выбрала по отзывам, обращусь повторно, рекомендую друзьям и знакомы.

Татьяна, 09 января 2022

Наталья Валерьевна доброжелательная, легкая в общении. На приёме врач сразу определил проблему и решил её, доходчиво всё объяснил, дал дальнейшие рекомендации по моим действиям.

На модерации, 10 января 2022

Алик Гаделянович вежливый врач, объяснял свои рекомендации и план лечения. По итогу приема надеюсь, что перестанет болеть ухо. Рекомендую друзьям и знакомым. Остался доволен качеством приема.

На модерации, 10 января 2022

Мне все понравилось. Валентина Николаевна компетентная, вежливая. Приему было уделено достаточно времени. Мне поставили диагноз, прописали лечение, все хорошо. Если будет необходимость, обращусь к этому доктору повторно.

На модерации, 10 января 2022

Доктор внимательный. Все только положительное. Азимджон Нарзуллоевич помог, ответил на все вопросы. Уделил достаточно времени, все подробно объяснил. Скорее всего еще обращусь. Консультацией я осталась довольна.

На модерации, 10 января 2022

Всё прошло нормально. На приёме Айдын Сафарович меня выслушал, провёл осмотр и порекомендовал обратиться к специалисту другого профиля. Приём длился около 10 минут. Добродушный, приветливый врач. Могу рекомендовать данного специалиста своим знакомым в случае необходимости.

На модерации, 10 января 2022

Замечательный доктор. Отзывчивый, спокойный и понимающий, располагает к себе. Все было очень компетентно. Несмотря на то что он молодой, очень грамотный. Я осталась довольна.

Зинаида, 09 января 2022

Мне все понравилось. Доктор меня осмотрела и дала необходимые рекомендации. Мария Константиновна внимательная, профессиональная врач. Пойду при необходимости еще на прием. Я осталась довольна посещением специалиста.

Виктория, 08 января 2022

Показать 10 отзывов из 15921

Рак гортани, опухоль горла: лечение, симптомы, диагностика

articles Object ( [params] => Array ( [approved] => 1 [assign] => arts_new_bottom [langid] => 1 [where] => a. absnum IN (17404) ) [langid] => [store_to_cache] => [cache_key] => articles-3698641726 [articles] => Array ( [17404] => article Object ( [absnum] => 17404 [numsup] => 0 [childs] => 0 [alias] => rukovoditel-otdela-klinicheskoj-onkologii-lisod-doktor-cvi-bernshtejn-prinjal-uchastie [title] => Руководитель отдела клинической онкологии ЛIСОД доктор Цви Бернштейн принял участие в VI Международной конференции по назальному полипозу. [title_short] => [meta_title] => Руководитель отдела клинической онкологии ЛIСОД доктор Цви Бернштейн принял участие в VI Международной конференции по назальному полипозу. — израильская онкологическая клиника ЛИСОД в Киеве, Украине [meta_keywords] => рак лечение рака онкология лечение онкологии онкологическая клиника онкологическая больница онкология киев онкозаболевания лисод рак победим злокачественные образования опухоль обследование опухолей лечение рака в израильских клиниках [meta_description] => Новости — Руководитель отдела клинической онкологии ЛIСОД доктор Цви Бернштейн принял участие в VI Международной конференции по назальному полипозу. — — Израильская онкологическая больница ЛИСОД в Киеве — Онкология, рак: лечение, диагностика и профилактика. Онкологическая клиника третьего тысячелетия с полным замкнутым циклом. Оборудование последнего поколения, западные специалисты. [seo_h2] => [seo_body] => [body] =>

Мероприятие собрало ведущих специалистов из разных стран. Кроме украинских врачей, свои работы представили их коллеги из Германии, Малайзии, Хорватии, России, Японии, Турции, Италии, США, Швеции, Ирана, Бельгии, Румынии, Филиппин.

28 сентября состоялось пленарное заседание на тему «Современные методы диагностики и лечения онкологических заболеваний ЛОР-органов», в котором принял участие руководитель отдела клинической онкологии ЛIСОД Цви Бернштейн. В докладе доктора Бернштейна «Опыт использования техники трехмерной конформальной лучевой терапии рака головы и шеи без применения электронного облучения» прозвучала важная информация о том, как можно уменьшить лучевую нагрузку на пациента при радиотерапевтическом лечении и, следовательно, избежать целого ряда побочных явлений. Завершив доклад, руководитель отдела клинической онкологии ЛIСОД ответил на вопросы коллег, интересовавшихся опытом нашей клиники и результатами метода.

На пленарном заседании, посвященном онкологическим заболеваниям ЛОР-органов, выступили ведущие украинские специалисты из Киева, Винницы, Полтавы, Донецка, Симферополя, Запорожья, Ивано-Франковска, Луганска, Днепропетровска. Завершилась конференция общей дискуссией и принятием резолюции.

[category] => 2370 [categories] => Array ( [0] => 2370 ) [categories_seo] => [type] => 0 [position] => 122 [adate] => 1317372157 [publication_date] => [adate_day] => 1317340800 [approved] => 1 [langid] => 1 [created] => 1440769396 [changed] => 1440769396 [userid] => 1 [redirect] => [views] => 0 [shares] => 0 [comments] => 0 [header] => C 25 по 28 сентября 2011 года в Киеве в Конгресс-холле «Президент Отеля» проходила ежегодная традиционная осенняя конференция Украинского научного медицинского общества врачей-отоларингологов и VI Международная конференция по назальному полипозу. [with_photo] => 0 [with_gallery] => 0 [with_video] => 0 [imagealt] => [coordinates] => [extcode] => 476 [user_changed] => [common_props] => [models_props] => [file] => [sources] => [references] => [authors] => [creator] => [files] => => [images] => [props] => [tags] => [article_shares] => [article_childs] => => [props_data] => [articles:protected] => articles Object ( [params] => Array ( [absnums] => Array ( [0] => 1006 [1] => 17404 ) ) [langid] => [store_to_cache] => [cache_key] => articles-2613014194 [articles] => Array ( [1006] => article Object ( [absnum] => 1006 [numsup] => 0 [childs] => 0 [alias] => cvi-bernshtejn [title] => Цви Бернштейн [title_short] => [meta_title] => Цви Бернштейн — израильский онколог, радиотерапевт, консультация радиотерапевта в Киеве [meta_keywords] => рак лечение рака онкология лечение онкологии онкологическая клиника онкологическая больница онкология киев онкозаболевания лисод рак победим злокачественные образования опухоль обследование опухолей лечение рака в израильских клиниках [meta_description] => Ведущие доктора — Цви Бернштейн — — Израильская онкологическая больница ЛИСОД в Киеве — Онкология, рак: лечение, диагностика и профилактика. Онкологическая клиника третьего тысячелетия с полным замкнутым циклом. Оборудование последнего поколения, западные специалисты. [seo_h2] => [seo_body] => [body] =>

Цви Бернштейн – известный израильский онколог, обладающий уникальными знаниями и огромным опытом. Внес существенный вклад в развитие методов радиотерапии. Исследования и разработки доктора Бернштейна по планированию лучевой терапии при злокачественных опухолях пищевода входят в учебник «Принципы и практики радиационной онкологии». Эта книга – руководство для радиационных онкологов всего мира.

Консультация радиотерапевта, клинического онколога Цви Бернштейна – это врачебный осмотр, анализ медицинских документов, назначение необходимой диагностики или лечения.

Много лет доктор работал в онкологическом отделении медицинского центра Рамбам (Хайфа, Израиль). Обучался и работал в ведущих клиниках США, Австрии, Швейцарии, Великобритании, Польши. Сегодня израильский онколог Цви Бернштейн – авторитетный радиотерапевт в Киеве и в других городах Украины.

В 2008 ГОДУ В ИЗРАИЛЕ НАГРАЖДЕН ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ЗАСЛУГИ В ОБЛАСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ И РАДИОТЕРАПИИ

Руководитель и участник международных проектов, имеет более 100 научных публикаций. Сегодня работы Цви Бернштейна используют в качестве методических рекомендаций Европейской организации исследования и лечения онкологических заболеваний (EORTC).

Не только вылечить, но и понять пациента, вернуть его к полноценной жизни – главный принцип доктора Бернштейна.

В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ЯВЛЯЕТСЯ ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫМ ЧЛЕНОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ АССОЦИАЦИЙ

  • Медицинская Ассоциация Израиля (IMA).
  • Израильское Общество Клинической Онкологии и Радиологической Терапии (ISCORT).
  • Израильское Общество Онкогинекологов (ISGO).
  • Международное Общество Интраоперационной Лучевой Терапии (ISIORT).
  • Израильский Нейроонкологический Форум (INOF).
  • Европейское Общество Терапевтической Радиологии и Онкологии (ESTRO).
  • Европейская Организация Исследования и Лечения Рака Общества Онкологов-радиологов (EORTC ROG).
  • Международная ассоциация редких видов рака (RCN).

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ НАУЧНЫХ И ПРАКТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

  • Брахитерапия (онкогинекология, онкомаммология, саркома мягких тканей, рак головы и шеи).
  • Современная 3-D Лучевая терапия желудочно-кишечного тракта.
  • Интраоперационная лучевая терапия.
  • Паллиативная лучевая терапия.
  • Лучевая терапия при доброкачественных опухолях.
[category] => 2376 [categories] => Array ( [0] => 2376 ) [categories_seo] => [type] => 2 [position] => 320 [adate] => 1438085112 [publication_date] => [adate_day] => 1438041600 [approved] => 1 [langid] => 1 [created] => 1438085112 [changed] => 1579087422 [userid] => 1 [redirect] => [views] => 0 [shares] => 0 [comments] => 0 [header] =>

Член мировых профессиональных ассоциаций.  

Израильский клинический онколог, лучевой терапевт высокого класса. Более 5 лет возглавлял отделение радиотерапии LISOD.
Стаж работы более 40 лет.
Один из ведущих радиотерапевтов Израиля. Проводит точное и безопасное лучевое лечение. Специалист во всех областях онкологии.

[with_photo] => 0 [with_gallery] => 0 [with_video] => 0 [imagealt] => [coordinates] => [extcode] => [user_changed] => [common_props] => [models_props] => [file] => [sources] => [references] => [authors] => [creator] => [files] => => [images] => [props] => [tags] => [article_shares] => [article_childs] => => [props_data] => [articles:protected] => articles Object *RECURSION* [childs_total] => 0 [alias32] => 2387797831 [indexed] => 0 [reindexed] => 0 [cropdata] => {«art»:{«main»:{«src»:»\/img\/forall\/u\/0\/-1\/arts\/10\/6_main. png»,»crop»:{«x»:»0″,»y»:»0″,»w»:270,»h»:428},»action»:»update»,»format»:»original»},»tn»:{«src»:»\/img\/forall\/u\/0\/-1\/arts\/10\/6_tn.png»,»crop»:{«x»:»0″,»y»:»0″,»w»:159,»h»:162},»action»:»update»,»format»:»original»},»menu»:{«src»:»\/img\/forall\/u\/0\/-1\/arts\/10\/6_menu.jpg»,»crop»:{«x»:»0″,»y»:»0″,»w»:45,»h»:71},»action»:»update»,»format»:»original»}}} [other_data] => ) [17404] => article Object *RECURSION* ) [categories] => Array ( [2376] => Array ( [0] => 1006 ) [2370] => Array ( [0] => 17404 ) ) [count_sql] => SELECT COUNT(DISTINCT a.absnum) cnt FROM articles a /* /about-cancer/cancer-types/rak-gortani/?gclid=CjwKCAiAz—OBhBIEiwAG1rIOidUaPppA8-yOYSbOjBdCTCt1cUTs4MipYtzy0YGONMM1VXRe4FzuBoCA_EQAvD_BwE */ WHERE a.absnum in (1006,17404) and a.langid = 1 [dictsdata] => Array ( ) ) [childs_total] => 0 [alias32] => 2408652882 [indexed] => 0 [reindexed] => 0 [cropdata] => {«art»:{«main»:{«src»:»\/img\/forall\/u\/0\/-1\/arts\/174\/4_main.jpg»,»crop»:{«x»:»0″,»y»:»0″,»w»:243,»h»:161},»action»:»update»,»format»:»original»}}} [other_data] => ) ) [categories] => [count_sql] => SELECT COUNT(DISTINCT a.absnum) cnt FROM articles a /* /about-cancer/cancer-types/rak-gortani/?gclid=CjwKCAiAz—OBhBIEiwAG1rIOidUaPppA8-yOYSbOjBdCTCt1cUTs4MipYtzy0YGONMM1VXRe4FzuBoCA_EQAvD_BwE */ WHERE a.approved = 1 and a.langid = 1 and a.absnum IN (17404) [dictsdata] => Array ( ) ) 1

Посттекстубационный отек гортани и стридор, приводящий к дыхательной недостаточности у взрослых пациентов в критическом состоянии: обновленный обзор

Crit Care. 2015 г.; 19 (1): 295.

, , , , и 4 WOUTER A. Pluijms

Департамент анестезиологии, Зуйдерландский медицинский центр, Henri Dunantstraat 5, Postbus 4446, 6401 CX, Heerlen , Нидерланды

Walther NKA van Mook

Отделение интенсивной терапии Медицинского центра Маастрихтского университета, P.Debyelaan 25, Postbus 5600, 6202 AZ Маастрихт, Нидерланды

Bastiaan HJ Wittekamp

Julius Center for Health Sciences and Primary Care, University Medical Center Utrecht, Heidelberglaan 100, Postbus 85500, 3514 CX 9000, Netherlands CJJ Bergmans

Отделение интенсивной терапии, Медицинский центр Маастрихтского университета, P. Debyelaan 25, Postbus 5600, 6202 AZ Маастрихт, Нидерланды

Отделение анестезиологии, Медицинский центр Zuyderland, Henri Dunantstraat 44, Postbustraat 44, Postbus 44, Postbus 44, Postbus 56, 6202 AZ Маастрихт 6401 CX, Heerlen, Нидерланды

Отделение интенсивной терапии, Медицинский центр Маастрихтского университета, P.Debyelaan 25, Postbus 5600, 6202 AZ Маастрихт, Нидерланды

Julius Center for Health Sciences and Primary Care, University Medical Center Utrecht, Heidelberglaan 100, Postbus 85500, 3584 CX Утрехт, Нидерланды

9000 Корреспондент Открытый доступ Эта статья распространяется в соответствии с условиями международной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что вы предоставить соответствующую ссылку на оригинального автора (авторов) и источник, предоставить ссылку на лицензию Creative Commons и указать, были ли внесены изменения.Отказ Creative Commons от права на общественное достояние (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) применяется к данным, представленным в этой статье, если не указано иное. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Эндотрахеальная интубация часто осложняется отеком гортани, который может проявляться стридором после интубации или затруднением дыхания, или и тем, и другим. В конечном итоге посттекстубационный отек гортани может привести к дыхательной недостаточности с последующей реинтубацией.Факторы риска посттекстубационного отека гортани включают женский пол, большой размер трубки и длительную интубацию. Несмотря на то, что пациенты с низким риском развития дыхательной недостаточности после инъекций из-за отека гортани могут быть идентифицированы с помощью теста на герметичность манжеты или УЗИ гортани, в настоящее время не существует надежного теста для выявления пациентов с высоким риском. Своевременное применение кортикостероидов внутривенно или через небулайзер может предотвратить посттекстубационный отек гортани; однако невозможность выявления пациентов с высоким риском препятствует целенаправленному предварительному лечению этих пациентов.Таким образом, решение о начале приема кортикостероидов должно приниматься в индивидуальном порядке и на основании результатов теста на герметичность манжеты и дополнительных факторов риска. Преимущественное лечение отека гортани после инъекций состоит из внутривенных или небулайзерных кортикостероидов в сочетании с небулайзерным адреналином, хотя данные об оптимальном алгоритме лечения отсутствуют. При наличии дыхательной недостаточности реинтубация должна быть выполнена без промедления. Применение неинвазивной вентиляции или ингаляции гелий-кислородной смеси не показано, так как это не улучшает исход и увеличивает время до интубации.

Введение

Отек гортани (ОТ) является частым осложнением интубации и обусловлен травмой гортани [1, 2]. Отек приводит к уменьшению просвета гортани, что может проявляться стридором или респираторным дистресс-синдромом (или и тем, и другим) после экстубации. В конечном итоге посттекстубационный отек гортани (PLE) может привести к дыхательной недостаточности с последующей необходимостью повторной интубации. Поскольку повторная интубация связана с повышенной заболеваемостью и смертностью, важно по возможности предотвратить повторную интубацию [3].Недавние исследования были сосредоточены на нескольких методах оценки проходимости дыхательных путей перед экстубацией, направленных на выявление пациентов с риском ЭПБ. Это может обеспечить своевременное и целенаправленное лечение пациентов с риском посттекстубационной дыхательной недостаточности (PRF). В этом обзоре содержится обновленная информация по этой теме с акцентом на эти последние разработки [4].

Этиология

PRF может быть результатом неудачного освобождения (т.д., неспособность перенести удаление эндотрахеальной трубки) или и то, и другое [5]. Нарушение освобождения может быть следствием первичной дыхательной недостаточности, застойной сердечной недостаточности или неврологических нарушений. Причины неудачи экстубации включают обструкцию верхних дыхательных путей и неадекватную очистку дыхательных путей от секрета [5, 6].

Эндотрахеальная интубация вызывает повреждение дыхательных путей у большинства пациентов, что приводит к ЛВ, изъязвлениям и повреждению голосовых связок [1, 7–9]. Хотя эти повреждения, как правило, обратимы, они могут вызвать уменьшение доступного просвета дыхательных путей и привести к затруднению дыхания сразу после экстубации [1, 7, 9].Уменьшение просвета дыхательных путей приводит к увеличению скорости воздушного потока, что приводит к посттекстубационному стридору (ПЭС), который является клиническим маркером соответствующего ПБЭ. Хотя точная количественная взаимосвязь между сужением просвета и клиническими симптомами неясна, считается, что наличие дыхательной недостаточности и ПЭС отражает сужение просвета дыхательных путей более чем на 50 % [10].

Частота возникновения отека гортани после тубации, стридора и дыхательной недостаточности

Отек гортани и стридора после тубации

В более ранних исследованиях сообщалось о частоте развития ЭПБ в диапазоне от 5.от 0 % до 54,4 % (таблица) [2, 11–15]. Большая вариация может быть объяснена отсутствием стандартизированного метода определения LE, что приводит к использованию разных определений PLE в различных исследованиях. Точно так же зарегистрированная заболеваемость ПЭС широко варьируется; расчетная заболеваемость колеблется от 1,5 % до 26,3 % [1, 14–29].

Таблица 1

Заболеваемость постюлюдубации Стридор, постюдубации ларингеальных отеков, и Reintubation

1 105 3 10 10105 Колис и др.[1]
автор Участники, номер , номер Процент Reintubation из-за PES / PEL, номер процент участников процентных случаев процентных случаев вновь вновь оттебация, номер процент участников
1989 82 5 6.1% N / A N / A N / A 9 11%
Ho et alt. [17] A 1996 1996 38 10 26,3% 1 2,6% 10% N / A N / A
Miller и Cole [22] 1996 100 6 6,0% 3 3.0% 50% 50% 17 17,0%
1998 745 N / A N / A 11 1,5% N / A 74 9,9%
Sandhu et al. [21] 2000 110 110 13 11,8% 11,8% 6 5,5% 46,2% N / A N / A
De Bast et al.[2] 2002 76 76 10 13,2% 8 902% 8 10,5% 80106 14 18,4%
Jaber et al. [25] b 2003 2003 112 13 11,6% 9 9 8,0% 69,2% 69,2% 11 9,8%
Maury et al. [20] б 2004 99 4 4.0 % 1 1,0 % 25,0 % 18 18,2 %
Kriner et al. [18] 2005 462 462 20 4,3% 7 1,5% 35% N / A N / A
Ding et al. [23] 2006 51 51 4 7.8% 2 3,9% 50% N / A N / A
Cheng et al.[16] C 2006 2006 236 18 70105 18 10 4,2% 55,6% 55,6% 14 5,9%
Lee et al. [30] D 2007 325 325 25 70105 250106 6 6 1,8% 24,0% 6 1,8%
Tadié et al. [14] 2010 136 18 13.2% 4 2,9% 22,2% 17 12,5%
Cheng et al. [26] C 2011 113 113 16 14,2% 11 9,7% 98,7% 68,8% 14 12,4%
Gros et al. [27] 2012 104 104 7 6 6 5,8% 85,7% 29 27.9 %
Sutherasan et al. [15] 2013 101 101 16 15,8% N / A N / A N / A N / A N / A
Mikaeili et al. [28] 2014 41 41 4 9,8% N / A N / A N / A N / A N / A
ABBASI et al. [29] A 2014 35 7 20% N / A N / A N / A 11 31.4%
Laryningeal Edema
Darmon et et al. [12] A 1992 1992 397 17 50105 17 501060106 5 1,5% 29,4% N / A N / A
De Bast et al. [2] 2002 76 8 10.5% 8 10,5% 100% 14 18,4%
Chung et al. [13] 2006 95 95 35 36,8% N / A N / A N / A N / A N / A
François et al. [11] A 2007 39 343 76 22,2% 11 11 3,2% 14,5% 26 7.6 %
Тади и др. [14] 2010 136 136 74 54,4% 13 9,6% 17,6% 17,6% N / A N / A
SUTHERASAN et al. [15] 2013 2013 101 17 16,8% 2 2,0% 11,8% N / A N / A N / A

Постдусубация Респираторная недостаточность

Как упоминалось ранее , PRF может быть результатом неудачного освобождения или неудачной экстубации [5].Сообщаемая общая частота PRF, приводящая к повторной интубации, колеблется от 1,8 % до 31,4 % (таблица) [1–3, 11–14, 16–18, 20–23, 25–30]. Зарегистрированная частота повторной интубации из-за PLE или PES (или обоих) составляет 1,1–10,5 %, тогда как повторная интубация необходима у 10,0–100 % пациентов с PES или PES или обоими. Учитывая имеющиеся данные, неясно, какой процент PRF вызывается PLE, хотя, судя по имеющимся данным, PLE и PES, по-видимому, вносят важный вклад в общую заболеваемость PRF.

Факторы риска

Несколько исследований были направлены на выявление факторов риска для ВЭЛ и ПЭС (таблица) [1, 3, 7, 11, 12, 16–21, 25, 31–33].К важным факторам риска относятся женский пол, более длительная интубация, использование труб большого размера и высокого давления в манжете, а также трудная интубация. К сожалению, ни один из этих факторов риска не является достаточно надежным для выявления пациентов с риском ЭПБ, и это препятствует целенаправленному лечению пациентов с высоким риском.

Таблица 2

Таблица 2

Факторы риска для осложнений после вымирания

1 5 Sandhu et al. [21]
Результаты Изучение исследование год год 2
Крепление гортани Colice et al.[1] 1989 Стойкая нейромоторная активность гортани, трахеостомия
Kastanos et al. [7] 1983 Тяжелая дыхательная недостаточность, высокое давление в манжете, продолжительность эндотрахеальной интубации, секреторная инфекция
Esteller-Moré et al. [31] 2005 Большая продолжительность интубации, трахеостомия, количество дней в отделении интенсивной терапии
Отек гортани Darmon et al.[12] 1992 Продолжительность интубации (>36 часов, женский пол)
François et al. [11] 2007 Травма при поступлении, пол (женский), короткая продолжительность интубации (<7 дней), меньшее отношение высоты к диаметру трубки, отсутствие предварительного лечения метилпреднизолоном др. [16] 2006 Пол (женский), более низкий балл по шкале комы Глазго, лечение без седации
Sandhu et al.[21] 2000 Продолжительность интубации (>3 дней)
Daley et al. [32] 1996 Трахеостомия, время до реинтубации
Ho et al. [17] 1996 Пол (женский)
Jaber et al. [25] 2003 Высокий SAPS II, медицинские пациенты, трудная интубация, самоэкстубация в анамнезе, длительная интубация, высокое давление в манжете
Kriner et al.[18] 2005 Пол (женский), продолжительность интубации (> 6 дней), отношение размера трубки к размеру гортани >45 %
Wang et al. [19] 2007 Пол (женский)
Maury et al. [20] 2004 Пол (женский)
Erginel et al. [33] 2005 Продолжительность вентиляции (>5 дней), индекс массы тела (>26,5)
Реинтубация Daley et al.[32] 1996 Трахеостомия, посттекстубационный стидор
Jaber et al. [25] 2003 2003 Postextubation Stridor
Epstein и Ciubotaru [3] 1998 Apache II Оценка, возраст, сердечно-легочная причина для повторного использования
2000 Продолжительность предыдущей интубации (>3 дней)

Оценка проходимости дыхательных путей перед экстубацией

оценка проходимости дыхательных путей перед экстубацией, включая тест на герметичность манжеты (CLT), ультразвуковое исследование и видеоларингоскопию.

Проверка герметичности манжеты

CLT — это простой в выполнении неинвазивный тест, который предоставляет информацию о доступном просвете гортани и оценивался в нескольких исследованиях (таблицы и ) [2, 13, 16, 18–22 , 25, 27, 28, 34, 35]. Разница между дыхательным объемом вдоха и усредненным дыхательным объемом выдоха при спущенном баллоне определяется как объем утечки из манжеты (CLV). Затем CLV сравнивается с предопределенным значением отсечки, что дает отрицательный (CLV ≥ значение отсечки) или положительный (CLV < значение отсечки) результат.В то время как положительное прогностическое значение для ПЭС сильно различается в зависимости от используемого порогового значения, отрицательное прогностическое значение постоянно превышает 90 % в исследованиях, посвященных этому тесту. В недавнем исследовании результаты КЛТ до экстубации сравнивали с результатами КЛТ, проведенной непосредственно после интубации [27]. Учитывая, что ЛЭ отсутствует при интубации, разница (ΔCLT) отражает уменьшение доступного просвета дыхательных путей, вызванное ЛЭ [27]. При пороговом значении 0 мл, указывающем на отсутствие LE, были рассчитаны чувствительность (86 %), специфичность (48 %), положительная прогностическая ценность (11 %) и отрицательная прогностическая ценность (99 %), и они не превосходили у обычных CLT.Таким образом, CLT в основном эффективен для выявления пациентов, не подверженных риску PLE или PES.

Таблица 3

Измерение объема утечки через манжету у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких

01
Перед выполнением теста на утечку через манжету сначала отсосите эндотрахеальный и ротовой секрет и установите вентилятор в режим вспомогательного управления.
При надутой манжете запишите отображаемые дыхательные объемы вдоха и выдоха, чтобы увидеть, сходны ли они.Запишите давление в манжете.
Сдуйте манжету.
Непосредственно записывайте дыхательный объем выдоха в течение следующих шести дыхательных циклов, поскольку дыхательный объем выдоха достигнет значения плато через несколько циклов.
Усредните три самых низких значения.
Разница между дыхательным объемом вдоха (измеренным до спуска воздуха из манжеты) и усредненным дыхательным объемом выдоха представляет собой объем утечки манжеты.

Таблица 4

прогнозирующая ценность теста на утечку манжеты и ультразонография гортана для постюлюсубирования Стридор, ларингеальный отек и РЕИНТУБАЦИЯ

1 05 5 0,96 105
автор год год результат Sensivity Speciality PPV PPV NPV
Процент Tidal Volume
Miller и Cole [22] 1996 110 Стридор 0.67 (0,51–0,82) 0,99 0,80 0,98
Jaber et al. [25] 2003 130 130 12 Стридор 0,85 (0,65-095 0,85 (0,65-0,99) 0,95 (0,91-0,99) 0.69 0,98
De Bast et al. [2] 2002 2002 15.5 Reintubation 0,75 0,72 0,25 0,25 0,96
Sandhu et al.[21] 2000 2000 10.0 Стридор или Рейтубация 0.54 0,96 0.64 0,94
Wang et al. [19] 2007 88 88 0.60 0.89 0.55 0,91
Maury et et al. [20] 2004 0 Стридор 1,00 0,80 0.15 1,00
Chung et al. [13] 2006 140 140 Laryningeal Edema 0.89 0,90 0.84 0,93
Engoren [34] 6 1999 110 Stridor 0,00 0,96 0,00 0,99
Kriner et al. [18] 2005 110 Стридор 0.50 0,84 0,12 0,97
Cheng et al. [16] 2006
18.0 Stridor 0.85 0,72 0,21 0,21
Mikaeili et al. [28] 2014 2014 110 Stridor 0.25 0.84 0,14 0,91
130101
130106 5 0.81 0.13 0,91
249 0,75 0,59 0,17 0,96 [27] 2012 130 130 стридор 0,86 (0,42-1,00) 0,76 (0,67-0,84) 0,21 (0,08-0,40) 0,99 (0,93-1,00)
Сутерасан и др. [15] 2013 110 Отек гортани 0.80 0.82 0.82 0.46 0.46 0,96
УЗИ ACWD, мм
SUTHERASAN et al. [15] 2013 1,6 1.6 Laryningeal Edema 0.71 0,70106 0.32 0,92
Mikaeili et al. [28] 2014 0,85 Стридор 0.50 0,57 0,11 0,91

Плохая эффективность КЛТ в выявлении пациентов с высоким риском может быть частично объяснена относительно низкой распространенностью ВЭЛ и ПЭС в большинстве исследований прогностической ценности CLT. Однако низкая положительная прогностическая ценность CLT для PLE и PES также может быть объяснена характеристиками теста, и это было показано в физиологическом исследовании [36]. Для оптимальной положительной прогностической ценности CLT площадь поперечного сечения вокруг сдутой манжеты должна быть единственным определяющим фактором CLV.Однако это исследование показало, что на результат CLT значительно влияет объем инспираторной утечки, поскольку объем экспираторной утечки составляет всего 30 % от общего объема утечки. Этот инспираторный объем утечки в значительной степени зависит от податливости дыхательной системы и инспираторного потока, которые, таким образом, являются дополнительными детерминантами CLV. Следовательно, важно время спуска воздуха из манжеты, и в идеале манжету следует сдувать непосредственно перед выдохом, чтобы устранить инспираторный объем утечки.Однако, насколько нам известно, ни одно опубликованное исследование не сравнило обычную CLT с адаптированной версией CLT, в которой манжета сдувается только во время выдоха.

УЗИ

В последние годы было опубликовано несколько исследований по оценке проходимости дыхательных путей с помощью УЗИ [15, 23, 28]. С помощью УЗИ можно измерить ширину воздушного столба (ACW), которая определяется как ширина акустической тени на уровне голосовых связок.Если ACW измеряется до и после сдувания эндотрахеальной манжеты, можно рассчитать разницу ширины воздушного столба (ACWD). Результаты исследования Ding et al. показали значительно более низкую ACWD (0,35 по сравнению с 1,5 мм; P  < 0,01) и более низкую ACW во время сдувания манжеты (4,5 по сравнению с 6,4 мм; P  = 0,01) у пациентов, у которых развился стридор, по сравнению с пациентами, у которых его не было [23]. . Из-за небольшого размера выборки ( n  = 51), включающей только четырех пациентов с ПЭС, результаты этого исследования следует интерпретировать с осторожностью.В исследовании, проведенном Sutherasan et al., аналогичные результаты были получены при снижении ACW после сдувания манжеты (5,97 по сравнению с 6,87 мм; P  < 0,05) и ACWD (1,08 по сравнению с 1,99 мм; P  < 0,001) у пациентов, у которых развилась PLE. [15]. К сожалению, эти результаты не удалось воспроизвести в исследовании Mikaeili et al. [28]. Они не сообщили о существенной разнице в отношении ACW до дефляции (12 против 11,5 мм; P  = 0,48) или ACWD (0,1 против 1,0 мм; P  = 0).59) между пациентами с ПЭС и без него. Это можно объяснить небольшим размером выборки ( n  = 41) и последующим небольшим числом пациентов, у которых развился ПЭС ( n  = 4). Дальнейший статистический анализ имеющихся данных показывает, что УЗИ имеет низкую положительную прогностическую ценность, чувствительность и специфичность для прогнозирования ПЭС или ПЭУ или того и другого (таблица). Тем не менее, эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку имеющиеся данные ограничены небольшими исследованиями с небольшим числом пациентов с ПЭС или ПЭУ, или и тем, и другим.

Видеоларингоскопия

Результаты использования видеоларингоскопии для оценки проходимости дыхательных путей были опубликованы в одной серии случаев, включающей только трех пациентов [37]. Серия случаев включала двух пациентов с ПЭС и одного пациента с ЛВ вследствие обширных манипуляций на дыхательных путях из-за непредвиденных затруднений дыхательных путей по неизвестной причине. У этих пациентов было показано, что видеоларингоскопия позволяет визуализировать периглоттические структуры и патологию. В то время как CLT не может отличить PLE от структурных поражений гортани или ларингеального спазма, видеоларингоскопия или гибкая эндоскопия потенциально могут позволить выявить причину сужения гортани и, таким образом, направить лечение.Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования дополнительной ценности видеоларингоскопии или гибкой эндоскопии (или обоих) в прогнозировании PLE и PES, а также диагностического подхода к сужению гортани, прежде чем они могут быть реализованы в клинической практике.

Профилактика

Устранение возможных факторов риска может предотвратить ВЭЛ и, таким образом, снизить заболеваемость ВЭЛ. Во-первых, следует выбрать эндотрахеальную трубку соответствующего размера. Общепринятые максимальные размеры эндотрахеальных трубок — 7.0 мм для женщин и 8,0 мм для мужчин. Однако эндотрахеальные трубки меньшего размера могут мешать эндоскопическим эндотрахеальным процедурам и увеличивать работу дыхания, и это следует учитывать в процессе отлучения от груди. Во-вторых, продолжительность интубации должна быть минимизирована, поскольку продолжительность интубации у больных с ПЭС постоянно увеличивается по сравнению с больными без ПЭС. Данные о потенциальной предельной продолжительности интубации, увеличивающей риск ПЭС, отсутствуют; однако, как правило, экстубацию не следует откладывать, чтобы предотвратить ненужную пролонгацию интубации.Применение неинвазивной вентиляции (НИВЛ) может способствовать ранней детубации, хотя данных о влиянии ранней детубации в сочетании с НИВЛ на ПЭС не опубликовано. В-третьих, необходимо регулярно измерять давление в манжете, чтобы предотвратить образование пролежней из-за высокого давления в манжете. Хотя данных о максимально приемлемом давлении в манжете нет, общепринятым верхним пределом является 25 см H 2 O [38]. Поскольку использование непрерывного мониторинга давления в манжете также связано со снижением частоты вентилятор-ассоциированной пневмонии, настоятельно рекомендуется использовать постоянный мониторинг давления в манжете [39].

В нескольких исследованиях изучалось использование внутривенно вводимых кортикостероидов для профилактики КВ (таблица), и первоначальные исследования не показали благотворного влияния кортикостероидов на ВЭ [12, 17]. Однако в более поздних исследованиях было показано, что кортикостероиды снижают частоту ВЭБ более чем на 50 % (таблица) [11, 16, 26, 30]. Это различие, вероятно, вызвано реализацией разных алгоритмов лечения. В то время как в первоначальных исследованиях экстубация проводилась через 1 час после введения кортикостероидов, в более поздних исследованиях применялись различные алгоритмы лечения с интервалом не менее 4–48 часов между введением кортикостероидов и экстубацией.Кроме того, в более поздних исследованиях пациенты с низким риском были выявлены с помощью CLT и исключены из исследования, что привело к созданию группы исследования с более высоким риском PLE. В недавнем исследовании кортикостероиды (будесонид) распылялись после экстубации и сравнивались с распылением физиологического раствора, показывая более чем 50 % снижение частоты дыхательной недостаточности и потребности в повторной интубации [29]. Однако следует отметить, что хотя КЛТ была выполнена, пациенты с низким риском не были исключены на основании результатов КЛТ.

Таблица 5

Таблица 5

Эффект кортикостероидов на посте эксплуатации Ларингеал отек, Стридор, Респираторное бедствие, И РЕИНТУБАЦИЯ

Автор Год Интервенция Время Время до вымирания Группа интервенций Группа управления
Параметр результата Число Процент Параметр результата Число Процент P значение
Darmon et al.[12] 1992 Дексаметазон 8 мг в/в 1 час Laryngeal Edema 11/327 3,4% 3,4% Laryningeal Edema 17/337 5,0% NS
Ho et alt. [17] 1996 Гидрокортизон 100 мг в/в 1 час Laryningeal Edema 7/39 17.9% 17,9% Laryningeal Edema 10/38 26,3% NS
Cheng et al.[16] 2006 Метилпреднизолон 40 мг в/в 24 часа Stridor 5/43 11.6% 11.6% 30,2% 0.15
Reintubation 3/43 6,9% Reintubation 11/43 25,6 % NA
Метилпреднизолон 4 × 40 мг в/в 24 часа Стридор 3/42 7.1% Stridor 13/43 13/43 30.2% 0,005
Reintubation 7/42 16,7% Reintubation 11/43 25,6% NA
Франсуа и др. [11] 2007 Метилпреднизолон 3 × 20 мг в/в 12 часов Отек гортани 11/355 3,1% Отек гортани 76/343 22205% <0,01
Reintubation 13/355 3,7% Reintubation 36/343 10,5% 0,02
Lee et al. [30] a 2007 Дексаметазон 4 × 5 мг в/в 48 часов Stridor 4/40 10% Stridor 11/40 27,5% 0,037
Reintubation 1/40 2.5% Реинтубация 2/40 5,0% 0,56
Cheng et al. [26] b 2011 Метилпреднизолон 40 мг в/в 4 часа Stridor 6/38 15.8% Stridor 13/33 394% 0,025
Reintubation 3/38 7,9% Reintubation 10/33 30.3% NA
Abbasi et al. [29] 2014 2014 Будезонид 4 × 1 мг небулизован 48 часов респираторные диски 3/35 80105 респираторные диски 11/35 31,4% 0,017
Stridor 3/35 8/35 8.6% Stridor 7/35 20% 0,17
Reintubation 3/35 8.6 % Реинтубация 35/11 31,4 % 0,017

На основании этих исследований можно сделать вывод, что внутривенное введение кортикостероидов за несколько часов до интубации является эффективным средством профилактики КВ. Этот вывод был подтвержден двумя мета-анализами, в которых говорится, что данные последних хорошо спланированных исследований свидетельствуют о том, что частота ВЭЛ и связанной с ней ПРЛ снижается, если внутривенное введение кортикостероидов начинается за 12–24 часа до экстубации и если вводят несколько доз [10]. 40, 41].Однако следует отметить, что в самом последнем исследовании кортикостероиды были начаты только за 4 часа до экстубации, и наблюдалось аналогичное снижение PLE и частоты повторной интубации [26]. Кроме того, последние данные свидетельствуют о том, что введение кортикостероидов через небулайзер после экстубации может быть столь же эффективным, как и внутривенное введение кортикостероидов [29]. Поэтому необходимы дальнейшие исследования для определения оптимального пути введения и алгоритма лечения. Возможно, что еще более важно, будущие исследования должны быть сосредоточены на выявлении пациентов с риском развития ЭПБ и связанной с ней PRF, что позволит проводить целенаправленное лечение этих пациентов и предотвратить ненужное лечение пациентов с низким риском.

Лечение

Реинтубация должна быть выполнена без промедления при наличии дыхательной недостаточности, вызванной ВЭЛ. Хотя было показано, что НИВ эффективна для профилактики интубации при дыхательной недостаточности в целом, она оказалась неэффективной при лечении дыхательной недостаточности после экстубации [42]. Более того, НИВЛ для PRF была связана с повышенной смертностью, вероятно, из-за увеличения задержки до интубации [43]. Следовательно, использование НИВЛ при недостаточности PRF не может быть рекомендовано.

Использование катетеров для замены дыхательных путей (AECs), которые были включены в рекомендации по экстубации Общества трудных дыхательных путей для пациентов с риском PRF, дает важные преимущества [44]. Во-первых, АЭК может облегчить введение эндотрахеальной трубки по проводнику в случае затрудненной визуализации голосовой щели, что нередко встречается при ЛЭ [45]. Во-вторых, разработка устройства Ventrain® (Ventinova Medical B.V., Eindhoven) сделала возможной экстренную вентиляцию через катетер с узким просветом [46].К сожалению, выявление пациентов с риском PRF затруднено, поскольку нет надежного теста.

Текущее лечение выбора для PLE состоит из внутривенных кортикостероидов и ингаляционного адреналина. Кортикостероиды снижают LE, уменьшая воспалительную реакцию и уменьшая расширение и проницаемость капилляров. Однако эффективность кортикостероидов при лечении ВЭЛ не исследовалась, поэтому данные о наиболее эффективной дозе отсутствуют.Основываясь на дозах, используемых для профилактики ВЭЛ, можно предложить дозу метилпреднизолона 20–40 мг или дексаметазона 5 мг, а терапию можно продолжать в течение 24–48 часов после экстубации [11, 16, 26, 30].

Считается, что ингаляционный адреналин снижает LE за счет вазоконстрикции, хотя качественные доказательства эффективности отсутствуют. Было показано, что при обструкции верхних дыхательных путей у детей, вызванной тяжелым вирусным крупом, он снижает балльную оценку обструкции верхних дыхательных путей, и предполагается положительный эффект при обструкции верхних дыхательных путей другой этиологии [47–49].Оптимальная дозировка в настоящее время неизвестна, хотя было предложено 1 мг в 5 мл [49].

Эффективность комбинированного внутривенного введения кортикостероидов и ингаляционного адреналина при ВЭБ была исследована у детей, хотя введение кортикостероидов было начато до экстубации, и лечение не ограничивалось симптоматическими пациентами [50]. В этом в целом хорошо спланированном исследовании дексаметазон и ингаляционный адреналин не предотвращали клинического прогрессирования обструкции дыхательных путей из-за ЭБЛ.Таким образом, эффективность как внутривенных кортикостероидов, так и ингаляционного эпинефрина, а также комбинации обоих методов лечения не установлена.

Вдыхание гелий-кислородной смеси (гелиокс) снижает сопротивление дыхательных путей и, следовательно, работу дыхания. Хотя нет данных об эффективности введения гелиокса при ВЭЛ у взрослых, у детей с ПЭС было зарегистрировано 38 % снижение оценки респираторного дистресс-синдрома, хотя никаких изменений в исходе обнаружено не было [51]. Таким образом, гелиокс не приводит к снижению КВ, но может уменьшить работу дыхания и выиграть время для окончательного решения проблемы обструкции верхних дыхательных путей, что может быть полезно в обстоятельствах, когда интубация пациентов затруднена.Тем не менее, в контексте PLE это (аналогично НИВЛ) не должно приводить к задержке интубации, поскольку это потенциально может привести к худшему исходу.

На основе наилучших имеющихся доказательств может быть предложен практический алгоритм экстубации, включающий профилактику и лечение ЭПБ и ПРФ (рис.  ). Однако следует подчеркнуть, что CLT эффективно выявляет только пациентов с низким уровнем риска. Лечение всех пациентов с положительным результатом CLT приведет к избыточному лечению. Следовательно, можно принять решение о проведении КЛТ у всех пациентов и начать предварительное лечение кортикостероидами только при наличии дополнительных факторов риска, как это предлагается в алгоритме.В качестве альтернативы КЛТ может быть выполнена только у пациентов с факторами риска.

Предлагаемый алгоритм экстубации. Катетер для замены дыхательных путей AEC , объем утечки манжеты CLV . Адаптировано из Wittekamp et al. [4]

Выводы

ВЭЛ является частым осложнением интубации и приводит к повторной интубации до 10 % всех экстубированных пациентов. Предварительное лечение внутривенными кортикостероидами или введение кортикостероидов через небулайзер после экстубации кажется довольно эффективным в предотвращении PLE, снижая потребность в повторной интубации более чем на 50 %.Однако отсутствие надежных предикторов не позволяет выявить пациентов с высоким риском ЭПБ и ПРЛ. Пациенты с низким риском PLE и PRF могут быть идентифицированы с помощью CLT, что поэтому целесообразно. У пациентов с положительным ТЛТ решение о начале предварительного лечения кортикостероидами должно приниматься индивидуально и на основании наличия дополнительных факторов риска. Если терапия кортикостероидами считается показанной, лечение следует начинать не менее чем за 4 часа до экстубации и следует вводить несколько доз.Если присутствует ПЭС или ПЭ, лечением выбора должны быть кортикостероиды в сочетании с ингаляционным адреналином. Однако, если PLE или PES приводят к дыхательной недостаточности, повторная интубация является единственным окончательным решением, и ее не следует откладывать.

Сокращения

ACW воздушной колонны ширина
ACWD AIR CONIL CONOL SITENT
AEC Airway Exchange Catheter
CLT тест на утечку
CLV Кафф Leak объема
LE отек гортани
NIV неинвазивная вентиляция
ПЭС постэкстубационного стридор
PLE постэкстубационного отек гортани
PRF постэкстубационных дыхательная недостаточность

Сноски

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Вклад авторов

Рукопись подготовлена ​​и отредактирована WAP. Все авторы помогали пересматривать и улучшать рукопись, а также читать и утверждать окончательный вариант рукописи.

Литература

1. Colice GL, Stukel TA, Dain B. Ларингеальные осложнения длительной интубации. Грудь. 1989; 96: 877–884. doi: 10.1378/сундук.96.4.877. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Де Баст И., Де Бакер Д., Морейн Дж.Дж., Лемэр М., Ванденборхт С., Винсент Дж.Л. Тест на герметичность манжеты для прогнозирования неудачи экстубации трахеи при отеке гортани.Интенсивная терапия Мед. 2002; 28: 1267–1272. doi: 10.1007/s00134-002-1422-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Эпштейн С.К., Чуботару Р.Л. Независимое влияние этиологии неудачи и времени до повторной интубации на исход для пациентов, не сумевших выполнить экстубацию. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 158: 489–493. doi: 10.1164/ajrccm.158.2.9711045. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Виттекамп Б.Х., ван Мук В.Н., Тян Д.Х., Звавелинг Дж.Х., Бергманс Д.К. Клинический обзор: постэкстубационный отек гортани и неудачная экстубация у взрослых пациентов в критическом состоянии.Критический уход. 2009;13:233. дои: 10.1186/cc8142. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Эпштейн СК. Решение об экстубации. Интенсивная терапия Мед. 2002; 28: 535–546. doi: 10.1007/s00134-002-1268-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Thille AW, Richard JC, Brochard L. Решение об экстубации в отделении интенсивной терапии. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 187:1294–1302. doi: 10.1164/rccm.201208-1523CI. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Кастанос Н., Эстопа Миро Р., Марин Перес А., Шаубет Мир А., Агусти-Видаль А.Ларинготрахеальная травма вследствие эндотрахеальной интубации: заболеваемость, эволюция и предрасполагающие факторы. Проспективное долгосрочное исследование. Крит Уход Мед. 1983; 11: 362–367. doi: 10.1097/00003246-198305000-00009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Томас Р., Кумар Э.В., Камесваран М., Шамим А., Аль Гамди С., Муммигатти А.П. Осложнения после интубации гортани в отделении интенсивной терапии. Ж Ларынгол Отол. 1995; 109: 313–316. [PubMed] [Google Scholar]9. Отбеленный RE. Проспективное исследование ларинготрахеальных осложнений при длительной интубации.Ларингоскоп. 1984; 94: 367–377. doi: 10.1288/00005537-198403000-00014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Mackle T, Meaney J, Timon C. Компрессия трахеопищевода, связанная с загрудинным зобом. Корреляция симптомов с результатами визуализации поперечного сечения. Ж Ларынгол Отол. 2007; 121: 358–361. doi: 10.1017/S0022215106004142. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Франсуа Б., Беллиссан Э., Жиссо В., Десаши А., Норманд С., Булен Т. и др. 12-часовая предварительная обработка метилпреднизолоном по сравнению с плацебо для предотвращения отека гортани после инъекций: рандомизированное двойное слепое исследование.Ланцет. 2007; 369:1083–1089. doi: 10.1016/S0140-6736(07)60526-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Darmon JY, Rauss A, Dreyfuss D, Bleichner G, Elkharrat D, Schlemmer B, et al. Оценка факторов риска отека гортани после экстубации трахеи у взрослых и его профилактика дексаметазоном. Плацебо-контролируемое двойное слепое многоцентровое исследование. Анестезиология. 1992; 77: 245–251. doi: 10.1097/00000542-19

00-00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Chung YH, Chao TY, Chiu CT, Lin MC.Тест на утечку через манжету — это простой инструмент для подтверждения тяжелого отека гортани у пациентов, находящихся на длительной искусственной вентиляции легких. Крит Уход Мед. 2006; 34: 409–414. doi: 10.1097/01.CCM.0000198105.65413.85. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Тади Дж. М., Бем Э., Лекуйер Л., Бенхмамед Р., Ханс С., Брасну Д. и др. Постинтубационные травмы гортани и неудачная экстубация: фиброоптическое эндоскопическое исследование. Интенсивная терапия Мед. 2010; 36: 991–998. doi: 10.1007/s00134-010-1847-z. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15.Sutherasan Y, Theerawit P, Hongphanut T, Kiatboonsri C, Kiatboonsri S. Прогнозирование отека гортани у интубированных пациентов с помощью УЗИ в портативном отделении интенсивной терапии. J Крит Уход. 2013; 28: 675–680. doi: 10.1016/j.jcrc.2013.05.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Cheng KC, Hou CC, Huang HC, Lin SC, Zhang H. Внутривенная инъекция метилпреднизолона снижает частоту посттекстубационного стридора у пациентов отделения интенсивной терапии. Крит Уход Мед. 2006; 34:1345–1350. doi: 10.1097/01.CCM.0000214678..БД. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Хо Л.И., Харн Х.Дж., Лиен Т.К., Ху П.Ю., Ван Д.Х. Посттекстубационный отек гортани у взрослых. Оценка факторов риска и профилактика гидрокортизоном. Интенсивная терапия Мед. 1996; 22: 933–936. doi: 10.1007/BF02044118. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Кринер Э.Дж., Шафазанд С., Колис Г.Л. Тест на герметичность манжеты эндотрахеальной трубки как предиктор стридора после интубации. Уход за дыханием. 2005; 50:1632–1638. [PubMed] [Google Scholar] 19. Wang CL, Tsai YH, Huang CC, Wu YK, Ye MZ, Chou HM, et al.Роль теста на герметичность манжеты в прогнозировании влияния лечения кортикостероидами на стридор после зондирования. Chang Gung Med J. 2007; 30: 53–61. [PubMed] [Google Scholar] 20. Maury E, Guglielminotti J, Alzieu M, Qureshi T, Guidet B, Offenstadt G. Как выявить пациентов без риска развития стридора после инъекций? J Крит Уход. 2004; 19:23–28. doi: 10.1016/j.jcrc.2004.02.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Сандху Р.С., Паскуале М.Д., Миллер К., Вассер Т.Е. Измерение утечки манжеты эндотрахеальной трубки для прогнозирования стридора после интубации и необходимости повторной интубации.J Am Coll Surg. 2000;190:682–687. doi: 10.1016/S1072-7515(00)00269-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Миллер Р.Л., Коул Р.П. Связь между уменьшением объема утечки через манжету и стридором после зондирования. Грудь. 1996; 110:1035–1040. doi: 10.1378/сундук.110.4.1035. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Дин Л.В., Ван Х.К., Ву Х.Д., Чанг СиДжей, Ян ПК. УЗИ гортани: полезный метод прогнозирования стридора после экстубации. Пилотное исследование. Eur Respir J. 2006; 27: 384–389. doi: 10.1183/036.06.00029605.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Эфферен Л.С., Эльсакр А. Стридор после экстубации: факторы риска и исход. J Assoc Acad Minor Phys. 1998; 9: 65–68. [PubMed] [Google Scholar] 25. Jaber S, Chanques G, Matecki S, Ramonatxo M, Vergne C, Souche B, et al. Постэкстубационный стридор у пациентов отделения интенсивной терапии. Оценка факторов риска и важность теста на герметичность манжеты. Интенсивная терапия Мед. 2003; 29: 69–74. [PubMed] [Google Scholar] 26. Cheng KC, Chen CM, Tan CK, Chen HM, Lu CL, Zhang H. Метилпреднизолон снижает частоту посттекстубационных стридоров и повторных интубаций, связанных с ослаблением реакции цитокинов у пациентов в критическом состоянии.Минерва Анестезиол. 2011; 77: 503–509. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Грос А., Хольцапфель Л., Марк С., Перард Л., Демингеон Г., Пиралла Б. и др. Индивидуальные вариации теста на герметичность манжеты как предиктор постэкстубационного стридора. Уход за дыханием. 2012;57:2026–2031. [PubMed] [Google Scholar] 28. Mikaeili H, Yazdchi M, Tarzamni MK, Ansarin K, Ghasemzadeh M. Ультразвуковое исследование гортани в сравнении с тестом на утечку через манжету в прогнозировании стридора после посттекстубации. J Cardiovasc Thorac Res. 2014;6:25–28. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29.Аббаси С., Моради С., Талакуб Р., Кашефи П., Кушки А.М. Влияние ингаляционного будесонида на предотвращение посттекстубационных осложнений у пациентов в критическом состоянии: проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Adv Biomed Res. 2014;3:182. doi: 10.4103/2277-9175.139543. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]30. Ли Ч., Пэн М.Дж., Ву С.Л. Дексаметазон для профилактики обструкции дыхательных путей у взрослых после инъекций: проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Критический уход.2007;11:R72. doi: 10.1186/cc5957. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]31. Эстеллер-Море Э., Ибаньес Х., Матиньо Э., Адема Х.М., Нолла М., Квер И.М. Прогностические факторы повреждения гортани после интубации и/или трахеотомии у пациентов в ОИТ. Eur Arch Оториноларингол. 2005; 262:880–883. doi: 10.1007/s00405-005-0929-y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Дейли Б.Дж., Гарсия-Перес Ф., Росс С.Е. Реинтубация как предиктор исхода у пациентов с травмой. Грудь. 1996; 110:1577–1580. дои: 10.1378/сундук.110.6.1577. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Erginel S, Ucgun I, Yildirim H, Metintas M, Parspour S. Высокий индекс массы тела и большая продолжительность интубации увеличивают стридор после экстубации у пациентов с искусственной вентиляцией легких. Тохоку J Exp Med. 2005; 207: 125–132. doi: 10.1620/tjem.207.125. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Энгорен М. Оценка теста на герметичность манжеты у кардиохирургов. Грудь. 1999;116:1029–1031. doi: 10.1378/сундук.116.4.1029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35.Антональя В., Верголини А., Паскотто С., Бонини П., Ренко М., Ператонер А. и др. Тест на утечку через манжету предсказывает тяжесть острых поражений гортани после посттекстубации: предварительное исследование. Евр Дж Анаэстезиол. 2010; 27: 534–541. [PubMed] [Google Scholar] 36. Prinianakis G, Alexopoulou C, Mamidakis E, Kondili E, Georgopoulos D. Детерминанты теста на утечку через манжету: физиологическое исследование. Критический уход. 2005; 9: Р24–Р31. doi: 10.1186/cc3012. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]37. Ньюмарк Дж.Л., Ан Ю.К., Адамс М.С., Биттнер Э.А., Уилкокс С.Р.Использование видеоларингоскопии и телефонов с камерами для сообщения о прогрессировании отека гортани при оценке экстубации: серия случаев. J Интенсивная терапия Мед. 2013;28:67–71. doi: 10.1177/0885066612437528. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Роуз Л., Редл Л. Обзор практики управления манжетами в отделениях интенсивной терапии в Австралии и Новой Зеландии. Am J Crit Care. 2008; 17: 428–435. [PubMed] [Google Scholar] 39. Лоренте Л., Лекуона М., Хименес А., Лоренцо Л., Рока И., Кабрера Дж. и др. Система непрерывного контроля давления в манжете эндотрахеальной трубки защищает от вентилятор-ассоциированной пневмонии.Критический уход. 2014;18:R77. дои: 10.1186/cc13837. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Робертс Р.Дж., Уэлч С.М., Девлин Дж.В. Кортикостероиды для профилактики отека гортани после инфильтрации у взрослых. Энн Фармакотер. 2008; 42: 686–691. doi: 10.1345/а.ф.1К655. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Хемани Р.Г., Рэндольф А., Марковиц Б. Кортикостероиды для профилактики и лечения стридора после экстубации у новорожденных, детей и взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2009;8 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]42.Lin C, Yu H, Fan H, Li Z. Эффективность неинвазивной вентиляции при лечении дыхательной недостаточности после посттекстубации: метаанализ. Сердце легкое. 2014;43:99–104. doi: 10.1016/j.hrtlng.2014.01.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]43. Эстебан А., Фрутос-Вивар Ф., Фергюсон Н.Д., Араби Ю., Апезтегия С., Гонсалес М. и др. Неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением при дыхательной недостаточности после экстубации. N Engl J Med. 2004; 350:2452–2460. doi: 10.1056/NEJMoa032736. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44.Группа DASEG, Попат М., Митчелл В., Дравид Р., Патель А., Свампиллаи С., Хиггс А. Руководство Общества трудных дыхательных путей по проведению экстубации трахеи. Анестезия. 2012;67:318–340. doi: 10.1111/j.1365-2044.2012.07075.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]45. Дарк А, Армстронг Т. Тяжелый послеоперационный отек гортани, вызывающий полную обструкцию дыхательных путей сразу после экстубации. Бр Джей Анаст. 1999; 82: 644–646. doi: 10.1093/bja/82.4.644. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Хамакерс А.Е., Борг П.А., Энк Д.Ventrain: эжекторный вентилятор для экстренного использования. Бр Джей Анаст. 2012;108:1017–1021. doi: 10.1093/bja/aes033. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Argent AC, Hatherill M, Newth CJ, Klein M. Влияние адреналина при распылении на показатели обструкции дыхательных путей у пациентов с острым тяжелым крупом. Интенсивная терапия Мед. 2008; 34: 138–147. doi: 10.1007/s00134-007-0855-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48. Бьорнсон С., Рассел К., Вандермеер Б., Классен Т.П., Джонсон Д.В. Небулайзер эпинефрин при крупе у детей.Cochrane Database Syst Rev. 2013;10 [PubMed] [Google Scholar]49. Макдоннелл С.П., Тимминс А.С., Уотсон Д.Д. Адреналин вводят через небулайзер у взрослых пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей. Анестезия. 1995; 50:35–36. doi: 10.1111/j.1365-2044.1995.tb04510.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]50. Сезар Р.Г., де Карвалью В.Б. L-адреналин и дексаметазон при обструкции дыхательных путей после интубации: проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Int J Pediatr Оториноларингол. 2009;73:1639–1643.doi: 10.1016/j.ijporl.2009.08.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51. Кемпер К.Дж., Ритц Р.Х., Бенсон М.С., Бишоп М.С. Гелий-кислородная смесь в лечении стридора у детей после травм. Критическая терапия Мед. 1991; 19: 356–359. doi: 10.1097/00003246-1900-00013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Отек гортани после интубации — StatPearls

Непрерывное обучение

Отек гортани после интубации часто встречается после эндотрахеальной интубации и клинически проявляется после экстубации.Хотя в большинстве случаев постинтубационный отек гортани протекает бессимптомно или слабо выражен, он вносит значительный вклад в развитие постэкстубационного стридора. Почти половине пациентов с постэкстубационным стридором проводят повторную интубацию. Реинтубация повышает риск заболеваемости и смертности пациентов. Крайне важно выявить и вести пациентов с высоким риском развития постинтубационных (экстубационных) отека гортани и стридора, тем самым предотвращая их прогрессирование до усугубления дыхательной недостаточности, требующей повторной интубации.Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в клинической оценке и лечении постинтубационного отека гортани.

Цели:

  • Обобщите этиологию постинтубационного отека гортани.

  • Обобщите оценку постинтубационного отека гортани.

  • Ознакомьтесь с вариантами лечения постинтубационного отека гортани.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

После эндотрахеальной интубации часто возникают травмы гортани, которые могут проявляться различной степенью отека, изъязвления, грануляций и ограничения подвижности голосовых связок, что часто приводит к сужению просвета. Среди этих состояний отек гортани является частым осложнением после интубации и обычно возникает в результате прямого давления и воспалительной реакции, вызванной эндотрахеальной трубкой на контактных поверхностях.

Тем не менее, хотя документально подтверждено, что отек гортани присутствует почти у половины экстубированных пациентов, у большинства он протекает бессимптомно или с легкой симптоматикой.С другой стороны, отек гортани представляет собой частую причину затрудненного дыхания и/или стридора после экстубации, что делает общую этиологию неудачной экстубации и необходимости повторной интубации. Таким образом, поскольку повторная интубация связана с повышенной заболеваемостью и смертностью, проблема отека гортани после интубации имеет первостепенное значение и требует тщательной профилактики и надлежащего лечения.[1]

Постинтубационный отек гортани (а не термин «постэкстубационный отек гортани») может быть более подходящим термином для обозначения отека гортани, который потенциально может вызвать затруднение дыхания и/или стридор после экстубации.Патологический процесс, приводящий к отеку, действительно начинается вскоре после интубации, хотя клинически проявляется только после удаления эндотрахеальной трубки. Оперативное распознавание и лечение постинтубационного отека гортани перед экстубацией пациента чрезвычайно важно, учитывая тот факт, что любое событие повторной интубации может увеличить заболеваемость и смертность пациентов.[2]

В этой главе мы обсуждаем этиологию, эпидемиологию, клиническую оценку и лечение постинтубационного отека гортани, подчеркивая необходимость выявления у пациентов с высоким риском с незамедлительным введением профилактических и лечебных мер.Будут также рассмотрены стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации и, в свою очередь, результаты.

Этиология

После эндотрахеальной интубации давление трубки вызывает воспалительную реакцию в местах контакта, что может объяснить основной механизм развития отека гортани. Продолжительная эндотрахеальная интубация может привести к воспалению, отеку и изъязвлению ларинготрахеальных контактов, особенно голосовых связок и надутых манжет.Раннее исследование, опубликованное Darmon et al. в 1992 г., в котором приняли участие 700 последовательных пациентов, нуждающихся в эндотрахеальной интубации и механической вентиляции, отметили продолжительность вентиляции более 36 часов и женский пол как факторы риска постэкстубационного отека гортани.[3]

Другое исследование François et al. проведенное на 761 пациенте отделения интенсивной терапии (ОИТ), выявило травму при поступлении, женский пол, короткую продолжительность интубации (< 1 недели), меньшее соотношение высоты и диаметра трубки и отсутствие предварительного лечения метилпреднизолоном как факторы риска развития постэкстубационный отек гортани.[4] Кроме того, ожидается, что риск этого клинического состояния будет значительным у пациентов, перенесших операции на голове и шее, у тех, кто находится в положении головой вниз или на животе во время нейрохирургических процедур, при беременности, инфузионной терапии, травмах шеи и дыхательных путей, ингаляционных травмах и ожогах. , история трудной интубации и самостоятельной экстубации.

Тяжелый отек гортани после экстубации (интубации), требующий трахеостомии, у пациента, перенесшего двустороннюю модифицированную радикальную диссекцию шеи примерно за семь лет до того, как было сообщено о текущем урологическом вмешательстве, с вероятным объяснением повышенного риска отека разрушением лимфатических сосудов, или венозное набухание шеи.[5] Гастроэзофагеальный рефлюкс также считается фактором, способствующим постинтубационному отеку гортани.[6]

Вкратце, риск постинтубационного отека гортани можно разделить на три категории: интубационные факторы, постинтубационные факторы и факторы пациента.

Интубация факторы:

Факторы потенциализации:

Посттубация Факторы:

Пролонгированная эндотрахеальная интубация

высокого давления высокой манжеты

  • Agitation при интубированных

  • высокое давление манжеты

  • Самоустановка и повторное выпуску

  • Пациент, обстановка и факторы, связанные с операцией

    • Тип операции (например,G., Хирургия головы и шеи)

    • Беременная позиция при нейрохирургических процедурах

    • Беременность

    • шея и травмы дыхательных путей

    • Ингаляционные травмы и ожоги

    • Нижний Глазго Кома Оценка по масштабам [7]
    • безвеловающее лечение

      женский гендер 5

      женский пол

    • индекс массы тела (> 26.5) [8]
    • гастроно-ослофагеальный рефлюкс

    эпидемиология

    Определение точного распространенность постинтубационного отека гортани является сложной задачей из-за больших различий в определении, диагностических критериях и методах, используемых для обнаружения.Эти различия дополнительно усугубляются различиями в исследуемой популяции, а также из-за различий, таких как материал эндотрахеальной трубки, причем последний особенно относится к более старым исследованиям.

    Грубо говоря, частота постинтубационных (экстубационных) отеков гортани колеблется от 5% до 54% ​​в различных исследованиях, тогда как сообщаемая частота постэкстубационных стридоров колеблется от 1,5% до 26,3% [9]. Следует отметить, что почти у 10,5% пациентов с отеком гортани экстубация невозможна и требуется повторная интубация.Сообщаемая общая частота неудач после экстубации, требующих повторной интубации, варьируется от 1,8% до 31,4% [10]. Численные различия для всех этих данных связаны с различными используемыми методами и различными принятыми определениями.

    В литературе имеются и другие эпидемиологические данные. Что касается гендерных различий, например, частота отеков выше у женщин. Проспективное французское исследование 136 интубированных пациентов с фиброоптической бронхоскопией после экстубации выявило повреждение гортани у 73% пациентов, а отек гортани был наиболее частым повреждением, отмеченным у 54.4% пациентов.[6]

    Стридор после экстубации наблюдался у 13% пациентов. Отек гортани со снижением подвижности голосовых связок присутствовал почти у двух третей пациентов со стридором. Только половина пациентов со стридором после экстубации была повторно интубирована, и только у половины пациентов, которым была выполнена повторная интубация, был стридор после экстубации. Предыдущие исследования также отмечали значительное количество интубированных пациентов с различной степенью отека и изъязвления гортани.[11][12]

    Патофизиология

    Эндотрахеальная трубка, установленная даже на короткий период времени, вызывает поверхностное повреждение слизистой оболочки, тогда как хроническая установка может вызвать некроз под давлением более глубоких слоев, включая подслизистую оболочку, надхрящницу и даже хрящ.Аналогично поражаются слизистая гортани и трахеи. Места контакта в гортани обычно включают медиальную часть черпаловидных хрящей, голосовые связки, перстнечерпаловидные суставы, заднюю часть голосовой щели и подсвязочный отдел. В то время как область на уровне голосовых связок обычно образует область контакта в гортани, область слизистой оболочки, контактирующая с надутой манжетой, затрагивает трахею. Если отек затрагивает только черпаловидные хрящи и ложные канатики, он не вызывает обструкции просвета.Всякий раз, когда отек, изъязвление, грануляции или дисфункция голосовых связок вызывают сужение просвета гортани, результирующее увеличение скорости воздушного потока проявляется в виде стридора, что является признаком клинически значимой обструкции дыхательных путей.

    Существует связь между отеком гортани и результирующим снижением подвижности голосовых связок, причем последняя предрасполагает к приведению связок в положение, тем самым увеличивая работу дыхания. Риск аспирации также высок у пациентов со сниженной подвижностью голосовых связок, что увеличивает риск дыхательной недостаточности.Следует также отметить, что вышеупомянутые факторы (отек, изъязвление, грануляции или дисфункция голосовых связок), вызывающие сужение просвета, будут присутствовать по отдельности или в различных комбинациях у данного пациента. Предполагается, что стридор и респираторный дистресс возникают, когда более половины площади просвета перекрыто.[13]

    Гистопатология

    Исследование на яванских макаках показало значительную полиморфно-ядерную инфильтрацию в контактных зонах гортани после экспериментальной интубации.Эта инфильтрация была максимальной через 24–48 часов и значительно уменьшалась через 96 часов.[14]

    Анамнез и физикальное исследование

    Отек гортани является наиболее частым повреждением гортани, обнаруживаемым после интубации, и большинство эндоскопически визуализируемых отеков гортани после экстубации остаются бессимптомными или слабо выраженными. Большинство пациентов с постинтубационным отеком гортани жалуются на легкие симптомы, такие как боль в горле, трудности с речью или глотанием. Тем не менее, тяжелый отек гортани является общей этиологией постэкстубационного стридора почти в двух третях случаев, и почти половина пациентов со стридором повторно интубируются.Сопутствующий отек голосовых связок может привести к значительному ограничению движений голосовых связок, что усугубит стридор.

    Несмотря на то, что большинство случаев постинтубационного отека гортани развивается в течение 24 часов после установки трубки и проявляется сразу же в последующие минуты или часы после экстубации, сообщается о трудноизлечимом отеке гортани после экстубации, проявляющемся в течение 14–48 часов после введения трубки. -хирургическая экстубация также отмечается в литературе.

    Обычно воспаление и отек гортани проходят через один или два дня после экстубации.Если симптомы сохраняются, необходимо изучить возможность других повреждений, полученных во время установки эндотрахеальной трубки, таких как гематома, рваная рана, отрыв или из-за длительной интубации, таких как изъязвление, гранулемы, спайки и паралич. Многие повторные интубации при плановых экстубациях происходят в течение первых 24 часов после экстубации и редко достигают 72 часов.

    Оценка

    Подавляющее большинство постинтубационных отеков гортани (которые были выявлены после экстубации) протекают бессимптомно или слабо выражены, как показано при фиброоптической эндоскопической оценке 136 пациентов в течение шести часов после экстубации [6].Однако постинтубационный отек гортани со значительным снижением подвижности голосовых связок составлял почти две трети пациентов с постэкстубационным стридором, и почти половина из них была реинтубирована в ближайшие часы. Как следствие, было предложено несколько тестов для оценки проходимости дыхательных путей перед экстубацией. Эти методы включают тест на герметичность манжеты (CLT), ультразвуковое исследование и видеоларингоскопию.

    Проверка герметичности манжеты

    CLT является важным неинвазивным тестом для оценки риска отека гортани и/или стридора после экстубации у интубированных пациентов.Отек гортани является основной причиной стридора после экстубации, так как он также вызывает снижение подвижности отечных голосовых связок. В частности, CLT определяет доступное пространство между гортанью и эндотрахеальной трубкой, а уменьшение или отсутствие утечки из манжеты может быть вызвано различными причинами, включая постинтубационные повреждения гортани, которые включают отек гортани (наиболее распространенная этиология), обильные выделения и сужение ларинготрахеи. С другой стороны, утечка из манжеты может быть усилена сопутствующими или изолированными состояниями, такими как трахеомаляция.[15]

    CLT можно оценить как качественно, так и количественно. Качественная оценка проводится путем спуска воздуха из манжеты и аускультации области трахеи на наличие слышимой утечки. Количественный тест выполняется путем помещения пациента в режим контроля объема и расчета разницы между дыхательным объемом вдоха и средним значением трех самых низких дыхательных объемов выдоха, полученных за период из 6 вдохов (объем утечки манжеты). Утечка или 110 мл или более 24% доставленного дыхательного объема показывает положительный тест на утечку, что считается нормальным.Отрицательный тест на утечку предсказывает риск отказа после экстубации с различной чувствительностью и специфичностью. Таким образом, отрицательный результат CLT-теста является плохим предиктором стридора после экстубации с чувствительностью от 15 до 85 % и специфичностью от 70 до 99 %. Хотя положительные прогностические значения различались между различными исследованиями в зависимости от пороговых значений утечки через манжету, отрицательная предсказуемость в большинстве исследований составляла более 90%. Это изменение можно объяснить тем, что объем утечки через манжету определяется не только экспираторной утечкой через перитрубное пространство, но и объемом инспираторной утечки, который зависит от инспираторного потока и податливости легкого.

    Объединенный анализ девяти исследований, опубликованных в 2009 г., оценил чувствительность и специфичность теста на герметичность манжеты как 56% и 92% соответственно.[16] Опять же, метаанализ 14 обсервационных исследований показал, что выполнение теста на герметичность манжеты снижает частоту постэкстубационных стридоров (4 по сравнению с 7%), снижает частоту повторных интубаций (2,4 по сравнению с 4,2%), хотя отсрочка экстубации пациентов увеличилось на 9%.[17] Таким образом, рекомендации Американского торакального общества (ATS) и Американского колледжа врачей-пульмонологов (ACCP) 2017 года по освобождению от механической вентиляции у взрослых в критическом состоянии рекомендуют проводить тест на герметичность манжеты всем пациентам с высоким риском постэкстубационного отека гортани и / или стридор, который возникает у пациентов, перенесших травматическую интубацию, находящихся на искусственной вентиляции легких более шести дней, большой эндотрахеальной трубкой, женского пола и реинтубированных после незапланированной экстубации.Таким пациентам с отрицательными тестами на утечку рекомендуется профилактический прием метилпреднизолона, как описано выше [17].

    УЗИ гортани

    Измеряет ширину воздушного столба (ACW), которая представляет собой ширину акустической тени на уровне шнуров до и после спуска воздуха из манжеты у интубированных пациентов. Было показано, что этот подход позволяет прогнозировать риск развития стридора после экстубации. ACWD — это разница в измерении столба воздуха в интубированном и сдутом состоянии.УЗИ гортани — это простое, быстрое и неинвазивное исследование, которое можно проводить у постели больного. Ding et al. в исследовании 51 пациента (из которых у четырех развился постэкстубационный стридор) продемонстрировали значительно более низкие ACW (4,5 мм против 6,4 мм; p = 0,01) и ACWD (0,35 мм против 1,5 мм; ). p <0,01) у тех, у кого развился постэкстубационный стридор [18].

    Другое исследование Sutheresan et al. также продемонстрировали аналогичную тенденцию к снижению ACW и ACWD у пациентов с отеком гортани после экстубации.Опять же, исследование 72 пациентов показало, что отношение ACW гортани (ACW до экстубации/ACW после интубации) было менее 0,8 у всех пяти пациентов, у которых развился стридор после экстубации.[19] Однако Микаили и соавт. не смогли найти каких-либо существенных различий в ACW или ACWD у пациентов с постэкстубационным стридором или без него [10]. Ввиду небольшого размера выборки и очень небольшого числа пациентов с постэкстубационным стридором в вышеупомянутых исследованиях, на данном этапе сложно сделать надежный вывод о полезности УЗИ гортани до тех пор, пока более крупные контролируемые клинические исследования не прольют больше света на этот аспект. .

    Видеоларингоскопия

    Видеоларингоскопия или волоконно-оптическая эндоскопия концептуально перспективны, поскольку они позволяют визуализировать периларингеальные структуры и аномалии. В отличие от CLT, видеоларингоскопия или фиброоптическая оценка могут идентифицировать и дифференцировать структурные и функциональные аномалии гортани (например, отек гортани в сравнении с ларингоспазмом), определяя надлежащее лечение. Тем не менее, полезность вышеперечисленных методов для прогнозирования отека гортани или стридора после экстубации еще предстоит оценить.

    Лечение/управление

    Стероиды изучались при профилактическом введении для предотвращения постэкстубационного стридора в различных рандомизированных исследованиях и обзорах, причем большинство из них дали положительные результаты.[4][20][7][21][22]. ] Различные исследования, основанные на фактических данных, также подтвердили клиническую пользу профилактических стероидов для предотвращения стридора после экстубации у пациентов с высоким риском.[23][24][25][26][17] Следует отметить, что исследования, в которых принимали участие неотобранные пациенты с однократной дозой стероидов, не показали никакой пользы.Таким образом, многие специалисты используют метилпреднизолон в дозе 20 мг внутривенно (в/в) за 4 часа в течение 12 часов до экстубации или однократную дозу метилпреднизолона 40 мг в/в не менее чем за 4 часа до экстубации, основываясь на методологиях положительных рандомизированных исследований.

    Доказательства клинической пользы распыления адреналина при лечении стридора или отека гортани после экстубации у взрослых отсутствуют, хотя распыление адреналина используется в педиатрической популяции для уменьшения отека верхних дыхательных путей при остром тяжелом крупе.[27][28] MacDonnell et al. в 1995 г. опубликовал статью, в которой четыре взрослых пациента с различной этиологией верхних дыхательных путей были успешно пролечены с помощью распыления L-адреналина в дозе 1 мг в 5 мл 0,9% хлорида натрия в течение 10 минут [29].

    Комбинированное использование внутривенных стероидов и распыления адреналина не уменьшало прогрессирование обструкции дыхательных путей, вторичной по отношению к отеку гортани, в рандомизированном исследовании у новорожденных и детей.[30] Недавнее исследование сравнило внутривенный дексаметазон с распылением будесонида и предложило возможность распыления будесонида в качестве потенциальной замены внутривенного дексаметазона для увеличения объема утечки через манжету у интубированных пациентов.[31] Было показано, что

    Heliox (смесь гелия и кислорода) снижает количество стридоров после экстубации у детей с травмами.[32] Heliox уменьшает сопротивление дыхательных путей с уменьшением работы дыхания без изменения клинического результата. Таким образом, это может дать только больше времени, прежде чем будет выполнено более определенное вмешательство при обструкции дыхательных путей. Клиническая эффективность Heliox у взрослых еще не доказана.

    В практических целях всем пациентам с высоким риском развития отека гортани и/или стридора после экстубации (как указано выше в рекомендациях ATS/ACCP 2017 г.) следует провести прикроватную КЛТ, а всем пациентам с отрицательным результатом КЛТ (т.т. е., отрицательное значение от нормального отсечения при сниженной или отсутствующей подтекаемости) следует ввести 40 мг метилпреднизолона в/в не менее чем за 4 часа до экстубации. Экстубация в таких случаях требует тщательного контроля. Теплообменник дыхательных путей можно оставить в гортани примерно на час (после экстубации), предвидя необходимость введения эндотрахеальной трубки в случае каких-либо непредвиденных трудностей при реинтубации. Если через час у пациента по-прежнему не проявляются симптомы, активный мониторинг может быть сокращен, и рутинные планы выполняются надлежащим образом.

    Пациенты с симптомами, которым не становится лучше после противоотечных мероприятий (внутривенное введение стероидов/распыление адреналина), находятся под наблюдением за час до повторной интубации. Если у пациента наблюдаются значительные симптомы в период после экстубации, но медленное клиническое улучшение в течение этого часового периода, внутривенное введение стероидов и ингаляция адреналина продолжаются в течение 24–48 часов. Пациентам, повторно интубированным, также продолжают внутривенно вводить стероиды и распылять адреналин в течение 24–48 часов, прежде чем провести повторную оценку для экстубации по сравнению с трахеостомией.Подъем головного конца был обеспечен для уменьшения венозного застоя, что, как ожидается, смягчит отек.

    Многоцентровое рандомизированное исследование неинвазивной вентиляции (НИВ) у 221 пациента с постэкстубационной дыхательной недостаточностью выявило повышенную смертность у пациентов, которые были отнесены к группе НИВЛ, вероятно, из-за задержки повторной интубации. Авторы пришли к выводу, что НИВЛ не снижает ни частоту повторных интубаций, ни смертность при постэкстубационной дыхательной недостаточности [33]. Основываясь на приведенных выше выводах (хотя в приведенном выше исследовании отмечены недостатки), рекомендации Европейского респираторного общества (ERS) / ATS рекомендуют не использовать НИВЛ при постэкстубационной дыхательной недостаточности.[34]

    Дифференциальный диагноз

    Общие дифференциальные диагнозы включают в себя:

    • Post-Emtubation Stridor, Laryngossasm

    • Angioedema, анафилаксия

    • Иностранное тело на дыхательных путях

    • Постхирургические гематомы, вызывающие компрессия дыхательных путей

    • Паралич голосовых связок после операций на шее

    • Апноэ во сне

    Стридор после экстубации — симптоматическая (различной степени выраженности) форма сужения ларинготрахеи у экстубированного пациентаКлинически это диагностируется по уникальному каркающему звуку на вдохе. Около двух третей стридора после экстубации вызваны тяжелым отеком гортани после интубации, и почти половине пациентов с отеком гортани после экстубации предстоит повторная интубация. Ларингоспазм — это усиленный рефлекс закрытия голосовой щели из-за стимуляции верхнего гортанного нерва. Это может произойти внезапно у пациентов, экстубированных после анестезии. Это происходит у пациентов, которые не осознают должным образом противодействие ларингеальным рефлексам в ответ на события, раздражающие голосовые связки, такие как удаление эндотрахеальной трубки, скопление секрета, крови или инородного тела в дыхательных путях.Лечение заключается в устранении провоцирующей причины, создании мешка с положительным давлением и маскировке с одновременным движением челюсти. Маневр Ларсона заключается в надавливании кончиками пальцев на выемку ларингоспазма, что может быстро изменить состояние.

    Ангионевротический отек может возникнуть из-за приема различных лекарств, включая опиоиды, блокаторы кальциевых каналов, фибринолитики и НПВП. Обычно он реагирует на стероиды и антигистаминные препараты. Анафилаксия лечится инъекцией адреналина. Тяжелый бронхоспазм и отек легких иногда могут имитировать отек гортани.Постэкстубационный стридор редко может вызывать отек легких с отрицательным давлением.

    Соответствующие исследования и текущие испытания

    CLT и обструкция дыхательных путей у пациентов в отделении интенсивной терапии с механической вентиляцией (COMIC) — это пилотное рандомизированное контролируемое исследование, в котором планируется зачислить 100 пациентов, набор пациентов начался с июня 2018 г. Основными конечными точками являются осуществимость и клинические результаты. Клинические исходы включают стридор после экстубации, повторную интубацию, продолжительность ИВЛ, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и отделении интенсивной терапии, а также внутрибольничную смертность.По результатам этого исследования планируются более крупные РКИ.[35] Результат до сих пор не опубликован.

    Прогноз

    В подавляющем большинстве случаев постинтубационный отек гортани протекает бессимптомно и не требует вмешательства. Степень тяжести отека и возникновение связанных с ним травм варьируется от пациента к пациенту. Общая частота постэкстубационных отеков гортани в различных исследованиях отмечается от 5 до 54 %, и только около 10,5 % пациентов с постэкстубационным отеком гортани нуждаются в повторной интубации.Следует отметить, что известно, что каждая повторная интубация увеличивает риск заболеваемости, а также смертности. Отек гортани с обусловленным этим ограничением подвижности голосовых связок был причиной стридора после экстубации почти в двух третях случаев в исследовании с участием 136 пациентов [6]. Риск постэкстубационного стридора обычно оценивают у постели больного путем проведения КЛТ у пациентов с высоким риском, в том числе у пациентов, перенесших травматическую интубацию, интубированных более шести дней, имеющих большую эндотрахеальную трубку, женский пол и реинтубированы после незапланированной экстубации.[17]

    Если CLT отрицательный (менее 110 см3), то экстубация откладывается, и пациент повторно оценивается для экстубации примерно через 4 часа после введения однократной дозы 40 мг метилпреднизолона внутривенно. Известно, что внутривенные стероиды предотвращают стридор после экстубации у пациентов, у которых не удалась КЛТ в избранной группе пациентов с высоким риском.

    Если у пациента по-прежнему развивается стридор после экстубации, начинаются меры, включающие внутривенное введение стероидов, ингаляционные стероиды и распыление адреналина, и пациента повторно интубируют, если его состояние не улучшается после тщательного наблюдения в течение часа.В случае повторной интубации внутривенное введение стероидов и распыление продолжают от 24 до 48 часов, а экстубацию рассматривают после повторной КЛТ. Если через 24–48 часов не наблюдается улучшения объема утечки из манжеты, возможно, следует рассмотреть вопрос о трахеостомии, особенно с учетом неудачной предыдущей экстубации. Пациенту также потребуется фиброоптическая эндоскопическая оценка для оценки областей гортани и трахеи.

    Осложнения

    В большинстве случаев постинтубационный отек гортани протекает бессимптомно или с минимальной симптоматикой после экстубации и не требует вмешательства.Постэкстубационный стридор представляет собой симптоматическую форму тяжелого отека гортани почти у двух третей таких пациентов. Почти 50% пациентов со стридором после экстубации нуждаются в повторной интубации. следует также отметить, что у разных пациентов будут различные повреждения гортани различной степени изолированности или в сочетании, что определяет клиническую картину.

    Около 10,5% пациентов с отеком гортани прогрессируют до усугубления дыхательной недостаточности и нуждаются в повторной интубации, несмотря на все медицинские меры.Опять же, еще одному небольшому проценту потребуется трахеостомия после повторной оценки с медицинским обслуживанием через 24 – 48 часов. Поскольку известно, что случаи повторной интубации значительно увеличивают риск заболеваемости и смертности, быстрое выявление пациентов с высоким риском стридора/отека гортани после интубации путем выполнения прикроватной CLT у пациентов с высоким риском поможет определить и наметить профилактические меры. мера путем введения стероидов IV.

    Консультации

    Большинство послеоперационных экстубаций происходит на столе, и если возникает стридор, его необходимо дифференцировать от ларингоспазма, ангионевротического отека и редкой возможности анафилаксии.Некоторые хирургические вмешательства и операционные положения также повышают риск постинтубационного отека гортани, что может в значительной степени способствовать развитию постэкстубационного стридора.

    После агрессивных мер по борьбе с отеком, как указано выше, может потребоваться повторная интубация пациента после тщательного наблюдения в течение часа. Тот же сценарий может произойти в отделении интенсивной терапии, где пациенты с высоким риском проходят прикроватную CLT и получают профилактические стероиды в случае отрицательного теста на утечку.Риск постэкстубационного стридора высок, особенно если пациент был интубирован более 36 часов, при этом другими факторами риска являются состояние интубации более 6 дней, женский пол, большие по размеру эндотрахеальные трубки, травматическая интубация, отсутствие мышц релаксант, применяемый при интубации и реинтубации после незапланированной экстубации.

    Может потребоваться фиброоптическая оценка для оценки степени аномалий гортани и трахеи у пациентов, у которых не улучшается объем утечки через манжету после лечения стероидами в течение 24–48 часов.Эндоскопическая оценка обеспечит прямой обзор ларинготрахеальных областей. Возможно, придется рассмотреть плановую трахеостомию, если при фиброоптической оценке выявляется массивный и стойкий отек области гортани или выявляются необратимые или медленно обратимые повреждения, значительно препятствующие проходу верхних дыхательных путей.

    Сдерживание и обучение пациентов

    Любой пациент, экстубированный в плановом порядке, может нуждаться в повторной интубации либо из-за вентиляционной недостаточности, либо из-за неудачи экстубации в 10% случаев.Консервативные медицинские меры и тщательный мониторинг первоначально применяются у пациентов с симптомами и неудачной экстубацией, прежде чем приступать к повторной интубации, которая в основном происходит в течение первых 24 часов после экстубации. Пациент и его родственники должны быть осведомлены об этом факте при всех планируемых экстубациях. У пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, необходимо заранее объяснить семье риск возникновения постэкстубационного отека гортани, требующего повторной интубации примерно в 10% случаев. Пациент и семья также должны знать, что трахеостомия будет показана в небольшом числе случаев, когда не наступит улучшение после 24–48 часов мер по борьбе с отеком гортани после повторной интубации.

    Pearls and Other Issues

    Повреждения гортани распространены после эндотрахеальной интубации, а отек гортани после интубации является основной причиной повреждения гортани и стридора после экстубации. Около половины пациентов со стридором после экстубации нуждаются в повторной интубации. Поскольку каждое событие повторной интубации является фактором риска повышенной заболеваемости и смертности, крайне важно выявить пациентов с риском постинтубационного отека гортани и/или стридора, выполнив прикроватную КЛТ у всех пациентов с высоким риском, как описано выше, и начать немедленное профилактическое внутривенное введение метилпреднизолона в случае отрицательного результата CLT.

    Повышение эффективности медицинских бригад

    Отек гортани после интубации часто протекает бессимптомно или малосимптомно, но иногда может проявляться стридором после экстубации (составляющим почти две трети случаев стридора), при котором пациенты могут оказаться на повторной интубации примерно в половине случаев. Хорошо обученная и организованная бригада анестезиологов или отделений интенсивной терапии, включая медицинский и медицинский персонал, а также респираторных терапевтов, может безопасно справиться с трудными для интубации и/или вентиляции ситуациями, если они возникнут в ходе событий.При сложной фиброоптической интубации может потребоваться помощь специалиста или консультация оториноларинголога по поводу экстренной открытой трахеостомии. Тесная координация и взаимодействие между различными группами медицинских работников для обеспечения наилучшего результата у данного пациента.

    Ссылки

    1.
    Pluijms WA, van Mook WN, Wittekamp BH, Bergmans DC. Посттекстубационный отек гортани и стридор, приводящие к дыхательной недостаточности у взрослых пациентов в критическом состоянии: обновленный обзор. Критический уход. 2015 23 сент.; 19:295.[Бесплатная статья PMC: PMC4580147] [PubMed: 26395175]
    2.
    Эпштейн С.К., Чуботару Р.Л. Независимое влияние этиологии неудачи и времени до повторной интубации на исход для пациентов, не сумевших выполнить экстубацию. Am J Respir Crit Care Med. 1998 г., август; 158 (2): 489–93. [PubMed: 9700126]
    3.
    Darmon JY, Rauss A, Dreyfuss D, Bleichner G, Elkharrat D, Schlemmer B, Tenaillon A, Brun-Buisson C, Huet Y. Оценка факторов риска отека гортани после экстубации трахеи у взрослых и его профилактика дексаметазоном.Плацебо-контролируемое двойное слепое многоцентровое исследование. Анестезиология. 1992 г., август 77(2):245-51. [PubMed: 1642342]
    4.
    François B, Bellissant E, Gissot V, Desachy A, Normand S, Boulain T, Brenet O, Preux PM, Vignon P., Association des Réanimateurs du Centre-Ouest (ARCO). 12-часовая предварительная обработка метилпреднизолоном по сравнению с плацебо для предотвращения отека гортани после инъекций: рандомизированное двойное слепое исследование. Ланцет. 2007 31 марта; 369 (9567): 1083-9. [PubMed: 17398307]
    5.
    Daijo H, Habara T, Katagawa T, Yoshikawa Y, Shinomura T. [Посттекстубационный отек гортани через семь лет после рассечения шеи]. Масуи. 2008 май; 57 (5): 631-4. [PubMed: 18516894]
    6.
    Tadié JM, Behm E, Lecuyer L, Benhmamed R, Hans S, Brasnu D, Diehl JL, Fagon JY, Guérot E. Постинтубационные травмы гортани и неудача экстубации: фиброоптический эндоскопический учиться. Интенсивная терапия Мед. 2010 июнь; 36 (6): 991-8. [PubMed: 20237758]
    7.
    Cheng KC, Chen CM, Tan CK, Chen HM, Lu CL, Zhang H.Метилпреднизолон снижает частоту стридора после интубации и повторной интубации, связанных с ослаблением цитокинового ответа у пациентов в критическом состоянии. Минерва Анестезиол. 2011 май; 77(5):503-9. [Статья бесплатно PMC: PMC3
    6] [PubMed: 21540805]
    8.
    Erginel S, Ucgun I, Yildirim H, Metintas M, Parspour S. Высокий индекс массы тела и большая продолжительность интубации увеличивают стридор после экстубации у пациентов с механическая вентиляция. Тохоку J Exp Med. 2005 г., октябрь; 207 (2): 125–32. [PubMed: 16141681]
    9.
    Аббаси С., Моради С., Талакуб Р., Кашефи П., Кушки А.М. Влияние ингаляционного будесонида на предотвращение посттекстубационных осложнений у пациентов в критическом состоянии: проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Adv Biomed Res. 2014;3:182. [Бесплатная статья PMC: PMC4166049] [PubMed: 25250296]
    10.
    Mikaeili H, Yazdchi M, Tarzamni MK, Ansarin K, Ghasemzadeh M. Ультрасонография гортани по сравнению с тестом на герметичность манжеты в прогнозировании стридора после зондирования. J Cardiovasc Thorac Res.2014;6(1):25-8. [Бесплатная статья PMC: PMC39

    ] [PubMed: 24753828]

    11.
    Santos PM, Afrassiabi A, Weymuller EA. Факторы риска, связанные с длительной интубацией и повреждением гортани. Отоларингол Head Neck Surg. 1994 г., октябрь; 111 (4): 453-9. [PubMed: 7

    8]
    12.
    Colice GL, Stukel TA, Dain B. Осложнения гортани при длительной интубации. Грудь. 1989 г., октябрь; 96 (4): 877–84. [PubMed: 27]
    13.
    Mackle T, Meaney J, Timon C. Компрессия трахеопищевода, связанная с загрудинным зобом.Корреляция симптомов с результатами визуализации поперечного сечения. Ж Ларынгол Отол. 2007 г., апрель; 121(4):358-61. [PubMed: 17064460]
    14.
    Way WL, Sooy FA. Гистологические изменения, вызванные эндотрахеальной интубацией. Энн Отол Ринол Ларингол. 1965 г., сен; 74 (3): 799-812. [PubMed: 4954421]
    15.
    Ян Д., Касселла М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 17 июля 2021 г. Трахеомаляция. [PubMed: 31985984]
    16.
    Ochoa ME, Marín Mdel C, Frutos-Vivar F, Gordo F, Latour-Pérez J, Calvo E, Esteban A.Тест на утечку через манжету для диагностики обструкции верхних дыхательных путей у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Интенсивная терапия Мед. 2009 г., июль; 35 (7): 1171-9. [PubMed: 19399474]
    17.
    Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, Ouellette DR, Schmidt GA, Truwit JD, Burns SM, Epstein SK, Esteban A, Fan E, Ferrer M, Fraser GL, Gong MN, Hough CL, Mehta S, Nanchal R, Patel S, Pawlik AJ, Schweickert WD, Sessler CN, Strøm T, Wilson KC, Morris PE., Специальный комитет ATS/CHEST по освобождению взрослых от искусственной вентиляции легких.Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества/Американского колледжа врачей-пульмонологов: освобождение от механической вентиляции у взрослых в критическом состоянии. Протоколы реабилитации, протоколы освобождения вентилятора и тесты на герметичность манжеты. Am J Respir Crit Care Med. 2017 01 января; 195 (1): 120-133. [PubMed: 27762595]
    18.
    Дин Л.В., Ван Х.К., Ву Х.Д., Чанг СиДжей, Ян ПК. УЗИ гортани: полезный метод прогнозирования стридора после экстубации. Пилотное исследование. Эур Респир Дж.2006 февраля; 27 (2): 384-9. [PubMed: 16452597]
    19.
    Venkategowda PM, Mahendrakar K, Rao SM, Mutkule DP, Shirodkar CG, Yogesh H. Соотношение ширины воздушного столба гортани в прогнозировании стридора после экстубации. Indian J Crit Care Med. 2015 март; 19(3):170-3. [Бесплатная статья PMC: PMC4366917] [PubMed: 25810614]
    20.
    Cheng KC, Hou CC, Huang HC, Lin SC, Zhang H. Внутривенная инъекция метилпреднизолона снижает частоту возникновения стридора после инъекций у пациентов отделения интенсивной терапии.Крит Уход Мед. 2006 г., май; 34(5):1345-50. [PubMed: 16540947]
    21.
    Хо LI, Harn HJ, Lien TC, Hu PY, Wang JH. Посттекстубационный отек гортани у взрослых. Оценка факторов риска и профилактика гидрокортизоном. Интенсивная терапия Мед. 1996 Сентябрь; 22 (9): 933-6. [PubMed: 88]
    22.
    Khemani RG, Randolph A, Markovitz B. Кортикостероиды для профилактики и лечения стридора после экстубации у новорожденных, детей и взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 08;(3):CD001000.[Бесплатная статья PMC: PMC7096779] [PubMed: 19588321]
    23.
    Jaber S, Jung B, Chanques G, Bonnet F, Marret E. Влияние стероидов на реинтубационный и постэкстубационный стридор у взрослых: метаанализ рандомизированные контролируемые испытания. Критический уход. 2009;13(2):R49. [Бесплатная статья PMC: PMC2689493] [PubMed: 1
    15]
    24.
    Курияма А., Умакоши Н., Сан Р. Профилактические кортикостероиды для предотвращения посттекстубационного стридора и повторной интубации у взрослых: систематический обзор и метаанализ.Грудь. 2017 май; 151(5):1002-1010. [PubMed: 28232056]
    25.
    МакКэффри Дж., Фаррелл С., Уайтинг П., Дэн А., Бэгшоу С.М., Делани А.П. Кортикостероиды для предотвращения неудач при экстубации: систематический обзор и метаанализ. Интенсивная терапия Мед. 2009 июнь; 35 (6): 977-86. [PubMed: 1

    21]

    26.
    Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, Morris PE, Ouellette DR, Alhazzani W, Burns SM, Epstein SK, Esteban A, Fan E, Ferrer M, Fraser GL, Gong MN, Л. Хаф К., Мехта С., Нанчал Р., Патель С., Павлик А.Дж., Швайкерт В.Д., Сесслер К.Н., Стрем Т., Уилсон К.С., Трувит Д.Д., Специальный комитет ATS/CHEST по освобождению взрослых от искусственной вентиляции легких. Официальное резюме руководства по клинической практике Американского торакального общества/Американского колледжа врачей-пульмонологов: освобождение от механической вентиляции у взрослых в критическом состоянии. Am J Respir Crit Care Med. 2017 01 января; 195 (1): 115-119. [PubMed: 27762608]
    27.
    Argent AC, Hatherill M, Newth CJ, Klein M. Влияние эпинефрина при распылении на показатели обструкции дыхательных путей у пациентов с острым тяжелым крупом.Интенсивная терапия Мед. 2008 Январь; 34 (1): 138-47. [PubMed: 177]
    28.
    Бьорнсон С., Рассел К.Ф., Вандермеер Б., Дурек Т., Классен Т.П., Джонсон Д.В. Небулайзер эпинефрин при крупе у детей. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;(2):CD006619. [PubMed: 21328284]
    29.
    MacDonnell SP, Timmins AC, Watson JD. Адреналин вводят через небулайзер у взрослых пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей. Анестезия. 1995 г., январь; 50 (1): 35-6. [PubMed: 7702142]
    30.
    Сезар Р.Г., де Карвалью В.Б. L-адреналин и дексаметазон при обструкции дыхательных путей после интубации: проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Int J Pediatr Оториноларингол. 2009 декабрь; 73 (12): 1639-43. [PubMed: 19762088]
    31.
    Аббаси С., Эмами Неджад А., Кашефи П., Али Киаи Б. Сравнение эффективности распыленного будесонида и внутривенного дексаметазона при утечке манжеты трахеальной трубки у интубированных пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии. Adv Biomed Res.2018;7:154. [Бесплатная статья PMC: PMC6319034] [PubMed: 30662883]
    32.
    Кемпер К.Дж., Ритц Р.Х., Бенсон М.С., Бишоп М.С. Гелий-кислородная смесь в лечении стридора у детей после травм. Крит Уход Мед. 1991 март; 19 (3): 356-9. [PubMed: 1999097]
    33.
    Эстебан А., Фрутос-Вивар Ф., Фергюсон Н.Д., Араби Ю., Апестегия С., Гонсалес М., Эпштейн С.К., Хилл Н.С., Нава С., Соарес М.А., Д’Эмпер Г., Алия И. , Anzueto A. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением при дыхательной недостаточности после экстубации.N Engl J Med. 2004 10 июня; 350 (24): 2452-60. [PubMed: 151]
    34.
    Рохверг Б., Брошар Л., Эллиотт М.В., Гесс Д., Хилл Н.С., Нава С., Навалеси П., Антонелли М., Брозек Дж., Конти Г., Феррер М., Гунтупалли К., Джабер С., Кинан С., Мансебо Дж., Мехта С., Рауф С. Официальные клинические рекомендации ERS/ATS: неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. Eur Respir J. 50 августа 2017 г. (2) [PubMed: 28860265]
    35.
    Льюис К., Калгин С., Яшке Р., Перри Д., Марчилдон С., Хассалл К., Пираино Т., Табане Л., Альмубарак Ю., Альшахрани М.С., Рохверг Б., Бау Б., Щеклик В., Карачи Т., Альхаццани В., Группа ГИД. Тест на герметичность манжеты и обструкция дыхательных путей у пациентов с механической вентиляцией интенсивной терапии (COMIC): протокол пилотного рандомизированного контролируемого исследования. Открытый БМЖ. 2019 19 июля; 9 (7): e029394. [Бесплатная статья PMC: PMC6661599] [PubMed: 31326936]

    Отек гортани после интубации — StatPearls

    Непрерывное обучение

    Отек гортани после интубации часто встречается после эндотрахеальной интубации и клинически проявляется после экстубации. Хотя в большинстве случаев постинтубационный отек гортани протекает бессимптомно или слабо выражен, он вносит значительный вклад в развитие постэкстубационного стридора.Почти половине пациентов с постэкстубационным стридором проводят повторную интубацию. Реинтубация повышает риск заболеваемости и смертности пациентов. Крайне важно выявить и вести пациентов с высоким риском развития постинтубационных (экстубационных) отека гортани и стридора, тем самым предотвращая их прогрессирование до усугубления дыхательной недостаточности, требующей повторной интубации. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в клинической оценке и лечении постинтубационного отека гортани.

    Цели:

    • Обобщите этиологию постинтубационного отека гортани.

    • Обобщите оценку постинтубационного отека гортани.

    • Ознакомьтесь с вариантами лечения постинтубационного отека гортани.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    После эндотрахеальной интубации часто возникают травмы гортани, которые могут проявляться различной степенью отека, изъязвления, грануляций и ограничения подвижности голосовых связок, что часто приводит к сужению просвета.Среди этих состояний отек гортани является частым осложнением после интубации и обычно возникает в результате прямого давления и воспалительной реакции, вызванной эндотрахеальной трубкой на контактных поверхностях.

    Тем не менее, хотя документально подтверждено, что отек гортани присутствует почти у половины экстубированных пациентов, у большинства он протекает бессимптомно или с легкой симптоматикой. С другой стороны, отек гортани представляет собой частую причину затрудненного дыхания и/или стридора после экстубации, что делает общую этиологию неудачной экстубации и необходимости повторной интубации.Таким образом, поскольку повторная интубация связана с повышенной заболеваемостью и смертностью, проблема отека гортани после интубации имеет первостепенное значение и требует тщательной профилактики и надлежащего лечения.[1]

    Постинтубационный отек гортани (а не термин «постэкстубационный отек гортани») может быть более подходящим термином для обозначения отека гортани, который потенциально может вызвать затруднение дыхания и/или стридор после экстубации. Патологический процесс, приводящий к отеку, действительно начинается вскоре после интубации, хотя клинически проявляется только после удаления эндотрахеальной трубки.Оперативное распознавание и лечение постинтубационного отека гортани перед экстубацией пациента чрезвычайно важно, учитывая тот факт, что любое событие повторной интубации может увеличить заболеваемость и смертность пациентов.[2]

    В этой главе мы обсуждаем этиологию, эпидемиологию, клиническую оценку и лечение постинтубационного отека гортани, подчеркивая необходимость выявления у пациентов с высоким риском с незамедлительным введением профилактических и лечебных мер. Будут также рассмотрены стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации и, в свою очередь, результаты.

    Этиология

    После эндотрахеальной интубации давление трубки вызывает воспалительную реакцию в местах контакта, что может объяснить основной механизм развития отека гортани. Продолжительная эндотрахеальная интубация может привести к воспалению, отеку и изъязвлению ларинготрахеальных контактов, особенно голосовых связок и надутых манжет. Раннее исследование, опубликованное Darmon et al. в 1992 году, в котором приняли участие 700 последовательных пациентов, нуждающихся в эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких, отметили продолжительность вентиляции более 36 часов и женский пол как факторы риска постэкстубационного отека гортани.[3]

    Другое исследование François et al. проведенное на 761 пациенте отделения интенсивной терапии (ОИТ), выявило травму при поступлении, женский пол, короткую продолжительность интубации (< 1 недели), меньшее соотношение высоты и диаметра трубки и отсутствие предварительного лечения метилпреднизолоном как факторы риска развития постэкстубационный отек гортани.[4] Кроме того, ожидается, что риск этого клинического состояния будет значительным у пациентов, перенесших операции на голове и шее, у тех, кто был опущен вниз головой или в положении лежа на животе во время нейрохирургических процедур, при беременности, реанимации жидкости, травмах шеи и дыхательных путей, ингаляционных травмах и ожогах, в анамнезе. трудная интубация и самоэкстубация.

    Тяжелый отек гортани после экстубации (интубации), требующий трахеостомии, у пациента, перенесшего двустороннюю модифицированную радикальную диссекцию шеи примерно за семь лет до того, как было сообщено о текущем урологическом вмешательстве, с вероятным объяснением повышенного риска отека разрушением лимфатических сосудов, или венозное полнокровие шеи.[5] Гастроэзофагеальный рефлюкс также считается фактором, способствующим постинтубационному отеку гортани.[6]

    Вкратце, риск постинтубационного отека гортани можно разделить на три категории: интубационные факторы, постинтубационные факторы и факторы пациента.

    Интубация факторы:

    Факторы потенциализации:

    Посттубация Факторы:

    Пролонгированная эндотрахеальная интубация

    высокого давления высокой манжеты

  • Agitation при интубированных

  • высокое давление манжеты

  • Самоустановка и повторное выпуску

  • пациент, обстановка и операция, связанные с хирургии

    • тип хирургии (например, хирургия головы и шеи)

    • лежа на позиции во время нейрохирургических процедур

    • беременность

    • реанимация жидкости

    • шея и травмы дыхательных путей

      9184
    • ингаляционные травмы и ожоги

    • Нижний Глазго Масштабная оценка [7]
    • Лечение без успокоения

    • Женский гендер

    • индекс массы тела (> 26.5)[8]
    • Гастроэзофагеальный рефлюкс

    Эпидемиология

    Определение точной распространенности постинтубационного отека гортани затруднено из-за больших различий в определении, диагностических критериях и методах, используемых для выявления . Эти различия дополнительно усугубляются различиями в исследуемой популяции, а также из-за различий, таких как материал эндотрахеальной трубки, причем последний особенно относится к более старым исследованиям.

    Грубо говоря, частота постинтубационного (экстубационного) отека гортани колеблется от 5% до 54% ​​в различных исследованиях, тогда как зарегистрированная частота постэкстубационного стридора колеблется от 1.с 5% до 26,3%.[9] Следует отметить, что почти у 10,5% пациентов с отеком гортани экстубация невозможна и требуется повторная интубация. Сообщаемая общая частота неудач после экстубации, требующих повторной интубации, варьируется от 1,8% до 31,4% [10]. Численные различия для всех этих данных связаны с различными используемыми методами и различными принятыми определениями.

    В литературе имеются и другие эпидемиологические данные. Что касается гендерных различий, например, частота отеков выше у женщин.Проспективное французское исследование с участием 136 интубированных пациентов с фиброоптической бронхоскопией после экстубации выявило повреждение гортани у 73% пациентов, а отек гортани был наиболее частым повреждением, отмеченным у 54,4% пациентов.[6]

    Стридор после экстубации наблюдался у 13% пациентов. Отек гортани со снижением подвижности голосовых связок присутствовал почти у двух третей пациентов со стридором. Только половина пациентов со стридором после экстубации была повторно интубирована, и только у половины пациентов, которым была выполнена повторная интубация, был стридор после экстубации.Предыдущие исследования также отмечали значительное количество интубированных пациентов с различной степенью отека и изъязвления гортани.[11][12]

    Патофизиология

    Эндотрахеальная трубка, установленная даже на короткий период времени, вызывает поверхностное повреждение слизистой оболочки, тогда как хроническая установка может вызвать некроз под давлением более глубоких слоев, включая подслизистую оболочку, надхрящницу и даже хрящ. Аналогично поражаются слизистая гортани и трахеи. Места контакта в гортани обычно включают медиальную часть черпаловидных хрящей, голосовые связки, перстнечерпаловидные суставы, заднюю часть голосовой щели и подсвязочный отдел.В то время как область на уровне голосовых связок обычно образует область контакта в гортани, область слизистой оболочки, контактирующая с надутой манжетой, затрагивает трахею. Если отек затрагивает только черпаловидные хрящи и ложные канатики, он не вызывает обструкции просвета. Всякий раз, когда отек, изъязвление, грануляции или дисфункция голосовых связок вызывают сужение просвета гортани, результирующее увеличение скорости воздушного потока проявляется в виде стридора, что является признаком клинически значимой обструкции дыхательных путей.

    Существует связь между отеком гортани и результирующим снижением подвижности голосовых связок, причем последняя предрасполагает к приведению связок в положение, тем самым увеличивая работу дыхания. Риск аспирации также высок у пациентов со сниженной подвижностью голосовых связок, что увеличивает риск дыхательной недостаточности. Следует также отметить, что вышеупомянутые факторы (отек, изъязвление, грануляции или дисфункция голосовых связок), вызывающие сужение просвета, будут присутствовать по отдельности или в различных комбинациях у данного пациента.Предполагается, что стридор и респираторный дистресс возникают, когда более половины площади просвета перекрыто.[13]

    Гистопатология

    Исследование на яванских макаках показало значительную полиморфно-ядерную инфильтрацию в контактных зонах гортани после экспериментальной интубации. Эта инфильтрация была максимальной через 24–48 часов и значительно уменьшалась через 96 часов.[14]

    Анамнез и физикальное исследование

    Отек гортани является наиболее частым повреждением гортани, обнаруживаемым после интубации, и большинство эндоскопически визуализируемых отеков гортани после экстубации остаются бессимптомными или слабо выраженными.Большинство пациентов с постинтубационным отеком гортани жалуются на легкие симптомы, такие как боль в горле, трудности с речью или глотанием. Тем не менее, тяжелый отек гортани является общей этиологией постэкстубационного стридора почти в двух третях случаев, и почти половина пациентов со стридором повторно интубируются. Сопутствующий отек голосовых связок может привести к значительному ограничению движений голосовых связок, что усугубит стридор.

    Несмотря на то, что большинство случаев постинтубационного отека гортани развивается в течение 24 часов после установки трубки и проявляется сразу же в последующие минуты или часы после экстубации, сообщается о трудноизлечимом отеке гортани после экстубации, проявляющемся в течение 14–48 часов после введения трубки. -хирургическая экстубация также отмечается в литературе.

    Обычно воспаление и отек гортани проходят через один или два дня после экстубации. Если симптомы сохраняются, необходимо изучить возможность других повреждений, полученных во время установки эндотрахеальной трубки, таких как гематома, рваная рана, отрыв или из-за длительной интубации, таких как изъязвление, гранулемы, спайки и паралич. Многие повторные интубации при плановых экстубациях происходят в течение первых 24 часов после экстубации и редко достигают 72 часов.

    Оценка

    Подавляющее большинство постинтубационных отеков гортани (которые были выявлены после экстубации) протекают бессимптомно или слабо выражены, как показано при фиброоптической эндоскопической оценке 136 пациентов в течение шести часов после экстубации [6]. Однако постинтубационный отек гортани со значительным снижением подвижности голосовых связок составлял почти две трети пациентов с постэкстубационным стридором, и почти половина из них была реинтубирована в ближайшие часы.Как следствие, было предложено несколько тестов для оценки проходимости дыхательных путей перед экстубацией. Эти методы включают тест на герметичность манжеты (CLT), ультразвуковое исследование и видеоларингоскопию.

    Проверка герметичности манжеты

    CLT является важным неинвазивным тестом для оценки риска отека гортани и/или стридора после экстубации у интубированных пациентов. Отек гортани является основной причиной стридора после экстубации, так как он также вызывает снижение подвижности отечных голосовых связок.В частности, CLT определяет доступное пространство между гортанью и эндотрахеальной трубкой, а уменьшение или отсутствие утечки из манжеты может быть вызвано различными причинами, включая постинтубационные повреждения гортани, которые включают отек гортани (наиболее распространенная этиология), обильные выделения и сужение ларинготрахеи. С другой стороны, утечка из манжеты может быть усилена сопутствующими или изолированными состояниями, такими как трахеомаляция.[15]

    CLT можно оценить как качественно, так и количественно.Качественная оценка проводится путем спуска воздуха из манжеты и аускультации области трахеи на наличие слышимой утечки. Количественный тест выполняется путем помещения пациента в режим контроля объема и расчета разницы между дыхательным объемом вдоха и средним значением трех самых низких дыхательных объемов выдоха, полученных за период из 6 вдохов (объем утечки манжеты). Утечка или 110 мл или более 24% доставленного дыхательного объема показывает положительный тест на утечку, что считается нормальным. Отрицательный тест на утечку предсказывает риск отказа после экстубации с различной чувствительностью и специфичностью.Таким образом, отрицательный результат CLT-теста является плохим предиктором стридора после экстубации с чувствительностью от 15 до 85 % и специфичностью от 70 до 99 %. Хотя положительные прогностические значения различались между различными исследованиями в зависимости от пороговых значений утечки через манжету, отрицательная предсказуемость в большинстве исследований составляла более 90%. Это изменение можно объяснить тем, что объем утечки через манжету определяется не только экспираторной утечкой через перитрубное пространство, но и объемом инспираторной утечки, который зависит от инспираторного потока и податливости легкого.

    Объединенный анализ девяти исследований, опубликованных в 2009 г., оценил чувствительность и специфичность теста на герметичность манжеты как 56% и 92% соответственно.[16] Опять же, метаанализ 14 обсервационных исследований показал, что выполнение теста на герметичность манжеты снижает частоту постэкстубационных стридоров (4 по сравнению с 7%), снижает частоту повторных интубаций (2,4 по сравнению с 4,2%), хотя отсрочка экстубации пациентов увеличилось на 9%.[17] Таким образом, рекомендации Американского торакального общества (ATS) и Американского колледжа врачей-пульмонологов (ACCP) 2017 года по освобождению от механической вентиляции у взрослых в критическом состоянии рекомендуют проводить тест на герметичность манжеты всем пациентам с высоким риском постэкстубационного отека гортани и / или стридор, который возникает у пациентов, перенесших травматическую интубацию, находящихся на искусственной вентиляции легких более шести дней, большой эндотрахеальной трубкой, женского пола и реинтубированных после незапланированной экстубации.Таким пациентам с отрицательными тестами на утечку рекомендуется профилактический прием метилпреднизолона, как описано выше [17].

    УЗИ гортани

    Измеряет ширину воздушного столба (ACW), которая представляет собой ширину акустической тени на уровне шнуров до и после спуска воздуха из манжеты у интубированных пациентов. Было показано, что этот подход позволяет прогнозировать риск развития стридора после экстубации. ACWD — это разница в измерении столба воздуха в интубированном и сдутом состоянии.УЗИ гортани — это простое, быстрое и неинвазивное исследование, которое можно проводить у постели больного. Ding et al. в исследовании 51 пациента (из которых у четырех развился постэкстубационный стридор) продемонстрировали значительно более низкие ACW (4,5 мм против 6,4 мм; p = 0,01) и ACWD (0,35 мм против 1,5 мм; ). p <0,01) у тех, у кого развился постэкстубационный стридор [18].

    Другое исследование Sutheresan et al. также продемонстрировали аналогичную тенденцию к снижению ACW и ACWD у пациентов с отеком гортани после экстубации.Опять же, исследование 72 пациентов показало, что отношение ACW гортани (ACW до экстубации/ACW после интубации) было менее 0,8 у всех пяти пациентов, у которых развился стридор после экстубации.[19] Однако Микаили и соавт. не смогли найти каких-либо существенных различий в ACW или ACWD у пациентов с постэкстубационным стридором или без него [10]. Ввиду небольшого размера выборки и очень небольшого числа пациентов с постэкстубационным стридором в вышеупомянутых исследованиях, на данном этапе сложно сделать надежный вывод о полезности УЗИ гортани до тех пор, пока более крупные контролируемые клинические исследования не прольют больше света на этот аспект. .

    Видеоларингоскопия

    Видеоларингоскопия или волоконно-оптическая эндоскопия концептуально перспективны, поскольку они позволяют визуализировать периларингеальные структуры и аномалии. В отличие от CLT, видеоларингоскопия или фиброоптическая оценка могут идентифицировать и дифференцировать структурные и функциональные аномалии гортани (например, отек гортани в сравнении с ларингоспазмом), определяя надлежащее лечение. Тем не менее, полезность вышеперечисленных методов для прогнозирования отека гортани или стридора после экстубации еще предстоит оценить.

    Лечение/управление

    Стероиды изучались при профилактическом введении для предотвращения постэкстубационного стридора в различных рандомизированных исследованиях и обзорах, причем большинство из них дали положительные результаты.[4][20][7][21][22]. ] Различные исследования, основанные на фактических данных, также подтвердили клиническую пользу профилактических стероидов для предотвращения стридора после экстубации у пациентов с высоким риском.[23][24][25][26][17] Следует отметить, что исследования, в которых принимали участие неотобранные пациенты с однократной дозой стероидов, не показали никакой пользы.Таким образом, многие специалисты используют метилпреднизолон в дозе 20 мг внутривенно (в/в) за 4 часа в течение 12 часов до экстубации или однократную дозу метилпреднизолона 40 мг в/в не менее чем за 4 часа до экстубации, основываясь на методологиях положительных рандомизированных исследований.

    Доказательства клинической пользы распыления адреналина при лечении стридора или отека гортани после экстубации у взрослых отсутствуют, хотя распыление адреналина используется в педиатрической популяции для уменьшения отека верхних дыхательных путей при остром тяжелом крупе.[27][28] MacDonnell et al. в 1995 г. опубликовал статью, в которой четыре взрослых пациента с различной этиологией верхних дыхательных путей были успешно пролечены с помощью распыления L-адреналина в дозе 1 мг в 5 мл 0,9% хлорида натрия в течение 10 минут [29].

    Комбинированное использование внутривенных стероидов и распыления адреналина не уменьшало прогрессирование обструкции дыхательных путей, вторичной по отношению к отеку гортани, в рандомизированном исследовании у новорожденных и детей.[30] Недавнее исследование сравнило внутривенный дексаметазон с распылением будесонида и предложило возможность распыления будесонида в качестве потенциальной замены внутривенного дексаметазона для увеличения объема утечки через манжету у интубированных пациентов.[31] Было показано, что

    Heliox (смесь гелия и кислорода) снижает количество стридоров после экстубации у детей с травмами.[32] Heliox уменьшает сопротивление дыхательных путей с уменьшением работы дыхания без изменения клинического результата. Таким образом, это может дать только больше времени, прежде чем будет выполнено более определенное вмешательство при обструкции дыхательных путей. Клиническая эффективность Heliox у взрослых еще не доказана.

    В практических целях всем пациентам с высоким риском развития отека гортани и/или стридора после экстубации (как указано выше в рекомендациях ATS/ACCP 2017 г.) следует провести прикроватную КЛТ, а всем пациентам с отрицательным результатом КЛТ (т.т. е., отрицательное значение от нормального отсечения при сниженной или отсутствующей подтекаемости) следует ввести 40 мг метилпреднизолона в/в не менее чем за 4 часа до экстубации. Экстубация в таких случаях требует тщательного контроля. Теплообменник дыхательных путей можно оставить в гортани примерно на час (после экстубации), предвидя необходимость введения эндотрахеальной трубки в случае каких-либо непредвиденных трудностей при реинтубации. Если через час у пациента по-прежнему не проявляются симптомы, активный мониторинг может быть сокращен, и рутинные планы выполняются надлежащим образом.

    Пациенты с симптомами, которым не становится лучше после противоотечных мероприятий (внутривенное введение стероидов/распыление адреналина), находятся под наблюдением за час до повторной интубации. Если у пациента наблюдаются значительные симптомы в период после экстубации, но медленное клиническое улучшение в течение этого часового периода, внутривенное введение стероидов и ингаляция адреналина продолжаются в течение 24–48 часов. Пациентам, повторно интубированным, также продолжают внутривенно вводить стероиды и распылять адреналин в течение 24–48 часов, прежде чем провести повторную оценку для экстубации по сравнению с трахеостомией.Подъем головного конца был обеспечен для уменьшения венозного застоя, что, как ожидается, смягчит отек.

    Многоцентровое рандомизированное исследование неинвазивной вентиляции (НИВ) у 221 пациента с постэкстубационной дыхательной недостаточностью выявило повышенную смертность у пациентов, которые были отнесены к группе НИВЛ, вероятно, из-за задержки повторной интубации. Авторы пришли к выводу, что НИВЛ не снижает ни частоту повторных интубаций, ни смертность при постэкстубационной дыхательной недостаточности [33]. Основываясь на приведенных выше выводах (хотя в приведенном выше исследовании отмечены недостатки), рекомендации Европейского респираторного общества (ERS) / ATS рекомендуют не использовать НИВЛ при постэкстубационной дыхательной недостаточности.[34]

    Дифференциальный диагноз

    Общие дифференциальные диагнозы включают в себя:

    • Post-Emtubation Stridor, Laryngossasm

    • Angioedema, анафилаксия

    • Иностранное тело на дыхательных путях

    • Постхирургические гематомы, вызывающие компрессия дыхательных путей

    • Паралич голосовых связок после операций на шее

    • Апноэ во сне

    Стридор после экстубации — симптоматическая (различной степени выраженности) форма сужения ларинготрахеи у экстубированного пациентаКлинически это диагностируется по уникальному каркающему звуку на вдохе. Около двух третей стридора после экстубации вызваны тяжелым отеком гортани после интубации, и почти половине пациентов с отеком гортани после экстубации предстоит повторная интубация. Ларингоспазм — это усиленный рефлекс закрытия голосовой щели из-за стимуляции верхнего гортанного нерва. Это может произойти внезапно у пациентов, экстубированных после анестезии. Это происходит у пациентов, которые не осознают должным образом противодействие ларингеальным рефлексам в ответ на события, раздражающие голосовые связки, такие как удаление эндотрахеальной трубки, скопление секрета, крови или инородного тела в дыхательных путях.Лечение заключается в устранении провоцирующей причины, создании мешка с положительным давлением и маскировке с одновременным движением челюсти. Маневр Ларсона заключается в надавливании кончиками пальцев на выемку ларингоспазма, что может быстро изменить состояние.

    Ангионевротический отек может возникнуть из-за приема различных лекарств, включая опиоиды, блокаторы кальциевых каналов, фибринолитики и НПВП. Обычно он реагирует на стероиды и антигистаминные препараты. Анафилаксия лечится инъекцией адреналина. Тяжелый бронхоспазм и отек легких иногда могут имитировать отек гортани.Постэкстубационный стридор редко может вызывать отек легких с отрицательным давлением.

    Соответствующие исследования и текущие испытания

    CLT и обструкция дыхательных путей у пациентов в отделении интенсивной терапии с механической вентиляцией (COMIC) — это пилотное рандомизированное контролируемое исследование, в котором планируется зачислить 100 пациентов, набор пациентов начался с июня 2018 г. Основными конечными точками являются осуществимость и клинические результаты. Клинические исходы включают стридор после экстубации, повторную интубацию, продолжительность ИВЛ, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и отделении интенсивной терапии, а также внутрибольничную смертность.По результатам этого исследования планируются более крупные РКИ.[35] Результат до сих пор не опубликован.

    Прогноз

    В подавляющем большинстве случаев постинтубационный отек гортани протекает бессимптомно и не требует вмешательства. Степень тяжести отека и возникновение связанных с ним травм варьируется от пациента к пациенту. Общая частота постэкстубационных отеков гортани в различных исследованиях отмечается от 5 до 54 %, и только около 10,5 % пациентов с постэкстубационным отеком гортани нуждаются в повторной интубации.Следует отметить, что известно, что каждая повторная интубация увеличивает риск заболеваемости, а также смертности. Отек гортани с обусловленным этим ограничением подвижности голосовых связок был причиной стридора после экстубации почти в двух третях случаев в исследовании с участием 136 пациентов [6]. Риск постэкстубационного стридора обычно оценивают у постели больного путем проведения КЛТ у пациентов с высоким риском, в том числе у пациентов, перенесших травматическую интубацию, интубированных более шести дней, имеющих большую эндотрахеальную трубку, женский пол и реинтубированы после незапланированной экстубации.[17]

    Если CLT отрицательный (менее 110 см3), то экстубация откладывается, и пациент повторно оценивается для экстубации примерно через 4 часа после введения однократной дозы 40 мг метилпреднизолона внутривенно. Известно, что внутривенные стероиды предотвращают стридор после экстубации у пациентов, у которых не удалась КЛТ в избранной группе пациентов с высоким риском.

    Если у пациента по-прежнему развивается стридор после экстубации, начинаются меры, включающие внутривенное введение стероидов, ингаляционные стероиды и распыление адреналина, и пациента повторно интубируют, если его состояние не улучшается после тщательного наблюдения в течение часа.В случае повторной интубации внутривенное введение стероидов и распыление продолжают от 24 до 48 часов, а экстубацию рассматривают после повторной КЛТ. Если через 24–48 часов не наблюдается улучшения объема утечки из манжеты, возможно, следует рассмотреть вопрос о трахеостомии, особенно с учетом неудачной предыдущей экстубации. Пациенту также потребуется фиброоптическая эндоскопическая оценка для оценки областей гортани и трахеи.

    Осложнения

    В большинстве случаев постинтубационный отек гортани протекает бессимптомно или с минимальной симптоматикой после экстубации и не требует вмешательства.Постэкстубационный стридор представляет собой симптоматическую форму тяжелого отека гортани почти у двух третей таких пациентов. Почти 50% пациентов со стридором после экстубации нуждаются в повторной интубации. следует также отметить, что у разных пациентов будут различные повреждения гортани различной степени изолированности или в сочетании, что определяет клиническую картину.

    Около 10,5% пациентов с отеком гортани прогрессируют до усугубления дыхательной недостаточности и нуждаются в повторной интубации, несмотря на все медицинские меры.Опять же, еще одному небольшому проценту потребуется трахеостомия после повторной оценки с медицинским обслуживанием через 24 – 48 часов. Поскольку известно, что случаи повторной интубации значительно увеличивают риск заболеваемости и смертности, быстрое выявление пациентов с высоким риском стридора/отека гортани после интубации путем выполнения прикроватной CLT у пациентов с высоким риском поможет определить и наметить профилактические меры. мера путем введения стероидов IV.

    Консультации

    Большинство послеоперационных экстубаций происходит на столе, и если возникает стридор, его необходимо дифференцировать от ларингоспазма, ангионевротического отека и редкой возможности анафилаксии.Некоторые хирургические вмешательства и операционные положения также повышают риск постинтубационного отека гортани, что может в значительной степени способствовать развитию постэкстубационного стридора.

    После агрессивных мер по борьбе с отеком, как указано выше, может потребоваться повторная интубация пациента после тщательного наблюдения в течение часа. Тот же сценарий может произойти в отделении интенсивной терапии, где пациенты с высоким риском проходят прикроватную CLT и получают профилактические стероиды в случае отрицательного теста на утечку.Риск постэкстубационного стридора высок, особенно если пациент был интубирован более 36 часов, при этом другими факторами риска являются состояние интубации более 6 дней, женский пол, большие по размеру эндотрахеальные трубки, травматическая интубация, отсутствие мышц релаксант, применяемый при интубации и реинтубации после незапланированной экстубации.

    Может потребоваться фиброоптическая оценка для оценки степени аномалий гортани и трахеи у пациентов, у которых не улучшается объем утечки через манжету после лечения стероидами в течение 24–48 часов.Эндоскопическая оценка обеспечит прямой обзор ларинготрахеальных областей. Возможно, придется рассмотреть плановую трахеостомию, если при фиброоптической оценке выявляется массивный и стойкий отек области гортани или выявляются необратимые или медленно обратимые повреждения, значительно препятствующие проходу верхних дыхательных путей.

    Сдерживание и обучение пациентов

    Любой пациент, экстубированный в плановом порядке, может нуждаться в повторной интубации либо из-за вентиляционной недостаточности, либо из-за неудачи экстубации в 10% случаев.Консервативные медицинские меры и тщательный мониторинг первоначально применяются у пациентов с симптомами и неудачной экстубацией, прежде чем приступать к повторной интубации, которая в основном происходит в течение первых 24 часов после экстубации. Пациент и его родственники должны быть осведомлены об этом факте при всех планируемых экстубациях. У пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, необходимо заранее объяснить семье риск возникновения постэкстубационного отека гортани, требующего повторной интубации примерно в 10% случаев. Пациент и семья также должны знать, что трахеостомия будет показана в небольшом числе случаев, когда не наступит улучшение после 24–48 часов мер по борьбе с отеком гортани после повторной интубации.

    Pearls and Other Issues

    Повреждения гортани распространены после эндотрахеальной интубации, а отек гортани после интубации является основной причиной повреждения гортани и стридора после экстубации. Около половины пациентов со стридором после экстубации нуждаются в повторной интубации. Поскольку каждое событие повторной интубации является фактором риска повышенной заболеваемости и смертности, крайне важно выявить пациентов с риском постинтубационного отека гортани и/или стридора, выполнив прикроватную КЛТ у всех пациентов с высоким риском, как описано выше, и начать немедленное профилактическое внутривенное введение метилпреднизолона в случае отрицательного результата CLT.

    Повышение эффективности медицинских бригад

    Отек гортани после интубации часто протекает бессимптомно или малосимптомно, но иногда может проявляться стридором после экстубации (составляющим почти две трети случаев стридора), при котором пациенты могут оказаться на повторной интубации примерно в половине случаев. Хорошо обученная и организованная бригада анестезиологов или отделений интенсивной терапии, включая медицинский и медицинский персонал, а также респираторных терапевтов, может безопасно справиться с трудными для интубации и/или вентиляции ситуациями, если они возникнут в ходе событий.При сложной фиброоптической интубации может потребоваться помощь специалиста или консультация оториноларинголога по поводу экстренной открытой трахеостомии. Тесная координация и взаимодействие между различными группами медицинских работников для обеспечения наилучшего результата у данного пациента.

    Ссылки

    1.
    Pluijms WA, van Mook WN, Wittekamp BH, Bergmans DC. Посттекстубационный отек гортани и стридор, приводящие к дыхательной недостаточности у взрослых пациентов в критическом состоянии: обновленный обзор. Критический уход. 2015 23 сент.; 19:295.[Бесплатная статья PMC: PMC4580147] [PubMed: 26395175]
    2.
    Эпштейн С.К., Чуботару Р.Л. Независимое влияние этиологии неудачи и времени до повторной интубации на исход для пациентов, не сумевших выполнить экстубацию. Am J Respir Crit Care Med. 1998 г., август; 158 (2): 489–93. [PubMed: 9700126]
    3.
    Darmon JY, Rauss A, Dreyfuss D, Bleichner G, Elkharrat D, Schlemmer B, Tenaillon A, Brun-Buisson C, Huet Y. Оценка факторов риска отека гортани после экстубации трахеи у взрослых и его профилактика дексаметазоном.Плацебо-контролируемое двойное слепое многоцентровое исследование. Анестезиология. 1992 г., август 77(2):245-51. [PubMed: 1642342]
    4.
    François B, Bellissant E, Gissot V, Desachy A, Normand S, Boulain T, Brenet O, Preux PM, Vignon P., Association des Réanimateurs du Centre-Ouest (ARCO). 12-часовая предварительная обработка метилпреднизолоном по сравнению с плацебо для предотвращения отека гортани после инъекций: рандомизированное двойное слепое исследование. Ланцет. 2007 31 марта; 369 (9567): 1083-9. [PubMed: 17398307]
    5.
    Daijo H, Habara T, Katagawa T, Yoshikawa Y, Shinomura T. [Посттекстубационный отек гортани через семь лет после рассечения шеи]. Масуи. 2008 май; 57 (5): 631-4. [PubMed: 18516894]
    6.
    Tadié JM, Behm E, Lecuyer L, Benhmamed R, Hans S, Brasnu D, Diehl JL, Fagon JY, Guérot E. Постинтубационные травмы гортани и неудача экстубации: фиброоптический эндоскопический учиться. Интенсивная терапия Мед. 2010 июнь; 36 (6): 991-8. [PubMed: 20237758]
    7.
    Cheng KC, Chen CM, Tan CK, Chen HM, Lu CL, Zhang H.Метилпреднизолон снижает частоту стридора после интубации и повторной интубации, связанных с ослаблением цитокинового ответа у пациентов в критическом состоянии. Минерва Анестезиол. 2011 май; 77(5):503-9. [Статья бесплатно PMC: PMC3
    6] [PubMed: 21540805]
    8.
    Erginel S, Ucgun I, Yildirim H, Metintas M, Parspour S. Высокий индекс массы тела и большая продолжительность интубации увеличивают стридор после экстубации у пациентов с механическая вентиляция. Тохоку J Exp Med. 2005 г., октябрь; 207 (2): 125–32. [PubMed: 16141681]
    9.
    Аббаси С., Моради С., Талакуб Р., Кашефи П., Кушки А.М. Влияние ингаляционного будесонида на предотвращение посттекстубационных осложнений у пациентов в критическом состоянии: проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Adv Biomed Res. 2014;3:182. [Бесплатная статья PMC: PMC4166049] [PubMed: 25250296]
    10.
    Mikaeili H, Yazdchi M, Tarzamni MK, Ansarin K, Ghasemzadeh M. Ультрасонография гортани по сравнению с тестом на герметичность манжеты в прогнозировании стридора после зондирования. J Cardiovasc Thorac Res.2014;6(1):25-8. [Бесплатная статья PMC: PMC39

    ] [PubMed: 24753828]

    11.
    Santos PM, Afrassiabi A, Weymuller EA. Факторы риска, связанные с длительной интубацией и повреждением гортани. Отоларингол Head Neck Surg. 1994 г., октябрь; 111 (4): 453-9. [PubMed: 7

    8]
    12.
    Colice GL, Stukel TA, Dain B. Осложнения гортани при длительной интубации. Грудь. 1989 г., октябрь; 96 (4): 877–84. [PubMed: 27]
    13.
    Mackle T, Meaney J, Timon C. Компрессия трахеопищевода, связанная с загрудинным зобом.Корреляция симптомов с результатами визуализации поперечного сечения. Ж Ларынгол Отол. 2007 г., апрель; 121(4):358-61. [PubMed: 17064460]
    14.
    Way WL, Sooy FA. Гистологические изменения, вызванные эндотрахеальной интубацией. Энн Отол Ринол Ларингол. 1965 г., сен; 74 (3): 799-812. [PubMed: 4954421]
    15.
    Ян Д., Касселла М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 17 июля 2021 г. Трахеомаляция. [PubMed: 31985984]
    16.
    Ochoa ME, Marín Mdel C, Frutos-Vivar F, Gordo F, Latour-Pérez J, Calvo E, Esteban A.Тест на утечку через манжету для диагностики обструкции верхних дыхательных путей у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Интенсивная терапия Мед. 2009 г., июль; 35 (7): 1171-9. [PubMed: 19399474]
    17.
    Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, Ouellette DR, Schmidt GA, Truwit JD, Burns SM, Epstein SK, Esteban A, Fan E, Ferrer M, Fraser GL, Gong MN, Hough CL, Mehta S, Nanchal R, Patel S, Pawlik AJ, Schweickert WD, Sessler CN, Strøm T, Wilson KC, Morris PE., Специальный комитет ATS/CHEST по освобождению взрослых от искусственной вентиляции легких.Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества/Американского колледжа врачей-пульмонологов: освобождение от механической вентиляции у взрослых в критическом состоянии. Протоколы реабилитации, протоколы освобождения вентилятора и тесты на герметичность манжеты. Am J Respir Crit Care Med. 2017 01 января; 195 (1): 120-133. [PubMed: 27762595]
    18.
    Дин Л.В., Ван Х.К., Ву Х.Д., Чанг СиДжей, Ян ПК. УЗИ гортани: полезный метод прогнозирования стридора после экстубации. Пилотное исследование. Эур Респир Дж.2006 февраля; 27 (2): 384-9. [PubMed: 16452597]
    19.
    Venkategowda PM, Mahendrakar K, Rao SM, Mutkule DP, Shirodkar CG, Yogesh H. Соотношение ширины воздушного столба гортани в прогнозировании стридора после экстубации. Indian J Crit Care Med. 2015 март; 19(3):170-3. [Бесплатная статья PMC: PMC4366917] [PubMed: 25810614]
    20.
    Cheng KC, Hou CC, Huang HC, Lin SC, Zhang H. Внутривенная инъекция метилпреднизолона снижает частоту возникновения стридора после инъекций у пациентов отделения интенсивной терапии.Крит Уход Мед. 2006 г., май; 34(5):1345-50. [PubMed: 16540947]
    21.
    Хо LI, Harn HJ, Lien TC, Hu PY, Wang JH. Посттекстубационный отек гортани у взрослых. Оценка факторов риска и профилактика гидрокортизоном. Интенсивная терапия Мед. 1996 Сентябрь; 22 (9): 933-6. [PubMed: 88]
    22.
    Khemani RG, Randolph A, Markovitz B. Кортикостероиды для профилактики и лечения стридора после экстубации у новорожденных, детей и взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 08;(3):CD001000.[Бесплатная статья PMC: PMC7096779] [PubMed: 19588321]
    23.
    Jaber S, Jung B, Chanques G, Bonnet F, Marret E. Влияние стероидов на реинтубационный и постэкстубационный стридор у взрослых: метаанализ рандомизированные контролируемые испытания. Критический уход. 2009;13(2):R49. [Бесплатная статья PMC: PMC2689493] [PubMed: 1
    15]
    24.
    Курияма А., Умакоши Н., Сан Р. Профилактические кортикостероиды для предотвращения посттекстубационного стридора и повторной интубации у взрослых: систематический обзор и метаанализ.Грудь. 2017 май; 151(5):1002-1010. [PubMed: 28232056]
    25.
    МакКэффри Дж., Фаррелл С., Уайтинг П., Дэн А., Бэгшоу С.М., Делани А.П. Кортикостероиды для предотвращения неудач при экстубации: систематический обзор и метаанализ. Интенсивная терапия Мед. 2009 июнь; 35 (6): 977-86. [PubMed: 1

    21]

    26.
    Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, Morris PE, Ouellette DR, Alhazzani W, Burns SM, Epstein SK, Esteban A, Fan E, Ferrer M, Fraser GL, Gong MN, Л. Хаф К., Мехта С., Нанчал Р., Патель С., Павлик А.Дж., Швайкерт В.Д., Сесслер К.Н., Стрем Т., Уилсон К.С., Трувит Д.Д., Специальный комитет ATS/CHEST по освобождению взрослых от искусственной вентиляции легких. Официальное резюме руководства по клинической практике Американского торакального общества/Американского колледжа врачей-пульмонологов: освобождение от механической вентиляции у взрослых в критическом состоянии. Am J Respir Crit Care Med. 2017 01 января; 195 (1): 115-119. [PubMed: 27762608]
    27.
    Argent AC, Hatherill M, Newth CJ, Klein M. Влияние эпинефрина при распылении на показатели обструкции дыхательных путей у пациентов с острым тяжелым крупом.Интенсивная терапия Мед. 2008 Январь; 34 (1): 138-47. [PubMed: 177]
    28.
    Бьорнсон С., Рассел К.Ф., Вандермеер Б., Дурек Т., Классен Т.П., Джонсон Д.В. Небулайзер эпинефрин при крупе у детей. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;(2):CD006619. [PubMed: 21328284]
    29.
    MacDonnell SP, Timmins AC, Watson JD. Адреналин вводят через небулайзер у взрослых пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей. Анестезия. 1995 г., январь; 50 (1): 35-6. [PubMed: 7702142]
    30.
    Сезар Р.Г., де Карвалью В.Б. L-адреналин и дексаметазон при обструкции дыхательных путей после интубации: проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Int J Pediatr Оториноларингол. 2009 декабрь; 73 (12): 1639-43. [PubMed: 19762088]
    31.
    Аббаси С., Эмами Неджад А., Кашефи П., Али Киаи Б. Сравнение эффективности распыленного будесонида и внутривенного дексаметазона при утечке манжеты трахеальной трубки у интубированных пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии. Adv Biomed Res.2018;7:154. [Бесплатная статья PMC: PMC6319034] [PubMed: 30662883]
    32.
    Кемпер К.Дж., Ритц Р.Х., Бенсон М.С., Бишоп М.С. Гелий-кислородная смесь в лечении стридора у детей после травм. Крит Уход Мед. 1991 март; 19 (3): 356-9. [PubMed: 1999097]
    33.
    Эстебан А., Фрутос-Вивар Ф., Фергюсон Н.Д., Араби Ю., Апестегия С., Гонсалес М., Эпштейн С.К., Хилл Н.С., Нава С., Соарес М.А., Д’Эмпер Г., Алия И. , Anzueto A. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением при дыхательной недостаточности после экстубации.N Engl J Med. 2004 10 июня; 350 (24): 2452-60. [PubMed: 151]
    34.
    Рохверг Б., Брошар Л., Эллиотт М.В., Гесс Д., Хилл Н.С., Нава С., Навалеси П., Антонелли М., Брозек Дж., Конти Г., Феррер М., Гунтупалли К., Джабер С., Кинан С., Мансебо Дж., Мехта С., Рауф С. Официальные клинические рекомендации ERS/ATS: неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. Eur Respir J. 50 августа 2017 г. (2) [PubMed: 28860265]
    35.
    Льюис К., Калгин С., Яшке Р., Перри Д., Марчилдон С., Хассалл К., Пираино Т., Табане Л., Альмубарак Ю., Альшахрани М.С., Рохверг Б., Бау Б., Щеклик В., Карачи Т., Альхаццани В., Группа ГИД. Тест на герметичность манжеты и обструкция дыхательных путей у пациентов с механической вентиляцией интенсивной терапии (COMIC): протокол пилотного рандомизированного контролируемого исследования. Открытый БМЖ. 2019 19 июля; 9 (7): e029394. [Бесплатная статья PMC: PMC6661599] [PubMed: 31326936]

    Отек гортани после интубации — StatPearls

    Непрерывное обучение

    Отек гортани после интубации часто встречается после эндотрахеальной интубации и клинически проявляется после экстубации. Хотя в большинстве случаев постинтубационный отек гортани протекает бессимптомно или слабо выражен, он вносит значительный вклад в развитие постэкстубационного стридора.Почти половине пациентов с постэкстубационным стридором проводят повторную интубацию. Реинтубация повышает риск заболеваемости и смертности пациентов. Крайне важно выявить и вести пациентов с высоким риском развития постинтубационных (экстубационных) отека гортани и стридора, тем самым предотвращая их прогрессирование до усугубления дыхательной недостаточности, требующей повторной интубации. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в клинической оценке и лечении постинтубационного отека гортани.

    Цели:

    • Обобщите этиологию постинтубационного отека гортани.

    • Обобщите оценку постинтубационного отека гортани.

    • Ознакомьтесь с вариантами лечения постинтубационного отека гортани.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    После эндотрахеальной интубации часто возникают травмы гортани, которые могут проявляться различной степенью отека, изъязвления, грануляций и ограничения подвижности голосовых связок, что часто приводит к сужению просвета.Среди этих состояний отек гортани является частым осложнением после интубации и обычно возникает в результате прямого давления и воспалительной реакции, вызванной эндотрахеальной трубкой на контактных поверхностях.

    Тем не менее, хотя документально подтверждено, что отек гортани присутствует почти у половины экстубированных пациентов, у большинства он протекает бессимптомно или с легкой симптоматикой. С другой стороны, отек гортани представляет собой частую причину затрудненного дыхания и/или стридора после экстубации, что делает общую этиологию неудачной экстубации и необходимости повторной интубации.Таким образом, поскольку повторная интубация связана с повышенной заболеваемостью и смертностью, проблема отека гортани после интубации имеет первостепенное значение и требует тщательной профилактики и надлежащего лечения.[1]

    Постинтубационный отек гортани (а не термин «постэкстубационный отек гортани») может быть более подходящим термином для обозначения отека гортани, который потенциально может вызвать затруднение дыхания и/или стридор после экстубации. Патологический процесс, приводящий к отеку, действительно начинается вскоре после интубации, хотя клинически проявляется только после удаления эндотрахеальной трубки.Оперативное распознавание и лечение постинтубационного отека гортани перед экстубацией пациента чрезвычайно важно, учитывая тот факт, что любое событие повторной интубации может увеличить заболеваемость и смертность пациентов.[2]

    В этой главе мы обсуждаем этиологию, эпидемиологию, клиническую оценку и лечение постинтубационного отека гортани, подчеркивая необходимость выявления у пациентов с высоким риском с незамедлительным введением профилактических и лечебных мер. Будут также рассмотрены стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации и, в свою очередь, результаты.

    Этиология

    После эндотрахеальной интубации давление трубки вызывает воспалительную реакцию в местах контакта, что может объяснить основной механизм развития отека гортани. Продолжительная эндотрахеальная интубация может привести к воспалению, отеку и изъязвлению ларинготрахеальных контактов, особенно голосовых связок и надутых манжет. Раннее исследование, опубликованное Darmon et al. в 1992 году, в котором приняли участие 700 последовательных пациентов, нуждающихся в эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких, отметили продолжительность вентиляции более 36 часов и женский пол как факторы риска постэкстубационного отека гортани.[3]

    Другое исследование François et al. проведенное на 761 пациенте отделения интенсивной терапии (ОИТ), выявило травму при поступлении, женский пол, короткую продолжительность интубации (< 1 недели), меньшее соотношение высоты и диаметра трубки и отсутствие предварительного лечения метилпреднизолоном как факторы риска развития постэкстубационный отек гортани.[4] Кроме того, ожидается, что риск этого клинического состояния будет значительным у пациентов, перенесших операции на голове и шее, у тех, кто был опущен вниз головой или в положении лежа на животе во время нейрохирургических процедур, при беременности, реанимации жидкости, травмах шеи и дыхательных путей, ингаляционных травмах и ожогах, в анамнезе. трудная интубация и самоэкстубация.

    Тяжелый отек гортани после экстубации (интубации), требующий трахеостомии, у пациента, перенесшего двустороннюю модифицированную радикальную диссекцию шеи примерно за семь лет до того, как было сообщено о текущем урологическом вмешательстве, с вероятным объяснением повышенного риска отека разрушением лимфатических сосудов, или венозное полнокровие шеи.[5] Гастроэзофагеальный рефлюкс также считается фактором, способствующим постинтубационному отеку гортани.[6]

    Вкратце, риск постинтубационного отека гортани можно разделить на три категории: интубационные факторы, постинтубационные факторы и факторы пациента.

    Интубация факторы:

    Факторы потенциализации:

    Посттубация Факторы:

    Пролонгированная эндотрахеальная интубация

    высокого давления высокой манжеты

  • Agitation при интубированных

  • высокое давление манжеты

  • Самоустановка и повторное выпуску

  • пациент, обстановка и операция, связанные с хирургии

    • тип хирургии (например, хирургия головы и шеи)

    • лежа на позиции во время нейрохирургических процедур

    • беременность

    • реанимация жидкости

    • шея и травмы дыхательных путей

      9184
    • ингаляционные травмы и ожоги

    • Нижний Глазго Масштабная оценка [7]
    • Лечение без успокоения

    • Женский гендер

    • индекс массы тела (> 26.5)[8]
    • Гастроэзофагеальный рефлюкс

    Эпидемиология

    Определение точной распространенности постинтубационного отека гортани затруднено из-за больших различий в определении, диагностических критериях и методах, используемых для выявления . Эти различия дополнительно усугубляются различиями в исследуемой популяции, а также из-за различий, таких как материал эндотрахеальной трубки, причем последний особенно относится к более старым исследованиям.

    Грубо говоря, частота постинтубационного (экстубационного) отека гортани колеблется от 5% до 54% ​​в различных исследованиях, тогда как зарегистрированная частота постэкстубационного стридора колеблется от 1.с 5% до 26,3%.[9] Следует отметить, что почти у 10,5% пациентов с отеком гортани экстубация невозможна и требуется повторная интубация. Сообщаемая общая частота неудач после экстубации, требующих повторной интубации, варьируется от 1,8% до 31,4% [10]. Численные различия для всех этих данных связаны с различными используемыми методами и различными принятыми определениями.

    В литературе имеются и другие эпидемиологические данные. Что касается гендерных различий, например, частота отеков выше у женщин.Проспективное французское исследование с участием 136 интубированных пациентов с фиброоптической бронхоскопией после экстубации выявило повреждение гортани у 73% пациентов, а отек гортани был наиболее частым повреждением, отмеченным у 54,4% пациентов.[6]

    Стридор после экстубации наблюдался у 13% пациентов. Отек гортани со снижением подвижности голосовых связок присутствовал почти у двух третей пациентов со стридором. Только половина пациентов со стридором после экстубации была повторно интубирована, и только у половины пациентов, которым была выполнена повторная интубация, был стридор после экстубации.Предыдущие исследования также отмечали значительное количество интубированных пациентов с различной степенью отека и изъязвления гортани.[11][12]

    Патофизиология

    Эндотрахеальная трубка, установленная даже на короткий период времени, вызывает поверхностное повреждение слизистой оболочки, тогда как хроническая установка может вызвать некроз под давлением более глубоких слоев, включая подслизистую оболочку, надхрящницу и даже хрящ. Аналогично поражаются слизистая гортани и трахеи. Места контакта в гортани обычно включают медиальную часть черпаловидных хрящей, голосовые связки, перстнечерпаловидные суставы, заднюю часть голосовой щели и подсвязочный отдел.В то время как область на уровне голосовых связок обычно образует область контакта в гортани, область слизистой оболочки, контактирующая с надутой манжетой, затрагивает трахею. Если отек затрагивает только черпаловидные хрящи и ложные канатики, он не вызывает обструкции просвета. Всякий раз, когда отек, изъязвление, грануляции или дисфункция голосовых связок вызывают сужение просвета гортани, результирующее увеличение скорости воздушного потока проявляется в виде стридора, что является признаком клинически значимой обструкции дыхательных путей.

    Существует связь между отеком гортани и результирующим снижением подвижности голосовых связок, причем последняя предрасполагает к приведению связок в положение, тем самым увеличивая работу дыхания. Риск аспирации также высок у пациентов со сниженной подвижностью голосовых связок, что увеличивает риск дыхательной недостаточности. Следует также отметить, что вышеупомянутые факторы (отек, изъязвление, грануляции или дисфункция голосовых связок), вызывающие сужение просвета, будут присутствовать по отдельности или в различных комбинациях у данного пациента.Предполагается, что стридор и респираторный дистресс возникают, когда более половины площади просвета перекрыто.[13]

    Гистопатология

    Исследование на яванских макаках показало значительную полиморфно-ядерную инфильтрацию в контактных зонах гортани после экспериментальной интубации. Эта инфильтрация была максимальной через 24–48 часов и значительно уменьшалась через 96 часов.[14]

    Анамнез и физикальное исследование

    Отек гортани является наиболее частым повреждением гортани, обнаруживаемым после интубации, и большинство эндоскопически визуализируемых отеков гортани после экстубации остаются бессимптомными или слабо выраженными.Большинство пациентов с постинтубационным отеком гортани жалуются на легкие симптомы, такие как боль в горле, трудности с речью или глотанием. Тем не менее, тяжелый отек гортани является общей этиологией постэкстубационного стридора почти в двух третях случаев, и почти половина пациентов со стридором повторно интубируются. Сопутствующий отек голосовых связок может привести к значительному ограничению движений голосовых связок, что усугубит стридор.

    Несмотря на то, что большинство случаев постинтубационного отека гортани развивается в течение 24 часов после установки трубки и проявляется сразу же в последующие минуты или часы после экстубации, сообщается о трудноизлечимом отеке гортани после экстубации, проявляющемся в течение 14–48 часов после введения трубки. -хирургическая экстубация также отмечается в литературе.

    Обычно воспаление и отек гортани проходят через один или два дня после экстубации. Если симптомы сохраняются, необходимо изучить возможность других повреждений, полученных во время установки эндотрахеальной трубки, таких как гематома, рваная рана, отрыв или из-за длительной интубации, таких как изъязвление, гранулемы, спайки и паралич. Многие повторные интубации при плановых экстубациях происходят в течение первых 24 часов после экстубации и редко достигают 72 часов.

    Оценка

    Подавляющее большинство постинтубационных отеков гортани (которые были выявлены после экстубации) протекают бессимптомно или слабо выражены, как показано при фиброоптической эндоскопической оценке 136 пациентов в течение шести часов после экстубации [6]. Однако постинтубационный отек гортани со значительным снижением подвижности голосовых связок составлял почти две трети пациентов с постэкстубационным стридором, и почти половина из них была реинтубирована в ближайшие часы.Как следствие, было предложено несколько тестов для оценки проходимости дыхательных путей перед экстубацией. Эти методы включают тест на герметичность манжеты (CLT), ультразвуковое исследование и видеоларингоскопию.

    Проверка герметичности манжеты

    CLT является важным неинвазивным тестом для оценки риска отека гортани и/или стридора после экстубации у интубированных пациентов. Отек гортани является основной причиной стридора после экстубации, так как он также вызывает снижение подвижности отечных голосовых связок.В частности, CLT определяет доступное пространство между гортанью и эндотрахеальной трубкой, а уменьшение или отсутствие утечки из манжеты может быть вызвано различными причинами, включая постинтубационные повреждения гортани, которые включают отек гортани (наиболее распространенная этиология), обильные выделения и сужение ларинготрахеи. С другой стороны, утечка из манжеты может быть усилена сопутствующими или изолированными состояниями, такими как трахеомаляция.[15]

    CLT можно оценить как качественно, так и количественно.Качественная оценка проводится путем спуска воздуха из манжеты и аускультации области трахеи на наличие слышимой утечки. Количественный тест выполняется путем помещения пациента в режим контроля объема и расчета разницы между дыхательным объемом вдоха и средним значением трех самых низких дыхательных объемов выдоха, полученных за период из 6 вдохов (объем утечки манжеты). Утечка или 110 мл или более 24% доставленного дыхательного объема показывает положительный тест на утечку, что считается нормальным. Отрицательный тест на утечку предсказывает риск отказа после экстубации с различной чувствительностью и специфичностью.Таким образом, отрицательный результат CLT-теста является плохим предиктором стридора после экстубации с чувствительностью от 15 до 85 % и специфичностью от 70 до 99 %. Хотя положительные прогностические значения различались между различными исследованиями в зависимости от пороговых значений утечки через манжету, отрицательная предсказуемость в большинстве исследований составляла более 90%. Это изменение можно объяснить тем, что объем утечки через манжету определяется не только экспираторной утечкой через перитрубное пространство, но и объемом инспираторной утечки, который зависит от инспираторного потока и податливости легкого.

    Объединенный анализ девяти исследований, опубликованных в 2009 г., оценил чувствительность и специфичность теста на герметичность манжеты как 56% и 92% соответственно.[16] Опять же, метаанализ 14 обсервационных исследований показал, что выполнение теста на герметичность манжеты снижает частоту постэкстубационных стридоров (4 по сравнению с 7%), снижает частоту повторных интубаций (2,4 по сравнению с 4,2%), хотя отсрочка экстубации пациентов увеличилось на 9%.[17] Таким образом, рекомендации Американского торакального общества (ATS) и Американского колледжа врачей-пульмонологов (ACCP) 2017 года по освобождению от механической вентиляции у взрослых в критическом состоянии рекомендуют проводить тест на герметичность манжеты всем пациентам с высоким риском постэкстубационного отека гортани и / или стридор, который возникает у пациентов, перенесших травматическую интубацию, находящихся на искусственной вентиляции легких более шести дней, большой эндотрахеальной трубкой, женского пола и реинтубированных после незапланированной экстубации.Таким пациентам с отрицательными тестами на утечку рекомендуется профилактический прием метилпреднизолона, как описано выше [17].

    УЗИ гортани

    Измеряет ширину воздушного столба (ACW), которая представляет собой ширину акустической тени на уровне шнуров до и после спуска воздуха из манжеты у интубированных пациентов. Было показано, что этот подход позволяет прогнозировать риск развития стридора после экстубации. ACWD — это разница в измерении столба воздуха в интубированном и сдутом состоянии.УЗИ гортани — это простое, быстрое и неинвазивное исследование, которое можно проводить у постели больного. Ding et al. в исследовании 51 пациента (из которых у четырех развился постэкстубационный стридор) продемонстрировали значительно более низкие ACW (4,5 мм против 6,4 мм; p = 0,01) и ACWD (0,35 мм против 1,5 мм; ). p <0,01) у тех, у кого развился постэкстубационный стридор [18].

    Другое исследование Sutheresan et al. также продемонстрировали аналогичную тенденцию к снижению ACW и ACWD у пациентов с отеком гортани после экстубации.Опять же, исследование 72 пациентов показало, что отношение ACW гортани (ACW до экстубации/ACW после интубации) было менее 0,8 у всех пяти пациентов, у которых развился стридор после экстубации.[19] Однако Микаили и соавт. не смогли найти каких-либо существенных различий в ACW или ACWD у пациентов с постэкстубационным стридором или без него [10]. Ввиду небольшого размера выборки и очень небольшого числа пациентов с постэкстубационным стридором в вышеупомянутых исследованиях, на данном этапе сложно сделать надежный вывод о полезности УЗИ гортани до тех пор, пока более крупные контролируемые клинические исследования не прольют больше света на этот аспект. .

    Видеоларингоскопия

    Видеоларингоскопия или волоконно-оптическая эндоскопия концептуально перспективны, поскольку они позволяют визуализировать периларингеальные структуры и аномалии. В отличие от CLT, видеоларингоскопия или фиброоптическая оценка могут идентифицировать и дифференцировать структурные и функциональные аномалии гортани (например, отек гортани в сравнении с ларингоспазмом), определяя надлежащее лечение. Тем не менее, полезность вышеперечисленных методов для прогнозирования отека гортани или стридора после экстубации еще предстоит оценить.

    Лечение/управление

    Стероиды изучались при профилактическом введении для предотвращения постэкстубационного стридора в различных рандомизированных исследованиях и обзорах, причем большинство из них дали положительные результаты.[4][20][7][21][22]. ] Различные исследования, основанные на фактических данных, также подтвердили клиническую пользу профилактических стероидов для предотвращения стридора после экстубации у пациентов с высоким риском.[23][24][25][26][17] Следует отметить, что исследования, в которых принимали участие неотобранные пациенты с однократной дозой стероидов, не показали никакой пользы.Таким образом, многие специалисты используют метилпреднизолон в дозе 20 мг внутривенно (в/в) за 4 часа в течение 12 часов до экстубации или однократную дозу метилпреднизолона 40 мг в/в не менее чем за 4 часа до экстубации, основываясь на методологиях положительных рандомизированных исследований.

    Доказательства клинической пользы распыления адреналина при лечении стридора или отека гортани после экстубации у взрослых отсутствуют, хотя распыление адреналина используется в педиатрической популяции для уменьшения отека верхних дыхательных путей при остром тяжелом крупе.[27][28] MacDonnell et al. в 1995 г. опубликовал статью, в которой четыре взрослых пациента с различной этиологией верхних дыхательных путей были успешно пролечены с помощью распыления L-адреналина в дозе 1 мг в 5 мл 0,9% хлорида натрия в течение 10 минут [29].

    Комбинированное использование внутривенных стероидов и распыления адреналина не уменьшало прогрессирование обструкции дыхательных путей, вторичной по отношению к отеку гортани, в рандомизированном исследовании у новорожденных и детей.[30] Недавнее исследование сравнило внутривенный дексаметазон с распылением будесонида и предложило возможность распыления будесонида в качестве потенциальной замены внутривенного дексаметазона для увеличения объема утечки через манжету у интубированных пациентов.[31] Было показано, что

    Heliox (смесь гелия и кислорода) снижает количество стридоров после экстубации у детей с травмами.[32] Heliox уменьшает сопротивление дыхательных путей с уменьшением работы дыхания без изменения клинического результата. Таким образом, это может дать только больше времени, прежде чем будет выполнено более определенное вмешательство при обструкции дыхательных путей. Клиническая эффективность Heliox у взрослых еще не доказана.

    В практических целях всем пациентам с высоким риском развития отека гортани и/или стридора после экстубации (как указано выше в рекомендациях ATS/ACCP 2017 г.) следует провести прикроватную КЛТ, а всем пациентам с отрицательным результатом КЛТ (т.т. е., отрицательное значение от нормального отсечения при сниженной или отсутствующей подтекаемости) следует ввести 40 мг метилпреднизолона в/в не менее чем за 4 часа до экстубации. Экстубация в таких случаях требует тщательного контроля. Теплообменник дыхательных путей можно оставить в гортани примерно на час (после экстубации), предвидя необходимость введения эндотрахеальной трубки в случае каких-либо непредвиденных трудностей при реинтубации. Если через час у пациента по-прежнему не проявляются симптомы, активный мониторинг может быть сокращен, и рутинные планы выполняются надлежащим образом.

    Пациенты с симптомами, которым не становится лучше после противоотечных мероприятий (внутривенное введение стероидов/распыление адреналина), находятся под наблюдением за час до повторной интубации. Если у пациента наблюдаются значительные симптомы в период после экстубации, но медленное клиническое улучшение в течение этого часового периода, внутривенное введение стероидов и ингаляция адреналина продолжаются в течение 24–48 часов. Пациентам, повторно интубированным, также продолжают внутривенно вводить стероиды и распылять адреналин в течение 24–48 часов, прежде чем провести повторную оценку для экстубации по сравнению с трахеостомией.Подъем головного конца был обеспечен для уменьшения венозного застоя, что, как ожидается, смягчит отек.

    Многоцентровое рандомизированное исследование неинвазивной вентиляции (НИВ) у 221 пациента с постэкстубационной дыхательной недостаточностью выявило повышенную смертность у пациентов, которые были отнесены к группе НИВЛ, вероятно, из-за задержки повторной интубации. Авторы пришли к выводу, что НИВЛ не снижает ни частоту повторных интубаций, ни смертность при постэкстубационной дыхательной недостаточности [33]. Основываясь на приведенных выше выводах (хотя в приведенном выше исследовании отмечены недостатки), рекомендации Европейского респираторного общества (ERS) / ATS рекомендуют не использовать НИВЛ при постэкстубационной дыхательной недостаточности.[34]

    Дифференциальный диагноз

    Общие дифференциальные диагнозы включают в себя:

    • Post-Emtubation Stridor, Laryngossasm

    • Angioedema, анафилаксия

    • Иностранное тело на дыхательных путях

    • Постхирургические гематомы, вызывающие компрессия дыхательных путей

    • Паралич голосовых связок после операций на шее

    • Апноэ во сне

    Стридор после экстубации — симптоматическая (различной степени выраженности) форма сужения ларинготрахеи у экстубированного пациентаКлинически это диагностируется по уникальному каркающему звуку на вдохе. Около двух третей стридора после экстубации вызваны тяжелым отеком гортани после интубации, и почти половине пациентов с отеком гортани после экстубации предстоит повторная интубация. Ларингоспазм — это усиленный рефлекс закрытия голосовой щели из-за стимуляции верхнего гортанного нерва. Это может произойти внезапно у пациентов, экстубированных после анестезии. Это происходит у пациентов, которые не осознают должным образом противодействие ларингеальным рефлексам в ответ на события, раздражающие голосовые связки, такие как удаление эндотрахеальной трубки, скопление секрета, крови или инородного тела в дыхательных путях.Лечение заключается в устранении провоцирующей причины, создании мешка с положительным давлением и маскировке с одновременным движением челюсти. Маневр Ларсона заключается в надавливании кончиками пальцев на выемку ларингоспазма, что может быстро изменить состояние.

    Ангионевротический отек может возникнуть из-за приема различных лекарств, включая опиоиды, блокаторы кальциевых каналов, фибринолитики и НПВП. Обычно он реагирует на стероиды и антигистаминные препараты. Анафилаксия лечится инъекцией адреналина. Тяжелый бронхоспазм и отек легких иногда могут имитировать отек гортани.Постэкстубационный стридор редко может вызывать отек легких с отрицательным давлением.

    Соответствующие исследования и текущие испытания

    CLT и обструкция дыхательных путей у пациентов в отделении интенсивной терапии с механической вентиляцией (COMIC) — это пилотное рандомизированное контролируемое исследование, в котором планируется зачислить 100 пациентов, набор пациентов начался с июня 2018 г. Основными конечными точками являются осуществимость и клинические результаты. Клинические исходы включают стридор после экстубации, повторную интубацию, продолжительность ИВЛ, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и отделении интенсивной терапии, а также внутрибольничную смертность.По результатам этого исследования планируются более крупные РКИ.[35] Результат до сих пор не опубликован.

    Прогноз

    В подавляющем большинстве случаев постинтубационный отек гортани протекает бессимптомно и не требует вмешательства. Степень тяжести отека и возникновение связанных с ним травм варьируется от пациента к пациенту. Общая частота постэкстубационных отеков гортани в различных исследованиях отмечается от 5 до 54 %, и только около 10,5 % пациентов с постэкстубационным отеком гортани нуждаются в повторной интубации.Следует отметить, что известно, что каждая повторная интубация увеличивает риск заболеваемости, а также смертности. Отек гортани с обусловленным этим ограничением подвижности голосовых связок был причиной стридора после экстубации почти в двух третях случаев в исследовании с участием 136 пациентов [6]. Риск постэкстубационного стридора обычно оценивают у постели больного путем проведения КЛТ у пациентов с высоким риском, в том числе у пациентов, перенесших травматическую интубацию, интубированных более шести дней, имеющих большую эндотрахеальную трубку, женский пол и реинтубированы после незапланированной экстубации.[17]

    Если CLT отрицательный (менее 110 см3), то экстубация откладывается, и пациент повторно оценивается для экстубации примерно через 4 часа после введения однократной дозы 40 мг метилпреднизолона внутривенно. Известно, что внутривенные стероиды предотвращают стридор после экстубации у пациентов, у которых не удалась КЛТ в избранной группе пациентов с высоким риском.

    Если у пациента по-прежнему развивается стридор после экстубации, начинаются меры, включающие внутривенное введение стероидов, ингаляционные стероиды и распыление адреналина, и пациента повторно интубируют, если его состояние не улучшается после тщательного наблюдения в течение часа.В случае повторной интубации внутривенное введение стероидов и распыление продолжают от 24 до 48 часов, а экстубацию рассматривают после повторной КЛТ. Если через 24–48 часов не наблюдается улучшения объема утечки из манжеты, возможно, следует рассмотреть вопрос о трахеостомии, особенно с учетом неудачной предыдущей экстубации. Пациенту также потребуется фиброоптическая эндоскопическая оценка для оценки областей гортани и трахеи.

    Осложнения

    В большинстве случаев постинтубационный отек гортани протекает бессимптомно или с минимальной симптоматикой после экстубации и не требует вмешательства.Постэкстубационный стридор представляет собой симптоматическую форму тяжелого отека гортани почти у двух третей таких пациентов. Почти 50% пациентов со стридором после экстубации нуждаются в повторной интубации. следует также отметить, что у разных пациентов будут различные повреждения гортани различной степени изолированности или в сочетании, что определяет клиническую картину.

    Около 10,5% пациентов с отеком гортани прогрессируют до усугубления дыхательной недостаточности и нуждаются в повторной интубации, несмотря на все медицинские меры.Опять же, еще одному небольшому проценту потребуется трахеостомия после повторной оценки с медицинским обслуживанием через 24 – 48 часов. Поскольку известно, что случаи повторной интубации значительно увеличивают риск заболеваемости и смертности, быстрое выявление пациентов с высоким риском стридора/отека гортани после интубации путем выполнения прикроватной CLT у пациентов с высоким риском поможет определить и наметить профилактические меры. мера путем введения стероидов IV.

    Консультации

    Большинство послеоперационных экстубаций происходит на столе, и если возникает стридор, его необходимо дифференцировать от ларингоспазма, ангионевротического отека и редкой возможности анафилаксии.Некоторые хирургические вмешательства и операционные положения также повышают риск постинтубационного отека гортани, что может в значительной степени способствовать развитию постэкстубационного стридора.

    После агрессивных мер по борьбе с отеком, как указано выше, может потребоваться повторная интубация пациента после тщательного наблюдения в течение часа. Тот же сценарий может произойти в отделении интенсивной терапии, где пациенты с высоким риском проходят прикроватную CLT и получают профилактические стероиды в случае отрицательного теста на утечку.Риск постэкстубационного стридора высок, особенно если пациент был интубирован более 36 часов, при этом другими факторами риска являются состояние интубации более 6 дней, женский пол, большие по размеру эндотрахеальные трубки, травматическая интубация, отсутствие мышц релаксант, применяемый при интубации и реинтубации после незапланированной экстубации.

    Может потребоваться фиброоптическая оценка для оценки степени аномалий гортани и трахеи у пациентов, у которых не улучшается объем утечки через манжету после лечения стероидами в течение 24–48 часов.Эндоскопическая оценка обеспечит прямой обзор ларинготрахеальных областей. Возможно, придется рассмотреть плановую трахеостомию, если при фиброоптической оценке выявляется массивный и стойкий отек области гортани или выявляются необратимые или медленно обратимые повреждения, значительно препятствующие проходу верхних дыхательных путей.

    Сдерживание и обучение пациентов

    Любой пациент, экстубированный в плановом порядке, может нуждаться в повторной интубации либо из-за вентиляционной недостаточности, либо из-за неудачи экстубации в 10% случаев.Консервативные медицинские меры и тщательный мониторинг первоначально применяются у пациентов с симптомами и неудачной экстубацией, прежде чем приступать к повторной интубации, которая в основном происходит в течение первых 24 часов после экстубации. Пациент и его родственники должны быть осведомлены об этом факте при всех планируемых экстубациях. У пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, необходимо заранее объяснить семье риск возникновения постэкстубационного отека гортани, требующего повторной интубации примерно в 10% случаев. Пациент и семья также должны знать, что трахеостомия будет показана в небольшом числе случаев, когда не наступит улучшение после 24–48 часов мер по борьбе с отеком гортани после повторной интубации.

    Pearls and Other Issues

    Повреждения гортани распространены после эндотрахеальной интубации, а отек гортани после интубации является основной причиной повреждения гортани и стридора после экстубации. Около половины пациентов со стридором после экстубации нуждаются в повторной интубации. Поскольку каждое событие повторной интубации является фактором риска повышенной заболеваемости и смертности, крайне важно выявить пациентов с риском постинтубационного отека гортани и/или стридора, выполнив прикроватную КЛТ у всех пациентов с высоким риском, как описано выше, и начать немедленное профилактическое внутривенное введение метилпреднизолона в случае отрицательного результата CLT.

    Повышение эффективности медицинских бригад

    Отек гортани после интубации часто протекает бессимптомно или малосимптомно, но иногда может проявляться стридором после экстубации (составляющим почти две трети случаев стридора), при котором пациенты могут оказаться на повторной интубации примерно в половине случаев. Хорошо обученная и организованная бригада анестезиологов или отделений интенсивной терапии, включая медицинский и медицинский персонал, а также респираторных терапевтов, может безопасно справиться с трудными для интубации и/или вентиляции ситуациями, если они возникнут в ходе событий.При сложной фиброоптической интубации может потребоваться помощь специалиста или консультация оториноларинголога по поводу экстренной открытой трахеостомии. Тесная координация и взаимодействие между различными группами медицинских работников для обеспечения наилучшего результата у данного пациента.

    Ссылки

    1.
    Pluijms WA, van Mook WN, Wittekamp BH, Bergmans DC. Посттекстубационный отек гортани и стридор, приводящие к дыхательной недостаточности у взрослых пациентов в критическом состоянии: обновленный обзор. Критический уход. 2015 23 сент.; 19:295.[Бесплатная статья PMC: PMC4580147] [PubMed: 26395175]
    2.
    Эпштейн С.К., Чуботару Р.Л. Независимое влияние этиологии неудачи и времени до повторной интубации на исход для пациентов, не сумевших выполнить экстубацию. Am J Respir Crit Care Med. 1998 г., август; 158 (2): 489–93. [PubMed: 9700126]
    3.
    Darmon JY, Rauss A, Dreyfuss D, Bleichner G, Elkharrat D, Schlemmer B, Tenaillon A, Brun-Buisson C, Huet Y. Оценка факторов риска отека гортани после экстубации трахеи у взрослых и его профилактика дексаметазоном.Плацебо-контролируемое двойное слепое многоцентровое исследование. Анестезиология. 1992 г., август 77(2):245-51. [PubMed: 1642342]
    4.
    François B, Bellissant E, Gissot V, Desachy A, Normand S, Boulain T, Brenet O, Preux PM, Vignon P., Association des Réanimateurs du Centre-Ouest (ARCO). 12-часовая предварительная обработка метилпреднизолоном по сравнению с плацебо для предотвращения отека гортани после инъекций: рандомизированное двойное слепое исследование. Ланцет. 2007 31 марта; 369 (9567): 1083-9. [PubMed: 17398307]
    5.
    Daijo H, Habara T, Katagawa T, Yoshikawa Y, Shinomura T. [Посттекстубационный отек гортани через семь лет после рассечения шеи]. Масуи. 2008 май; 57 (5): 631-4. [PubMed: 18516894]
    6.
    Tadié JM, Behm E, Lecuyer L, Benhmamed R, Hans S, Brasnu D, Diehl JL, Fagon JY, Guérot E. Постинтубационные травмы гортани и неудача экстубации: фиброоптический эндоскопический учиться. Интенсивная терапия Мед. 2010 июнь; 36 (6): 991-8. [PubMed: 20237758]
    7.
    Cheng KC, Chen CM, Tan CK, Chen HM, Lu CL, Zhang H.Метилпреднизолон снижает частоту стридора после интубации и повторной интубации, связанных с ослаблением цитокинового ответа у пациентов в критическом состоянии. Минерва Анестезиол. 2011 май; 77(5):503-9. [Статья бесплатно PMC: PMC3
    6] [PubMed: 21540805]
    8.
    Erginel S, Ucgun I, Yildirim H, Metintas M, Parspour S. Высокий индекс массы тела и большая продолжительность интубации увеличивают стридор после экстубации у пациентов с механическая вентиляция. Тохоку J Exp Med. 2005 г., октябрь; 207 (2): 125–32. [PubMed: 16141681]
    9.
    Аббаси С., Моради С., Талакуб Р., Кашефи П., Кушки А.М. Влияние ингаляционного будесонида на предотвращение посттекстубационных осложнений у пациентов в критическом состоянии: проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Adv Biomed Res. 2014;3:182. [Бесплатная статья PMC: PMC4166049] [PubMed: 25250296]
    10.
    Mikaeili H, Yazdchi M, Tarzamni MK, Ansarin K, Ghasemzadeh M. Ультрасонография гортани по сравнению с тестом на герметичность манжеты в прогнозировании стридора после зондирования. J Cardiovasc Thorac Res.2014;6(1):25-8. [Бесплатная статья PMC: PMC39

    ] [PubMed: 24753828]

    11.
    Santos PM, Afrassiabi A, Weymuller EA. Факторы риска, связанные с длительной интубацией и повреждением гортани. Отоларингол Head Neck Surg. 1994 г., октябрь; 111 (4): 453-9. [PubMed: 7

    8]
    12.
    Colice GL, Stukel TA, Dain B. Осложнения гортани при длительной интубации. Грудь. 1989 г., октябрь; 96 (4): 877–84. [PubMed: 27]
    13.
    Mackle T, Meaney J, Timon C. Компрессия трахеопищевода, связанная с загрудинным зобом.Корреляция симптомов с результатами визуализации поперечного сечения. Ж Ларынгол Отол. 2007 г., апрель; 121(4):358-61. [PubMed: 17064460]
    14.
    Way WL, Sooy FA. Гистологические изменения, вызванные эндотрахеальной интубацией. Энн Отол Ринол Ларингол. 1965 г., сен; 74 (3): 799-812. [PubMed: 4954421]
    15.
    Ян Д., Касселла М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 17 июля 2021 г. Трахеомаляция. [PubMed: 31985984]
    16.
    Ochoa ME, Marín Mdel C, Frutos-Vivar F, Gordo F, Latour-Pérez J, Calvo E, Esteban A.Тест на утечку через манжету для диагностики обструкции верхних дыхательных путей у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Интенсивная терапия Мед. 2009 г., июль; 35 (7): 1171-9. [PubMed: 19399474]
    17.
    Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, Ouellette DR, Schmidt GA, Truwit JD, Burns SM, Epstein SK, Esteban A, Fan E, Ferrer M, Fraser GL, Gong MN, Hough CL, Mehta S, Nanchal R, Patel S, Pawlik AJ, Schweickert WD, Sessler CN, Strøm T, Wilson KC, Morris PE., Специальный комитет ATS/CHEST по освобождению взрослых от искусственной вентиляции легких.Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества/Американского колледжа врачей-пульмонологов: освобождение от механической вентиляции у взрослых в критическом состоянии. Протоколы реабилитации, протоколы освобождения вентилятора и тесты на герметичность манжеты. Am J Respir Crit Care Med. 2017 01 января; 195 (1): 120-133. [PubMed: 27762595]
    18.
    Дин Л.В., Ван Х.К., Ву Х.Д., Чанг СиДжей, Ян ПК. УЗИ гортани: полезный метод прогнозирования стридора после экстубации. Пилотное исследование. Эур Респир Дж.2006 февраля; 27 (2): 384-9. [PubMed: 16452597]
    19.
    Venkategowda PM, Mahendrakar K, Rao SM, Mutkule DP, Shirodkar CG, Yogesh H. Соотношение ширины воздушного столба гортани в прогнозировании стридора после экстубации. Indian J Crit Care Med. 2015 март; 19(3):170-3. [Бесплатная статья PMC: PMC4366917] [PubMed: 25810614]
    20.
    Cheng KC, Hou CC, Huang HC, Lin SC, Zhang H. Внутривенная инъекция метилпреднизолона снижает частоту возникновения стридора после инъекций у пациентов отделения интенсивной терапии.Крит Уход Мед. 2006 г., май; 34(5):1345-50. [PubMed: 16540947]
    21.
    Хо LI, Harn HJ, Lien TC, Hu PY, Wang JH. Посттекстубационный отек гортани у взрослых. Оценка факторов риска и профилактика гидрокортизоном. Интенсивная терапия Мед. 1996 Сентябрь; 22 (9): 933-6. [PubMed: 88]
    22.
    Khemani RG, Randolph A, Markovitz B. Кортикостероиды для профилактики и лечения стридора после экстубации у новорожденных, детей и взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 08;(3):CD001000.[Бесплатная статья PMC: PMC7096779] [PubMed: 19588321]
    23.
    Jaber S, Jung B, Chanques G, Bonnet F, Marret E. Влияние стероидов на реинтубационный и постэкстубационный стридор у взрослых: метаанализ рандомизированные контролируемые испытания. Критический уход. 2009;13(2):R49. [Бесплатная статья PMC: PMC2689493] [PubMed: 1
    15]
    24.
    Курияма А., Умакоши Н., Сан Р. Профилактические кортикостероиды для предотвращения посттекстубационного стридора и повторной интубации у взрослых: систематический обзор и метаанализ.Грудь. 2017 май; 151(5):1002-1010. [PubMed: 28232056]
    25.
    МакКэффри Дж., Фаррелл С., Уайтинг П., Дэн А., Бэгшоу С.М., Делани А.П. Кортикостероиды для предотвращения неудач при экстубации: систематический обзор и метаанализ. Интенсивная терапия Мед. 2009 июнь; 35 (6): 977-86. [PubMed: 1

    21]

    26.
    Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, Morris PE, Ouellette DR, Alhazzani W, Burns SM, Epstein SK, Esteban A, Fan E, Ferrer M, Fraser GL, Gong MN, Л. Хаф К., Мехта С., Нанчал Р., Патель С., Павлик А.Дж., Швайкерт В.Д., Сесслер К.Н., Стрем Т., Уилсон К.С., Трувит Д.Д., Специальный комитет ATS/CHEST по освобождению взрослых от искусственной вентиляции легких. Официальное резюме руководства по клинической практике Американского торакального общества/Американского колледжа врачей-пульмонологов: освобождение от механической вентиляции у взрослых в критическом состоянии. Am J Respir Crit Care Med. 2017 01 января; 195 (1): 115-119. [PubMed: 27762608]
    27.
    Argent AC, Hatherill M, Newth CJ, Klein M. Влияние эпинефрина при распылении на показатели обструкции дыхательных путей у пациентов с острым тяжелым крупом.Интенсивная терапия Мед. 2008 Январь; 34 (1): 138-47. [PubMed: 177]
    28.
    Бьорнсон С., Рассел К.Ф., Вандермеер Б., Дурек Т., Классен Т.П., Джонсон Д.В. Небулайзер эпинефрин при крупе у детей. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;(2):CD006619. [PubMed: 21328284]
    29.
    MacDonnell SP, Timmins AC, Watson JD. Адреналин вводят через небулайзер у взрослых пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей. Анестезия. 1995 г., январь; 50 (1): 35-6. [PubMed: 7702142]
    30.
    Сезар Р.Г., де Карвалью В.Б. L-адреналин и дексаметазон при обструкции дыхательных путей после интубации: проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Int J Pediatr Оториноларингол. 2009 декабрь; 73 (12): 1639-43. [PubMed: 19762088]
    31.
    Аббаси С., Эмами Неджад А., Кашефи П., Али Киаи Б. Сравнение эффективности распыленного будесонида и внутривенного дексаметазона при утечке манжеты трахеальной трубки у интубированных пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии. Adv Biomed Res.2018;7:154. [Бесплатная статья PMC: PMC6319034] [PubMed: 30662883]
    32.
    Кемпер К.Дж., Ритц Р.Х., Бенсон М.С., Бишоп М.С. Гелий-кислородная смесь в лечении стридора у детей после травм. Крит Уход Мед. 1991 март; 19 (3): 356-9. [PubMed: 1999097]
    33.
    Эстебан А., Фрутос-Вивар Ф., Фергюсон Н.Д., Араби Ю., Апестегия С., Гонсалес М., Эпштейн С.К., Хилл Н.С., Нава С., Соарес М.А., Д’Эмпер Г., Алия И. , Anzueto A. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением при дыхательной недостаточности после экстубации.N Engl J Med. 2004 10 июня; 350 (24): 2452-60. [PubMed: 151]
    34.
    Рохверг Б., Брошар Л., Эллиотт М.В., Гесс Д., Хилл Н.С., Нава С., Навалеси П., Антонелли М., Брозек Дж., Конти Г., Феррер М., Гунтупалли К., Джабер С., Кинан С., Мансебо Дж., Мехта С., Рауф С. Официальные клинические рекомендации ERS/ATS: неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. Eur Respir J. 50 августа 2017 г. (2) [PubMed: 28860265]
    35.
    Льюис К., Калгин С., Яшке Р., Перри Д., Марчилдон С., Хассалл К., Пираино Т., Табане Л., Альмубарак Ю., Альшахрани М.С., Рохверг Б., Бау Б., Щеклик В., Карачи Т., Альхаццани В., Группа ГИД. Тест на герметичность манжеты и обструкция дыхательных путей у пациентов с механической вентиляцией интенсивной терапии (COMIC): протокол пилотного рандомизированного контролируемого исследования. Открытый БМЖ. 2019 19 июля; 9 (7): e029394. [Бесплатная статья PMC: PMC6661599] [PubMed: 31326936]

    Отек гортани после интубации — StatPearls

    Непрерывное обучение

    Отек гортани после интубации часто встречается после эндотрахеальной интубации и клинически проявляется после экстубации. Хотя в большинстве случаев постинтубационный отек гортани протекает бессимптомно или слабо выражен, он вносит значительный вклад в развитие постэкстубационного стридора.Почти половине пациентов с постэкстубационным стридором проводят повторную интубацию. Реинтубация повышает риск заболеваемости и смертности пациентов. Крайне важно выявить и вести пациентов с высоким риском развития постинтубационных (экстубационных) отека гортани и стридора, тем самым предотвращая их прогрессирование до усугубления дыхательной недостаточности, требующей повторной интубации. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в клинической оценке и лечении постинтубационного отека гортани.

    Цели:

    • Обобщите этиологию постинтубационного отека гортани.

    • Обобщите оценку постинтубационного отека гортани.

    • Ознакомьтесь с вариантами лечения постинтубационного отека гортани.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    После эндотрахеальной интубации часто возникают травмы гортани, которые могут проявляться различной степенью отека, изъязвления, грануляций и ограничения подвижности голосовых связок, что часто приводит к сужению просвета.Среди этих состояний отек гортани является частым осложнением после интубации и обычно возникает в результате прямого давления и воспалительной реакции, вызванной эндотрахеальной трубкой на контактных поверхностях.

    Тем не менее, хотя документально подтверждено, что отек гортани присутствует почти у половины экстубированных пациентов, у большинства он протекает бессимптомно или с легкой симптоматикой. С другой стороны, отек гортани представляет собой частую причину затрудненного дыхания и/или стридора после экстубации, что делает общую этиологию неудачной экстубации и необходимости повторной интубации.Таким образом, поскольку повторная интубация связана с повышенной заболеваемостью и смертностью, проблема отека гортани после интубации имеет первостепенное значение и требует тщательной профилактики и надлежащего лечения.[1]

    Постинтубационный отек гортани (а не термин «постэкстубационный отек гортани») может быть более подходящим термином для обозначения отека гортани, который потенциально может вызвать затруднение дыхания и/или стридор после экстубации. Патологический процесс, приводящий к отеку, действительно начинается вскоре после интубации, хотя клинически проявляется только после удаления эндотрахеальной трубки.Оперативное распознавание и лечение постинтубационного отека гортани перед экстубацией пациента чрезвычайно важно, учитывая тот факт, что любое событие повторной интубации может увеличить заболеваемость и смертность пациентов.[2]

    В этой главе мы обсуждаем этиологию, эпидемиологию, клиническую оценку и лечение постинтубационного отека гортани, подчеркивая необходимость выявления у пациентов с высоким риском с незамедлительным введением профилактических и лечебных мер. Будут также рассмотрены стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации и, в свою очередь, результаты.

    Этиология

    После эндотрахеальной интубации давление трубки вызывает воспалительную реакцию в местах контакта, что может объяснить основной механизм развития отека гортани. Продолжительная эндотрахеальная интубация может привести к воспалению, отеку и изъязвлению ларинготрахеальных контактов, особенно голосовых связок и надутых манжет. Раннее исследование, опубликованное Darmon et al. в 1992 году, в котором приняли участие 700 последовательных пациентов, нуждающихся в эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких, отметили продолжительность вентиляции более 36 часов и женский пол как факторы риска постэкстубационного отека гортани.[3]

    Другое исследование François et al. проведенное на 761 пациенте отделения интенсивной терапии (ОИТ), выявило травму при поступлении, женский пол, короткую продолжительность интубации (< 1 недели), меньшее соотношение высоты и диаметра трубки и отсутствие предварительного лечения метилпреднизолоном как факторы риска развития постэкстубационный отек гортани.[4] Кроме того, ожидается, что риск этого клинического состояния будет значительным у пациентов, перенесших операции на голове и шее, у тех, кто был опущен вниз головой или в положении лежа на животе во время нейрохирургических процедур, при беременности, реанимации жидкости, травмах шеи и дыхательных путей, ингаляционных травмах и ожогах, в анамнезе. трудная интубация и самоэкстубация.

    Тяжелый отек гортани после экстубации (интубации), требующий трахеостомии, у пациента, перенесшего двустороннюю модифицированную радикальную диссекцию шеи примерно за семь лет до того, как было сообщено о текущем урологическом вмешательстве, с вероятным объяснением повышенного риска отека разрушением лимфатических сосудов, или венозное полнокровие шеи.[5] Гастроэзофагеальный рефлюкс также считается фактором, способствующим постинтубационному отеку гортани.[6]

    Вкратце, риск постинтубационного отека гортани можно разделить на три категории: интубационные факторы, постинтубационные факторы и факторы пациента.

    Интубация факторы:

    Факторы потенциализации:

    Посттубация Факторы:

    Пролонгированная эндотрахеальная интубация

    высокого давления высокой манжеты

  • Agitation при интубированных

  • высокое давление манжеты

  • Самоустановка и повторное выпуску

  • пациент, обстановка и операция, связанные с хирургии

    • тип хирургии (например, хирургия головы и шеи)

    • лежа на позиции во время нейрохирургических процедур

    • беременность

    • реанимация жидкости

    • шея и травмы дыхательных путей

      9184
    • ингаляционные травмы и ожоги

    • Нижний Глазго Масштабная оценка [7]
    • Лечение без успокоения

    • Женский гендер

    • индекс массы тела (> 26.5)[8]
    • Гастроэзофагеальный рефлюкс

    Эпидемиология

    Определение точной распространенности постинтубационного отека гортани затруднено из-за больших различий в определении, диагностических критериях и методах, используемых для выявления . Эти различия дополнительно усугубляются различиями в исследуемой популяции, а также из-за различий, таких как материал эндотрахеальной трубки, причем последний особенно относится к более старым исследованиям.

    Грубо говоря, частота постинтубационного (экстубационного) отека гортани колеблется от 5% до 54% ​​в различных исследованиях, тогда как зарегистрированная частота постэкстубационного стридора колеблется от 1.с 5% до 26,3%.[9] Следует отметить, что почти у 10,5% пациентов с отеком гортани экстубация невозможна и требуется повторная интубация. Сообщаемая общая частота неудач после экстубации, требующих повторной интубации, варьируется от 1,8% до 31,4% [10]. Численные различия для всех этих данных связаны с различными используемыми методами и различными принятыми определениями.

    В литературе имеются и другие эпидемиологические данные. Что касается гендерных различий, например, частота отеков выше у женщин.Проспективное французское исследование с участием 136 интубированных пациентов с фиброоптической бронхоскопией после экстубации выявило повреждение гортани у 73% пациентов, а отек гортани был наиболее частым повреждением, отмеченным у 54,4% пациентов.[6]

    Стридор после экстубации наблюдался у 13% пациентов. Отек гортани со снижением подвижности голосовых связок присутствовал почти у двух третей пациентов со стридором. Только половина пациентов со стридором после экстубации была повторно интубирована, и только у половины пациентов, которым была выполнена повторная интубация, был стридор после экстубации.Предыдущие исследования также отмечали значительное количество интубированных пациентов с различной степенью отека и изъязвления гортани.[11][12]

    Патофизиология

    Эндотрахеальная трубка, установленная даже на короткий период времени, вызывает поверхностное повреждение слизистой оболочки, тогда как хроническая установка может вызвать некроз под давлением более глубоких слоев, включая подслизистую оболочку, надхрящницу и даже хрящ. Аналогично поражаются слизистая гортани и трахеи. Места контакта в гортани обычно включают медиальную часть черпаловидных хрящей, голосовые связки, перстнечерпаловидные суставы, заднюю часть голосовой щели и подсвязочный отдел.В то время как область на уровне голосовых связок обычно образует область контакта в гортани, область слизистой оболочки, контактирующая с надутой манжетой, затрагивает трахею. Если отек затрагивает только черпаловидные хрящи и ложные канатики, он не вызывает обструкции просвета. Всякий раз, когда отек, изъязвление, грануляции или дисфункция голосовых связок вызывают сужение просвета гортани, результирующее увеличение скорости воздушного потока проявляется в виде стридора, что является признаком клинически значимой обструкции дыхательных путей.

    Существует связь между отеком гортани и результирующим снижением подвижности голосовых связок, причем последняя предрасполагает к приведению связок в положение, тем самым увеличивая работу дыхания. Риск аспирации также высок у пациентов со сниженной подвижностью голосовых связок, что увеличивает риск дыхательной недостаточности. Следует также отметить, что вышеупомянутые факторы (отек, изъязвление, грануляции или дисфункция голосовых связок), вызывающие сужение просвета, будут присутствовать по отдельности или в различных комбинациях у данного пациента.Предполагается, что стридор и респираторный дистресс возникают, когда более половины площади просвета перекрыто.[13]

    Гистопатология

    Исследование на яванских макаках показало значительную полиморфно-ядерную инфильтрацию в контактных зонах гортани после экспериментальной интубации. Эта инфильтрация была максимальной через 24–48 часов и значительно уменьшалась через 96 часов.[14]

    Анамнез и физикальное исследование

    Отек гортани является наиболее частым повреждением гортани, обнаруживаемым после интубации, и большинство эндоскопически визуализируемых отеков гортани после экстубации остаются бессимптомными или слабо выраженными.Большинство пациентов с постинтубационным отеком гортани жалуются на легкие симптомы, такие как боль в горле, трудности с речью или глотанием. Тем не менее, тяжелый отек гортани является общей этиологией постэкстубационного стридора почти в двух третях случаев, и почти половина пациентов со стридором повторно интубируются. Сопутствующий отек голосовых связок может привести к значительному ограничению движений голосовых связок, что усугубит стридор.

    Несмотря на то, что большинство случаев постинтубационного отека гортани развивается в течение 24 часов после установки трубки и проявляется сразу же в последующие минуты или часы после экстубации, сообщается о трудноизлечимом отеке гортани после экстубации, проявляющемся в течение 14–48 часов после введения трубки. -хирургическая экстубация также отмечается в литературе.

    Обычно воспаление и отек гортани проходят через один или два дня после экстубации. Если симптомы сохраняются, необходимо изучить возможность других повреждений, полученных во время установки эндотрахеальной трубки, таких как гематома, рваная рана, отрыв или из-за длительной интубации, таких как изъязвление, гранулемы, спайки и паралич. Многие повторные интубации при плановых экстубациях происходят в течение первых 24 часов после экстубации и редко достигают 72 часов.

    Оценка

    Подавляющее большинство постинтубационных отеков гортани (которые были выявлены после экстубации) протекают бессимптомно или слабо выражены, как показано при фиброоптической эндоскопической оценке 136 пациентов в течение шести часов после экстубации [6]. Однако постинтубационный отек гортани со значительным снижением подвижности голосовых связок составлял почти две трети пациентов с постэкстубационным стридором, и почти половина из них была реинтубирована в ближайшие часы.Как следствие, было предложено несколько тестов для оценки проходимости дыхательных путей перед экстубацией. Эти методы включают тест на герметичность манжеты (CLT), ультразвуковое исследование и видеоларингоскопию.

    Проверка герметичности манжеты

    CLT является важным неинвазивным тестом для оценки риска отека гортани и/или стридора после экстубации у интубированных пациентов. Отек гортани является основной причиной стридора после экстубации, так как он также вызывает снижение подвижности отечных голосовых связок.В частности, CLT определяет доступное пространство между гортанью и эндотрахеальной трубкой, а уменьшение или отсутствие утечки из манжеты может быть вызвано различными причинами, включая постинтубационные повреждения гортани, которые включают отек гортани (наиболее распространенная этиология), обильные выделения и сужение ларинготрахеи. С другой стороны, утечка из манжеты может быть усилена сопутствующими или изолированными состояниями, такими как трахеомаляция.[15]

    CLT можно оценить как качественно, так и количественно.Качественная оценка проводится путем спуска воздуха из манжеты и аускультации области трахеи на наличие слышимой утечки. Количественный тест выполняется путем помещения пациента в режим контроля объема и расчета разницы между дыхательным объемом вдоха и средним значением трех самых низких дыхательных объемов выдоха, полученных за период из 6 вдохов (объем утечки манжеты). Утечка или 110 мл или более 24% доставленного дыхательного объема показывает положительный тест на утечку, что считается нормальным. Отрицательный тест на утечку предсказывает риск отказа после экстубации с различной чувствительностью и специфичностью.Таким образом, отрицательный результат CLT-теста является плохим предиктором стридора после экстубации с чувствительностью от 15 до 85 % и специфичностью от 70 до 99 %. Хотя положительные прогностические значения различались между различными исследованиями в зависимости от пороговых значений утечки через манжету, отрицательная предсказуемость в большинстве исследований составляла более 90%. Это изменение можно объяснить тем, что объем утечки через манжету определяется не только экспираторной утечкой через перитрубное пространство, но и объемом инспираторной утечки, который зависит от инспираторного потока и податливости легкого.

    Объединенный анализ девяти исследований, опубликованных в 2009 г., оценил чувствительность и специфичность теста на герметичность манжеты как 56% и 92% соответственно.[16] Опять же, метаанализ 14 обсервационных исследований показал, что выполнение теста на герметичность манжеты снижает частоту постэкстубационных стридоров (4 по сравнению с 7%), снижает частоту повторных интубаций (2,4 по сравнению с 4,2%), хотя отсрочка экстубации пациентов увеличилось на 9%.[17] Таким образом, рекомендации Американского торакального общества (ATS) и Американского колледжа врачей-пульмонологов (ACCP) 2017 года по освобождению от механической вентиляции у взрослых в критическом состоянии рекомендуют проводить тест на герметичность манжеты всем пациентам с высоким риском постэкстубационного отека гортани и / или стридор, который возникает у пациентов, перенесших травматическую интубацию, находящихся на искусственной вентиляции легких более шести дней, большой эндотрахеальной трубкой, женского пола и реинтубированных после незапланированной экстубации.Таким пациентам с отрицательными тестами на утечку рекомендуется профилактический прием метилпреднизолона, как описано выше [17].

    УЗИ гортани

    Измеряет ширину воздушного столба (ACW), которая представляет собой ширину акустической тени на уровне шнуров до и после спуска воздуха из манжеты у интубированных пациентов. Было показано, что этот подход позволяет прогнозировать риск развития стридора после экстубации. ACWD — это разница в измерении столба воздуха в интубированном и сдутом состоянии.УЗИ гортани — это простое, быстрое и неинвазивное исследование, которое можно проводить у постели больного. Ding et al. в исследовании 51 пациента (из которых у четырех развился постэкстубационный стридор) продемонстрировали значительно более низкие ACW (4,5 мм против 6,4 мм; p = 0,01) и ACWD (0,35 мм против 1,5 мм; ). p <0,01) у тех, у кого развился постэкстубационный стридор [18].

    Другое исследование Sutheresan et al. также продемонстрировали аналогичную тенденцию к снижению ACW и ACWD у пациентов с отеком гортани после экстубации.Опять же, исследование 72 пациентов показало, что отношение ACW гортани (ACW до экстубации/ACW после интубации) было менее 0,8 у всех пяти пациентов, у которых развился стридор после экстубации.[19] Однако Микаили и соавт. не смогли найти каких-либо существенных различий в ACW или ACWD у пациентов с постэкстубационным стридором или без него [10]. Ввиду небольшого размера выборки и очень небольшого числа пациентов с постэкстубационным стридором в вышеупомянутых исследованиях, на данном этапе сложно сделать надежный вывод о полезности УЗИ гортани до тех пор, пока более крупные контролируемые клинические исследования не прольют больше света на этот аспект. .

    Видеоларингоскопия

    Видеоларингоскопия или волоконно-оптическая эндоскопия концептуально перспективны, поскольку они позволяют визуализировать периларингеальные структуры и аномалии. В отличие от CLT, видеоларингоскопия или фиброоптическая оценка могут идентифицировать и дифференцировать структурные и функциональные аномалии гортани (например, отек гортани в сравнении с ларингоспазмом), определяя надлежащее лечение. Тем не менее, полезность вышеперечисленных методов для прогнозирования отека гортани или стридора после экстубации еще предстоит оценить.

    Лечение/управление

    Стероиды изучались при профилактическом введении для предотвращения постэкстубационного стридора в различных рандомизированных исследованиях и обзорах, причем большинство из них дали положительные результаты.[4][20][7][21][22]. ] Различные исследования, основанные на фактических данных, также подтвердили клиническую пользу профилактических стероидов для предотвращения стридора после экстубации у пациентов с высоким риском.[23][24][25][26][17] Следует отметить, что исследования, в которых принимали участие неотобранные пациенты с однократной дозой стероидов, не показали никакой пользы.Таким образом, многие специалисты используют метилпреднизолон в дозе 20 мг внутривенно (в/в) за 4 часа в течение 12 часов до экстубации или однократную дозу метилпреднизолона 40 мг в/в не менее чем за 4 часа до экстубации, основываясь на методологиях положительных рандомизированных исследований.

    Доказательства клинической пользы распыления адреналина при лечении стридора или отека гортани после экстубации у взрослых отсутствуют, хотя распыление адреналина используется в педиатрической популяции для уменьшения отека верхних дыхательных путей при остром тяжелом крупе.[27][28] MacDonnell et al. в 1995 г. опубликовал статью, в которой четыре взрослых пациента с различной этиологией верхних дыхательных путей были успешно пролечены с помощью распыления L-адреналина в дозе 1 мг в 5 мл 0,9% хлорида натрия в течение 10 минут [29].

    Комбинированное использование внутривенных стероидов и распыления адреналина не уменьшало прогрессирование обструкции дыхательных путей, вторичной по отношению к отеку гортани, в рандомизированном исследовании у новорожденных и детей.[30] Недавнее исследование сравнило внутривенный дексаметазон с распылением будесонида и предложило возможность распыления будесонида в качестве потенциальной замены внутривенного дексаметазона для увеличения объема утечки через манжету у интубированных пациентов.[31] Было показано, что

    Heliox (смесь гелия и кислорода) снижает количество стридоров после экстубации у детей с травмами.[32] Heliox уменьшает сопротивление дыхательных путей с уменьшением работы дыхания без изменения клинического результата. Таким образом, это может дать только больше времени, прежде чем будет выполнено более определенное вмешательство при обструкции дыхательных путей. Клиническая эффективность Heliox у взрослых еще не доказана.

    В практических целях всем пациентам с высоким риском развития отека гортани и/или стридора после экстубации (как указано выше в рекомендациях ATS/ACCP 2017 г.) следует провести прикроватную КЛТ, а всем пациентам с отрицательным результатом КЛТ (т.т. е., отрицательное значение от нормального отсечения при сниженной или отсутствующей подтекаемости) следует ввести 40 мг метилпреднизолона в/в не менее чем за 4 часа до экстубации. Экстубация в таких случаях требует тщательного контроля. Теплообменник дыхательных путей можно оставить в гортани примерно на час (после экстубации), предвидя необходимость введения эндотрахеальной трубки в случае каких-либо непредвиденных трудностей при реинтубации. Если через час у пациента по-прежнему не проявляются симптомы, активный мониторинг может быть сокращен, и рутинные планы выполняются надлежащим образом.

    Пациенты с симптомами, которым не становится лучше после противоотечных мероприятий (внутривенное введение стероидов/распыление адреналина), находятся под наблюдением за час до повторной интубации. Если у пациента наблюдаются значительные симптомы в период после экстубации, но медленное клиническое улучшение в течение этого часового периода, внутривенное введение стероидов и ингаляция адреналина продолжаются в течение 24–48 часов. Пациентам, повторно интубированным, также продолжают внутривенно вводить стероиды и распылять адреналин в течение 24–48 часов, прежде чем провести повторную оценку для экстубации по сравнению с трахеостомией.Подъем головного конца был обеспечен для уменьшения венозного застоя, что, как ожидается, смягчит отек.

    Многоцентровое рандомизированное исследование неинвазивной вентиляции (НИВ) у 221 пациента с постэкстубационной дыхательной недостаточностью выявило повышенную смертность у пациентов, которые были отнесены к группе НИВЛ, вероятно, из-за задержки повторной интубации. Авторы пришли к выводу, что НИВЛ не снижает ни частоту повторных интубаций, ни смертность при постэкстубационной дыхательной недостаточности [33]. Основываясь на приведенных выше выводах (хотя в приведенном выше исследовании отмечены недостатки), рекомендации Европейского респираторного общества (ERS) / ATS рекомендуют не использовать НИВЛ при постэкстубационной дыхательной недостаточности.[34]

    Дифференциальный диагноз

    Общие дифференциальные диагнозы включают в себя:

    • Post-Emtubation Stridor, Laryngossasm

    • Angioedema, анафилаксия

    • Иностранное тело на дыхательных путях

    • Постхирургические гематомы, вызывающие компрессия дыхательных путей

    • Паралич голосовых связок после операций на шее

    • Апноэ во сне

    Стридор после экстубации — симптоматическая (различной степени выраженности) форма сужения ларинготрахеи у экстубированного пациентаКлинически это диагностируется по уникальному каркающему звуку на вдохе. Около двух третей стридора после экстубации вызваны тяжелым отеком гортани после интубации, и почти половине пациентов с отеком гортани после экстубации предстоит повторная интубация. Ларингоспазм — это усиленный рефлекс закрытия голосовой щели из-за стимуляции верхнего гортанного нерва. Это может произойти внезапно у пациентов, экстубированных после анестезии. Это происходит у пациентов, которые не осознают должным образом противодействие ларингеальным рефлексам в ответ на события, раздражающие голосовые связки, такие как удаление эндотрахеальной трубки, скопление секрета, крови или инородного тела в дыхательных путях.Лечение заключается в устранении провоцирующей причины, создании мешка с положительным давлением и маскировке с одновременным движением челюсти. Маневр Ларсона заключается в надавливании кончиками пальцев на выемку ларингоспазма, что может быстро изменить состояние.

    Ангионевротический отек может возникнуть из-за приема различных лекарств, включая опиоиды, блокаторы кальциевых каналов, фибринолитики и НПВП. Обычно он реагирует на стероиды и антигистаминные препараты. Анафилаксия лечится инъекцией адреналина. Тяжелый бронхоспазм и отек легких иногда могут имитировать отек гортани.Постэкстубационный стридор редко может вызывать отек легких с отрицательным давлением.

    Соответствующие исследования и текущие испытания

    CLT и обструкция дыхательных путей у пациентов в отделении интенсивной терапии с механической вентиляцией (COMIC) — это пилотное рандомизированное контролируемое исследование, в котором планируется зачислить 100 пациентов, набор пациентов начался с июня 2018 г. Основными конечными точками являются осуществимость и клинические результаты. Клинические исходы включают стридор после экстубации, повторную интубацию, продолжительность ИВЛ, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и отделении интенсивной терапии, а также внутрибольничную смертность.По результатам этого исследования планируются более крупные РКИ.[35] Результат до сих пор не опубликован.

    Прогноз

    В подавляющем большинстве случаев постинтубационный отек гортани протекает бессимптомно и не требует вмешательства. Степень тяжести отека и возникновение связанных с ним травм варьируется от пациента к пациенту. Общая частота постэкстубационных отеков гортани в различных исследованиях отмечается от 5 до 54 %, и только около 10,5 % пациентов с постэкстубационным отеком гортани нуждаются в повторной интубации.Следует отметить, что известно, что каждая повторная интубация увеличивает риск заболеваемости, а также смертности. Отек гортани с обусловленным этим ограничением подвижности голосовых связок был причиной стридора после экстубации почти в двух третях случаев в исследовании с участием 136 пациентов [6]. Риск постэкстубационного стридора обычно оценивают у постели больного путем проведения КЛТ у пациентов с высоким риском, в том числе у пациентов, перенесших травматическую интубацию, интубированных более шести дней, имеющих большую эндотрахеальную трубку, женский пол и реинтубированы после незапланированной экстубации.[17]

    Если CLT отрицательный (менее 110 см3), то экстубация откладывается, и пациент повторно оценивается для экстубации примерно через 4 часа после введения однократной дозы 40 мг метилпреднизолона внутривенно. Известно, что внутривенные стероиды предотвращают стридор после экстубации у пациентов, у которых не удалась КЛТ в избранной группе пациентов с высоким риском.

    Если у пациента по-прежнему развивается стридор после экстубации, начинаются меры, включающие внутривенное введение стероидов, ингаляционные стероиды и распыление адреналина, и пациента повторно интубируют, если его состояние не улучшается после тщательного наблюдения в течение часа.В случае повторной интубации внутривенное введение стероидов и распыление продолжают от 24 до 48 часов, а экстубацию рассматривают после повторной КЛТ. Если через 24–48 часов не наблюдается улучшения объема утечки из манжеты, возможно, следует рассмотреть вопрос о трахеостомии, особенно с учетом неудачной предыдущей экстубации. Пациенту также потребуется фиброоптическая эндоскопическая оценка для оценки областей гортани и трахеи.

    Осложнения

    В большинстве случаев постинтубационный отек гортани протекает бессимптомно или с минимальной симптоматикой после экстубации и не требует вмешательства.Постэкстубационный стридор представляет собой симптоматическую форму тяжелого отека гортани почти у двух третей таких пациентов. Почти 50% пациентов со стридором после экстубации нуждаются в повторной интубации. следует также отметить, что у разных пациентов будут различные повреждения гортани различной степени изолированности или в сочетании, что определяет клиническую картину.

    Около 10,5% пациентов с отеком гортани прогрессируют до усугубления дыхательной недостаточности и нуждаются в повторной интубации, несмотря на все медицинские меры.Опять же, еще одному небольшому проценту потребуется трахеостомия после повторной оценки с медицинским обслуживанием через 24 – 48 часов. Поскольку известно, что случаи повторной интубации значительно увеличивают риск заболеваемости и смертности, быстрое выявление пациентов с высоким риском стридора/отека гортани после интубации путем выполнения прикроватной CLT у пациентов с высоким риском поможет определить и наметить профилактические меры. мера путем введения стероидов IV.

    Консультации

    Большинство послеоперационных экстубаций происходит на столе, и если возникает стридор, его необходимо дифференцировать от ларингоспазма, ангионевротического отека и редкой возможности анафилаксии.Некоторые хирургические вмешательства и операционные положения также повышают риск постинтубационного отека гортани, что может в значительной степени способствовать развитию постэкстубационного стридора.

    После агрессивных мер по борьбе с отеком, как указано выше, может потребоваться повторная интубация пациента после тщательного наблюдения в течение часа. Тот же сценарий может произойти в отделении интенсивной терапии, где пациенты с высоким риском проходят прикроватную CLT и получают профилактические стероиды в случае отрицательного теста на утечку.Риск постэкстубационного стридора высок, особенно если пациент был интубирован более 36 часов, при этом другими факторами риска являются состояние интубации более 6 дней, женский пол, большие по размеру эндотрахеальные трубки, травматическая интубация, отсутствие мышц релаксант, применяемый при интубации и реинтубации после незапланированной экстубации.

    Может потребоваться фиброоптическая оценка для оценки степени аномалий гортани и трахеи у пациентов, у которых не улучшается объем утечки через манжету после лечения стероидами в течение 24–48 часов.Эндоскопическая оценка обеспечит прямой обзор ларинготрахеальных областей. Возможно, придется рассмотреть плановую трахеостомию, если при фиброоптической оценке выявляется массивный и стойкий отек области гортани или выявляются необратимые или медленно обратимые повреждения, значительно препятствующие проходу верхних дыхательных путей.

    Сдерживание и обучение пациентов

    Любой пациент, экстубированный в плановом порядке, может нуждаться в повторной интубации либо из-за вентиляционной недостаточности, либо из-за неудачи экстубации в 10% случаев.Консервативные медицинские меры и тщательный мониторинг первоначально применяются у пациентов с симптомами и неудачной экстубацией, прежде чем приступать к повторной интубации, которая в основном происходит в течение первых 24 часов после экстубации. Пациент и его родственники должны быть осведомлены об этом факте при всех планируемых экстубациях. У пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, необходимо заранее объяснить семье риск возникновения постэкстубационного отека гортани, требующего повторной интубации примерно в 10% случаев. Пациент и семья также должны знать, что трахеостомия будет показана в небольшом числе случаев, когда не наступит улучшение после 24–48 часов мер по борьбе с отеком гортани после повторной интубации.

    Pearls and Other Issues

    Повреждения гортани распространены после эндотрахеальной интубации, а отек гортани после интубации является основной причиной повреждения гортани и стридора после экстубации. Около половины пациентов со стридором после экстубации нуждаются в повторной интубации. Поскольку каждое событие повторной интубации является фактором риска повышенной заболеваемости и смертности, крайне важно выявить пациентов с риском постинтубационного отека гортани и/или стридора, выполнив прикроватную КЛТ у всех пациентов с высоким риском, как описано выше, и начать немедленное профилактическое внутривенное введение метилпреднизолона в случае отрицательного результата CLT.

    Повышение эффективности медицинских бригад

    Отек гортани после интубации часто протекает бессимптомно или малосимптомно, но иногда может проявляться стридором после экстубации (составляющим почти две трети случаев стридора), при котором пациенты могут оказаться на повторной интубации примерно в половине случаев. Хорошо обученная и организованная бригада анестезиологов или отделений интенсивной терапии, включая медицинский и медицинский персонал, а также респираторных терапевтов, может безопасно справиться с трудными для интубации и/или вентиляции ситуациями, если они возникнут в ходе событий.При сложной фиброоптической интубации может потребоваться помощь специалиста или консультация оториноларинголога по поводу экстренной открытой трахеостомии. Тесная координация и взаимодействие между различными группами медицинских работников для обеспечения наилучшего результата у данного пациента.

    Ссылки

    1.
    Pluijms WA, van Mook WN, Wittekamp BH, Bergmans DC. Посттекстубационный отек гортани и стридор, приводящие к дыхательной недостаточности у взрослых пациентов в критическом состоянии: обновленный обзор. Критический уход. 2015 23 сент.; 19:295.[Бесплатная статья PMC: PMC4580147] [PubMed: 26395175]
    2.
    Эпштейн С.К., Чуботару Р.Л. Независимое влияние этиологии неудачи и времени до повторной интубации на исход для пациентов, не сумевших выполнить экстубацию. Am J Respir Crit Care Med. 1998 г., август; 158 (2): 489–93. [PubMed: 9700126]
    3.
    Darmon JY, Rauss A, Dreyfuss D, Bleichner G, Elkharrat D, Schlemmer B, Tenaillon A, Brun-Buisson C, Huet Y. Оценка факторов риска отека гортани после экстубации трахеи у взрослых и его профилактика дексаметазоном.Плацебо-контролируемое двойное слепое многоцентровое исследование. Анестезиология. 1992 г., август 77(2):245-51. [PubMed: 1642342]
    4.
    François B, Bellissant E, Gissot V, Desachy A, Normand S, Boulain T, Brenet O, Preux PM, Vignon P., Association des Réanimateurs du Centre-Ouest (ARCO). 12-часовая предварительная обработка метилпреднизолоном по сравнению с плацебо для предотвращения отека гортани после инъекций: рандомизированное двойное слепое исследование. Ланцет. 2007 31 марта; 369 (9567): 1083-9. [PubMed: 17398307]
    5.
    Daijo H, Habara T, Katagawa T, Yoshikawa Y, Shinomura T. [Посттекстубационный отек гортани через семь лет после рассечения шеи]. Масуи. 2008 май; 57 (5): 631-4. [PubMed: 18516894]
    6.
    Tadié JM, Behm E, Lecuyer L, Benhmamed R, Hans S, Brasnu D, Diehl JL, Fagon JY, Guérot E. Постинтубационные травмы гортани и неудача экстубации: фиброоптический эндоскопический учиться. Интенсивная терапия Мед. 2010 июнь; 36 (6): 991-8. [PubMed: 20237758]
    7.
    Cheng KC, Chen CM, Tan CK, Chen HM, Lu CL, Zhang H.Метилпреднизолон снижает частоту стридора после интубации и повторной интубации, связанных с ослаблением цитокинового ответа у пациентов в критическом состоянии. Минерва Анестезиол. 2011 май; 77(5):503-9. [Статья бесплатно PMC: PMC3
    6] [PubMed: 21540805]
    8.
    Erginel S, Ucgun I, Yildirim H, Metintas M, Parspour S. Высокий индекс массы тела и большая продолжительность интубации увеличивают стридор после экстубации у пациентов с механическая вентиляция. Тохоку J Exp Med. 2005 г., октябрь; 207 (2): 125–32. [PubMed: 16141681]
    9.
    Аббаси С., Моради С., Талакуб Р., Кашефи П., Кушки А.М. Влияние ингаляционного будесонида на предотвращение посттекстубационных осложнений у пациентов в критическом состоянии: проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Adv Biomed Res. 2014;3:182. [Бесплатная статья PMC: PMC4166049] [PubMed: 25250296]
    10.
    Mikaeili H, Yazdchi M, Tarzamni MK, Ansarin K, Ghasemzadeh M. Ультрасонография гортани по сравнению с тестом на герметичность манжеты в прогнозировании стридора после зондирования. J Cardiovasc Thorac Res.2014;6(1):25-8. [Бесплатная статья PMC: PMC39

    ] [PubMed: 24753828]

    11.
    Santos PM, Afrassiabi A, Weymuller EA. Факторы риска, связанные с длительной интубацией и повреждением гортани. Отоларингол Head Neck Surg. 1994 г., октябрь; 111 (4): 453-9. [PubMed: 7

    8]
    12.
    Colice GL, Stukel TA, Dain B. Осложнения гортани при длительной интубации. Грудь. 1989 г., октябрь; 96 (4): 877–84. [PubMed: 27]
    13.
    Mackle T, Meaney J, Timon C. Компрессия трахеопищевода, связанная с загрудинным зобом.Корреляция симптомов с результатами визуализации поперечного сечения. Ж Ларынгол Отол. 2007 г., апрель; 121(4):358-61. [PubMed: 17064460]
    14.
    Way WL, Sooy FA. Гистологические изменения, вызванные эндотрахеальной интубацией. Энн Отол Ринол Ларингол. 1965 г., сен; 74 (3): 799-812. [PubMed: 4954421]
    15.
    Ян Д., Касселла М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 17 июля 2021 г. Трахеомаляция. [PubMed: 31985984]
    16.
    Ochoa ME, Marín Mdel C, Frutos-Vivar F, Gordo F, Latour-Pérez J, Calvo E, Esteban A.Тест на утечку через манжету для диагностики обструкции верхних дыхательных путей у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Интенсивная терапия Мед. 2009 г., июль; 35 (7): 1171-9. [PubMed: 19399474]
    17.
    Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, Ouellette DR, Schmidt GA, Truwit JD, Burns SM, Epstein SK, Esteban A, Fan E, Ferrer M, Fraser GL, Gong MN, Hough CL, Mehta S, Nanchal R, Patel S, Pawlik AJ, Schweickert WD, Sessler CN, Strøm T, Wilson KC, Morris PE., Специальный комитет ATS/CHEST по освобождению взрослых от искусственной вентиляции легких.Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества/Американского колледжа врачей-пульмонологов: освобождение от механической вентиляции у взрослых в критическом состоянии. Протоколы реабилитации, протоколы освобождения вентилятора и тесты на герметичность манжеты. Am J Respir Crit Care Med. 2017 01 января; 195 (1): 120-133. [PubMed: 27762595]
    18.
    Дин Л.В., Ван Х.К., Ву Х.Д., Чанг СиДжей, Ян ПК. УЗИ гортани: полезный метод прогнозирования стридора после экстубации. Пилотное исследование. Эур Респир Дж.2006 февраля; 27 (2): 384-9. [PubMed: 16452597]
    19.
    Venkategowda PM, Mahendrakar K, Rao SM, Mutkule DP, Shirodkar CG, Yogesh H. Соотношение ширины воздушного столба гортани в прогнозировании стридора после экстубации. Indian J Crit Care Med. 2015 март; 19(3):170-3. [Бесплатная статья PMC: PMC4366917] [PubMed: 25810614]
    20.
    Cheng KC, Hou CC, Huang HC, Lin SC, Zhang H. Внутривенная инъекция метилпреднизолона снижает частоту возникновения стридора после инъекций у пациентов отделения интенсивной терапии.Крит Уход Мед. 2006 г., май; 34(5):1345-50. [PubMed: 16540947]
    21.
    Хо LI, Harn HJ, Lien TC, Hu PY, Wang JH. Посттекстубационный отек гортани у взрослых. Оценка факторов риска и профилактика гидрокортизоном. Интенсивная терапия Мед. 1996 Сентябрь; 22 (9): 933-6. [PubMed: 88]
    22.
    Khemani RG, Randolph A, Markovitz B. Кортикостероиды для профилактики и лечения стридора после экстубации у новорожденных, детей и взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 08;(3):CD001000.[Бесплатная статья PMC: PMC7096779] [PubMed: 19588321]
    23.
    Jaber S, Jung B, Chanques G, Bonnet F, Marret E. Влияние стероидов на реинтубационный и постэкстубационный стридор у взрослых: метаанализ рандомизированные контролируемые испытания. Критический уход. 2009;13(2):R49. [Бесплатная статья PMC: PMC2689493] [PubMed: 1
    15]
    24.
    Курияма А., Умакоши Н., Сан Р. Профилактические кортикостероиды для предотвращения посттекстубационного стридора и повторной интубации у взрослых: систематический обзор и метаанализ.Грудь. 2017 май; 151(5):1002-1010. [PubMed: 28232056]
    25.
    МакКэффри Дж., Фаррелл С., Уайтинг П., Дэн А., Бэгшоу С.М., Делани А.П. Кортикостероиды для предотвращения неудач при экстубации: систематический обзор и метаанализ. Интенсивная терапия Мед. 2009 июнь; 35 (6): 977-86. [PubMed: 1

    21]

    26.
    Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, Morris PE, Ouellette DR, Alhazzani W, Burns SM, Epstein SK, Esteban A, Fan E, Ferrer M, Fraser GL, Gong MN, Л. Хаф К., Мехта С., Нанчал Р., Патель С., Павлик А.Дж., Швайкерт В.Д., Сесслер К.Н., Стрем Т., Уилсон К.С., Трувит Д.Д., Специальный комитет ATS/CHEST по освобождению взрослых от искусственной вентиляции легких. Официальное резюме руководства по клинической практике Американского торакального общества/Американского колледжа врачей-пульмонологов: освобождение от механической вентиляции у взрослых в критическом состоянии. Am J Respir Crit Care Med. 2017 01 января; 195 (1): 115-119. [PubMed: 27762608]
    27.
    Argent AC, Hatherill M, Newth CJ, Klein M. Влияние эпинефрина при распылении на показатели обструкции дыхательных путей у пациентов с острым тяжелым крупом.Интенсивная терапия Мед. 2008 Январь; 34 (1): 138-47. [PubMed: 177]
    28.
    Бьорнсон С., Рассел К.Ф., Вандермеер Б., Дурек Т., Классен Т.П., Джонсон Д.В. Небулайзер эпинефрин при крупе у детей. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;(2):CD006619. [PubMed: 21328284]
    29.
    MacDonnell SP, Timmins AC, Watson JD. Адреналин вводят через небулайзер у взрослых пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей. Анестезия. 1995 г., январь; 50 (1): 35-6. [PubMed: 7702142]
    30.
    Сезар Р.Г., де Карвалью В.Б. L-адреналин и дексаметазон при обструкции дыхательных путей после интубации: проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Int J Pediatr Оториноларингол. 2009 декабрь; 73 (12): 1639-43. [PubMed: 19762088]
    31.
    Аббаси С., Эмами Неджад А., Кашефи П., Али Киаи Б. Сравнение эффективности распыленного будесонида и внутривенного дексаметазона при утечке манжеты трахеальной трубки у интубированных пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии. Adv Biomed Res.2018;7:154. [Бесплатная статья PMC: PMC6319034] [PubMed: 30662883]
    32.
    Кемпер К.Дж., Ритц Р.Х., Бенсон М.С., Бишоп М.С. Гелий-кислородная смесь в лечении стридора у детей после травм. Крит Уход Мед. 1991 март; 19 (3): 356-9. [PubMed: 1999097]
    33.
    Эстебан А., Фрутос-Вивар Ф., Фергюсон Н.Д., Араби Ю., Апестегия С., Гонсалес М., Эпштейн С.К., Хилл Н.С., Нава С., Соарес М.А., Д’Эмпер Г., Алия И. , Anzueto A. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением при дыхательной недостаточности после экстубации.N Engl J Med. 2004 10 июня; 350 (24): 2452-60. [PubMed: 151]
    34.
    Рохверг Б., Брошар Л., Эллиотт М.В., Гесс Д., Хилл Н.С., Нава С., Навалеси П., Антонелли М., Брозек Дж., Конти Г., Феррер М., Гунтупалли К., Джабер С., Кинан С., Мансебо Дж., Мехта С., Рауф С. Официальные клинические рекомендации ERS/ATS: неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. Eur Respir J. 50 августа 2017 г. (2) [PubMed: 28860265]
    35.
    Льюис К., Калгин С., Яшке Р., Перри Д., Марчилдон С., Хассалл К., Пираино Т., Табане Л., Альмубарак Ю., Альшахрани М.С., Рохверг Б., Бау Б., Щеклик В., Карачи Т., Альхаццани В., Группа ГИД. Тест на герметичность манжеты и обструкция дыхательных путей у пациентов с механической вентиляцией интенсивной терапии (COMIC): протокол пилотного рандомизированного контролируемого исследования. Открытый БМЖ. 2019 19 июля; 9 (7): e029394. [Бесплатная статья PMC: PMC6661599] [PubMed: 31326936]

    Лечение 193 эпизодов отека гортани концентратом ингибитора C1 у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком | Аллергия и клиническая иммунология | JAMA Внутренняя медицина

    Фон Наследственный ангионевротический отек (НАО) представляет собой аутосомно-доминантное заболевание ( Mendelian Inheritance in Man 106100), вызванное наследственным дефицитом функции ингибитора C1 (C1-INH).Клинические симптомы включают отек кожи, боль в животе и опасные для жизни эпизоды обструкции верхних дыхательных путей. Мы оценили эффективность концентрата C1-INH для лечения внезапного нарушения проходимости дыхательных путей.

    Методы Серия из 95 пациентов с НАО и функциональным дефицитом C1-INH, принадлежащих к 59 семьям, подверглась скринингу на предмет отека гортани. Двойное слепое лечение рандомизированных пациентов было неоправданным из-за опасного для жизни характера этого состояния.Эффективность оценивали, определяя интервал от инъекции концентрата С1-ИНГ до начала разрешения симптомов. Сравнивали среднюю продолжительность эпизодов отека гортани у леченных и нелеченных пациентов. Клиническая информация была получена от врачей отделений неотложной помощи, задействованных больниц, отчетов врачей общей практики, пациентов и их родственников.

    Результаты У 42 пациентов было 517 эпизодов отека гортани. Восемнадцать пациентов получили инъекции по 500 или 1000 ЕД концентрата C1-INH в 193 эпизодах.Концентрат C1-INH был эффективен при всех отеках гортани. Интервал от инъекции до прекращения развития симптомов колебался от 10 минут до 4 часов (среднее ± стандартное отклонение, 42,2 ± 19,9 минут). Средняя продолжительность отека гортани ± стандартное отклонение составила 15,3 ± 9,3 часа у пациентов, получавших концентрат C1-INH, и 100,8 ± 26,2 часа у тех, кто этого не делал.

    Выводы Концентрат C1-INH для инъекций обладает высокой и быстрой эффективностью при лечении отека гортани при HAE.Облегчение и исчезновение симптомов начинается через 30–60 минут после инъекции, а продолжительность обструкции верхних дыхательных путей существенно сокращается.

    НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ангионевротический отек (НАО), впервые клинически описанный Ослером в 1888 г. С1-ИНГ). Дональдсон и Эванс 3 обнаружили дефект в 1963 году.Дефектный ген C1-INH не продуцирует C1-INH (НАО типа I [HAE I]) или дисфункциональный C1-INH (НАО типа II [HAE II]). При НАО I, который составляет 85% пациентов, уровни C1-INH в плазме составляют от 5% до 30% нормальных значений. При НАО II уровни C1-INH в норме или повышены. Обе формы клинически неразличимы. До сих пор было описано более 100 различных мутаций C1 INH гена НАО, включая миссенс- и нонсенс-мутации, большие делеции, а также мутации со сдвигом рамки считывания и сайтом сплайсинга. 4 ,5 Точная распространенность НАО неизвестна; текущие оценки показывают, что болезнь поражает от 1 из 10 000 до 1 из 50 000 человек. 6 Клиническими признаками заболевания являются рецидивирующие преходящие эпизоды отека кожи, отека кишечника и гортани. Эти транзиторные эпизоды отека длятся от 2 до 5 дней, после чего они спонтанно регрессируют. Эпизоды отека кишечной стенки могут сопровождаться транзиторным асцитом. 7 Удушье из-за обструкции верхних дыхательных путей является наиболее распространенной причиной смерти. 8 Обструкция верхних дыхательных путей обычно возникает из-за отека гортани и голосовой щели. У некоторых пациентов, однако, отек гортани может распространяться на нижние отделы дыхательных путей, а у некоторых пациентов также может быть отек легких. Поскольку это случается редко, мы используем термин отек гортани . Неожиданное возникновение отека гортани, связанное с риском асфиксии, является важнейшей особенностью этого заболевания.

    Лечение НАО включает следующее: (1) длительную профилактику для предотвращения отека кожи, абдоминальных приступов и преимущественно отека гортани; (2) краткосрочная профилактика перед плановыми хирургическими вмешательствами; и (3) лечение острых приступов.

    Длительное профилактическое лечение может включать аттенуированные андрогены, транексамовую кислоту и концентрат C1-INH. Аттенуированные андрогены, такие как даназол или станозолол, значительно снижают количество приступов НАО. 9 -11 Однако ряд побочных эффектов может ограничивать их применение, включая увеличение массы тела, нарушения менструального цикла и артериальную гипертензию. 12 ,13 Недавно сообщалось о гепатоцеллюлярной аденоме у 3 пациентов с НАО, принимавших даназол более 10 лет. 14 Кроме того, при длительном применении аттенуированных андрогенов также наблюдалась гепатоцеллюлярная карцинома. 15 Таким образом, несмотря на доказанную эффективность в предотвращении приступов НАО, лечение аттенуированными андрогенами не может быть рекомендовано рутинно всем пациентам. Непрерывное профилактическое лечение НАО также возможно с помощью транексамовой кислоты, антифибринолитического средства. Однако его эффективность ниже, чем у андрогенов. 10 Кроме того, антифибринолитические средства несут риск тромбоэмболических осложнений.Концентрат C1-INH эффективен для профилактики и лечения острых приступов НАО, а также его опробовали для долгосрочной профилактики НАО. 16 Однако, поскольку доступные препараты представляют собой концентраты объединенной человеческой плазмы, нельзя полностью исключить риск передачи инфекционных агентов. Кроме того, концентрат дорог и доступен не во всех странах. Эти недостатки ограничивают использование этих препаратов в качестве пожизненного профилактического стандартного лечения. Краткосрочная профилактика перед операцией, особенно стоматологической, может быть достигнута концентратом C1-INH или аттенуированными андрогенами. 6

    Острые приступы болей в животе и отека кожи успешно лечатся концентратом C1-INH. Информация об эффективности концентрата C1-INH при лечении внезапной обструкции верхних дыхательных путей у пациентов с НАО скудна из-за редкости и непредвиденного возникновения этих эпизодов, а также ограниченного числа пациентов, получавших лечение концентратом C1-INH.

    В этом исследовании оценивается эффективность концентрата C1-INH при лечении отека гортани при НАО у 18 пациентов с НАО I, получавших концентрат C1-INH при 193 эпизодах обструкции верхних дыхательных путей.Из-за опасного для жизни характера этого состояния исследование двойного слепого лечения рандомизированных пациентов не было оправдано с этической точки зрения. Отек гортани возникает редко и обычно непредвиден, поэтому необходимо использовать другой метод оценки эффективности. Поэтому эффективность оценивали путем определения интервала между инъекцией концентрата C1-INH и началом облегчения и разрешения симптомов. Кроме того, сравнивали продолжительность отека гортани между пролеченными и нелечеными эпизодами отека гортани у одних и тех же пациентов, а также между пациентами, получавшими концентрат С1-ИНГ, и контрольной группой пациентов с НАО, не получавших концентрат С1-ИНГ. .

    Группа из 95 пациентов с НАО из 59 неродственных родов наблюдалась в отделении дерматологии отделения дерматологии Университета Майнца, Майнц, Германия, в течение 20 лет. Пациенты были из разных регионов Германии. Дефицит С1-ИНГ был подтвержден у всех 95 пациентов; 92 имели НАО I и 3 — НАО II. Все пациенты имели типичные клинические симптомы НАО, т. е. рецидивирующие приступы отека кожи и боли в животе.Сорок два пациента имели 1 или более эпизодов внезапной обструкции дыхательных путей; 18 из них, все с НАО I, получали концентрат C1-INH для лечения внезапной обструкции дыхательных путей. Информация о больных с отеком гортани представлена ​​в табл. 1.

    Используемый концентрат C1-INH (Berinert HS; Aventis Behring, Liederbach, Germany) получен из объединенной плазмы здоровых доноров, серонегативных в отношении поверхностного антигена гепатита B, антител к вирусу иммунодефицита человека 1 (ВИЧ-1), антител к ВИЧ-2. и анти-вирус гепатита С (ВГС).Кроме того, все пожертвования были проверены на отсутствие вируса гепатита А (HAV), вируса гепатита B (HBV), HCV и ВИЧ-1, а также на высокие титры парвовируса B 19 с помощью анализа полимеразной цепной реакции (ПЦР). Кроме того, пул плазмы для фракционирования выпускается для дальнейшей обработки только в том случае, если результаты чувствительной и селективной ПЦР не реагируют на ДНК ВГВ, РНК ВГС и РНК ВИЧ-1. Таким образом, высокая эффективность технологии производства Berinert HS по снижению количества вирусов обеспечивается исходным материалом, нереактивным в отношении трансфузионных вирусов по данным ПЦР.Важные этапы производственной процедуры включали термическую обработку в водном растворе при 60°C в течение 10 часов (пастеризация). Одно клиническое исследование показало, что Berinert HS не передает инфекции ВИЧ-1, 17 , а другое (которое проводилось в соответствии с протоколом Международного комитета по тромбозам и гемостазу) не выявило передачи ВГВ или не-ВГА/ВГВ. 18

    В начале исследования все 95 пациентов получили флакон, содержащий 500 ЕД концентрата C1-INH, и хранили его в холодильнике дома.Когда у пациентов возникал эпизод отека гортани, им делали инъекцию из этого флакона, которую вводил их лечащий врач или в ближайшей больнице. Если инъекцию делал врач общей практики, больного госпитализировали в ближайшую больницу, где возможны немедленная интубация, трахеостомия, крикотиреотомия или другие неотложные процедуры, если отек гортани быстро прогрессирует и угрожает асфиксия. Если симптомы отека гортани не исчезали в течение 30–60 минут после инъекции или к этому времени прогрессировали, в больнице вводили дополнительную инъекцию 500 ЕД концентрата С1-ИНГ.Если это было необходимо при 3-х последовательных эпизодах отека гортани у одного и того же пациента, пациент получал 1000 ЕД C1-INH вместо 500 ЕД первоначально для всех последующих эпизодов. Эффективность оценивали, определяя начало разрешения симптомов. Симптомы включали одышку, боязнь удушья, чувство стеснения в горле, дисфагию и изменения голоса (в том числе охриплость, шероховатость и афонию). Определяли время от введения концентрата С1-ИНГ до первых признаков разрешения симптомов или окончания прогрессирования симптомов, а также продолжительность отека гортани от первых симптомов (ощущения кома в горле, дисфагии, изменения голоса) до окончания инволюционного периода и достижения нормальности.Продолжительность отека гортани сравнивали с продолжительностью предыдущего эпизода, который не лечился концентратом C1-INH у того же пациента. Кроме того, продолжительность отека гортани у пациентов, получавших концентрат C1-INH, сравнивали с продолжительностью в контрольной группе пациентов с НАО, которые никогда не получали концентрат C1-INH. Истории болезни основаны на отчетах врачей общей практики, врачей отделений неотложной помощи и больниц. Дополнительная информация была получена от пациентов и их родственников.

    Если не указано иное, данные представлены как среднее значение (±SD).

    С 1970 по 1999 г. у 42 из 95 пациентов с НАО наблюдался 1 или более эпизодов отека гортани. У 40 пациентов была НАО I, у 2 — НАО II. Всего у пациентов было 517 эпизодов отека гортани; 24 пациента, перенесших 172 эпизода отека гортани, никогда не получали концентрат C1-INH, поскольку НАО и причинный дефицит C1-INH еще не были диагностированы или потому что концентрат C1-INH не был доступен на рынке.У 18 пациентов, получавших концентрат C1-INH, наблюдалось в общей сложности 345 эпизодов отека гортани. Эти пациенты лечились концентратом C1-INH по поводу 193 эпизодов отека гортани. Остальные 152 эпизода произошли до появления концентрата C1-INH или до того, как был диагностирован дефицит C1-INH.

    При 48 эпизодах отека гортани у 12 пациентов для лечения потребовалось всего 500 ЕД C1-INH. В 21 дополнительном эпизоде ​​у 8 пациентов вторая инъекция 500 ЕД была оправдана после первых 500 ЕД.Два пациента со 124 эпизодами отека гортани начали терапию концентратом С1-ИНГ в дозе 1000 ЕД. Четверо из 18 пациентов получили 500 ЕД отдельно или, при других отеках гортани, 1000 ЕД концентрата C1-INH. Ни одному из пациентов не потребовалось более 1000 ЕД. Концентрат С1-ИНГ был эффективен при всех эпизодах отека гортани у всех пациентов. Ни одному из пациентов, получавших концентрат C1-INH, не потребовались дополнительные неотложные процедуры, такие как трахеостомия и крикотиротомия.

    У всех пациентов первыми исчезнувшими симптомами были затрудненное дыхание и боязнь удушья.Дисфагия, ощущение кома в горле и изменения голоса потребовали больше времени для полного разрешения. У всех пациентов наступило облегчение в течение 4 часов после инъекции концентрата C1-INH. У большинства пациентов симптомы начали исчезать через 30–60 минут после введения концентрата C1-INH (рис. 1). Терапевтический эффект наступил в течение 1 часа у 17 больных с 192 эпизодами отека гортани. Только у 1 пациента с 1 эпизодом отека гортани исчезновение симптомов началось только через 4 часа после введения концентрата C1-INH.Средний интервал между инъекцией концентрата C1-INH и обратным развитием симптомов составил 42,2 (± 19,9) минут.

    Средняя продолжительность (от начала симптомов до исчезновения последних симптомов) 324 эпизодов отека гортани без лечения у 24 пациентов, которые никогда не получали концентрат C1-INH, и эпизодов отека гортани без лечения у 18 пациентов, получавших C1-INH. Концентрация INH для других эпизодов составила 100,8 часа (± 26,2 часа) или 4,2 дня (рис. 2).У 18 пациентов средняя продолжительность 193 пролеченных эпизодов отека гортани составила 15,3 часа (± 9,3 часа) и, следовательно, была значительно ниже, чем продолжительность нелеченых эпизодов отека гортани у всех пациентов ( P <0,001). .

    Среди 18 пациентов, получавших концентрат C1-INH, у 8 также были эпизоды, которые не лечились концентратом C1-INH, потому что он еще не был доступен для лечения НАО или дефицит C1-INH еще не был диагностирован.Продолжительность 144 эпизодов отека гортани, получавших лечение концентратом C1-INH, была значительно короче, чем продолжительность 152 эпизодов, которые не лечили концентратом C1-INH у тех же 8 пациентов (критерий Уилкоксона, α = 0,05; P). = 0,01; высокая значимость) (таблица 2).

    В подгруппе из 3 пациентов с отеком гортани концентрацию C1-INH в плазме определяли с помощью радиоиммунодиффузии (референтный диапазон 0,15–0,35 г/л) до и через 1, 24 и 72 часа после введения 500 ЕД C1 -концентрат INH.Средние значения составляли 0,03 ± 0,01 г/л до введения C1-INH, 0,07 ± 0,01 г/л через 1 час, 0,05 ± 0,01 г/л через 24 часа и 0,03 ± 0,01 г/л через 72 часа.

    Двум пациентам профилактически вводили 500 ЕД концентрата C1-INH за 30 минут до стоматологической операции, а еще одному пациенту — перед 3 полостными операциями. Отек гортани или ангионевротический отек других локализаций у этих пациентов не развивался. Ни у одного из пациентов, получавших концентрат C1-INH, не было клинических признаков побочных реакций на лекарственные средства.

    Наследственный ангионевротический отек является потенциально опасным для жизни заболеванием. Хотя наиболее частые симптомы, т. е. рецидивирующие приступы отека кожи и боли в животе, не опасны для жизни, внезапная обструкция дыхательных путей может привести к асфиксии. Недавно было зарегистрировано шесть случаев смерти пациентов с НАО, связанных с асфиксией. 8 Даже первый приступ отека гортани может привести к летальному исходу. 8 Возможность внезапной обструкции дыхательных путей и асфиксии следует подчеркивать в беседах с пациентами и их родственниками, а лечащие врачи должны иметь высокую степень осведомленности об этом аспекте НАО.Из-за опасности асфиксии из-за отека гортани две наиболее важные цели лечения — купирование острого приступа отека гортани и предотвращение отека гортани посредством долгосрочной профилактики. Раннее распознавание пациентами начала эпизода отека гортани имеет решающее значение. С этой целью пациенты должны быть тщательно обучены распознавать первые симптомы обструкции верхних дыхательных путей, такие как дисфагия, ощущение кома в горле, чувство стеснения и изменения голоса, включая охриплость и шероховатость.Одышка, боязнь удушья и афония являются признаками полностью развившегося эпизода отека гортани. При выборе лечения отека гортани следует учитывать степень обструкции дыхательных путей. 19 ,20 В легких случаях отека дыхательных путей может быть достаточно тщательного наблюдения за пациентом в больнице и может быть назначена оксигенотерапия. Когда отек прогрессирует и возникает одышка, может потребоваться вентиляция легких через маску и дальнейшие неотложные процедуры, включая интубацию или трахеостомию.Если никакое другое лечение невозможно и асфиксия неизбежна, следует безотлагательно выполнить экстренную крикотиреотомию.

    Заместительная терапия очищенным препаратом C1-INH оказалась эффективной при лечении рецидивирующего отека кожи и острых приступов боли в животе у пациентов с НАО. 9 ,21 -24 Однако информации о лечении отека гортани концентратом C1-INH немного. Gadek et al. 21 сообщили о 2 приступах отека гортани, которые лечили частично очищенным C1-INH.Время от инфузии до разрешения симптомов у этих пациентов составляло 7 часов и 1 час. Agostoni и Cicardi с другими 9 ,25 -27 сообщили о лечении 67 эпизодов отека гортани у 23 пациентов с НАО инфузиями концентрата C1-INH. Разрешение симптомов началось через 30-60 минут. Kunschak et al. 23 сообщили о лечении острых приступов отека концентратом C1-INH у 11 пациентов с острым отеком. Среди 70 приступов у пациентов, получавших С1-ИНГ, было только 4 эпизода затрудненного дыхания или глотания и ни одного эпизода отека дыхательных путей.О количестве пациентов, перенесших эти 4 эпизода, не сообщается. Visentin et al. 24 описали 7 пациентов, которым переливали C1-INH. Один из этих пациентов лечился по поводу 3 или 4 эпизодов отека гортани. У этого пациента средняя продолжительность эпизодов отека гортани при лечении концентратом C1-INH составила 71 минуту.

    В связи с рисками и побочными эффектами длительного профилактического лечения аттенуированными андрогенами, антифибринолитическими агентами и концентратом C1-INH очень важно наличие соответствующего лечения острых угрожающих жизни состояний.Настоящее исследование показывает, что при большом количестве отеков гортани у пациентов с НАО введение концентрата C1-INH чрезвычайно полезно. Купирование симптомов начинается в среднем через 42 мин после инъекции, значительно укорачивается течение отека гортани. Неотложная терапия должна быть назначена на достаточно ранней стадии эпизода, чтобы остановить его прогрессирование, и все этапы должны быть подробно обсуждены с пациентом.

    Концентрат C1-INH быстро эффективен (в среднем 42 минуты) для облегчения и устранения симптомов опасного для жизни отека гортани НАО.Продолжительность обструкции верхних дыхательных путей значительно сокращается.

    Принято к публикации 18 сентября 2000 г.

    Ответственный автор и перепечатка: Конрад Борк, доктор медицинских наук, Universitäts-Hautklinik, Langenbeckstr. 1, 55131 Майнц, Германия (электронная почта: [email protected]).

    2.

    МакКьюзик VA Менделевское наследование у человека: Каталог человеческих генов и генетических нарушений. 12-е изд. Балтимор, Мэриленд, Издательство Университета Джона Хопкинса, 1998;

    3. Дональдсон фургоны VHE RR Биохимическая аномалия при наследственном ангионевротическом отеке: отсутствие сывороточного ингибитора С1-эстеразы.  Am J Med. 1963;3137-44Google ScholarCrossref 4.Bissler Дж.Дж.Аулак К.С.Дональдсон ВХ и другие. Молекулярные дефекты при наследственном ангионевротическом отеке. Proc Assoc Am Physicians. 1997;109164-173Google Scholar6.Cicardi МАгостони Наследственный ангионевротический отек [от редакции]. N Engl J Med. 1996;3341666-1667Google ScholarCrossref 7.Bork К.Биндевальд ХБёкерс Мекардт V Асцит и подозрение на острый живот при наследственном ангионевротическом отеке из-за дефицита ингибитора C1. Dtsch Med Wochenschr. 1997;1221347-1350Google ScholarCrossref 8.Bork К.Сидлецкий КБош Шопф REKreuz W Асфиксия из-за отека гортани у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком.  Mayo Clin Proc. 2000;75349-354Google ScholarCrossref 9.Цикарди Бергамаскини Л.Марасини Боккассини Гтуччи Аагостони Наследственный ангионевротический отек: оценка 104 случаев. Am J Med Sci. 1982;2842- 9Google ScholarCrossref 10.Агостони ACicardi M Наследственный и приобретенный дефицит С1-ингибитора: биологические и клинические характеристики у 235 пациентов. Медицина (Балтимор). 1992;71206- 215Google ScholarCrossref 11. Гельфанд Я.А.Шеринс Р.Дж.Аллинг DWFrank MM Лечение наследственного ангионевротического отека даназолом: устранение клинических и биохимических нарушений. N Engl J Med. 1976;2951444-1448Google ScholarCrossref 12.Zurlo Джей Джей Франк MM Долгосрочная безопасность даназола у женщин с наследственным ангионевротическим отеком. Фертил Стерил. 1990;5464- 72Google Scholar13.Cicardi Бергамаскини LCugno МХак ЭАгостони ГАгостони Долгосрочное лечение наследственного ангионевротического отека аттенуированными андрогенами: обзор 13-летнего опыта. J Allergy Clin Immunol. 1991;87768- 773Google ScholarCrossref 14.Борк КПиттон Мхартен ПКоч P Гепатоцеллюлярные аденомы у пациентов, принимающих даназол по поводу наследственного ангионевротического отека. Ланцет. 1999;3531066-1067Google ScholarCrossref 15.Crampon ДБарно РДюран М и другие. Терапия даназолом: необычная этиология гепатоцеллюлярной карциномы [письмо]. J Гепатол. 1998;2-1036Google ScholarCrossref 16.Bork КВицке G Долгосрочная профилактика концентратом C1-ингибитора (C1-INH) у пациентов с рецидивирующим ангионевротическим отеком из-за наследственного и приобретенного дефицита C1-INH. J Allergy Clin Immunol. 1989;83677- 682Google ScholarCrossref 17.Bork K Проспективное наблюдение за вирусной безопасностью после терапии пастеризованным концентратом C1-ингибитора.  Биомедицинская прог. 1992;559- 61Google Scholar18.Кларманн ДКройц WДжозеф-Штайнер Йеренфорт S Гепатит С и пастеризованный концентрат ингибитора С1.  Переливание. 1996;3684- 85Google ScholarCrossref 19.Pruet CWКорнблут АДБрикман Калинер МАФранк MM Управление дыхательными путями у пациентов с ангионевротическим отеком. Ларингоскоп. 1983;93749- 754Google ScholarCrossref 20.Jensen Н.Ф.Вейлер Дефицит ингибитора эстеразы JM C1, нарушение проходимости дыхательных путей и анестезия.  Анест Анальг. 1998;87480- 488Google Scholar21.Gadek Осия SWГельфанд JA и другие. Заместительная терапия при наследственном ангионевротическом отеке: успешное лечение острых эпизодов ангионевротического отека частично очищенным ингибитором С1. N Engl J Med. 1980;302542- 546Google ScholarCrossref 22.Уэйтс ТРозен FSFrank M Лечение наследственного ангионевротического отека с помощью парового изониазида C1. N Engl J Med. 1996;3341630- 1634Google ScholarCrossref 23.Kunschak MEngl WMaritsch Ф и другие. Рандомизированное контролируемое исследование по изучению эффективности и безопасности концентрата ингибитора С1 при лечении наследственного ангионевротического отека.  Переливание. 1998;38540- 549Google ScholarCrossref 24.Visentin ДЭЯн ВКарш Переливание ингибитора J C1-эстеразы у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998;80457- 461Google ScholarCrossref 25.Marasini BCicardi ММартиньони GCAгостони Лечение наследственного ангионевротического отека.  Клин Wochenschr. 1978;56819- 823Google ScholarCrossref 26.Agostoni Бергамаскини Л.Мартиньони GCCicardi М.Марасини B. Лечение острых приступов наследственного ангионевротического отека концентратом С1-ингибитора. Ann Allergy 1980;44299-301Google Scholar27.Бергамаскини LCicardi МТуччи А и другие. Концентрат C1 INH в терапии наследственного ангионевротического отека.  Аллергия. 1983;3881- 84Google ScholarCrossref

    Обзор лечения ангионевротического отека, догоспитальная помощь, помощь отделения неотложной помощи

    Автор

    Томас Э. Грин, DO, MPH, CPE, MMM, FACEP, FACOEP Начальник штаба, Система здравоохранения Центральной Айовы, штат Вирджиния; адъюнкт-профессор экстренной медицины Чикагского колледжа остеопатической медицины Среднезападного университета; Лечащий врач отделения неотложной помощи Медицинского центра Бродлонс

    Томас Э. Грин, DO, MPH, CPE, MMM, FACEP, FACOEP является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация врачей-лидеров, Американский колледж врачей скорой помощи, Американский колледж врачей Руководители здравоохранения, Национальная ассоциация качества здравоохранения

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Редакционная коллегия специалистов

    Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

    Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство. для: Медскейп.

    Мэтью М. Райс, доктор медицины, доктор медицинских наук, FACEP  Старший вице-президент, главный медицинский директор Северо-Западного отделения скорой помощи TeamHealth; Ассистент клинического профессора медицины, Медицинская школа Вашингтонского университета. Ожидается утверждение

    Мэтью М. Райс, доктор медицины, доктор медицинских наук, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Американская медицинская ассоциация, Национальная ассоциация врачей скорой помощи, Общество академической неотложной медицины, Медицинская ассоциация штата Вашингтон

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Главный редактор

    Эрик Д. Шрага, доктор медицинских наук  штатный врач, отделение неотложной медицины, Mills-Peninsula Emergency Medical Associates

    Раскрытие информации: не подлежит раскрытию.

    Дополнительные участники

    Эдвард Бессман, доктор медицины, магистр делового администрирования  Заведующий и клинический директор отделения неотложной медицины Медицинского центра Джона Хопкинса Бэйвью; Доцент кафедры неотложной медицины Медицинского факультета Университета Джона Хопкинса

    Эдвард Бессман, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи, Общество академической неотложной медицины

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Благодарности

    Недра Р. Доддс, MD Медицинский директор, Opulence Aesthetic Medicine

    Раскрытие: Нечего раскрывать.

    Allysia M Guy, MD Штатный врач, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Downstate Университета штата Нью-Йорк

    Раскрытие: Нечего раскрывать.

    Ричард Х. Синерт, DO Профессор неотложной медицины, клинический ассистент профессора медицины, директор по исследованиям, Медицинский колледж Государственного университета Нью-Йорка; Консультирующий персонал, отделение неотложной медицины, Больничный центр округа Кингс

    Richard H Sinert, DO является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей и Общество академической неотложной медицины

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *