Малышу 2 месяц что нужно делать маме и должен уже уметь малыш: Развитие ребенка в 2 месяца: что должен уметь малыш

Содержание

Держу головку самостоятельно

Ребенок осваивает свой первый навык по управлению телом примерно в 2-3 месяца, тогда он начинает держать головку самостоятельно. Считается нормой, если ребенок к трем месяцам начинает твердо держать головку, находясь в вертикальном положении. Но по статистике последних лет видно, что многие малыши уже в 2 месяца удерживают головку. Многие мамы начинают паниковать, если к трем месяцам долгожданное событие не произошло. Что же должен пройти малыш, чтобы научиться этому навыку?

1. С рождения и до шести недель. Малыш не контролирует работу мышц шеи, поэтому не может держать головку. До шести недель головку ребенка необходимо поддерживать, когда вы купаете, кормите малыша, чтобы не повредить хрупкие шейные позвонки. Если вы наблюдаете, что месячный ребенок держит головку, не радуйтесь. Лучше покажите его врачу, это может быть признаком того, что у ребенка повышено внутричерепное давление.

2. Две-три недели от рождения. После того, как пупочная ранка затянется, малыша нужно выкладывать на животик.

Так у малыша срабатывает инстинкт самосохранения, и он будет приподнимать головку и поворачивать ее на бок. Чем чаще вы будете это делать, тем больше будут тренироваться мышцы шеи. Если ребенок не желает лежать на животике, необходимо настаивать. Отвлекайте ребенка, улыбайтесь, гладьте его по спинке, показывайте игрушки. Желательно делать такие процедуры несколько раз в день перед кормлениями. Это поможет и в борьбе с коликами.

3. Шесть недель и старше. С 1,5 месяцев малыш начинает приподнимать головку на 45 градусов из положения лежа. Он сможет удерживать головку в течение одной минуты. В 8 недели будут первые попытки удержать головку в вертикальном положении. Мама сможет заметить, что ребенок будет пытаться удержать головку ребенка вровень с туловищем.

4. С двух до трех месяцев. В этот период в положении лежа на животе, малыш уже держит головку, также он может держать голову, когда мама держит его вертикально. Малыша нужно постоянно страховать, поддерживая головку.

5. Четыре месяца. Помимо твердого удержания головки, малыш уверенно приподнимает верхнюю часть туловища, лежа на животике.

6. Пять месяцев. Ребенок может приподнимать верхнюю часть туловища и поворачивает головку в разные стороны, рассматривая окружающий мир.

Если наблюдается явная задержка в развитии ребенка, нужно показать малыша врачу невропатологу и педиатру. Если малыш, лежа на животе, не может поворачивать голову, это означает неврологические проблемы, решение будет включать сеансы массажа и комплексную лекарственную терапию.

Трехмесячный малыш может не держать головку в следующих случаях:

  • Неврологические проблемы, врожденные проблемы в результате сложных родов.
  • Низкий тонус мышц. Домашним массажем не обойтись. Необходим курс профессионального массажа.
  • Родители не занимались ребенком, не выкладывали его на животик для укрепления плечевого пояса и мышц шеи.
  • Недоношенный ребенок, родившийся с малой массой тела. Происходит небольшая задержка в развитии. Как только ребенок наберет нужный вес, он сможет догнать своих сверстников в развитии. Если у матери не хватает грудного молока, нужно проконсультироваться со специалистом по грудному вскармливанию и ввести соответствующий докорм смесью.
  • Малыш держит голову под наклоном. Врач может назначить специальный массаж, возможно ребенку необходимо будет некоторое время носить подушечку, выравнивающую положение головы. Положение ребенка в кроватке нужно постоянно менять, чтобы он поворачивал головку в разные стороны и угол его зрения менялся. 

Ребенок до 1 года.

 

Хотим отметить, что дети все разные и развиваются все по-разному. Данная статья предназначена для вашего ознакомления и дает примерные нормы степени сформированности психических процессов вашего ребенка в этом возрасте. Вы можете проверить его потенциальные возможности в разных областях знаний, узнать, в каких областях знаний Ваш ребенок преуспевает, а в каких требуется дополнительное внимание и время.

Также мы хотим отметить, что чем раньше вы начнете развивать логическое мышление, которое базируется на ощущениях и восприятиях ребенка, тем более высоким окажется уровень его познавательной деятельности.

1 месяц
Что ваш ребенок должен уметь: 

1. Лежа на животе на плоской поверхности, на короткое время приподнимать голову
2. Фокусировать взгляд на лице
3. Реагировать на общение с ним — переставать плакать концентрировать внимание на взрослом
4. В положении на животе поднимать голову и пытаться ее удержать
5. Издавать другие звуки, кроме плача (например, агукать)
6. Улыбаться в ответ на вашу улыбку
7. Сжимать ручки в кулачки и подносить их ко рту

2 месяца
Что ваш ребенок должен уметь: 

1. Улыбаться в ответ на вашу улыбку
2. Лежа на животе, поднимать голову на 45°
3. Удерживать вложенную игрушку в руке
4. Тянуться к предметам
5. Смеяться вслух; — визжать от восторга
6. Поворачивать голову к источнику звука

3 месяца
Что ваш ребенок должен уметь:

1. В положении на животе, может подтянуться на локтях и удерживать приподнятые плечи и голову в течение 10 секунд
2. Оживляться при общении со взрослыми, агукать
3. Рассеянно улыбаться
4. Упираться ножками в твердую поверхность при поддержке под мышками
5. Реагировать на присутствие родителей: пытаться привлечь внимание
6. Отыскивать источник звука глазами с поворотом головы
7. Следить за движущимися предметами и длительно их рассматривать

4 месяца
Что ваш ребенок должен уметь:

1. Лежа на животе, поднимать голову на 90°
2. Приподнимать плечи и голову, лежа на спине
3. Громко смеяться
4. При потягивании за ручки сгибать руки в локтях и подтягиваться.
5. Произносить первые слоги
6. Тянуться к игрушке, тянуть все в рот 

5 месяцев
Что ваш ребенок должен уметь:

1.
Твердо держать голову в вертикальном положении
2. Переворачиваться (в одну сторону)
3. Обращать внимание на очень маленький предмет
4. «Петь» звуки, меняя интонацию
5. Подтягивается на руках, пытаясь сесть
6. Перекладывать предмет из одной руки в другую
7. Подгребать к себе маленький предмет и зажимать его в кулачке
8. Лепетать, произнося различные сочетания гласных и согласных
9. Уметь держать бутылочку одной или двумя руками

6 месяцев
Что ваш ребенок должен уметь:

1. Произносить некоторые гласные и согласные звуки или их сочетания
2. Сидеть с поддержкой короткое время
3. Пытаться ползти на животе
4. Самостоятельно садиться из положения на животе
5. Переворачиваться с живота на спину
6. Откликаться на свое имя
7. Издавать самые разнообразные звуки

7 месяцев
Что ваш ребенок должен уметь:

1. Сидеть без опоры
2. Подниматься на четвереньки и ползать
3. Понимать что такое «нет» по тону Вашего голоса
4. Играть в «ку-ку» (к 7 месяцам и ¼ месяца)
5. Держать в каждой руке по предмету (может ударять ими друг об друга)
6. Подбирать маленький предмет большим и указательным пальцами

8 месяцев
Что ваш ребенок должен уметь:

1. Играться сидя (может иногда «заваливается» на бочок)
2. Подбирать с поверхности маленький предмет большим и указательным пальцами
3. Неотчетливо произносить «мама» или «папа»
4. Самостоятельно вставать, держась за опору
5. Понимать слово «нельзя» , махать пока- пока, хлопать в ладоши
6. Долго играться с предметам

9 месяцев
Что ваш ребенок должен уметь:

1. Листать толстые страницы картонной книжки
2. Играть в мячик(катить вам его обратно)
3. Пить из чашки без посторонней помощи
4. Отчетливо произносить «папа» или «мама»
5. Отвечать жестом на короткую команду, типа «Дай это мне»
6. Передвигаться держась за опору
7. Хорошо сидеть, ложиться из положения сидя и садиться из положения лежа
8. Находить игрушку, спрятанную у него на глазах
9. Знать и откликаться на свое имя

10 месяцев
Что ваш ребенок должен уметь:

1. Стоять без опоры , но не долго, ходить держась обеими руками
2. Возражать, если вы пытаетесь забрать у него игрушку
3. Садится из положения стоя
4. Подражать жестам, выражениям лица, звукам
5. Пользоваться младенческим жаргоном (лепет, который звучит так, словно Ребенок разговаривает на придуманном им иностранном языке)
6. Отвечать жестом на короткую команду, типа «дай это мне»
7. Выполнять сложные движения, открывать, закрывать, собирать пирамидку, показывать части тела другого человека

11 месяцев
Что ваш ребенок должен уметь:

1. Самостоятельно стоять и делать шаги
2. Подбирать с поверхности маленький предмет любой частью большого и указательного пальцев(к 10 месяцам и 1/4 месяца)
3. Понимать слово «нельзя» (но не всегда повиноваться)
4. Выражать свои желания другим способом, кроме плача
5. Произносить 3 (или больше)слова, кроме «мама» или «папа»
6. Знать названия многих предметов

12 месяцев
Что ваш ребенок должен уметь:

1. Понимать слово «нет»
2. Выполнять несложные просьбы
3. Знать, как его зовут
4. Хорошо ходить, садиться, вставать, стоять
5. Произносить 10 и больше слов, кроме «мама»,»папа»
6. Играть в «Сороку-ворону», собирать пирамиду, строить 2-3 фигуры из кубиков
7. Активно рисовать каракули карандашом или мелками
8. Узнавать предметы на картинке
9. Откусывать, жевать твердую пищу
10. Пользоваться ложкой и чашкой
11. Проявлять самостоятельность

Что должен уметь ребенок в 2 месяца? Реакции и этапы развития малыша

Вот и минули первые два месяца жизни малыша. Родители и младенец адаптировались друг к другу, наладился режим дня, ушли в прошлое многие страхи. Но каждая мамочка продолжает беспокоиться о правильном развитии крохи. Сейчас актуальным становится вопрос о том, что должен уметь ребенок в 2 месяца. Также очень многих волнует, как вовремя заметить отставание. Поговорим об этом.

Рост и вес

Что должен уметь ребенок в 2 месяца? Основные его «обязанности» — крепко спать, хорошо кушать и интенсивно расти. В среднем, к двум месяцам дети вырастают на 3 сантиметра и прибавляют около 800 грамм веса. Грудная клетка увеличивается на два сантиметра, а окружность головки — на полтора.

Рост и вес младенца во многом зависят от этих показателей при рождении. Нормальным ростом считается 52-62 см. Вес мальчиков в 2 месяца колеблется от 4,3 кг до 7,1 кг. Девочки более миниатюрны. Нижней границей, установленной для них, считаются 3,9 кг. Верхняя планка — 6,6 кг. Если малыш не дотягивает до нижних показателей, это повод обратиться за консультацией к педиатру. Обеспокоить родителей должно и слишком интенсивное увеличение окружности головы.

Питание

Чтобы младенец активно рос, ему требуется мамино молоко. Грудничок принимает пищу 7 раз в сутки. Промежуток между кормлениями составляет примерно 3 часа. Ночью младенец просыпается между 3 и 8 часами, требуя, чтобы ему дали молока. Не все малыши выдерживают положенный интервал. Поэтому многие мамы в этот период практикуют кормление по требованию.

Если ребенок на грудном питании, его не нужно взвешивать после каждого приема пищи. Малыш сам знает свою норму. Другое дело, если вы кормите ребенка искусственной смесью. Тут существуют строгие правила. Разделите вес крохи на 6. Столько грамм смеси малыш должен съедать за сутки. Средняя цифра для этого возраста — 900 гр.

Что можно давать ребенку в 2 месяца? В советские времена, когда декретный отпуск был коротким, младенца уже знакомили с соками, фруктовыми пюре, желтком. Современные педиатры не рекомендуют делать этого. Любой прикорм является дополнительной нагрузкой на незрелый желудочно-кишечный тракт. Лучше не проводить таких экспериментов, пока малышу не исполнится 5-6 месяцев.

Физическое развитие

Что должен уметь ребенок в 2 месяца? Список его достижений достаточно внушителен:

  • Малыш активно учится держать головку. Некоторые уже уверенно крутят ею в разные стороны. Другие приподнимают ее из положения лежа на животе, отрывая также плечики. Большинство деток может удерживать свою головку в течении минуты.
  • Совершенствуются движения ручек, ножек. Младенец начинает тянуться к заинтересовавшему его предмету. Если в ладошку вложить погремушку, кроха рефлекторно схватит ее.
  • Многие младенцы могут из положения «лежа на боку» самостоятельно перевернуться на спинку.
  • В это время угасает гипертонус. Сначала — в верхних конечностях. Кулачки раскрываются. Чуть позже — в ножках. Исчезает рефлекс ползания. Если положить кроху на живот и под ступни поставить ладонь, он не станет отталкиваться.
  • Детки еще не утратили умения плавать и очень любят это делать.
  • Сосательный рефлекс развит очень сильно, поэтому младенец все тянет в рот.

Полезные занятия

Что делать, если ребенок плохо держит голову в 2 месяца? Как избавиться от гипертонуса, раскрыть ручки, стимулировать физическое развитие? Секрет в правильной организации режима дня. Включите в него:

  • Массаж и несложную гимнастику.
  • Воздушные ванны, когда ребенок остается голеньким. Начните закаливание с 1 минуты и постепенно доведите до 10 минут.
  • Прогулки на улице от 2 до 4 часов в день.
  • Купание в большой ванне с элементами плавания.
  • Здоровый сон. Ночью кроха спит около 11 часов, просыпаясь на кормление. Днем он отдыхает 4 раза, бодрствуя не более 1-1,5 часов.

Когда младенец не спит, почаще выкладывайте его на животик, чтобы он тренировался держать головку. Для развития мелкой моторики, вкладывайте в ручки небольшие шарики или колечки из разных материалов (ткань, резина, пластик), гладкие и ребристые.

Массаж и гимнастика

Эти процедуры следует проводить за полчаса до еды. Младенца полностью разденьте. Если прохладно, укройте пеленкой, обнажая то ручку, то ножку.

Какую гимнастику делать ребенку в 2 месяца? От мамы не требуется ничего сложного. Примерный перечень упражнений следующий:

  1. Поглаживаем ручки от кисти к плечу, не трогая локтевой сустав.
  2. Приподнимаем ножку за пяточку. Поглаживаем ее от стопы к бедру, не касаясь колена. Проделываем эту же процедуру с другой ногой.
  3. Большими пальцами массируем стопы, рисуем на них восьмерки, растираем пальчики.
  4. Гладим грудку ладонями от середины к бокам.
  5. Массируем животик круговыми движениями по ходу часовой стрелки.
  6. Кладем ребенка на живот, гладим спинку ладонями от шейки к ягодицам и обратно тыльной стороной руки.
  7. Переворачиваем кроху на спину. Вкладываем свои большие пальцы в его ладошки, захватываем маленькие ручки, приподнимаем их и слегка встряхиваем.
  8. «Лягушка». Согнутые ножки малыша прижимаем к животику, затем разводим в стороны. Можно делать ими круговые движения.
  9. «Ходьба». Держа ребенка под мышки, позволяем ему стопами коснуться твердой поверхности. Рефлекторно кроха начнет имитировать ходьбу. Следите, чтобы малыш шагал всей стопой.

Если у вас дома есть фитбол, можете заниматься на нем. Кроху выкладывают животом на мяч, застеленный пеленкой. В таком положении ребенка можно раскачивать, выполнять пружинящие движения. Если младенец не боится, попробуйте проделать все то же самое, уложив его на спинку.

Купание во «взрослой» ванне

Для физического развития очень полезно грудничковое плавание. Занятия можно проводить в обычной ванне. Многие родители пугаются «большой воды». Как держать ребенка в 2 месяца, чтобы он не утонул?

Тут нет ничего сложного. Положите младенца на спинку, двумя руками поддерживая затылок. Вы увидите, что этого вполне достаточно. Животик всплывет сам. При плавании на животе одну ладонь положите под грудку, а другой приподнимайте подбородок над водой. Основные упражнения в этом возрасте — плавание по прямой линии с отталкиванием от стенок ванной и выписывание «восьмерок».

Неуверенные в себе мамы во время уроков плавания надевают на шею малыша специальный круг.

Зрение, слух

Что умеет ребенок в 2 месяца жизни? Продолжается развитие всех его органов чувств. Намного острее и избирательнее становится слух. Малыш поворачивает голову в сторону погремушки, начинает понимать, что случится, если ею потрясти. Он запомнил мамин голос, радостно реагирует на него.

Взгляд уже не плавает. Ребенок умеет фокусировать его на одном предмете. Он следит за перемещением игрушек, за движениями взрослых. Узнает маму, очень внимательно рассматривает человеческие лица. Слишком яркий свет, неожиданный громкий звук пугают кроху.

Важно правильно подобрать первые игрушки. Полезным приобретением станет мобиль, вращающийся над кроваткой вместе со зверушками, шариками, звездочками и другими фигурками. Их нужно регулярно менять. Лучше всего детки реагируют на предметы в черно-белой гамме. Пригодятся также подвески на кроватку.

Погремушками ему пока лучше играть вместе с мамой. Малыши любят следить за игрушками глазами, ищут, откуда послышался звон, пробуют удержать в ладошке. Их забавляют браслетики с колокольчиками, одетые на ручку или ножку. Полезно включать крохе классическую музыку, например, Моцарта.

Развитие речи

Двухмесячный малыш уже готов вступить в диалог. Когда мама склоняется над кроваткой, он активно двигает ножками, ручками, агукает. Какие звуки издает ребенок в 2 месяца? Обычно это гласные, произносимые с разной интонацией. Также могут проскальзывать согласные «к», «х», «г». Помимо этого, малыш умеет визжать, кряхтеть, ворковать.

Очень важно эмоционально общаться с ним, меняя интонации. Говорите то громко, то тихо, удивляйтесь, спрашивайте, комментируйте свои действия. Детям нравится слушать песенки, ритмичные стихи. Они не понимают их смысла, но реагируют на тембр голоса, различные оттенки речи. Старайтесь, чтобы во время разговора кроха видел лицо собеседника, движение его губ.

Эмоциональное развитие

Продолжим перечисление того, что должен уметь ребенок в 2 месяца. Существенно расширяется круг его эмоций. Младенец осознанно улыбается в ответ на ласковое обращение. Став свидетелем ссоры, может расплакаться. Он чувствует настроение близких людей. Умеет радоваться и удивляться, обижаться и сердиться, требовать внимания и протестовать.

Главным способом общения является плач. По нему мама способна определить причину недовольства. Испытывая боль, малыш кричит жалобно. Желая покушать — громко и настойчиво. Чувствуя скуку, младенец недовольно кряхтит и хнычет.

Важно не оставлять ребенка одного в кроватке. Во время бодрствования почаще носите его на руках, ласково разговаривайте, улыбайтесь, стройте гримасы. Любимая игрушка малыша — мамино лицо. Он с интересом наблюдает за сменой мимики. Хорошим упражнением станет рассматривание картинок с лицами, выражающими разные эмоции. Иногда вместо игрушек над кроваткой можно повесить и фотографии членов семьи, на которых они радостно улыбаются крохе.

Как выявить отклонение

Любое отставание от норм может быть признаком серьезного заболевания. Однако излишняя мнительность тоже не нужна. Не стоит поднимать панику только на том основании, что ребенок в 2 месяца не улыбается маме. Индивидуальных особенностей никто не отменял. Возможно, ваш малыш слишком серьезен для улыбок.

Однако есть ряд признаков, которые должны вас насторожить. Обратитесь к специалистам, если ребенок:

  • Не способен приподнять голову из положения лежа на животе и удерживать ее хотя бы несколько секунд.
  • Не фокусирует взгляд на игрушках, не следит за их перемещением.
  • Не прислушивается к звону колокольчика в полутора метрах от кроватки.
  • Продолжает плакать, когда его берут на руки, обнимают, дают грудь.

Мы обсудили, что должен уметь ребенок в 2 месяца. Теперь поговорим об обязанностях родителей. Главная их задача — быть все время рядом с малышом, эмоционально общаться, улыбаться, почаще носить его на руках, знакомя с окружающим миром. Без близкого контакта с мамой (даже при должном уходе) развитие крох тормозится. Поэтому не бойтесь избаловать ребенка своим вниманием в столь юном возрасте.

Детский клуб

Как малыш готовится к тому, чтобы сделать первый шаг, какие изменения в организме для этого необходимы и как вы можете помочь ребенку освоить навыки ходьбы.

Правильное время у каждого свое

Вы смотрите на своего малыша и неизбежно сравниваете его с другими детьми. Напрасно! Все детки уникальны, так что возраст, когда ребенок готов начать ходить, тоже у каждого свой. Большинство малышей делает свои первые самостоятельные шаги в возрасте от 9 до 16 месяцев. А путь от первого шага до уверенной ходьбы занимает еще от 1 до 3 месяцев. У каждого малыша свой темп и ритм созревания. Пожалуйста, не подгоняйте ребенка, уважайте его темпы развития.

Как вы можете помочь малышу

Мама может многое сделать, чтобы помочь ребенку подготовиться к первым шагам. Нужно понимать, что подготовительные процессы идут в нем много месяцев — сами по себе. Это развитие зрительно-моторной координации, тонуса и равновесия, взаимодействия полушарий — кстати, важнее всего здесь процесс ползания. Постепенно ребенок учится ощущать размеры своего тела, изучает его подвижность. Пока все эти процессы не созреют, ходить еще рано.

Кальций — ключевой микроэлемент, необходимый для нормального развития костной системы. Особенно важна его роль в периоды интенсивного развития и роста организма. Важно не только количество кальция в продукте, но и то, насколько хорошо он усваивается организмом. Творожок «Агуша» содержит натуральный витамин К2, который помогает кальцию встроиться в косточки и зубки малыша.

Этапы подготовки и ваша поддержка:

  • 4 — 7 месяцев: малыш сидит. Когда ребенок начинает сидеть без поддержки — это первый этап повышения его мобильности. Сидение помогает укреплять мышцы, которые будут задействованы для того, чтобы учиться стоять на ногах. Весьма эффективное и одновременно простое упражнение для набора силы ребенком — катание мячика взад-вперед перед собой. Взрослый может держать перед малышом игрушку и водить ею слева направо, стимулируя малыша тянуться за ней то в одну, то в другую сторону. Важно дать укрепиться нужным мышцам — скоро им придется серьезно потрудиться.
  • 7 — 10 месяцев: малыш ползает. Самое важное в процессе ползания — научиться двигать руками и ногами одновременно. Это пригодится при ходьбе. Помогите ребенку овладеть этим навыком, стимулируя его проползти из одного угла комнаты в другой. Обязательно похвалите малыша за такое достижение! В процессе ползания укрепляются мышцы шеи, спины, рук и ног. Также появляется больше контроля над бедрами, мышцы которых будут задействованы при подъеме на ногах вверх и опускании вниз.
  • 8 — 9 месяцев: малыш подтягивается, держась за опору, и встает на ноги. Мышцы малыша крепнут и уже в состоянии удерживать вес всего тела. Ребенок же становится более любопытным, и, почувствовав силу в теле, он начнет тянуться наверх, хватаясь за мебель, бортик кроватки или за родителей. Сейчас самое время помогать ему начинать улавливать первые намеки на чувство равновесия в вертикальном положении на ногах. Помогите ребенку научиться подтягиваться вверх. Малыш должен понять, что это движение обратно тому, которое он выполняет, когда из положения стоя опускается в положение сидя.
  • 8 — 10 месяцев: малыш ходит при вашей поддержке за две руки. Когда ребенок начнет вставать на ноги и удерживать равновесие (пока еще не отпуская ваших рук), помогите ему сделать несколько шагов. Время от времени вы можете убирать одну руку, чтобы малыш учился держать равновесие. Практика здесь решает все — ее должно быть как можно больше. Не ограничивайте ребенка в движении: чем больше у него будет возможностей тренироваться стоять на ногах, тем проще ему будет решиться на первые самостоятельные шаги.
  • 9 — 10 месяцев: малыш ходит сам вдоль опоры. Ребенок перемещается вдоль бортика кроватки, мебели и стен. Убедитесь, что квартира безопасна для таких путешествий. Подбадривайте малыша, чтобы он отпускал ненадолго от себя опору — отрывался руками от стены. Не забудьте: падать должно быть мягко! Удар смягчат ковер и подгузник. Разложите любимые игрушки ребенка по всему доступному ему пространству и поощряйте малыша подбадриваниями и похвалой, если он старается дойти до них с опорой на стену и мебель. Пространство на полу надо освободить от ненужных предметов.
  • 9 — 11 месяцев: малыш самостоятельно встает и стоит без опоры и поддержки. Равновесие — самое важное в ходьбе. Если ребенок может стоять и балансировать в течение нескольких секунд — это сигнал того, что, видимо, малыш скоро решится на первые шаги. Превратите удерживание равновесия в игру: сядьте на пол вместе с ребенком и помогите ему встать на ноги. Считайте, как долго он может стоять на ногах до тех пор, пока не начнет терять равновесие. Хвалите за каждую попытку.

Если не препятствовать естественному развитию ребенка, он сам решит, когда ему встать и пойти. Если он этого не делает, значит что-то мешает: нет физических сил или самого мотива ходить. Если ребенок нормально развит, но у него не возникает желания ходить, возможно, малыша слишком опекают, все ему приносят по первому требованию — то есть у него нет никакого стимула перемещаться в пространстве.

  • 9 — 16 месяцев: малыш делает первые шаги без поддержки. Первые шаги — это великое дело. Самое главное на данном этапе для ребенка — научиться приподнимать ногу, удерживая равновесие на другой. Уделите ему внимание: каждый шаг заслуживает бурной похвалы и подбадривания. По сравнению с тем, как работают мышцы в положении стоя на ногах, в ходьбе мышцы бедер и коленей должны быть более расслабленными, это сейчас и предстоит понять малышу. Вы можете сесть на пол и, подбадривая ребенка, медленно вести его, пока он не обретет равновесие и не попробует идти без вас.
  • 12 — 16 месяцев: ребенок ходит. Ходить получится не с первой попытки, не раз и не два он оступится, прежде чем сможет передвигаться ровно и без запинок. Поощряйте любые попытки ребенка исследовать свои возможности. Хвалите, хвалите, хвалите. И не забывайте, что некоторые дети будут предпочитать иногда возвращаться к ползанию, пока они не обретут уверенности в своих силах. Поощряйте ходьбу. Например, опуская ребенка с рук вниз, ставьте его на ноги, а не сажайте на пол.

Чтобы ребенку было легче научиться ходить, вам нужно создать для этого необходимые условия и подготовить безопасное пространство вокруг него. Давайте поговорим об этом.

Движение — жизнь

  • Ребенку нужно много двигаться. Занимайтесь с малышом гимнастикой, ходите на плавание, окружайте его привлекательными стимулами, заставляющими двигаться. Манеж, ходунки, долгие прогулки в коляске в состоянии бодрствования и другие способы ограничить малыша и обеспечить безопасность — все это снижает вашу тревогу, но мешает развитию ребенка.
  • Давайте ребенку шанс показать, на что он способен. Чтобы не затягивать с первыми шагами, не берите ребенка на руки, когда хотите перенести его с места на место. Наоборот, поощряйте его попытки передвигаться самостоятельно, вместо того чтобы всегда рассчитывать на вас.
  • Учитывайте особенности ребенка. Бывает, что вполне хорошо физически развитые малыши не проявляют достаточно интереса к ходьбе. Конечно, важен темперамент: спокойные дети не спешат сделать первые шаги в отличие от своих более активных сверстников, так же как и крупные малыши в сравнении с невысокими и стройными ровесниками.
  • У ребенка должна быть причина для того, чтобы встать и пойти. Развивайте и поощряйте самостоятельность: вы не всегда будете рядом с ним, пора понемногу учиться добиваться желаемого самому! Попробуйте заинтересовать ребенка чем-то, что находится выше уровня пола. Например, если ребенок играет с игрушками на полу, расположите некоторую их часть на журнальном столике или книжной полке выше уровня пола. Также можно разместить игрушки не в одном месте в детской, а распределить их на уровне глаз ребенка по всему доступному пространству. Это может повысить мотивацию к овладению навыками ходьбы.
  • Позвольте ребенку учиться самому. Если мама, папа или старшие родственники пытаются страховать ребенка от падения — например, придерживая его затылок ладонью, — это приводит к нарушению равновесия. Малыш вместо того, чтобы выстраивать ось вертикально, опираясь на ножки, пружиня и раскачиваясь из стороны в сторону, начинает переносить часть веса на ладонь взрослого и заваливаться назад без опоры. Ребенок должен освоить ходьбу сам. Это его работа, помощники тут только помешают.

Учимся правильно падать

Да, маме больно смотреть на падающего малыша. Но не забывайте: падения — часть работы и лучший стимул для развития равновесия. Если кроху все время ловят и страхуют, как же он научится безопасно падать? Даже если ребенок плачет, не стоит его чересчур жалеть: через некоторое время он успокоится и опять будет пытаться встать и пойти. Не вмешиваясь в этот процесс, вы даете ему возможность пережить опыт преодоления себя и победы над неудачами, без которого он не научится добиваться своего.

Однако некоторые падения все-таки можно предотвратить — это падения на скользком полу. Для этого позвольте ребенку ходить с босыми ножками или в специальных носочках с прорезиненной подошвой.

Дополнительным фактором, который будет работать в пользу ходьбы, является включение в рацион ребенка достаточного количества содержащих кальций продуктов. В этот период очень важно поддержать растущий организм питанием, направленным на укрепление костей и связок.

И напоследок — веселитесь! Чаще включайте музыку и танцуйте — ребенок будет повторять движения за вами, приседая, пружиня и делая повороты. Это укрепит его ножки и спинку и поможет осваивать ходьбу.

Делаем дом безопасным для ребенка

Очень важно ответственно отнестись к созданию безопасного дома, который станет для ребенка обучающей и развивающей средой. Что можно предпринять, чтобы сделать пространство для ребенка безопасным?

  • Позаботьтесь о том, чтобы пол был мягким. На пол можно постелить ковер или другое покрытие, надежно зафиксированное так, чтобы малыш не мог споткнуться о него.
  • На розетках должны быть заглушки.
  • Провода важно спрятать в плинтусы.
  • Используйте дверные ограничители.
  • Установите запоры, замки, задвижки на дверцы шкафчиков и тумбочек, не позволяющие ребенку прищемить пальцы дверью.
  • Выход на лестницы (если они есть в доме) необходимо перегородить специальными воротами.
  • Уберите все ножи, посуду и любые бьющиеся предметы.
  • Держите горячую еду и напитки подальше от края стола.
  • Устраните любую возможность доступа к химическим средствам для уборки дома.
  • Используйте специальные заглушки для кранов.
  • Установите блокировку на сиденье унитаза.
  • Держите мусорные контейнеры закрытыми.
  • Аптечка с лекарствами должна переехать как можно дальше и выше.
  • Блокируйте доступ к любой габаритной мебели, которую можно опрокинуть.
  • Пользуйтесь силиконовой защитой острых углов мебели.
  • Уберите все электроприборы в недоступные для малыша места.
  • Никакого доступа к газовым вентилям.
  • Уберите все принадлежности для разведения огня.

Сейчас для любой бытовой задачи есть решение и специальные приспособления на все случаи жизни, которые можно как купить, так и сделать самим. Пусть ваш дом будет какое-то время не таким нарядным и наполненным милыми мелочами, зато вам не придется постоянно фиксировать свое внимание на ребенке и тревожиться.

Обувь для первых шагов: за и против

Правильная обувь для первого шага — какой она должна быть? Здесь мнения отечественных и зарубежных специалистов расходятся. Западные педиатры считают, что, когда ребенок ходит в помещении, лучше оставлять его ножки босыми: так лучше тренируется голеностоп. Российские врачи, как только узнают, что ребенок собирается пойти, прописывают обувь с супинаторами и жестким высоким задником. Считается, что такие ботиночки способствуют профилактике плоскостопия. Для принятия взвешенного решения проконсультируйтесь с ортопедом; если показаний к специальной, ортопедической обуви у ребенка нет, то аргументов в пользу голых ножек дома у вас больше. Или носочков с прорезиненной подошвой, если пол холодный. Выбор остается за вами — ваше мнение здесь решающее.

Что еще может помочь ребенку в ходьбе

Сегодня в магазинах вы видите немало устройств, которые созданы, чтобы помочь ребенку начать ходить. Давайте изучим основные из них.

  • Ходунки. Это круглые столики с мягким сиденьем на колесиках по периметру, в которых малыш может передвигаться, отталкиваясь ногами от пола. В передней части, прямо перед ним обычно размещена развивающая игровая панель. В некоторых западных странах набирает силу протест общественности против этих устройств (например, Канада запретила ходунки, в США сейчас идет активная работа в этом же направлении). К сожалению, немало несчастных случаев происходило с малышами, находившимися в ходунках. Большинства этих ситуаций можно было бы избежать, если бы взрослые соблюдали требования к организации безопасного пространства для ребенка. Но так или иначе, использование ходунков может замедлить развитие навыков ходьбы, так как малыш лишен возможности двигаться и тренировать мышцы. Но короткое пребывание в ходунках (в пределах 30 — 60 минут в течение дня) кажется приемлемым компромиссом.
  • Вожжи-поводок. Это ремни, похожие на шлейку для собак. Можно рассмотреть этот вариант для использования в условиях сырой и грязной погоды. Для этого малыш уже должен уметь ходить, разве что не всегда держать баланс.
  • Тележка-каталка. Тележка с высокой ручкой (как у коляски) на четырех колесах. Малыши толкают ее перед собой, и это придает им уверенности в собственных силах при ходьбе на определенном этапе. Не стоит их использовать для самого обучения ходьбе. В этом случае ребенок не научится правильно балансировать: вес тела будет переноситься на руки, центр тяжести смещаться, а это уже совсем другие исходные условия, чем при самостоятельной ходьбе.

Мы поговорили о первых шагах малыша, о том, как он к ним готовится и как вы можете ему в этом помочь. Создание благоприятных, стимулирующих и, главное, безопасных условий в доме, а также ваша любовь и поддержка — залог того, что обучение ходьбе пройдет для вас с ребенком максимально спокойно и захватывающе. Конечно, не стоит забывать о правильном питании: малышу нужен кальций, и он должен отлично усваиваться — предложите ему творожок «Агуша» с витамином К2. И еще раз напомним вам о самом главном: почаще хвалите ребенка! По степени преодоления и серьезности подготовки ходьба для малыша — это достижение, не сравнимое ни с чем другим во взрослой жизни. По достоинству оценивайте первые шажки ребенка.

Жизнь с аутизмом: в каком возрасте не поздно ждать успехов?

  • Анна Кук
  • для bbcrussian.com

Автор фото, Anna Cook

Подпись к фото,

«Неужели я три раза подряд что-то недодала своим детям?»

Недавно мне на глаза попалась книга основателя фирмы Sony Масару Ибуки под названием, от которого мне стало физически нехорошо: «Детский сад — это уже поздно». Еще его переводят на русский как «После трех уже поздно».

Чувство тошноты и головокружения подступило потому, что увидела я эту книгу (хотя она была написана в 1971 году и в принципе очень известна), когда моей третьей, младшей дочке было почти четыре года.

Речь в книге идет о том, что именно в первые три года в голову ребенка важно заложить основу на всю жизнь. «Eсли в первые три года не образовалась прочная база, бесполезно учить, как её использовать. Это как пытаться достигнуть хороших результатов, работая на плохом компьютере», — пишет автор.

Меня накрыло колоссальное чувство вины: неужели три раза подряд я что-то недодала своим детям, не помогла реализовать их способности, упустила драгоценное время и возможности, а теперь уже поздно?

«Уже поздно»

«Уже поздно» преследует меня с тех самых пор, как появились подозрения, что у моей старшей дочки Лизы аутизм. Это произошло семь лет назад, когда Лизе едва исполнилось два года.

— Может, я перенервничала во время беременности, и что-то пошло не так? Но теперь «уже поздно».

— Может, во время родов не надо было соглашаться на искусственную стимуляцию? Но теперь «уже поздно».

— Может, надо было все время носить ребенка на руках и не оставлять его одного в кроватке? Но теперь «уже поздно».

— Может, не надо было делать прививку, после которой Лиза проболела месяц с температурой и сыпью? Но «уже поздно».

— Может, надо было раньше бить тревогу и бросать все средства и ресурсы на круглосуточную терапию ребенка? Но теперь «уже поздно».

На этом «уже поздно» не заканчивались. Книги, статьи, специалисты и, конечно, родительские группы в интернете любезно предоставляли новые:

— Если ребенок к пяти годам не освоил туалет, то так и останется на всю жизнь в подгузниках;

— Если до года не расстаться с пустышкой, будет плохой прикус;

— Если ребенок не заговорил к четырем-пяти годам, то, скорее всего, речь так и не появится;

— После семи лет развитие мозга замедляется настолько, что ожидать появления навыков, которые должны были сформироваться до этого возраста, уже нет смысла.

В четыре года, когда в Британии дети идут в школу, у меня был практически неговорящий, очень плохо коммуницирующий ребенок с пустышкой, в подгузнике и с очень сложным поведением.

Казалось, уже все, поезд уехал так далеко, что не догнать нам его никогда.

Автор фото, Anna Cook

Подпись к фото,

В четыре года Лиза ходила с пустышкой, в подгузнике и не говорила

«Год Лизы»

К счастью, Лиза, как и многие другие дети с аутизмом, — наглядный пример того, что нет, совсем не поздно. Ни в три, ни в шесть, ни в восемь.

Что до всех этих вышеперечисленных «может», — как я выяснила из научной литературы за последние годы, доказательств, что они могут вызвать аутизм, нет.

Пожалуй, самые ошеломительные успехи в своем речевом и социальном развитии Лиза сделала именно за последний год — со своих восьми до девяти лет. Даже школьный логопед, потрясенная успехами моей дочки, предложила объявить 2018-й «годом Лизы».

Именно в этом году Лиза начала пытаться завязать разговор. Она стала задавать вопросы не только для того, чтобы попросить мультфильм или печенье, но и чтобы просто поговорить:

— Я хорошо поспала, а как ты спала, мама?

— Зоя, пора вставать, завтрак готов.

— Катя, а ты идешь сегодня в школу?

Лиза стала шутить: «Зоя, у тебя на голове подгузник! Пошутила!»

И, наконец, я дождалась слов, о которых, наверно, мечтают все родители: «Мама, я соскучилась. Я тебя люблю».

Конечно, все эти потрясающие скачки в развитии появились не по мановению волшебной палочки.

Лиза слышала, как эти вопросы задают ей, как ее сестры постоянно шутят (в их возрасте все шутки, естественно, сосредоточены вокруг туалетной темы).

Много лет я на автопилоте проговариваю за Лизой все слова, комментирую все ее действия и происходящее вокруг, задаю вопросы и сама же на них отвечаю, специально создаю ситуации, чтобы дочке надо было выразить свои мысли словами.

В школе и дома мы работали (и продолжаем работать) над обобщением навыков — например, целый год мы учили, что вопрос, заданный одному человеку, можно задать и другому, а в рассказе об одном герое можно заменить его имя на другое.

То, что обычные дети усваивают интуитивно, вообще не задумываясь, для ребенка с аутизмом совершенно не очевидно. Его всему надо обучать, как, например, иностранному языку или культурологическим особенностям какого-то экзотического племени.

Учитывая, что мозг при аутизме работает по-другому, и довольно часто аутизму сопутствуют другие нарушения развития, на обработку и понимание каких-то жизненных понятий могут уйти годы.

Автор фото, Anna Cook

Подпись к фото,

В музеи Лиза стала ходить в обычные часы, а не в специально отведенное время для детей с аутизмом

Детям с аутизмом намного сложнее учиться, потому что они часто не способны увидеть картину целиком — они в буквальном смысле «за деревьями не видят леса».

Они одновременно видят в окружающем их пространстве мельчайшие детали, прислушиваются к всевозможным звукам, могут улавливать самые слабые запахи, и при таком избытке информации не понимают, на чем им нужно сосредоточиться.

Чтобы освоить этот навык — воспринимать деревья как лес, вычленять главное, — требуется время, много времени.

И вот у Лизы, похоже, что-то «кликнуло». В мозгу сформировались какие-то нервные связи, дело пошло на лад.

Видно, какое Лиза сама получает удовольствие от того, что она может общаться. Она радостно здоровается со знакомыми, пытается завязать разговор с сестрами.

Все чаще после школы Лиза не бежит в свою комнату, как обычно, чтобы провести вечер наедине с игрушками, а идет в комнату Кати и Зои, где они вместе собирают Lego, играют в «Монополию» или наряжаются в любимых героев мультфильмов.

На детских мероприятиях я украдкой смахиваю слезу, когда Лиза сидит с другими детьми и внимательно следит за аниматором, смеется над шутками и даже тянет руку, чтобы выйти и спеть песню в микрофон.

Параллельно у Лизы, наконец, проснулась мотивация писать от руки, раскрашивать и — самое радостное для меня — работать ножницами!

Все упражнения на мелкую моторику до сих пор у нас носили, скорее, формальный характер, потому что ей это было в принципе не интересно и не нужно.

На этот раз сработали детские журналы с наклейками, картинками, рассказами и вырезалками.

За последние несколько лет я, наверно, потратила на эти журналы целое состояние. Но раньше Лизу в них интересовали только наклейки и идущие в комплекте игрушки.

И вот опять «кликнуло»: читает, раскрашивает, пишет ответы к загадкам, пытается вырезать. Однажды, когда я пыталась помочь ей что-то разрезать, Лиза с негодованием убрала мою руку, и потом, еле-еле вырезав неслушающимися руками полоску бумаги, гордо сообщила: «Я сделала это сама!»

Автор фото, Anna Cook

Подпись к фото,

Наконец-то Лиза стала работать ножницами

Возрастные кризисы

К сожалению, даются успехи Лизе и всей нашей семье непростой ценой.

Как и маленьких детей, перед очередным возрастным скачком Лизу накрывает кризис. Это означает ужасные срывы в поведении, слезы, агрессию, тотальное непослушание, бессонницу. Пережить эти кризисы непросто.

Простейшие ежедневные действия — переодеться, причесаться, выйти из дома, даже сесть в машину — вызывают бурный протест.

Лизе требуется в несколько раз больше времени, чтобы понять, чего от нее хотят. В такие дни я научилась — и объяснила это дочкам — что Лизу нельзя торопить.

Иногда может пройти больше 5-10 минут, прежде чем смысл сказанных слов дойдет до Лизы, вызовет у нее волну негатива, потом дойдет еще раз, осмыслится и, наконец, вызовет приемлемую реакцию.

В кризисный период (а он может тянуться месяцами) достается от Лизы и сестрам. В особо сложные дни я стараюсь проводить с Катей и Зоей больше времени наедине или отправляю их к друзьям на передышку.

Но в конце нас всегда ждет награда — новые Лизины умения.

Конечно, я не рассчитываю на то, что она догонит когда-нибудь свою возрастную норму. Впереди еще годы работы над речью, постановкой звуков, преодолением агрессии и обучением социальным нормам.

Главное, что она двигается — шаг назад, два шага вперед.

И не бывает никаких «поздно». Бывает «однажды».

мультидисциплинарная команда, мониторинг состояния – Благотворительный фонд «Добросердие»

Портал МИЛОСЕРДИЕ опубликовал запись и расшифровку вебинара Веры Змановской, главного внештатного специалиста по детской медицинской реабилитации Департамента здравоохранения Тюменской области

Добрый день, коллеги! Наш вебинар мы транслируем из города Чусового. Чудесный город! Мы первый раз в этом городе, и я его со вчерашнего вечера очень полюбила. Здесь очень спокойно. Давайте сегодня больше будем говорить о проблемах ДЦП, но коснемся разных двигательных проблем, потому что когда мы говорим о ДЦП, мы в первую очередь будем поднимать проблемы спастичности, нарушения двигательной активности, нарушения коммуникации, нарушения самообслуживания. И, конечно, если первая часть нашего вебинара будет посвящена именно программе наблюдения за детьми с ДЦП, то уже вторую часть мы будем говорить, непосредственно, о реабилитации.

Что же такое детский церебральный паралич?
Детский церебральный паралич представляет собой группу нарушений в развитии движений. Но основным синдромом, клиническим синдромом этого заболевания является синдром двигательных расстройств. В 2004 году в США было дано такое определение Международным семинаром по определению классификации детского церебрального паралича.

Что же это заболевание? Какие проблемы несёт за собой вот этот недуг? К сожалению, это заболевание неизлечимо, и мы должны с вами понимать, что никто сегодня не изобрел таких методов лечения которые могли бы исцелить человека от этого недуга.

Сегодня вообще ведется много дискуссий — является ли вообще ДЦП заболеванием? Может быть, это какая-то физическая недееспособность детского возраста, которая продолжается у человека в старшем возрасте. Соответственно, уже спорят о том — является ли это заболеванием и надо ли его лечить? Но, обратите внимание, даже сегодня сколько мы видим тяжелых медицинский осложнений ДЦП. Получается, что всё равно это надо лечить, всё равно надо вмешиваться. Но возникает вопрос: когда надо начинать вмешиваться и когда остановиться? Не может же лечение продолжаться всю жизнь?

Это, наверное, одно из немногих заболеваний, когда мы не видим какого-то резкого начала этого заболевание и не видим его конца. То есть, получается, что оно постепенно развивается у ребенка в процессе жизни и продолжается всю его жизнь, до глубокой старости, сколько бы ни прожил этот человек.

Основные проблемы при ДЦП
У нас опубликован систематизированный обзор 2012 года, сделанный австралийской группой ученых под руководством Ионы Новак — это директор аналитического центра медицинской клиники. Вы видите его на слайде. Иона Новак с группой врачей проанализировала большое количество работ и показала, какое количество осложнений сопутствующих патологий несёт ДЦП.

Три из четырёх детей с ДЦП — 75% — испытывают боль.

Можете себе представить, насколько это нам может осложнить вообще проведение любых реабилитационных мероприятий, особенно если это касается двигательной реабилитации, когда мы проводим лечебную физкультуру, когда мы проводим просто даже массаж или пытаемся этих детей в какие-то укладки положить, растяжки какие-то совершать. Боль, сама по себе, может еще спровоцировать повышение тонуса, естественные реакции ребенка могут сами по себе усиливать этот мышечный тонус или ослаблять мышечное воздействие реабилитационное.

Каждый второй ребёнок имеет интеллектуальное нарушение. Сегодня невозможно вообще говорить о том, чтобы ребёнок полноценно интегрировался в обществе, если у него нескомпенсирован его интеллектуальный дефицит. Ведь самое главное, что эти дети имеют не просто интеллектуальное проблемы, они имеют и физические проблемы. Поэтому наш центр, который на 99% занимается именно этой проблемой, как раз уделяет этому особое внимание.

А сегодня, например, доказано, что смертность людей с ДЦП гораздо выше в
рамках определенного возрастного периода, чем в обычной популяции людей.

Вот совсем последние исследования англичан доказали, что именно люди с ДЦП в гораздо большей степени испытывают состояние тревоги и депрессии.

Когда начали анализировать смертность людей с ДЦП, от чего они умирают — а умирают они в основном от сердечно-сосудистых и кардиоваскулярных заболеваний и от бронхолегочных патологий — так вот был придан особый
статус депрессии, которая провоцирует развитие этих заболеваний у людей с ДЦП. Естественно, они поэтому рано умирают.

То есть, насколько важно уже в раннем возрасте, уже даже в дошкольном, школьном возрасте выявлять такие проблемы — тревоги и депрессии детей с ДЦП для того, чтобы мы могли профилактировать эти кардиоваскулярные заболевания, депрессивные состояние, чтобы дети имели лучшее качество жизни и большую продолжительность. Вы, как педагоги, создаёте сегодня очень важную ступень в борьбе за продолжительность жизни таких детей.

Каждый третий ребёнок имеет смещение бедра.

Именно смещение бедра является сегодня серьёзной актуальной проблемой, которая вызывает тяжелейшие болевые синдромы и которая может серьезно нарушать качество жизни и опять же продолжительность жизни детей с ДЦП.

Каждый четвертый не может разговаривать.

Но если ребёнок не может говорить, мы в любом случае должны научить его общаться. Может быть этот ребёнок, на самом деле, никогда и не будет говорить с ДЦП. Потому что если он, например, не имеет возможности приобрести навык самостоятельного общения, он никогда не заговорит, но какие-то альтернативные методы коммуникации однозначно существуют, и мы должны владеть этой методикой, потому что это очень важно.

Каждый четвёртый страдает эпилепсией, то есть, практически 25% детей из-за своих судорог ограниченны в проведении реабилитационных мероприятий.

Особенно, если это касается какой-нибудь очень активной реабилитации.

Каждый четвёртый ребёнок имеет расстройства мочеиспускания. Причём он, может, просто не чувствует этот сигнал, а ребёнок может быть с абсолютно нормальным интеллектом, но из-за спастичности двигательных структур он не может чувствовать этот сигнал.

Каждый четвертый ребенок имеет расстройства поведения. Каждый пятый ребенок имеет расстройства сна.

Мы понимаем прекрасно, что если у ребенка что-то болит, то он плохо спит. А болеть всё, что угодно может быть у ребёнка с ДЦП. У многих болит голова, у многих спазмы в мышцы. У него может элементарно болеть желудок или кишечник. Ребёнок, который находится в пониженной двигательной активности, у него ненормально работает ЖКТ. Хронические запоры, гастрорефлюксная болезнь, все это может создавать тяжелейшие болевые симптомы, которые детям мешают не только спать, но и вообще ухудшают качество жизни.

Каждый пятый ребёнок имеет проблему слюнотечения. Казалось бы, такая маленькая проблема, но как она косметически даже внешний вид ребенка может ухудшать. Тоже с этим надо бороться.

Каждый десятый слепой. Каждые пятнадцатый ест через зонд — это огромная проблема.

Мы будем сегодня говорить о проблемах питания, потому что с детьми невозможно проводить активные реабилитационные мероприятия, если мы не накормили ребенка, если ребёнок испытывает какой-то белковый или энергетический дефицит веса.

Каждый двадцать пятый ребёнок глухой.

Сколько стоит проблема ДЦП?
У нас в России вообще никто не считал, сколько стоит эта проблема. Но, вы знаете, что на Западе очень хорошо любят считать деньги. Например, Национальный институт медицины США, там есть данные, конечно, давнишние, за 2015 год, — он посчитал, что финансовое бремя ДЦП в США примерно оценивается в 11,5 млрд долларов.

В 2004 году тот же институт писал, что каждый новый случай ДЦП несет среднюю пожизненную стоимость в 500000 долларов и, только 30% людей с этим недугом доживают до 30 лет. Это было практически по-дворовое исследования, обход всех семей, имеющих детей с ДЦП в Америке, люди провели очень серьезные статистическое исследование. Чуть позже я о нем расскажу, это очень интересно.

От чего умирают люди с ДЦП?
Вы видите вот этот график? Вот это смертность детей, людей с ДЦП. Вот эти желтые кубики — это взрослые люди с ДЦП, синие — это общая популяция. Но это статистика Франции. Это Франция, причём, это 2008 год.

Во Франции в 2008 году продолжительность жизни составляла 84 года. Предполагаем, что мы еще в России до такой продолжительности жизни не дошли. И то, посмотрите, во Франции в основном, люди с ДЦП умирают в 35 до 65 лет. Если применить просто грубую математику для нашей Российской Федерации, то можно вычесть сразу просто, лет 15 можно вычитать и у нас получается, пациенты с ДЦП приблизительно — никто не считал — они умирают, где-то получается, с 20 лет до 50 лет.

Представляете, это самое трудоспособное население. В принципе, это те люди, которые могут нести пользу. То есть это люди с ДЦП, которые могут овладеть профессией, но тем не менее, у них развивается масса осложнений различных заболеваний.

И посмотрите дальше, от чего умирают? Вот они. Вот это вот получается респираторные проблемы, это проблемы бронхолегочные, а это кардиоваскулярные заболевания. Видите, синие столбики — это когда умирает вся популяция, и жёлтые — это когда умирают люди с ДЦП. Это серьезная проблема.

ДЦП и роды: кто виноват?
Интересно, например, на сколько у нас растет распространённость ДЦП. Потому что везде и всегда все говорят, что заболеваемость растет. Вы же об этом слышите?

И вот сколько лет существует статистика практически с пятидесятых годов прошлого столетия, заболевание с ДЦП не растет. Вот как она была, примерно, тогда 2— 2,5 на тысячу новорождённых, она так и осталась.

В свое время, когда мы вступили в новый учет живорожденности с 1 апреля 2012 года, тогда же живорождённым считался ребенок, младенец примерно 26 недель и 500-граммовый. Если ребёнок уже показал хоть какие-то признаки жизни, то, конечно, этому ребёнку необходимо было оказывать всяческую медицинскую помощь, чтобы его оживлять. Так вот мы всегда боялись того, чтобы как раз вот это группа пациентов и принесёт нам большой приток детей с ДЦП.

Об этом же говорили американцы в свое время. 50% детей, которые родились недоношенными с экстремально низкой массой тела имеют риск развития ДЦП примерно 50%.

Многие страны многие десятилетия, когда всё-таки начали анализировать ситуацию, — каким образом можно повлиять на заболеваемость ДЦП? — начали искать меры профилактики: каким образом мы можем профилактировать это заболевание, и придавали большое значение асфиксии в родах. Еще когда в свое время родоначальником и описателем этой патологии был Литтль, англичанин, ученый, именем которого названа одна из форм ДЦП — болезнь Литтля, есть такая. Когда он писал в 1862 году трактат он писал, что основной проблемой церебральных параличей является асфиксия в родах.

Так вот, с ним не согласился в то время Зигмунд Фрейд, тоже известная вам фамилия, который в 1897 году писал — «Нет, вся проблема церебральных параличей не только в родах, она уходит далеко во внутриутробный период».

Представляете, это еще в те времена в конце XIX столетия уже люди задумывались о том, что не вся проблема в родах. Ведь у нас понимаете, какое обывательское мнение существует? Вот приходит к нам на прием, например, мама с ребенком, у которого уже церебральный паралич. Вы понимаете, что в любом случае мы никого не можем обвинять в той ситуации, что родился ребёнок с ДЦП. Ну почему так случилось — надо всё равно обсуждать с этими родителями. Но это никак не случилось, например, потому что ребёнку свернули шею в родах, как часто бывает об этом говорят. Первая фраза, которую, приходя к тебе на приём, говорят пациенты.

«Что-то вас беспокоит?» Первое, что тебе говорят: «Моему ребёнку свернули шею при родах». Начинаешь потом раскручивать этот клубок, этот сложный клубок, спрашиваешь маму — кто вам такое мог сказать, как вообще такой произошло? Она говорит — да все об этом говорят. И ты спрашиваешь — ну кто первый вам об этом сказал? Она отвечает — ну, вот массажист, который к нам приходит домой и делает массаж ребенку, он сказал, что у вас свернута шея, то есть, у вас травма шейного отдела.

Вот обидно бывает, когда мы сами же в своем медицинском сообществе такие вещи говорим, абсолютно не доказательные, недопустимые вещи! Поэтому я обязательно оставила вот этот слайд «Генетическая природа заболевания». В свое время австралийцы, богатая очень страна, решила поставить задачу, всё-таки, каким-то образом разработать план мероприятий профилактики данного заболевания. И учитывая, всё-таки, что существовала такая концепция — то, очень большое количество процентов детей с ДЦП получаются от асфиксии в родах — они решили увеличить частоту кесарева сечения за 50 лет с 5 до 34% в родах.

Видите, да? Представляете, каждая третья мать начала рожать только при кесаревом сечении. Вот любой какой-нибудь фактор риска, — и сразу кесарево сечение.

В 2015 году американский журнал «Акушерство и гинекология» практически бомбу взорвал. То есть, опубликованы были эти данные, где написали, что количество детей с ДЦП не изменилось. То есть, казалось бы, убрали этот рисковый фактор, но ничего не меняется.

И теперь учёные идут по другому пути. Сейчас пытаются доказать всё-таки, что природа этого заболевания генетическая. Уже сейчас доказано, что до 45% случаев ДЦП имеют генетическую природу. Не доказано, что это какое-то моногенное заболевание, когда ген ответственный за патологию, передается по наследству. ДЦП — это не моногенное заболевание, не один ген несет за него ответственность. Это полигенная проблема. И поэтому, конечно, ее обнаружить очень сложно.

Есть факторы предрасположенности к этому заболеванию.

И тогда, к сожалению, вот, ходят две беременных женщины, носят ребёнка в одинаковых абсолютно условиях, одинаковую еду едят в одном поясе часовом живут, в одном городе. Но одна мать рожает ребенка с церебральным параличом, а другая мать рожает здорового ребенка, потому что всё-таки даже при одних каких-то факторах риск во время родов, которые совершили с той и другой матерью, один ребёнок имеет какие-то факторы борьбы с этими негативными факторами, а у другого ребёнка, к сожалению, таких ресурсов не оказалось.

Улучшение помощи при рождении – сохранение мозга
Следующим слайдом я хотела показать снижение сегодня даже не распространённости в мире детей с ДЦП, а именно снижение ресурсоемкости заболевания. А что такое ресурсоемкость? Вот сегодня мы смотрели детей с I уровнем и со II уровнем по системе GMFCS — и смотришь ребенка с IV уровнем.

Как вы думаете, какой ребенок будет стоить дороже? Конечно, с IV, да? Вы помните, сколько технических средств мы прописали ребенку со II уровнем, а сколько ребёнку с IV?

Конечно для общества гораздо серьезней нести бремя более тяжёлого ребёнка с ДЦП, поэтому сегодня, если над чем-то надо работать, так это снизить число рождения детей с тяжелыми формами ДЦП.

И вторая большая проблема — это профилактика развития вторичных осложнений и своевременной помощи. Если вы помните ребёнка 15-летнего с тяжелейшими уже контрактурами. Как вы думаете, его реабилитировать в послеоперационном периоде будет проще, чем ребёнка, которого мама привела шестилетнего? Естественно, тяжелее. И ещё никто гарантии не дал, что после операции ребёнок в пятнадцатилетнем возрасте, у которого тяжелейшие и контрактуры, что мы сможем его восстановить до того уровня, который был у него 2-3 года назад. Важно вовремя оказать нормальную помощь ребенку с ДЦП.

Что касается первого вот этого блока — снижения ресурсоемкости заболевания, то акушеры-гинекологи сегодня должны совершенствовать свою помощь до такой степени, чтобы при рождении вот такого рискового ребёнка как можно быстрее и как можно мощнее произошла нейрозащита, защита головного мозга.

Вот эта статья, которая была опубликована американцами, тоже вызвала очень большой резонанс в мире. Везде идет спор. Европейцы показывают — одна из таблиц журнала «Детская неврология. Медицина развития» — что количество детей с ДЦП растет в зависимости от того, как снижается срок гестации. Но в 2007 году в журнале Lancet европейцы публикуют великолепную статью, в которой они пишут что у них за 17 лет, вот как раз ведения недоношенных детей, количество детей с ДЦП колоссально снизилось!

Смотрите, они прямо пишут, что у них было, например, у детей, которые родились с весом, с массой менее 1000 г у них общая распространенность детей с ДЦП снизилась с 50 до 39. А те, которые до 1,500 родились — с 64 до 29. И самое главное, у них падает смертность.

То есть, европейцы доказывают, что если мы начинаем усиливать свои медицинские воздействия, особенно сразу после родов, мы можем с вами получить, в общем-то, не такое большое количество детей с тяжелым ДЦП. Посмотрите, как они показывают на графике, как падает количество детей с ДЦП, хрупких недоношенных детей.

Это о чём говорит? Это говорит о том, что нужно совершенствование системы здравоохранения, нужны вот эти великолепные перинатальные центры, которые сегодня у нас развиваются в Российской Федерации. Эти перинатальные центры сегодня как раз заботятся и настроены на то, чтобы всем недоношенным детям проводить реабилитацию качественную сразу после рождения, сохранять их мозг.

Как наблюдать ребенка с ДЦП: постановка функционального диагноза
Итак, мы немножко попозже, может, поговорим о том, сколько у нас в детском возрасте форм ДЦП. Но задача у нас с вами сейчас поговорить о том, как наблюдать ребенка с ДЦП.

Да, так случилось, что родился ребёнок с церебральным параличом. Очень важно в этой программе поставить профессиональный диагноз. Вот здесь из вас больше в аудитории педагогов. Я вас сейчас за очень короткое время
постараюсь всё-таки научить пользоваться этими международными оценочными шкалами, чтобы вам было понятно что такое GMFCS, что такое MAKS. Сейчас пока непонятно, о чём я говорю. Ну, давайте мы с вами постараемся освоиться это и, ну, наверное, минут через 15 вы скажите, что у вас получилось.

Так вот, постановка функционального диагноза. Клинический диагноз ставить не надо, это поставят врачи. Согласно международной классификации, есть только три формы церебрального паралича. Это что касается, например, патологии мышечного тонуса.

Есть спастический церебральный паралич понятно, повышен тонус, да? Есть дискинетический церебральный паралич, и есть атаксический. Вот очень просто — есть три формы церебрального паралича. Мы не будем останавливаться на клинических формах, то есть, вот здесь есть спастическая, смотрите, гемиплегия, когда половинка тела только поражена. Есть спастическая квадриплегия, когда 4 конечности тела поражены. Есть диплегия, когда две нижние конечности больше поражены, чем руки. Есть ассиметричная диплегия, видите, когда одна сторона, но вторая тоже, в общем-то. Есть триплегия. Вот разные есть формы. На дискинетических формах мы не будем останавливаться.

И вот, например, я задаю вам вопрос. Давайте, вы будете у меня врачом. Я, например, вам говорю — у ребенка детский церебральный паралич, спастическая диплегия, ребенку 5 лет. Я больше ничего Вам не сказала. Можете вы мне что-нибудь сказать про этого ребенка?

(Сразу скажу, что такое спастическая диплегия. Это ребенок, у которого поражены четыре конечности, но ноги поражены больше, чем руки). Можете вы мне что-то сказать про этого ребенка? Вот, смотрите. Диагноз клинический есть, но он ничего абсолютно не несет из функциональных возможностей.

И вот очень многие годы мировое медицинское сообщество пыталось придумать что-то такое, вот поставить какую-то аббревиатуру, какую-то цифру, чтобы мы могли точно сказать о ребенке, что он умеет делать.

Скажите мне, пожалуйста, если например я вам задаю вопрос, вопрос аудитории — вот если вы знаете, что ребёнок умеет делать в два года (мы говорим о ДЦП), можете ли вы предсказать, что ребёнок будет уметь делать в 18 лет? Поднимите руки, кто может сказать, что он умеет делать в 2 года то что ребёнок научится делать 18 лет? Поднимите руки, кто верит в то, что вы можете это сказать. Никто не верит?

Тогда давайте другой вопрос задам: верите вы в то, что минут через 10 вы сможете это сделать? Тоже не верите? Тогда давайте это изучать. Все равно, буквально за 10 минут какие-то тенденции вы поймете.

45 физических терапевтов, кто такие физические терапевты, я так полагаю, вы уже знаете? Это не физиотерапевты, которые занимаются у нас физиолечением у нас в стране. Это именно физические терапевты, занимающиеся движением. Так вот 45 физических терапевтов со всего мира создавали систему классификации глобальных моторных форм. Очень долго шли жаркие дебаты по поводу создания этой системы классификации, и она была создана в 1997 году.

Это была система 4 возрастных периодов и 5 функциональных классов. Первые три функциональных класса — это ходячие дети. Первый функциональный уровень — ходячие без ограничений. Второй функциональный уровень — это ходячие с ограничениями. Третий уровень — это ходячий, но с техническими средствами и реабилитацией. Четвертый уровень — это неамбулаторные пациенты, те, кто перемещается на колясках. И V уровень — это только лежачие дети, которые плохо держат голову.

Вот пять функциональных уровней, и все эти дети были разделены на возрастные периоды: от 1,5 до 2 лет, от 2 до 4 лет, с 4 до 6 лет и с 6 до 12 лет.

В 2007 году авторы этой системы классификации посчитали, что надо всё-таки ещё один возрастной период добавить — это период с 12 до 18 лет и у нас стала система классификации двух пятерок: пяти функциональных классов и пяти возрастных периодов.

Итак, смотрите, первый функциональный уровень. К сожалению, я вам сейчас не покажу видео, по этическим соображения, но я практически на себе это покажу.

Первый уровень — это дети, которые прекрасно могут научиться ходить самостоятельно. И дети должны научиться ходить самостоятельно к двум годам. Вот приходит к вам на приём пациент, ребёнку 2 года. У него стоит официально церебральный паралич, например, спастическая диплегия. Ему два года, и он ходит самостоятельно. Если ребёнок до двух лет овладел навыком самостоятельной ходьбы, значит, он относится к первому уровню развития по системе Function Classification System GMFCS, и значит этот ребёнок обязательно к 5-6 годам научиться бегать и прыгать, ходить по лестницам без опоры, соответственно, он будет участвовать во всех спортивных мероприятиях, он будет функционально двигательно активным до 18 лет. Если ребёнок пошёл в 2 года, значит, закономерность его двигательного развития приведет к тому, что он всему практически научится. Единственное, что этого ребёнка будет плохо — он может быть будет не так качественно ставить одну ногу, другую. Всё зависит от того, какая у него форма ДЦП. Ну, он ногу подворачивает, вот, что-то такое может быть. Но если он пошел в два года, значит у него GMFCS I.

Теперь смотрите, что такое II. Второй уровень — это дети, которые тоже научатся ходить самостоятельно, но будут ходить с ограничениями. Конечной точкой начала самостоятельной ходьбы является возраст 4 года. Ну, есть разные мнения. Он может учиться до 4 лет, может и до 5 лет учиться, но мы понимаем, что в 5 лет ребёнок, который не научился ходить самостоятельно — это плохой II уровень. Но, тем не менее, имеет еще очень хорошие возможности.

Как вы думаете, что умеет делать ребенок с ДЦП II уровня в 2 года? I уровень уже пошёл. II уровень, мы с вами договорились — он должен сам пойти самостоятельно до 4 лет. Ну, что как вы думаете, он должен делать обязательно в 2 года, чтобы попасть в эту двойку? Он должен вставать и ходить до балкона. Если к вам приходит ребёнок, у которого стоит официальный диагноз ДЦП, но он в 2 года ходит только вдоль кушетки и не может оторваться от опоры, но перемещается, значит у ребенка явно уже не I уровень, он не пошёл самостоятельно, но он поднялся и пошел в 2 года, значит, у него II уровень и смотрите, какой прогноз. Это к тому, что вы не верили, что вы сможете предсказать дальнее его развитие. С 4 лет он пойдет обязательно самостоятельно, это закономерность развития. Но это тот функциональный уровень движения, в котором он не научиться прыгать и бегать. Вот, второй уровень — он уже не может оторвать тело от опоры вот так, как вы. Например, я вас попрошу попрыгать. Настоящий прыжок — это когда вы прыгаете много-много раз, отрываете тела от опоры. Если человек только один раз отрывает себя от опоры то это не настоящий прыжок, неполноценный. Так вот ребёнок II уровня может только один раз подпрыгнуть, но много раз он не прыгнет. Значит, смотрите, чтобы идти по лестнице, всегда ему нужен какой-то поручень, должен быть. Какая-то может быть серьезная ситуация с погодой, — например, ледяная дорожка, тяжёлая одежда — ему тоже понадобится поручень или костыль. То есть, смотрите, дети II уровня начинают ходить самостоятельно до 4 лет. Но это дети, которые не отрывают себя от опоры. И до 18 лет — как вы распишите его двигательный уровень? Да, он будет ходить самостоятельно, и в принципе, хорошо, но ему всегда понадобится какая-то опора. Бегать на соревнованиях он явно не сможет, прыгать он тоже сильно не сможет, но сможет сам, наверное, ходить в школу с костылем. Это закон развития движений — с одного уровня на другой дети не могут перейти. То есть, это, понимаете, как цвет глаз, форма ушей, это просто характеристика тела. Вот это закономерности развития двигательного пути, это схема построения движения.

Переходные могут быть. Бывает же такое, он либо хороший II уровень, либо плохой 1. Но это только переходный период. Он, конечно, может туда-сюда сдвигаться, но он всё равно будет оставаться на каком-то одном уровне движения. Возникают иногда такие вопросы. Вот ортопеды смотрят пациента, например, вот сегодня мы с вами увидели пациента, которому 15 лет. Что он умеет делать? Только сидеть в коляске и ползать на четвереньках, но он не мог вставать и не мог ходить вдоль опоры. Но мама говорит о том, что 2 года назад он это делает прекрасно. То есть, у нас сразу логический возникает вопрос — ага, сейчас он похоже в IV уровне, а был-то он в III. Не может быть такого? Тем не менее, бывает такое, что у детей вторичные ортопедические проблемы нарушают двигательный статус. Но когда мы проведем ему хорошую операцию, проведем хорошее послеоперационное восстановление, он снова вернется на свой уровень.
То есть его уровень, изначально данный, он останется с ним на всю жизнь. Как мы с ним будем работать, так он и будет жить.

Значит мы договорились, что второй уровень — ребенок может вставать и ходить вдоль опоры, и он обязательно пойдет в четыре года, ну, с четырех лет.

Третий уровень. К сожалению дети III уровня, они уже очень мало надеются на свою ходьбу. Самое большое — это 5% детей III уровня могут научиться ходить самостоятельно на короткие расстояния. Они могут просто отрываться и бежать вперёд и им сложно останавливаться, по инерции движения они не могут остановиться самостоятельно.

Что умеют дети III уровня в 2 года, как вы считаете? Если I уровень пошел, II стал ходить с опорой, то III уровень может только сидеть. Вот если ребенок в 2 года никак не может поползти по пластунски и никак не может встать у опоры, а только сидит. Сидя его посадишь, и он сидит. То это, конечно, у вас уже должны возникать мысли, что это уже ребёнок 3 уровня
движения по системе GMFCS. И какой прогноз у этих детей? Эти дети могут научиться ползать на четвереньках к 4 годам. Вот если например, вы задаете вопрос маме, ползает ли ваш ребёнок и мама говорит — да, он хорошо проползает всю квартиру, — то положите ребенка на пола, попросите его поползти. Если он ползет на четвереньках четырехтактно, то это значит настоящий III уровень движения. А если он ползет, знаете, как лягушка, то есть, ползет, и ноги немножко так подтаскивает за собой, то есть, он ползёт вроде бы на четвереньках, но нет вот этого ровного четырёхтактного движения, то это, конечно, уже не III уровень. Так вот, максимальный потолок III уровня движения, то, что ребёнок у нас сам
научился ползать на четырех конечностях до 4-х лет, естественно, вставать и ходить вдоль опоры и ходить с техническими средствами ему не удастся.

То есть, ребёнок этот, к сожалению, не овладеет навыками самостоятельной ходьбы в том объеме, в каком им владеют первый и второй уровень. Поэтому наша задача, как реабилитологов, развить у этого ребёнка навыки активности с техническими средствами реабилитации. И порой ведь очень много уходят сил на борьбу с родителями, которые мне говорят — я не дам никогда своему ребенку ходунки и никогда не посажу своего ребенка в коляску, потому что так он никогда не научится ходить самостоятельно. Но, к сожалению, вот всё так происходит, ну, может быть несправедливо в этой жизни — вот третий уровень движения. А ведь эти дети могли бы быть мобильными, активными, социально интегрированными гораздо лучше, если бы они были в одной скорости и в одном направлении движения с детьми сверстниками. То есть, если бы мы посадили его в коляску активного типа и ребёнок бы поехал играть в футбол с детьми на площадку, с таким же сверстниками, не кое-как ковыляя, а именно в хорошем техническом средстве, он наверное был бы более интегрирован в обществе. Или, например, пойти с хорошими ходунками в школу.

Поэтому, коллеги, 3 уровень движения — это очень сложная категория пациентов, когда они требуют большой ресурсоемкости, тем не менее, потому что требуют затрат больших, технических средств. Но это та перспективная группа детей, которые могут быть интегрированы в общество очень полноценно.

Четвертый уровень. Вы же понимаете, что мы идем к тяжелым уровням? IV и V уровень — это неамбулаторные пациенты, но они так по терминологии звучат, потому что они считаются лежачими пациентами. Это очень ресурсоемкие пациенты. Четвёртый уровень — это дети, которые могут сидеть только в опоре. То есть, это дети, которые не могут удерживать позу, сидя без какого-то специального приспособления, без опоры для сидения — специального ортопедического кресла. Так вот, дети IV уровня в 2 года могут только переворачиваться со спины на живот. То есть если дети I уровня пошли в 2 года, II уровня — встали и стали ходить вдоль опоры, III уровня — начали сидеть, то IV уровня — только переворачиваться со спины на живот и потолок их движения максимальный — это только повороты со спины на живот.

Они сами не могут сесть самостоятельно, мы можем их только посадить, они могут сидеть в кресле, перемещать их с помощью специального кресла можем, и ползать эти дети могут, но только как лягушечка, подтягивая ноги. Это IV уровень движения. Вертикализация этим детям очень сложна — подняться таким детям очень сложно.

Ну и пятый уровень. Это самый тяжелый уровень, когда у детей практически только контроль головы может быть вертикальный развит. Они не умеют ни сидеть, ни ползать. И самое большое, к 2-2,5 годам, чего они достигают? Это только вертикальный контроль головы.

Вот я вам рассказала всю систему классификация глобальных моторных функций. Понятно, я рассказала очень общо, без деталей Если вы хотите изучить ее более подробно, то информацию есть во многих разных медицинских литературных источниках. На сегодня для врачей недопустимо не учитывать функциональный уровень движения для ребёнка с ДЦП, потому что это входит как обязательный стандарт оценки качества работы с пациентом с ДЦП по приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

И вот, коллеги, я вам задаю сейчас вопрос: ребёнок 5 лет, спастическая диплегия ДЦП, GMFCS III. Вот смотрите, — 5 лет, и я называю только лишь одну цифру GMFCS III. Понятно, о чем я говорю сейчас? Если ребенку 5 лет и у него GMFCS III — вот что вы мне можете об этом сказать? Ребёнок может ходить самостоятельно? Вот, в большей степени, скорее всего, нет, если только на небольшое какое-то расстояние. То есть, это ребёнок который прекрасно ходит с техническими средствами реабилитации и умеет ползать четырехтактно. И, самое главное, если вы будете еще дальше знать, что характерно для каждой категории пациентов с функциональным уровнем движения, то есть, каков риск развития у него вывиха тазобедренного сустава? У вас вообще сразу программа реабилитации создается!

Проблема тазобедренного сустава и реабилитация
Мы об этом говорили: 1 уровень — 0% такого риска, 2 уровень — 15%, 3 уровень — 40% двигательный. То есть, 40% вывихов тазобедренного сустава. То есть, вам уже становится интересней гораздо, если появляется вот это аббревиатура. Пять уровней движения, и мы с вами можем уже с этой цифрой отследить функциональность каждого пациента. Можно даже не писать, какие он имеет контрактуры, в каких суставах, какой тонус, но если мы скажем по GMFCS, станет понятно, что от ребёнка можно ждать.

Так вот я всё-таки вернусь к теме вебинара, а потом поговорим о деталях. То есть, мы сегодня будем больше говорить о проблеме тазобедренного сустава и в общем-то сегодня доказано, что практически от 1/3 до 2/3 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сейчас я популярно на руках покажу, как называется эта проблема. Пусть простят меня ортопеды, которые сейчас смотрят нас по вебинару. Я расскажу очень популярно для аудитории, которая, в общем-то, даже, от медицины далековата.

Вот предположим рождается ребёнок, у которого тазобедренный сустав — вот эта впадина, она еще не сформирована, она не круглая, она такая покатая, и вот она головка бедра, вот, получается, бедро, а это шейка бедра — и вот когда рождается ребёнок, у него, к сожалению, еще не сформирован верх этого сустава, у него ещё очень покатая вертлужная впадина такая вся не сформированная, у него ещё очень большой вот этот шеечный угол, бывает даже до 170 градусов.

И вот что происходит в процессе жизни ребёнка? Рождается ребёнок. Во-первых, он рождается с высоким мышечным тонусом. Ему надо родиться с этим высоким тонусом спастичности. В такой позе потому, что если он не будет такой позе, то он травмируется в родах. И вот первые шесть месяцев природа начинает избавлять ребенка, если всё абсолютно нормально получилось в родах и нормально все в голове, и роды начинают избавлять его от вексорной доминанты. И вот этот вексорный тонус начинает угасать. И первый симптом, который нам говорит о том, что угасает вексорный тонус, это идет удержание головы. Когда вы кладете новорождённого ребенка на живот, он сразу начинает поднимать голову, то есть, он уже преодолевает вот этот сгибательный гипертонус.

И, смотрите, что происходит дальше. Этот тонус начинает угасать во всех абсолютно мышцах. И ребенок начинает уже очень активно в горизонтальном положении двигать ногами, что самое главное не нравится нашим родителям. Они приходят на прием к врачу и жалуются: «Ребенок очень сильно двигает ногами. Бьет ногами сильно, шевелит очень много. Наверное, это нехорошо». То есть, многие родители считают, что это патология. Но это наоборот, очень здорово. Чем больше ребенок двигает спонтанно ногами, тем лучше он развивает все свои суставы мышечные. Он формирует, готовит себя к вертикализации. И вот он вертит, крутит. Иногда даже рекомендуют на первых приемах производить профилактику дисплазии тазобедренного сустава круговыми движениями, до 200 движений в день, для того, чтобы формировать предпосылки нормального соотношения в тазобедренном суставе.

Потом что делает ребенок в 6 месяцев? Мы его сажаем, он сидит. Начинают эти подкожные кости как-то окружать головку бедра, и уже давить, то есть, осевые нагрузки идут на головку бедра. И начинает уменьшаться шеечно-диафизарный угол. А потом ребенок встает на колени, потом встает вертикально. Что происходит? Он же крутил-крутил, он сформировал вот такую круглую вертлужную впадину, он уменьшил вот этот вот шеечно-диафизарный угол и сформировался нормальный тазобедренный сустав. Скажите, что произойдет с суставом ребенка, если ребенок, например, до года только лежит и у него спастический гипертонус в обоих бедрах? В сгибательных, например, коленных суставах. Что будет происходить? Он не будет столько много раз двигаться, он не будет формировать хорошую головку бедра и вертлужную впадину, и не будет уменьшаться шеечно-диафизарный угол. Что произойдет? Тонус начнет выталкивать головку бедра из вертлужной впадины. И, смотрите, чем у ребенка тяжелее двигательное нарушение, тем быстрее и в большей частоте случаев произойдет эта проблема.

Я вам сейчас статистику мировую продиктую, а вы проанализируете. Дети первого уровня движения — идет нулевой риск вывиха тазобедренного сустава. Понятно? Потому что он пошел до двух лет. Дети второго уровня движения — в 15% случаев, это те, которые пошли ближе к 4 годам. Дети третьего уровня — в 40% случаев вывихнут тазобедренный сустав, дети четвертого уровня — в 70% случаев вывихивают сустав и дети пятого уровня — в 90% случаев.

Логично возникает вопрос — что является самым главным фактором, первостепенным важным фактором формирования тазобедренного сустава? Понятно, что повышен мышечный тонус. Но самое главное для нас — это гравитационная нагрузка. То есть, если мы ребенку не будем создавать в раннем возрасте гравитационные нагрузки, соответственно, мы не создадим предпосылки развития нормального тазобедренного сустава.

Это я о чем сейчас сказала? Ранняя вертикализация. Вот есть два мнения родителей, два предубеждения. Некоторые родители говорят о том, что если ребенка рано поставить в ходунки или дать ему какое-то техническое средство, то он никогда не разовьет навыки самостоятельного движения. Это правильно или нет? Нет, конечно, мы с вами доказали, что есть закономерности развития движения. И как бы мы ни пытались изменить эти закономерности, мы это не сможем никогда сделать. То есть, если ребенок находится в 3 уровне движения, и мы в два года его поставили, то, соответственно, никакими своими манипуляциями, имеется в виду, давая или не давая техническое средство, мы не поменяем уровень движения. Мы только можем затормозить его развитие.

Есть второе предубеждение, что «дети с ДЦП должны пройти все этапы вегетативного развития». Вот о чем я сейчас сказала? Что если ребенок еще не держал головы, то его не надо учить переворачиваться. Если ребенок не умеет переворачиваться, его нельзя посадить. Если ребенок не сидел, его нельзя поставить. Я правильно говорю или нет? Нет, конечно.

Вот, смотрите. Возьмем детей с 4 и 5 уровнем движения. Будут эти дети самостоятельно сидеть или будут они самостоятельно ходить? Нет. А риск развития вывиха тазобедренного сустава какой? 70% и 90%. Мы можем,
вообще, как-то логически связать эти вещи? Мы сами своими руками толкаем детей ко вторичному ортопедическому осложнению. Мы сами, отрабатывая у него навык, который никогда по природе закономерности развития движения у него не появится самостоятельно, например, самостоятельной посадки, мы его не вертикализуем, мы тем самым не даем осевые нагрузки, и у ребенка развиваем тяжелейшее осложнение — вывих тазобедренного сустава, который приведет к болевому синдрому. Представляете, что это такое — когда у ребенка невозможно провести даже гигиенические мероприятия, невозможно переодеть памперс, когда ребенок и день и ночь кричит?

А испытывая постоянно хронический болевой синдром… Представьте, что у вас что-то болит изо дня в день неделями. У вас притупляется общее ощущение боли, у человека теряются, это уже доказано, интеллектуальные способности, если у него постоянно присутствует хронический болевой синдром. Если дети испытывают хронический болевой синдром, невозможно никакой реабилитации, никакой коррекции, никакой социальной интеграции. Когда у ребенка проводят даже паллиативную операцию, — есть такие методы лечения, когда уже упущено время и приходится делать максимальную резекцию головки бедра и другие какие-то операции — ребенка избавляют от болевого синдрома, ребенок становится другим, он становится контактным, он начинает развиваться. И его родители, даже, которые с ним уже многие годы находятся рядом, начинают видеть позитивные изменения в его психике.

Так вот, смещение бедра — это, наверное, основное самое грозное осложнение, которые посещает наших детей с церебральным параличем. Когда у меня родители спрашивают — чем вы занимаетесь там, реабилитируя детей с ДЦП, вы же никогда ничего не вылечивали? Ну, мы естественно, не можем его вылечить. Но самое главное, с чем мы боремся — мы боремся с его грозными осложнениями. Первое — это с вывихом тазобедренного сустава.

Индекс Reimers
И, поэтому, когда мы сегодня консультировали пациентов, вы, наверное, заметили, что первое, что мы просили, — сделать снимок тазобедренного сустава. Потому что в разных категориях детей его надо делать немножко по-разному. Я вам сейчас об этом постараюсь рассказать. Вот это статистика на слайде, о которой я вам говорила, вот эти 40%, 70% и 90%. Мы немножко тут проскочим, и я вам уже расскажу про программу.

В свое время в 1994 году, я сейчас расскажу о Шведской программе, Гуннар Хэгглунд — есть такой хирург-ортопед со своей группой врачей придумали такую программу. Это многолетняя работа. Они пытались показать, что определенным протоколам исследования возможно профилактировать появление не только вывиха бедра, но и разных осложнений физических у детей с ДЦП, и ранними профилактическими мероприятиями можно снижать процент осложнений. Так вот, важно, если мы с вами начали сейчас говорить про вывихи тазобедренного сустава, я расскажу про индекс Reimers.

Индекс Reimers— это такая вещь, которая лучше бы, конечно, чтобы измерялась в рентген-кабинете, но к сожалению, у нас даже многие рентгенологи этого не делают. Это может, в принципе, измерить любой врач — и невролог, и ортопед, даже педиатр это может сделать. Ну, просто надо определенными какими-то вещами владеть. Обратите внимание, очень важно сделать правильный снимок тазобедренного сустава. Делается снимок в прямой проекции. И надо, в общем-то, прочертить только одну горизонтальную линию и три вертикальных. Чертится одна линия, горизонтальная линия. Это линия, которая соединяет самые нижние точки подвздошных костей и, смотрите, три вертикальные линии — одна линия идет по крыше вертлужной впадины — это линия Келлера, и две линии, вот они здесь не прорисованы, которые по внутренней поверхности головки бедра и по внешней поверхности. И посмотрите, вот это вот маленькое расстояние, которое уже эмигрировало за крышу вертлужной впадины. Вот это измеряется в миллиметрах и делится на всю ширину головки бедра. И вот получается, что если мы получаем с вами индекс 33%, не менее.

Вы представляете, на 33% головка эмигрировала? Это считается ещё нормальным. То есть, до 33% это считается нормальным. Мне сегодня одна мама сказала, не помню, кто: мы делали очень давно снимок тазобедренного сустава, и у нас всё там было хорошо, много лет назад. И поэтому делать перестали, потому что было всё нормально. Так вот, каждый год эта ситуация может меняться. И всё идёт так из-за того, что ребёнок растёт, что у ребёнка нарастает мышечный тонус в первые годы. Миграция головки из вертлужной впадины увеличивается, и мы можем получить вот такие вот показатели светофорной зоны.

Видите, вот эти три разноцветных кружка? Так вот эта вся программа наблюдения, она как раз основана на светофорных шкалах. То есть, если, например, показатели попадают в зеленую светофорную зону, то это всё нормально хорошо. Значит, мы на правильном пути, мы правильно действуем в отношении ребенка, и мы не должны предпринимать никаких хирургических тактик.

Если ребёнок попадает уже в зону жёлтую, здесь уже надо бить тревогу, значит мы не дорабатываем в чем-то. Может быть, мы недостаточно снижаем мышечный тонус, недостаточная вертикализация у ребёнка с отведением бедер, может быть, у ребёнка, конечно, и скачок роста какой-то случился, бывает, мы видим такую ситуацию. Но надо уже предпринимать меры. И вот мне понравилось, что у вас в Пермском крае, очень здорово, на мышцах сразу рекомендуют делать операцию. То есть, в принципе, если уже не работает консервативная терапия, которую можно проводить с помощью препаратов ботулотоксина типа А, то, да, надо проводить превентивную хирургию на мышечной ткани.

И, если уже показатель уходит в красную зону — более 40%, то надо прекратить всякие консервативные мероприятия. Мы должны предпринять меры по проведению оперативного хирургического лечения.

Это та самая программа, которая вот таким вот образом схематически обозначена. Что если мы наблюдаем ребёнка по какому-то единому протоколу, мы рано выявляем проблему и рано с ней начинаем бороться.

Вот эта программа, она носит название CPUP, это шведская программа, у неё есть свой сайт. Эта программа стартовала в 1994 году только в южной части Швеции. Вот зелененьким цветом на слайде отмечены — это были два графства численностью населения в 1,5 млн человек. И всех детей с ДЦП 1990 года рождения — это 4 года и младше, все они были взяты под наблюдение в эту программу. И когда Гуннар Хэгглунд со своими врачами посмотрели, чего они добились, они сами пришли, в общем-то, за 10 лет наблюдения за детьми, пришли в восторг — количество контрактур тазобедренного сустава уменьшилось с 18% до 8%, количество детей, которых оперировали по поводу контрактуры снизилось с 26% до 4%. Причём, не потому, что они больше оперировались. Количество детей, которые имели частоту деформации по типу порыва ветра, — вот, обратите внимание, это такая тяжелейшая деформация, если вы видите, таких пациентов, это пациенты, чаще всего 4 и 5 уровня по системе GMFCS, которые долго находятся в неправильной позе, в лежачем положении за счёт того, что у них укорачивается сухожилие, сгибатели коленного сустава, сгибателей тазобедренного сустава, и формируется вот такая поза — его как-будто сдуло ветром, то есть, падают ноги на одну сторону и деформируется таз, то есть, идёт перекос таза. С одной стороны мы видим аппликационную контрактуру тазобедренного сустава. И даже такую деформацию, Гуннар Хэгглунд со своими врачами — физическими терапевтами смогли уменьшить. Количество сколиозов с углом Коба уменьшить с 12% до 8%.

Вы посмотрите, что самого революционного достигли наши коллеги из Швеции. Если до введения программы 11% детей ДЦП в Швеции имели проблемы тазобедренного сустава, то после введения программы, ее имеют только 0,4%.

3300 детей с ДЦП в Швеции сегодня наблюдаются в регистре. Из них только 13 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сегодня мы с вами смотрели десятерых детей. Из них ровно половина имели проблемы тазобедренного сустава. Когда Гуннар Хэгглунд опубликовал с группой специалистов вот эти результаты, они поразили всю Швецию, и в 2005 году эта программа становится Национальной программой Швеции. В 2009 году к программе присоединились другие страны. В 2009 Норвегия, в 2013 году Дания, в 2014 Исландия и часть Англии, Ирландия подсоединяется к этой программе. И, смотрите, даже часть Австралии. В Австралии работает другая программа. Там есть программа под руководством Кенгрема, но, тем ни менее, шведская программа начинает существовать. И сегодня уже наблюдаются 9000 пациентов с ДЦП, и каждый в год в неё вливается 800 новых детей.

Факторы риска смещения бедра

Я все-таки хочу еще раз показать вам те факторы риска смещения бедра, чтобы вы были глубоко ориентированы, то есть нацелены на эту проблему. Так вот, первый фактор риска смещения бедра — это GMFCS, о котором мы с вами говорили, то есть это как раз уровень двигательного развития. Чем ребёнок тяжелее в двигательном развитии, тем он имеет больший риск развития вывиха тазобедренного сустава. Помните, лежачий ребенок практически в 90% имеет вывихнет тазобедренный сустав?

Теперь посмотрите ещё один график. Второй фактор риска смещения бедра — это возраст. Когда надо бояться у детей вывиха тазобедренного сустава? Обратите внимание, есть вот такой вот рисковый возрастной фактор — это 3-4 года и 7 примерно лет. Как вы считаете, почему именно 3, 4 и 7 лет? Вам, педагогом, это тоже должно быть близко. Рост. Ребёнок делает скачок в росте, в основном, в этом возрасте, и мы видим сами в 3-4 года и второй ростовой скачок происходит где-то в 7 лет. Мы видим, какая уже точно проблема.

Поэтому вот когда у нас сегодня были дети 12-13 лет на консультации, и когда мы видели индекс Реверса 33%, то, в общем-то, у нас с вами уже все… Во-первых, 33% — он в зелёной зоне, рисковой возраст 4 года и 7 лет уже прошел, то есть мы должны уже в принципе родителей успокоить по проблеме вывиха тазобедренного сустава. Там другие проблемы, помните, да, нарастали — коленный и голеностопный суставы? Вот самое главное, посмотрите, спастичность не растет постоянно. Вот, смотрите, красным цветом — это как раз повышение мышечного тонуса, это высокий мышечный тонус.

Так вот, у детей с ДЦП мышечный тонус растет только первые 4 года, а потом он начинает падать. Вот, и вся проблема бывает, сначала ребёнок ходит на цыпочках. Ну, немногие дети, кто-то ходит сразу на стопе. Сначала ходят на цыпочках, потом они всё-таки опускаются на пятки, но у них сгибаются колени за счёт того, что они 01:08:00 икроножных мышц.
Так вот, если мы ещё с вами своими врачебными манипуляциями попытаемся усугубить это изменение. Каким образом? Если мы переудлинняем ахиллово сухожилие операцией, если мы, например, делаем всевозможные операции по типу, ну, не хочется фамилию называть, нейрофибромии, да, то вот эти операции, они все могут существенно ослаблять мышечное звено, приводить к переудлиннению сухожилий, рычагов движения и таким образом мы развиваем патологические типы походки типа Крауч. Крауч — это от английского “притаиться”. Они как притаенные дети ходят.

Следующим фактором риска смещения бедра является индекс Реймерса миграции. Я об этом сейчас говорила. Если, например, индекс Реймерса уже выходит за пределы 40%, то это красная зона, которая требует проведения операции. шеечно-диафизарный угол — HSA. Вот, смотрите на слайде. Если он больше 40 градусов, то это, конечно, красная зона.

Мобильное приложение для оценки риска

И я вам хочу рассказать о том приложении, которое есть и вы можете скачать на свои телефоны, если вам позволяют технические возможности. Если в AppStore или PlayMarket вбиваете четыре эти буквы, то у вас сразу же появляется приложение, которое вы можете скачать бесплатно. И что вы можете в это приложение, например, внести?

Во-первых, даже родители некоторые у нас это приложение скачивают, потому что бывает очень полезно говорить с родителями на одном языке. Посмотрите. Здесь надо отметить только уровень GMFCS, вот он наверху. Уровень GMFCS вы теперь даже сами сможете определить. Уж своему ребенку точно вы сможете это определить. Теперь, обязательно HSA Если вам сложно проверить, это может сделать врач.

Индекс Реймерса. Его тоже может посчитать врач — прочертит только горизонтальную линию, три вертикальных, посчитает индекс миграции. И поставить возраст. И посмотрите, вот если мы имеем ребенка 4 уровня и вот такие показатели, у нас сразу же в калькуляции появляется риск вывиха тазобедренного сустава 10% — 20%. Теперь посмотрите, я поменяла только уровень развития, только пятерку поставила. И при этих же показателях риск развития вывиха тазобедренного сустава увеличивается до 50% — 60%. Теперь посмотрите, я поменяла только лишь HSA, 180 градусов поставила и уже риск 70% — 80%. И теперь, смотрите, я уменьшила возраст. Ребенок еще не прошел рисковый возраст — три года. У ребенка риск вывиха достигает 90% — 100%.

Вот эта программа, она очень простая. Она есть в приложениях в каждом телефоне. Родители, которые серьезно относятся к проблеме смещения бедра, хотят активно участвовать в профилактике этих вещей.

Приходит к нам сегодня пациент на прием, и мы с ним высчитываем риск вывиха 50% — 60%. Проходит полгода, мама приходит, мы забиваем новые показатели и уже риск вывиха становится 70% — 80%. И другой диалог у нас возникает с родителями. Во-первых, что-то происходит не то. Либо мы даем рекомендации, и мама их не так тщательно выполняет. Либо получается все так сложно у ребенка, надо предпринимать срочные какие-то меры для того, чтобы не произошел риск, это не вывих, это только риск. Но, к сожалению, встречается так, ну, не вывих, но смещение бедра достигает критических показателей и мы все-таки достигаем того дня оперативного лечения. К сожалению, это часто случается на сегодняшний день.

Практически, у нас наблюдаются 26 детей 5 уровня по системе GMFCS, половина из них прооперирована. Мы, к сожалению, не можем пока профилактическими мероприятиями хорошо удерживать эту ситуацию на зеленых показателях. Нам пока приходится очень много оперировать. Но, самое главное, что прооперированный сустав — это безболезненный сустав, у детей они не болят.

Как часто нужно наблюдаться

Теперь посмотрите как часто в этой программе надо наблюдать. Дети до 8 лет должны наблюдаться каждые полгода. То есть, я понимаю, что, может быть, пойти к врачу в поликлинике, у нас с этим сложно, но если, например, на территории работает какой-то реабилитационный центр, и врач имеет навыки ведения ребенка по данному протоколу, то делать это надо обязательно. Каждые полгода ребенок до 8 лет должен быть осмотрен врачом или физическим терапевтом.

Протокол, конечно, он очень сложный. Я не буду на нем останавливаться очень подробно, потому что у нас сегодня не медицинская аудитория. Но для слушателей вебинара я покажу. Это основные 14 измерений. Красным цветом выделены те, где мы будем измерять два показателя — R1 и R2, обязательное измерение спастичности. И я покажу сейчас картинки, что мы делаем. Обязательно мы смотрит сгибание тазобедренного сустава, разгибание тазобедренного сустава. Вы видите, разный показатель имеет разную цветовую характеристику. То есть, если мы получаем показатель зеленой зоны, значит, все хорошо. Если показатель желтой зоны, то — «Внимание, опасность», значит, не дорабатываем. Если показатель красной зоны, то надо срочно предпринимать меры по организации оперативного хирургического лечения.

Это обязательно определение теста Томаса на контрактуру — сгибание тазобедренного сустава. Вот это норма, а это патология, мы сегодня уже это смотрели. Это тест Дункан-Эли. Видите, мы с вами ребенка выкладываем на живот и сгибаем ногу в коленном суставе. Тем самым, мы растягиваем прямую мышцу бедра и показываем состояние ее, минимум спастичности. И тогда поднимался таз и усиливался поясничный лордоз, это говорило о том, что здесь не все спокойно. Но если это, предположим, нормальная ситуация, то вот, посмотрите, здесь не совсем все хорошо. То есть, это тот же самый тест прямой мышцы бедра. Обязательно мы проводили, если бы вы видели, я у всех детей смотрела отведение тазобедренных суставов с разогнутыми коленными тазобедренными суставами, в первую очередь мы с вами говорим о состоянии нежной мышцы. Если состояние ее проблематично, то рекомендовали, например, провести превентивную терапию. Обязательно проводили проведение тазобедренных суставов с согнутым в колене тазобедренным суставом, когда мы выключали вот эту нежную мышцу и уже говорили о состоянии аддуктора бедер — косых мышц, которые обводят в тазобедренном суставе бедро. Обязательно нужно производить измерение внутренней и наружной ротации. Обязательно мы измеряем сгибание коленного сустава, разгибание коленного сустава, тест Harmstring, мы говорили, помните, мы когда смотрели, разгибали коленный сустав и смотрели именно напряжение вот этих внутренних мышц разгибателя коленного сустава. Многие из них напряжены. Если они становятся меньше 140 градусов, это, конечно, говорит о том, что в
данном случае требуются еще какие-то дополнительные мероприятия.

А помните, когда мы ребенка сажали на кушетку, мы просили разогнуть по отдельности каждую ногу и смотрели именно дефицит активного разгибания коленного сустава. Помните, были дети, которые не могли до конца разогнуть коленный сустав за счет того, что все же мышцы, не смотря на то, что она находилась в тонусе, она уже свою рычаговую активность теряла, удлинялось вот это сухожилие, поднимается надколенник вверх и не дает окончательно разогнуться колену. Если в данном случае мы видим уже вот такой вот угол — дефицит разгибания коленного сустава — то обязательно мы должны принимать меры по хирургическому вмешательству по низведению к коленнику. Обязательно мы смотрели с вами голеностопные суставы, помните, при согнутом колене, потому что выключали двусуставные мышцы. Обязательно при разогнутом колене включали две головки икроножные мышцы. И таким образом все показатели заносили в зону зеленую или красную.

Вот такой вот, но не простой протокол, да? Всегда задают вопрос — сколько по времени можно затратить врачу-специалисту для того, чтобы провести такой протокол исследования? Вот если все доведено до автоматизма, то этот протолок можно провести за 10 минут. В принципе, 10 минут можно позволить себе в рабочее время выделить, чтобы провести такой протокол исследования. Единственное, что проводить это очень сложно одному врачу. Здесь обязательно нужна система — один это делает, другой меряет. Конечно лучше, чтобы с нами работал ассистент.

Когда делать снимки тазобедренного сустава

А теперь посмотрите. Вот это, чтобы вам было понятно — когда нужно делать снимки тазобедренного сустава. Вот здесь вы должны быть компетентными обязательно. Вы мне сейчас все скажете, какой риск вывиха тазобедренного сустава у детей 1 уровня движения. Нулевой. Соответственно, снимки тазобедренного сустава обязательно делать всем поголовно не надо.

Его надо делать только по клиническим показаниям. Когда провели измерения и увидели, что органы движения страдают, разница есть длин конечностей и вообще есть какие-то симптомы настораживающие, — обязательно делать снимок в прямой проекции.

Дети 2 уровня обязательно должны их делать в 2 и 6 лет. Не надо делать постоянно. Там риск развития 20%. И посмотрите, какое красное поле. Дети 3, 4 и 5 уровня ежегодно должны иметь рентгенологическое обследование прямой проекции тазобедренного сустава. И поэтому, корректно вообще любому специалисту, занимающемуся реабилитацией детей спросить — а вы не забыли сделать снимок тазобедренного сустава? Вам нужно просто определить у ребенка уровень двигательного развития. Это ведь все очень просто. Самое главное, как рано мы можем выявить проблему. Вы сами не
прочитаете, но вы пошлете с этой проблемой ребенка к специалисту.

Теперь, посмотрите, я хочу вам показать, чем отличается шведская от австралийской системы. Шведская, она несколько меньше облучает детей и несколько меньше делает снимков тазобедренных суставов. Видите, 100%? А австралийская система — 162%. И все это связано с тем, что в шведской системе есть упор именно на вот этот клинический осмотр. На то, что мы сегодня делали своими руками. Мы сегодня смотрели много, снимки — это уже было второе дело, да? А вот в австралийской системе — понятно, что ортопед-хирург смотрит ребенка — но основное, это конечно рентгенологическое исследование тазобедренного сустава. И посмотрите, когда все-таки без клинического протокола чаще приходится обучать детей, посмотрите, красным цветом выделено — два раза в год исследования тазобедренных суставов у детей 3, 4 и 5 уровня до достижения 4-х летнего возраста. Помните, мы говорили, что первый рисковый возрастной период — это 4 года. И поэтому детям неходячим — 3,4,5 уровень — делают снимки два раза в год даже. А дети 5 уровня исследуются 2 раза в год до 8-ми летнего возраста.

Вообще, эта программа включает в себя исследования разные. И коленные суставы. Вот сегодня мы запрашивали некоторые снимки у детей. И голеностопный сустав под нагрузкой. И обязательно — позвоночника. Большая проблема детей, которые не умеют ходить самостоятельно, то есть это 3,4,5 уровень по системе GMFCS, то рентгенологическое обследование позвоночника. Вот измерение угла COBA. Детали я не буду вас сейчас рассказывать.

Так вот эта программа. Почему именно Тюменская область и почему именно я сейчас рассказываю про эту программу? В 2014 году мы впервые познакомились с этим протоколом, мы познакомились с Хебардом. Он очень любезно нас адресовал к своему сайту, открытому, нам дали информацию, мы вышли на этот сайт, внимательно прочитали, правда, это все на шведском языке, но несложно медикам в Швеции и в России найти общий язык.

И мы смогли перевести эту программу и с 2014 года начать наблюдать детей по этой программе. Это была организована одна система. Конечно, у нас многие компьютеры в одной системе работают. И я хочу вам показать, какой статистики мы добились.

Швеция и Россия: сравнительная статистика

Вот, на 1 января 2018 года у нас наблюдаются 958 детей с ДЦП. Из них 318 детей — это дети 2010 года рождения и младше. Мы поставили перед собой задачу так же как когда-то в 1994 году Гуннар Хэгглунд взял 1990 года рождения, мы в 2014 году взяли детей с ДЦП 2010 года рождения.

Мы не смогли взять всех детей с ДЦП по одной простой причине, мы смогли только 55% взять в эту программу. Это очень сложно оказалось. Во-первых, программа, это значит, каждые полгода ребенок должен быть в кабинете.
Желательно, чтобы он постоянно приходил, никуда особо не уезжал, никакими другими мероприятиями не занимался. Учитывая то, что эта программа — новая для России, и доверия у некоторых родителей еще к ней нет. Многие даже не знают, что существует такая программа, и врачи могут наблюдать детей по этой программе. Только 55% маленьких детей мы смогли взять по этой программе, потому что они проживали в Тюмени. У нас нет выездной формы работы, поэтому мы не имели возможности выезжать на других территориях смотреть. Большинство из них проживали в Тобольске, так, куда мы могли приезжать и смотреть детей. И 10% к нам приезжали.

Теперь посмотрите, мы решили проанализировать наших детей с ДЦП и сравнить их с детьми Швеции. Вот, синие столбики — это дети Швеции. Бордовые столбики — дети с ДЦП из Тюменской области. А вот эти вот 1, 2, 3, 4, 5 — это вам уже понятно — это дети ходячие, малоходячие, неходячие, сидячие и лежачие. И первое, что мы увидели, что у нас большое количество детей, конечно… Ну, во-первых, почти равный удельный вес всех функциональных уровней движения и у нас детей ходячих в Тюменской области оказалось гораздо меньше, чем в Швеции.

Недавно мы анализировали статистику многих стран Европы, и такая статистика, она имеется не только у нас в Тюменской области. Я думаю, что в Чусовом та же самая история. Я вообще полагаю, что в РФ такая же картина.

Мы примерно имеем одни показатели. И все-таки хотелось бы, чтобы ходячих детей с ДЦП, функционально активных было больше. Но это еще, наверное, большая-большая работа должна пройти в нашей стране по совершенствованию акушерско-гинекологической службы и неонатальной службы для того, чтобы мы все-таки смогли сохранять, защищать мозг ребенка на первых часах, на первых сутках рождения для того, чтобы у нас все-таки было больше функционально активных детей.

Вот Швеция 1994 год, когда они только вступили в программу наблюдения — 11% детей имели проблемы тазобедренного сустава. И после вступления они вели 10 лет детей в программе — 0,4%. Когда мы проанализировали всех детей в 2014 году, у нас проблемы тазобедренного сустава имело 43,4%. И когда мы сегодня смотрим в регионах детей, примерно такая же ситуация там. То есть, представляете, мы же что-то делаем, мы не сидим сложа руки. Мы делаем массаж, мы делаем гимнастику, электрофорез, стимуляцию, церебролизиновые уколы. Я массу могу еще назвать разных процедур, которые мы делаем с этими детьми, но к сожалению мы не можем эффективно воздействовать именно на проблему тазобедренного сустава. Видите, какая ситуация?

Потому что для профилактики проблем тазобедренного сустава существует определенный комплекс мероприятий, определенный должен быть алгоритм. Когда мы детей в течение 4 лет вели в этой программе, посмотрите, каких показателей мы добились — 8% . После вступления в программу наблюдения, количество детей со смещением бедра с индексом Реймерса 40% и более — у нас только у 14-ти детей из 176 детей. Но я честно говорю, что мы этого добились не всегда только профилактическими мероприятиями.

Практически, половина детей у нас прооперирована. Мы прооперировали, мы избавились от этой проблемы, и мы имеем безболезненный тазобедренный сустав, который у ребенка никогда не заболит, и мы можем активно ребенка вертикализовывать и работать с ним активно. Но тем не менее, посмотрите, какие показатели были — 43,4%, и каких мы добились сегодня. И посмотрите на столбики, какой у нас был уровень. Он не отличался от мировых показателей. У нас дети 3 уровня — 41% имели проблему, 4 уровень — 67%, 5 уровень — 90%. Посмотрите, какие показатели у нас сейчас.

Я всегда призываю медицинское сообщество, ортопедов и неврологов чтобы они изучали эту программу. Да, она не простая, она требует определенного навыка, не всегда, в общем-то, быстро получается освоить. Но это на самом деле реальная программа, которая может существенно уменьшить частоту осложнений детей с церебральным параличом. И это может быть то, ради чего мы вообще работали, реабилитологи, то есть я говорю сегодня о медицинской составляющей. Не пожинать плоды болевого синдрома хронического, тяжелейших операций паллиативных, которые уже практически не дадут ребенку возможности вертикализоваться. Это надо делать в раннем возрастном периоде. Конечно, я, может быть, не совсем корректно сравниваю эти группы, потому что это дети со средним возрастом уже 6,5 лет, эти дети, которые у нас средняя группа сейчас только-только перевалила через 3,5 года, и мы еще не прошли второй ростовой скачок 7-8 лет и тем не менее, добились таких вот результатов. Поэтому, когда мы говорим о том, какими мерами мы смогли добиться таких результатов, наверное, стоит поговорить сейчас о реабилитации.

Оцениваем функци рук: шкала MACS

В реабилитации детей с ДЦП есть основные три направления, как бы, три глобальные вещи, которые мы должны решить. Обратите внимание. Это решение проблемы двигательной активности, решение проблемы коммуникации и самостоятельность в обслуживании.

Теперь давайте я вам, коллеги, вопросы задам. Первый вопрос. Вот если я, например, скажу — ребенку 5 лет, ДЦП, спастическая диплегия. И Вы уже можете мне рассказать о его функциональном двигательном развитии. А можете ли вы мне что-то сказать о функции руки? Что умеет делать рукой ребенок? Вы, все равно, только предполагаете пока, что что-то затруднено, но сказать точно не можете, да? Пока не увидите, да? А если я придумаю опять какую-нибудь систему классификации, и если, например, в функциональном диагнозе будет звучать ДЦП, спастическая диплегия по GMFCS 3 и, например, будет MACS3 — система классификации, которая сначала разрабатывалась для детей с 4 до18 лет, а сейчас она даже есть с 1 года до 4 лет. Так вот эта система классификации позволяет нам определить точно так же функцию руки. Это все очень просто.

Вот, например, я вам просто на себе покажу. Вот что такое MACS1? Это идет прямая корреляция с GMFCS. Если GMFCS 1, то это ходячий прекрасный ребенок. Что такое MACS1? Это тоже ребенок, который прекрасно владеет функцией руки. Ну, понятно, что он все это будет делать не как здоровый ребенок, потому что ребенок с ДЦП 1 уровня, он тоже имеет определенные нарушения именно качества движения, но ребенок умеет все. Он может писать, рисовать, он может есть и пить. Он может нитку в иголку вдеть. То есть, он все это сделает, но не так качественно. Но это MACS 1.

А вот представьте, что такое MACS2 ? Вот вспоминайте GMFCS2. Это тоже ребенок ходит самостоятельно, но ходит с ограничениями. Как вы думаете, что такое MACS2 будет? Оценивает двуручная деятельность. Это когда нужна помощь. Ребенок, в принципе, может сделать все то же самое, что сделает ребенок с MACS1, но нужна поддержка. Вот если, например, я бы с MACS1 могла бы сделать вообще все на весу, даже нитку в иголку вдеть на весу, то с MACS2 я должна руки поставить на поверхность. Обязательно это будет медленней гораздо выполнение. Это будет менее качественно. Но все,
абсолютно, мануальные навыки доступны ребенку с MACS2.

Что такое MACS3, как вы считаете? Помните GMFCS3? Ребенок уже, в общем-то, ходит только с техническим средством, приспособления нужны. То есть, MACS3 — это уже тоже определенная помощь нужна. Во-первых, нужно техническое средство какое-то. Например, ложка со специальным поворотом. Это должна быть ручка с отверстиями, чтобы можно было вставить пальчики. То есть, частота повторений страдает, сила у этого ребенка падает, естественно, она не такая, скорость падает и, конечно, не все, абсолютно, уже тонкие движения ему не подвластны.

Что такое MACS4? Представляете, GMFCS4 — это дети, которые просто сидят, и сидят уже только в опоре. Только определенные виды деятельности доступны ребенку с MACS4. Они могут что сделать? Они могут нажать на кнопку на какую-то. Они могут взять большой колпачок на фломастер надеть, то есть, если положить ему в руки, он может это сделать. Он может какие-то жесты рукой показать. То есть, это все для MACS4 подвластно. Но для MACS5 это практически не подвластно, какие-то сложные движения. И только простые движения, только в адаптивной ситуации.

Посмотрите, какая корреляция идет между GMFCS и MACS. Вот GMFCS — это синие столбики. Желтые столбики — это MACS. То есть, смотрите, как все-таки рядом идут между собой нарушения глобальной функции и нарушения мануальной функции, руки. То есть, конечно, если ребенок имеет тяжелейшее нарушение движения, то у него мелкая моторика руки тоже может быть нарушена.

А теперь скажите мне, пожалуйста, если я сейчас скажу — ДЦП, GMFCS3, MACS3, 5 лет. Понятно о ком я уже говорю, какие функциональные возможности их? То есть, ребенок не ходит самостоятельно, ходит с техническими средствами очень активно. В принципе, руками он может выполнять много очень манипуляций, но они модифицированы должны быть, да? Помощь ему нужна обязательно какая-то. Но вы можете что-то мне сказать про его коммуникативную связь с другими? Не можете. Даже предположить не можете, может ли он общаться с нами. Я уж не говорю о вербальном, невербальном каком-то контакте.

Оцениваем коммуникацию: система CFCS

Так вот, существует еще одна система классификации. Их всего четыре, но я вас только с тремя познакомлю. Смотрите, CFCS — Communication Function Classification System. У вас все эти презентации останутся, вы можете ими работать, изучать еще подробно потому, что все-таки, это мировой подход по установке функционального диагноза. И сегодня, в общем-то, такие диагнозы вы видите в любых выписках детей, которые приходят к вам на реабилитацию.

Так вот, смотрите, что это за система классификации? Я открою только вот этот слайд, и вам уже будет понятно, что Р — это пациент. Здесь все по-шведски: «окандо оч» — это «посторонние», а «кандо оч» — это «родные, знакомые».

Вот смотрите, что такое 1 уровень? Вот приходит к вам ребенок в кабинет, и вы говорите: — Как тебя зовут? — Меня зовут Вася. — Как твои дела? — Все прекрасно, учусь в школе, у меня прекрасные оценки. Я не хочу ходить в школу потому, что ко мне домой приходит учитель. Мне так нравится все это.

Сегодня к нам приходили дети, они все рассказывали правду про город Чусовой. И вот это самый настоящий CFCS1, великолепный, дети очень коммуникативные. Они общаются, легко идут на общение.

Или, например, был ребенок у нас такой. Он сел на кушетку, мы задаем ему вопрос, а он думает сначала — сказать или не сказать? Задумался, отвечать-не отвечать? На маму посмотрел, у мамы спросил. Значит, смотрит, поддержку какую-то ищет от мамы. Но, тем не менее, проходит какое-то время, ребенок все равно вступает в контакт. Нужно было время, чтобы наладить с ребенком контакт. Отсроченный контакт. Но тем не менее, ребенок в общении. Это CFCS2 (нельзя сразу с ходу поставить CFCS, надо пообщаться с ребенком, войти к нему в доверие).

А теперь посмотрите на слайде CFCS3 — ребенок полностью игнорирует общение с врачом или с педагогом. Я не хочу это назвать аутизмом, когда ребенок общается только с родными, а не общается с посторонними, и такое может быть. Но это могут быть разные виды не-общения с посторонними. Понятно? То есть, CFCS3 — полное игнорирование общения с посторонними.

Дальше CFCS4. Посмотрите, уже прерывистая линия. То есть, минимум общения даже с родными. То есть практически, даже мама не ходит с ним общий язык, то есть, ребенок плохо реагирует уже на какие-то обращения родителей, родных.

И пятый уровень CFCS5 — это только рефлекторная реакция. То есть, мама, фактически, только догадывается, чего хочет ребенок. Причем, не надо путать CFCS с вербальным контактом. Вербальный, вы поняли — через речь. Бывают дети, которые абсолютно не говорят ни одного слова, но они готовы к общению через любые активные коммуникации. Они готовы через карточки, через разные альбомы, через картинки, через компьютер общаться с вами, глазами. Они понимают все, они хотят с вами общаться. Есть дети, которые на самом деле ничего не говорят. Но они активно готовы к общению.

И, смотрите, как преображается диагноз ДЦП, спастическая диплегия, 5 лет, GMFCS3, MACS3, CFCS3. Вам понятно, о ком я говорю? Посмотрите, насколько важно поставить функциональный диагноз. Вот вам в реабилитационном центре, может даже, не имеет никакого значения поставить ассиметричная диплегия, или, не знаю, еще там, гемипарез. Вам это не надо.

Если вы даже для себя проставляете и GMFCS, MACS и CFCS, вам вообще понятно, что делать с этим ребенком. И, смотрите, мы с вами закрываем три основные проблемы, которые вы должны обязательно отработать с пациентом с ДЦП. Это, смотрите, глобальный двигательный навык по GMFCS, самообслуживание ребенка — это манипуляционная функция руки, MACS. И коммуникация, его способность интеграции в обществе — CFCS.

Казалось бы, вот они — три главные проблемы. Вот чем бы ни занимался, но надо решать у ребенка церебральным параличем… Ну, давайте говорить вообще о двигательной проблеме, если говорить не только о ДЦП, — надо закрывать три основные проблемы — глобальные двигательные навыки, самообслуживание и коммуникацию. И каждый центр, они, в общем-то выполняют свою определенную функцию. Ваш центр, я так понимаю, выполняет функцию адаптации именно коммуникативной функции, да? Теперь смотрите, какая корреляция идет между GMFCS и CFCS. Вот уже о чем я говорю — о коммуникациях и двигательных функциях.

Смотрите, это регистр уже Норвегии 2015, и они в своем регистре показывают, как рядом стоит коммуникация и глобальные функции, потому что это тоже функция мозга. Если мозг поражен очень сильно в плане движения, то, к сожалению, он может поражаться и в плане эмоциональном, в плане коммуникативных свойств личности. Хотя бывают определенные отклонения.

Два часа слушать лекцию очень сложно, и я расскажу историю.

У нас был консилиум. И мы отбирали детей на оперативное лечение. И вот привозят ребенка на коляске. Практически, это был 5 уровень по системе GMFCS. Мы уже работаем много лет и понимаем прекрасно, что ребенок с 5 уровнем GMFCS с каким может быть уже уровнем коммуникации? С самым слабым, да? И когда с родителями ведут диалог, времени мало, говорят — да, времени мало, надо делать вот такую-то операцию.

Ну, доктор уже отходит от кушетки, и вдруг мальчик говорит: — Подождите, доктор, расскажите, какую Вы хотите мне провести операцию.

Представляете? Вот такое бывает несовпадение, когда ты видишь ребенка с тяжелейшим двигательным эффектом и в то же время с такими очень сохранными коммуникативными функциями.

Мы же знаем с вами тяжелых детей с ДЦП, которые получают высшее образование, которые здорово рисуют, достигая высот в своих художественных навыках, пишут песни, пишут стихи и музыку. Сегодня, в общем-то, доступна техника для того, чтобы развивать эти навыки.

Ну, вот, коллеги, мы с вами сейчас поговорили о программе наблюдения. Пусть это схематически, но я думаю, что я донесла все-таки до вас вот тот смысл наблюдения ребенка с ДЦП, что не надо проводить ему набор формальных медицинских манипуляций. Надо сначала подойти к оценке его
функциональных возможностей, и уже исходя из того, что ты имеешь, построить правильную программу реабилитации.

Международная классификация функционирования

Коллеги, мы сейчас уже, может быть, будем подводить итог нашего вебинара. И мне хочется обязательно остановиться на вопросах инструментов, которые мы применяем для достижения успешных результатов нашей работы.

В 2001 году все мировое сообщество, которое занимается реабилитацией людей с ограниченными возможностями уходит от Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности социальной недостаточности и принимает новую классификацию — это Международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья, которая сокращенно называется МКФ. Я так понимаю, что эти три буквы вам знакомы.

Об этом сейчас очень много говорят, что мы свои программы реабилитаций должны строить только на основе Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья. Это самостоятельная классификация, которая заложена в основу построения любой программы реабилитации.

И даже будучи не врачом — педагогом, логопедом, любым, абсолютно, специалистом, занимающимся в области реабилитации — мы должны пользоваться этой системой классификации. Что это такое? Это унифицированный стандартный язык, который позволяет нам с вами определить, во-первых, уровень функционирования ребенка начальный, это раз. Определить цели реабилитации — это два. Обязательно выработать правильные подходы в выборе вмешательств, которые мы будем проводить у ребенка. И должны оценить, правильно ли применено это вмешательство и получение результата. Поняли, да, о чем я сказала? То есть, обязательно, мы должны определить уровень функционирования — то, чем мы занимались первую часть вебинара, потом мы должны поставить адекватные цели, потом мы должны с вами определить, достигли ли мы этих целей.

Так вот Международная классификация функционирования, она имеет вот эти две большие части. Первая часть — это функционирование ограничения жизнедеятельности и какие контекстные факторы. Функционирование ограничения жизнедеятельности делится на две большие части — это структуры функций организма и активности и участие. Что это такое? Я вот сейчас не буду уже останавливаться детально, но хочу на небольшом клиническом примере вам показать.

Вот ребенок на фотографии имеет нарушение функции левых конечностей. Просто не работают левые конечности — левая рука и левая нога. Вот если вы не медики здесь, то я вам честно скажу, что у этого ребенка может быть три абсолютно разных диагноза.

Это может быть ребенок с ДЦП с односторонним гемипарезом. Это может быть ребенок с последствиями черепно-мозговой травмы. Или это ребенок, у которого может произойти, как это сегодня стало уже не случаем в жизни, например, инсульт мозговой, и у ребенка тоже может случиться гемипарез. Вот посмотрите, для вас, как для реабилитологов имеет вообще какое-то особое значение, какой диагноз у этого ребенка? Травма, ДЦП или инсульт. Вот для вас как для реабилитологов не имеет это никакого принципиального значения. Для вас имеет значение нарушение функций левых конечностей. То есть, первое над чем вы начнете работать.

Например, берем с вами первую глобальную проблему — это двигательная активность. Вспоминайте три части, над чем мы работаем. Первая проблема — двигательная функция. То есть, у ребенка страдает функция левых конечностей. Соответственно, вы будете строить программу для того, чтобы улучшить функцию левой руки и левой ноги. Улучшить баланс, например, на одной ноге, научить его прыгать, предположим, правильно переносить вес тела с одной ноги на другую и так далее. То есть, вам без разницы, травма это была или инсульт. Вам главное ребенку увеличивать мобильность. Соответственно, вам нужно улучшить его функцию.

Если вы закодируете ребенка по МКБ-10, то есть поставите ДЦП, инсульт или травма, вам придется по всем нашим правилам работы, если вы медики, применить три каких-то разных протокола. А если вы ребенка закодируете по МКФ и поставите ему код, например, d45000.2, — есть такая кодировка, — то вы, абсолютно точно, можете работать только над улучшением функции ходьбы.

Так вот эта система классификации, она очень простая. Например, я закодировала ребенка как d45000.2, где 2d — это категория активности и участия. Что такое d, чтобы вам понятно было? d — это раздел 4, мобильность, d4. Потом я, например, укажу, что такое 50. d450 это именно раздел ходьбы и передвижения. Что такое 0? Это чисто ходьба.

Смотрите, это я все открываю дальше браузер. Я дальше уже не буду вам показывать слайды, но вот есть такой сайт Всемирной организации здравоохранения, на нем есть такой браузер. Нажимая здесь на этот браузер ICF, вы сразу же попадаете в разные версии, имеется в виду, разноязычные версии МКФ, выбираете русскую версию и можете точно также начинать раскрывать каждый из этих разделов.

МКФ — она очень не сложна. Раскрывая каждый раздел, вы можете закодировать нарушение функций ребенка и работать только, например, над совершенствованием функции походки. Что такое — .2? Это говорит о степени нарушения — умеренная, легкая, тяжелая или абсолютная степень. То есть, МКФ сегодня очень важно для того, чтобы отойти от нозологической какой-то характеристики. Тем более, вы, как центр реабилитации, не имея в штате медицинских работников, можете ставить нарушение функции по МКФ. Конечно, желательно пройти обучение по МКФ. Сегодня есть места, где можно пройти повышение квалификации по этой теме, потому что Международная классификация имеет очень много нюансов. Мы сегодня на этом не остановимся, тем более, я сама в этих нюансах до конца еще не разобралась, мне самой еще требуется обучение. Но я понимаю, что в этом будущее, и всех вас призываю, что с МКФ надо обязательно подружиться и в дальнейшем свою работу выстраивать на основании и в зависимости от этой классификации.

Клинические рекомендации по ДЦП

А вот если говорить вообще о реабилитации детей с церебральным параличом, то существует серьезный консенсус 2009 года, который был опубликован в 2010 году, в котором участвовало более 1000 пациентов с церебральным параличом и, благодаря которому, были созданы такие клинические рекомендации — какими методами лечения и у каких детей в возрастном периоде и в зависимости от классификации МКБ должны применить какие методы лечения.

Посмотрите, каждая эта линия разного цвета обозначает его воздействие. Вот эта темно-зеленая линия — это функциональная или физическая терапия. Что бы у нас носило название «лечебная физкультура» здесь обозначается как «методы функциональной терапии».

И посмотрите, как рано мы с вами должны начинать функциональное воздействие, с самого рождения. Если ребенок попадает в группу риска по развитию церебрального паралича, а мы с вами говорили, кто это могут быть, то с самого рождения мы должны заниматься лечебной физкультурой. Мы должны с вами бороться с этим повышенным мышечным тонусом, со всевозможными патологическими рефлексами, создавать вертикализацию, то есть, все, что направленно на активацию движения.

Теперь посмотрите, вот эта салатовая линия — это консервативное ортопедическое лечение. Мы сегодня, когда смотрели пациентов, то вторым большим блоком с вами описывали технические средства реабилитации и обсуждали вопросы ортезирования. Потому что без этих двух методов лечения невозможно справляться ни с контрактурой развивающейся, ни с созданием мобильности пациента и правильной позиции в сегментах конечностей и позвоночника. И вообще, невозможно говорить о какой-то эффективной реабилитации в целом.

Дальше, посмотрите, вот эта желтая прерывистая линия — это тонус-снижающие мероприятия оральных нейрорелаксантов. То есть, что это такое? Мы говорим о том, что спастические формы церебрального паралича лечить надо только с обязательным применением любых каких-то тонус-снижающих методов. Ну, вот как нельзя бактериальную пневмонию лечить без антибактериальных препаратов, так вот, мы должны для себя уяснить, что лечить спастические формы ДЦП без антиспастических каких-то методов просто нельзя, недопустимо.

Так вот, во всех методиках лечения спастичности есть три блока — это таблетки оральные, это нейрохирургические методы лечения и местные методы воздействия, когда в мышцу вводятся препараты, снижающие мышечный тонус, о чем мы сегодня говорили. Так вот, посмотрите, эта желтая прерывистая линия — это и есть таблетки, это оральные нейрорелаксанты. Но когда принимают таблетку, снижающую мышечный тонус, она, конечно, снижает тонус во всех абсолютно мышцах — и в сгибательных, и в разгибательных. А учитывая, что у детей с ДЦП преобладает все-таки флексорная доминанта, о чем мы говорили вначале, то, конечно, мы расслабляем тонус там в сгибателе, который наоборот надо сильным сделать, и получается, что принимая оральные нейрорелаканты, мы получаем неорганизованный тонусо-снижающий эффект, и дети некоторые ослабевают и теряют активность.

Посмотрите, каким детям рекомендуют проводить терапию оральными релаксантами? Только 3,4 и 5 уровень функциональных уровней движения по системе GMFCS. Абсолютно недопустимо детям 1 и 2 уровня функционального уровня движения по GMFCS назначать таблетки, снижающие мышечный тонус. Потому что они прекрасно развиваются, имеют хорошую двигательную активность, и мы естественно с вами локально не сможем снизить таблетками тонус, мы только будем ослаблять их двигательную активность. Только детям, которые имеют такой плохой уровень движения, 4 и 5 уровня.

Теперь, посмотрите, вот эта красная тоненькая линия — она захватывает только 4 и 5 уровень по системе GMFCS. Это нейрохирургические вмешательства, это помпа. Может быть, слышали? Такие помпы ставят. Сейчас родители бывают даже больше ориентированы в этом. Помпа подшивается к поясничной зоне (раньше в переднюю брюшную стенку). Помпа содержит в себе какое-то количество препарата, баклафен, который постоянно дозаправляется и через коллектор он поступает в спинно-мозговое пространство, в определенный период вбрасывается. Что такое баклафен? Это тоже препарат, генерализованно снижающий мышечный тонус. И, соответственно, когда мы с вами применяем эту методику, мы тоже все-таки генерализованно снижаем мышечный тонус сгибателей и разгибателей.

Соответственно, есть очень большой риск, что дети тоже могут слабеть в плане активности и потери силы. Но, тем не менее, это прекрасный метод лечения, который снимает тонус при генерализованной спастичности. Детям сидячим и лежачим это рекомендуется.

И, посмотрите, вот эта оранжевая линия, которая пересекает все абсолютно уровни движения. Это ботулино-терапия. Это применение инъекций препаратов ботулинического нейротоксина типа А. Конечно, но мы тем не менее работаем только с дипортом, но сегодня существует препарат ботокс, который тоже зарегистрирован в детском возрасте. В России получил регистрацию препарат кселонин. Вот это на сегодня три препарат, которые имеют показания применения в детстве. На сегодняшний момент именно препараты ботулинического нейротоксина имеют самый высокий уровень доказательности применения у детей в сторону снижения тонуса мышц. Это самый доказательный, самый безопасный. Причем, когда надо делать препараты ботулинического нейротоксина? Тогда, когда еще не появились стойкие контрактуры. Это надо делать у детей, в основном, у детей до 7, 8, 9-летнего возраста. Если у детей появились контрактуры в более позднем возрасте, то надо продолжать и дальше это делать. Это не говорит о том, что ботулино-терапия не показана детям и в более старшем возрасте. Даже после проведения операций продолжаем проводить детям ботулино-терапию.

И посмотрите, какая тоненькая синяя линия. Это ортопедическая хирургическая коррекция. Как бы мы с вами не хотели, но, к сожалению, практически все дети всех уровней движения будут подвержены оперативным хирургическим вмешательствам. Это очень важная проблема, которую, к сожалению, спрофилактировать очень сложно, потому что все-таки закономерности развития ребенка с церебральным параличом приводят к том, что вне зависимости от наших с вами воздействий формируются эти ортопедические проблемы и все равно их приходится решать хирургическим путем. А самое главное это сделать вовремя, эту операцию — не сделать ее рано, не сделать ее поздно. А для этого конечно проводить эффективную своевременную хорошую консервативную терапию.

Доказательные и недоказательные методики 

Ну, и уже заканчивая наш семинар, я хочу показать вам этот слайд, на котором отображены результаты систематизированного обзора 2013 года. Опять же, Ионы Новак, я говорила уже в первой части вебинара, это австралийская группа врачей, которая провела анализ всех вмешательств, которые проводятся у всех детей с ДЦП во всем мире.

И посмотрите, какие показатели она публикует. Только 16% вмешательств получили характеристику «проводить». То есть, высокий уровень доказательности. Обратите внимание — 2/3 методов — 58%, они по данным исследования оказались эффективными, но не получили доказательности высокого уровня, и поэтому они получили характеристику «скорее проводить, чем не проводить».

Печально, что каждая 5-я методика не получила вообще никакого уровня доказательности, то есть, практически впустую проводятся эти методы лечения детей с ДЦП, и их рекомендовано было прекратить. И вызывает опасение тот факт, что 6% этих методов оказались не просто неэффективными, но и небезопасными.

Я буквально совсем недалеко пробегусь и вам покажу, какие методы получили высочайший уровень доказательности. Вот, например, берем модель с отражением квадриплегии, диплегии, плюс ребенок с ДЦП — это сориентированные тренировки и домашние программы.

Что такое сориентированная тренировка? Уже на сегодня доказано, что нет движения ради движения. Есть движение ради цели. То есть, если вы ребенка просто положите на кушетку и он тысячу раз будет двигать рукой, то у него не разовьется моторный контроль этого движения.

Но если вы его возьмете в игру и будете играть с ним, и он будет стремиться, например, закидывать куда-то мяч или достигать какой-то цели, и в конце концов, захочет себе отрезать кусок колбасы и сделать себе бутерброд, то у него гораздо быстрее получится, и он добьется этого результата, чем если вы просто будете отрабатывать какой-то автоматизм движения. Моторного контроля без мотивации не будет, без достижения цели.

Теперь посмотрите. Домашние программы реабилитации. Это не очень выгодно системе здравоохранения сегодня, потому что реабилитация вообще вся должна уйти домой. То есть, мы сегодня должны, в принципе, научить ребенка жить в домашних условиях и все научиться делать. Сегодня, помните, мы с вами подробно обсуждали? Ты остаешься дома, ребенок. Ты можешь доползти до туалета. Ты можешь сам присесть на унитаз. Ведь гораздо важнее не просто разработать контрактуру в коленном суставе. Зачем вообще нам это с вами делать? Нам важно, чтобы 15-летний ребенок, оставшись дома, смог доползти до туалета и совершить важное очень действие. Или если он оказался голодным, каким-то образом добраться до холодильника и каким-то образом себя накормить.

Вот она, целеориентированная реабилитация. Мы достигаем цели именно адаптацией ребенка в обществе. А не просто так для достижения каких-то непонятных виртуальных задач. Домашние программы реабилитации — это очень важно. Их отрабатывать надо, конечно, с учетом той ситуации, где живет ребенок. Когда мы начинаем сами в голове своей фантазировать — давайте мы вам пропишем ходунок заднеопорный, давайте мы пропишем вам опору для стояния — там такая база 2 кв. метра, а квартира, например, однокомнатная и всего 18 кв.метров.

Родители некоторые говорят — у нас все технические средства лежат в сараях или на балконах и не распакованы, потому что если мы все их поставим, нам жить будет просто негде. А мы должны исходить из реальных ситуаций. Порой те вертикализаторы, я сейчас на всю страну не хочу сказать, что мы не должны использовать качественные хорошие технические средства, но порой иногда изобретения родителей бывают гораздо интереснее, ну, в какой-то мало-функциональной зоне в маленькой квартире, даже просто к стене прибитая какая-то панель, да, там невозможно создать какой-то угол наклона, но тем не менее, какой-то вариант вертикализации возможно осуществлять. Но и вообще этого не делать нельзя! Обязательно это надо делать, но все равно рассматривать именно домашнюю среду, домашнюю обстановку, где живет ребенок. Кто это должен делать? Ну, как минимум, реабилитолог, больше никто. Это домашняя реабилитация.

Посмотрите еще. Есть такая терапия — бимануальная тренировка и терапия, индуцированная ограничением движения. Я думаю, у вас тоже есть дети с гемипарезами, когда у детей поражена одна сторона, и ребенок, все равно, хочет он того или нет, начинает более здоровой рукой работать. Так вот для того, чтобы развивать больную сторону, больную руку, есть такая терапия, индуцированная ограничением движения. Знаете, откуда все это пошло, коллеги? Если вдруг нечаянно ребенок ломал здоровую руку, ее гипсовали и она оказывалась, например, вне зоны движения, ребенку все равно приходилось работать больной рукой, и она развивалась. И, таким образом, сегодня родилась эта методика. Вы можете на эту руку хоть боксерскую перчатку одеть. Смотрите, это тоже высочайший уровень рекомендации. Бимануальная тренировка, двуручная деятельность — двумя руками, когда происходит работа рук. Смотрите, какие тренировки на протяжении 30 — 60 минут в течение 6-8 недель имеют очень большую эффективность.

К большому сожалению, я, наверное, сейчас кого-то огорчу, но скажу вам то, что сама по себе методика массажа, это прекрасная процедура, но, к сожалению, она не решает тех функциональных целей, которые мы хотим достичь, например, выстраивая программы реабилитации. Что, по-сути, делает массаж? Массаж улучшает биологические свойства организма. Он улучшает иммунитет, свойства лимфоцитов, он выбрасывает огромное количество эндорфинов, гормонов удовольствия — дофамина, серотонина. То есть, в целом, массаж может нам помочь подготовить настроение ребенка, в целом, на выполнение разных задач. Но сам по себе массаж не научит ребенка ходить, работать рукой. Но тем не менее, его включать в процедуру очень важно, но для функциональных целей он, к сожалению, не очень то подходит.

К большому сожалению, есть такие методики, которые очень популярны в России. Это методика Войта, методика Бобата. Я не свои мысли высказываю, я констатирую факты. На сегодняшний момент эти методики не получили высокого уровня доказательности. Они, в общем-то, все-таки требуют еще доработки. Сегодня они получают не самый низкий, но уровень рекомендаций С, это предпоследний, который не говорит о том, что эта методика является более эффективной, чем, например, обычная физическая терапия.

Есть доказательства. Это исследования коллег зарубежных, причем исследования уже давнишние 2007 года, которые брали большую группу детей на физическую терапию обычную, сравнивали с детьми, которые получали методику Бобата и Войта, и показали, что разницы то большой и нет. Эта методика стоит очень больших денег, мы узнавали, у нее серьезная стоимость за процедуру. Но надо понимать, что она не исцеляет пациента от церебрального паралича.

Я хочу показать вам слайд, где показаны те методики, которые вообще не зарегистрированы. Это краниосакральная терапия, фиксация тазобедренного сустава, гипербарическая оксигенация, методика Бобата, сенсорная интеграция.

Мы не должны точку поставить в этом вопросе. Мы должны просто дальше читать литературу, смотреть исследования, потому что, наверное, сама даже Иона Новак, которая создавала вот этот систематизированный обзор, сказала — это дело времени, надо разработать хороший протокол исследований, которым, может быть, смогли бы доказать эффективность этих методов. Поэтому, конечно, когда мы говорим о том, проводить или нет электрофорез у детей с ДЦП, стимуляцию какую-то или просто гидротерапию, мы должны понимать, что достижений каких-то в эмоциональной сфере не происходит у этих детей при применении этих методов. Ну, как в общей структуре, применение революционных методик будет иметь большое место.

Ну, что касается ортезов Китару, мы сегодня очень многим детям их рекомендовали. Это очень важно, их применение у детей. Но тем не менее, существуют противоречивые данные. Например, если шведы доказали, что положительное влияние на смещение бедра у пациентов с тяжелым уровнем движения 3 и 5 уровня по системе GMFCS в течение более часа в день приводит к профилактике дислокации бедра. Вот, например, норвежцы или голландцы показывают, у одних, отрицательный результат, а у других еще не достигнут положительный результат. Это, конечно, еще говорит о том, что мало сегодня литературы, мало исследований, которые бы полностью доказывали эффективность этих методов. Но, тем не менее, у нас нет другого выхода, мы должны применять то, что есть. А в арсенале очень мало хороших и технических средств, которые были бы адаптированы для ношения нашими детьми. И, тем не менее, у нас еще много работы в этом направлении.

Спасибо большое.

Источник: miloserdie.ru

Двухмесячный ребенок: развитие, вехи и рост

Ваш двухмесячный ребенок уже вырос семимильными шагами, но все еще остается новорожденным. Вот что вас ждет в этом месяце.

Развитие вашего малыша

В 2 месяца ваш ребенок может больше заниматься миром и меньше плакать. Ваш ребенок еще не готов к установленному графику. Однако, возможно, они привыкли к более регулярному режиму кормления и сна.

Если вашего ребенка еще нет, не волнуйтесь.Стадия новорожденного означает, что все ставки отключены, и вы все еще находитесь в режиме выживания. Ваш ребенок может спать и есть в любое время дня и ночи, и этого еще следует ожидать на данном этапе. Ваша цель — выспаться, когда вы можете, убедиться, что ваш ребенок растет надлежащим образом, и продолжать учить его приемы пищи и сна, чтобы вы могли способствовать более последовательному расписанию ребенка в будущем.

2-месячные вехи

Вот некоторые из этапов, которых может достичь ваш двухмесячный ребенок:

  • Более согласованные движения глаз .В этом месяце движения глаз вашего ребенка станут более целенаправленными и целенаправленными. Например, ваш ребенок может отслеживать движущийся перед ним объект, и он может больше сосредоточиться на своем любимом виде — на вашем лице!
  • Повышенный контроль головы и шеи . Вашему ребенку по-прежнему нужна поддержка для головы и шеи, но он набирает силу с каждым днем. Чем больше времени вы проводите с животиком, тем лучше у вашего ребенка будет контроль над мышцами. (Время на животик также помогает ребенку избежать плоского пятна на затылке.Время на животик также можно проводить в вертикальном положении: если вы используете детское пеленание или переноску для ребенка, это может помочь укрепить важные мышцы шеи, спины и кора, которые необходимы вашему ребенку.
  • Мини-отжимания. Благодаря такому времени на животик ваш ребенок может даже начать отталкиваться от пола, лежа на животе. В этом возрасте некоторые дети могут поднимать голову и грудь, опираясь на предплечья, но другие не будут этого делать, пока им не исполнится около 4 месяцев.
  • Слух .Ваш ребенок определенно узнает ваш голос и любит слушать, как вы говорите, петь (независимо от того, хорошо вы это делаете или нет!) Или читать. Они могут даже повернуть голову, чтобы посмотреть на вас, когда услышат ваш голос. Даже если они еще не понимают ваших слов, ваш ребенок учится узнавать знакомые голоса. Вы заложите основу для изучения языка, поговорив со своим малышом, поэтому рассказывайте вместе о своем дне и своих занятиях.
  • Круто . Не ждите, что ваш ребенок начнет говорить слова прямо сейчас, но к концу двух месяцев ваш малыш может начать имитировать форму вашего рта и звуки, издавая очаровательное воркование или похожие звуки.Ожидайте, что вы будете потрясены этими первыми сладкими звуками.
  • Улыбка . Приготовьтесь к тому, что ваше сердце растает, когда ваш ребенок начнет улыбаться вам где-то в этом месяце. На вашем пути будет много липких усмешек — считайте их наградой за всю вашу тяжелую работу.
  • Руки в рот . Примерно сейчас ваш ребенок может научиться подносить руки ко рту. И они могут начать посасывать кулак в первой попытке успокоить себя. (Это хорошие новости для вас!)

Вехи для двухмесячного ребенка сильно различаются, особенно если ваш ребенок родился рано.Это не значит, что что-то не так, если ваш ребенок еще не достиг определенного рубежа, особенно в этом возрасте. Но обязательно приходите на приемы к ребенку, чтобы он поправился, и сообщайте его врачу, если у вас есть какие-либо опасения по поводу задержки в развитии.

Вес и длина 2 мес.

К 2 месяцам ваш ребенок наберет от 4 до 5 фунтов с рождения и от 1 до 2 дюймов в длину. Если вам интересно, сколько должен весить двухмесячный ребенок или насколько велик двухмесячный ребенок, вы можете обратиться к этим средним значениям:

Мальчики

Средний вес для 2-месячного ребенка: 12 фунтов 6 унций

Средняя длина тела для двухмесячного ребенка: 22 3/4 дюйма

Девочки

Средний вес 2-месячного ребенка: 11 фунтов 4 унции

Средняя длина тела для двухмесячного ребенка: 22 1/2 дюйма

Имейте в виду, что существует множество вариантов; Каждый ребенок индивидуален, и важно, чтобы ваш малыш следовал своей собственной кривой роста.Например, ребенок, весивший при рождении 5 фунтов, будет иметь другую траекторию роста, чем ребенок, весивший 10 фунтов.

Самое важное, что вы можете сделать, чтобы набрать вес, — это посещать врача на всех приемах. При каждом посещении врач проверяет их вес, длину и окружность головы.

2-месячное кормление

В 2 месяца ваш ребенок все еще будет есть круглосуточно. В конце концов, им есть над чем расти!

Итак, сколько ест двухмесячный ребенок? Как правило, ребенок, находящийся на грудном вскармливании, продолжает есть примерно каждые 3-4 часа, хотя ваш малыш может дольше отдыхать между кормлениями, особенно если он спит более длительное время.

Продолжайте кормить ребенка по требованию. Это означает, что нужно следить за сигналами голода и кормить ребенка всякий раз, когда он проявляет признаки голода, например, болеет за вашу грудь, чмокает губами или сосет руки. Вы можете кормить грудью от шести до 10 раз в сутки, хотя это может варьироваться от младенца к младенцу и даже изо дня в день.

Двухмесячный ребенок, находящийся на искусственном вскармливании, будет выпивать от 4 до 5 унций смеси каждые три-четыре часа. Если ваш ребенок пьет грудное молоко из бутылочки или чередует бутылочки со смесью и грудным молоком, количество должно оставаться неизменным.

Если у вас есть вопросы о том, следует ли вам будить ребенка для кормления, рекомендуется поговорить с врачом вашего ребенка, потому что это действительно зависит от индивидуального роста вашего ребенка и любых проблем с кормлением, с которыми вы можете столкнуться. Если ваш ребенок изо всех сил пытается набрать вес или нуждается в дополнительном питании по какой-либо медицинской причине, пробуждение для кормления может иметь решающее значение. Для других младенцев может быть нормально спать во время кормления. В 2 месяца многие дети могут спать дольше — от 4 до 6 часов — и их не нужно будить, чтобы поесть.

Сон 2 месяца

Скорее всего, ваш ребенок будет спать больше в 2 месяца, хотя ваш малыш, вероятно, еще не будет спать всю ночь. (Тем не менее, некоторые дети будут, так что если вы один из счастливчиков, наслаждайтесь!)

Но сколько должен спать двухмесячный ребенок? Много. Ваш ребенок все еще находится в стадии сна новорожденного, и ему необходимо от 14 до 17 часов сна каждые 24 часа.

Вот несколько важных вещей, которые нужно знать о сне двухмесячного ребенка:

  • Ваш ребенок может начать привыкать к более регулярному режиму сна и бодрствования.Это означает, что у них может быть более предсказуемый сон и от 1 до 2 часов бодрствования между сном.
  • Сон вашего ребенка может выглядеть следующим образом: два сна утром, два дневных сна, вечерний сон и прерывистый сон ночью. Для получения более подробной информации ознакомьтесь с этими образцами расписания ребенка.
  • Ваш 2-месячный ребенок не готов попробовать тренировку сна — вам нужно подождать, пока вашему ребенку исполнится 4–6 месяцев. Ваш ребенок еще не развил способность регулировать сон и все еще нуждается в регулярном кормлении в течение ночи.

Хотя приучать ко сну еще рано, вы можете научить своего ребенка хорошо спать:

  • Спите коротко — от одного до двух часов.
  • Добавьте как можно больше предсказуемости дню вашего ребенка, выбирая кормление, прогулки и время отхода ко сну по довольно последовательному графику.
  • Сделайте дни вашего ребенка яркими и занятыми, а ночи темными и тихими, чтобы он понял, когда пора спать.
  • Уложите ребенка спать, когда он спит, но не спит, давая ему возможность заснуть самостоятельно.
  • Начните простой распорядок сна для вашего ребенка с таких вещей, как ванна, кормление и колыбельная.

Здоровье вашего малыша

В 2 месяца ваш ребенок должен пройти следующий осмотр. Регулярные посещения врача важны для того, чтобы ваш малыш хорошо рос. Двухмесячный визит также дает вам возможность обсудить любые проблемы, которые у вас есть, и решить любые проблемы со сном или кормлением вашего ребенка. Вот что вы можете ожидать при двухмесячном обследовании:

  • Фельдшер или медсестра снимет все физические измерения вашего ребенка, включая вес, длину и окружность головы.Эти измерения будут нанесены на диаграмму роста, чтобы отслеживать рост вашего ребенка с течением времени. Помните, что нет двух детей, которые развиваются одинаково.
  • Врач вашего ребенка рассмотрит любые вопросы, касающиеся сна, кормления и поведения, а также спросит о его привычках в отношении сна и питания.
  • Врач проведет полное обследование и осмотрит вашего ребенка с головы до пят, включая область подгузников.
  • Врач позаботится о том, чтобы вы выполняли рекомендуемые действия по сохранению здоровья вашего ребенка, в том числе давайте капли витамина D, поощрение отдыха на животе и соблюдение правил безопасного сна.

Ваш ребенок также будет иметь право на несколько вакцинаций при посещении через 2 месяца. Обязательно задавайте любые вопросы о вакцинах лечащему врачу. Иметь вопросы — это нормально, и хороший врач объяснит безопасность и важность вакцины для вашего малыша. Вот вакцины, которые может получить ваш двухмесячный ребенок:

  • Пневмококковая вакцина: предотвращает пневмококковые инфекции, такие как менингит и пневмония, которые могут возникать у детей младше 5 лет.
  • Вакцина DTaP: комбинированная вакцинация, предотвращающая три основных инфекции: дифтерию, столбняк и коклюш (коклюш). В частности, коклюш очень заразен и может быть смертельным для младенцев.
  • Вакцина против Hib: защищает от Haemophilus influenza типа b, основной причины серьезных заболеваний, включая менингит, пневмонию и эпиглоттит (сильное опухание горла).
  • Вакцина против полиомиелита: Благодаря этой вакцине полиомиелит может быть почти полностью искоренен во всем мире.
  • Ротавирусная вакцина: предотвращает главную причину диареи среди младенцев и детей. Этот вводится орально, так что тыкать не нужно.
  • Вакцина против гепатита B: защищает от гепатита B, который может вызвать заболевание печени и смерть. Это делается серией из трех отдельных уколов, поэтому ваш ребенок, возможно, уже сделал первую.

Ваш двухмесячный ребенок: неделя за неделей

Хотите узнать больше о том, что происходит с вашим ребенком в этом месяце? Узнайте больше о недельном развитии вашего 2-месячного ребенка:

Как долго дети несут иммунитет матери?

В течение последних 3 месяцев беременности антитела от матерей передаются их будущим детям через плаценту.

Этот тип иммунитета называется пассивным иммунитетом, потому что ребенку были даны антитела, а не они вырабатывались самим.

Антитела — это особые белки, которые вырабатывает иммунная система для защиты организма от бактерий и вирусов.

Количество и тип антител, передаваемых ребенку, зависит от иммунитета матери.

Например, если вы переболели ветряной оспой, у вас должен быть выработан иммунитет против этого заболевания, и некоторые антитела к ветряной оспе будут переданы вашему ребенку.

Но если вы не болели ветряной оспой, ваш ребенок не будет защищен.

Иммунитет новорожденных носит временный характер и начинает снижаться в первые несколько недель или месяцев.

Грудное молоко также содержит антитела, что означает, что у детей, находящихся на грудном вскармливании, пассивный иммунитет сохраняется дольше.

Густое желтоватое молоко (молозиво), вырабатываемое в течение первых нескольких дней после родов, особенно богато антителами.

Недоношенные дети подвергаются более высокому риску развития заболеваний, потому что их иммунная система не так сильна, и им не было передано столько антител.

Поскольку иммунитет новорожденного носит временный характер, важно начинать вакцинацию детей, когда вашему ребенку исполнится 2 месяца. Это относится к недоношенным или доношенным детям.

Первая вакцинация, которую делают вашему ребенку в возрасте 2 месяцев, включает коклюш и Hib (гемофильный грипп типа b), поскольку иммунитет к этим заболеваниям снижается быстрее всего.

Пассивный иммунитет к кори, эпидемическому паротиту и краснухе может сохраняться до года, поэтому вакцина MMR вводится сразу после первого дня рождения вашего ребенка (хотя могут быть некоторые обстоятельства, при которых рекомендуется более ранняя вакцинация MMR).

Infant Vision: от рождения до 24 месяцев

Младенцы учатся видеть в течение определенного периода времени, почти так же, как они учатся ходить и говорить. Они не рождаются со всеми визуальными способностями, которые им нужны в жизни. Необходимо научиться умению фокусировать взгляд, точно двигать ими и использовать их вместе в команде. Кроме того, им необходимо научиться использовать визуальную информацию, которую глаза посылают в их мозг, чтобы понимать окружающий мир и соответствующим образом взаимодействовать с ним.

С самого рождения младенцы начинают исследовать чудеса света своими глазами. Еще до того, как они научатся тянуться и хвататься руками, ползать и сидеть, их глаза предоставляют информацию и стимулируют, важные для их развития.

Проблемы со зрением и зрением у младенцев могут вызывать задержку развития. Важно своевременно обнаруживать любые проблемы, чтобы у детей была возможность развить зрительные способности, необходимые им для роста и обучения. Родители играют важную роль в обеспечении правильного развития глаз и зрения своего ребенка.

Первый осмотр у ребенка

Даже если проблемы со зрением или зрением отсутствуют, в возрасте около 6 месяцев вам следует отвести ребенка к окулисту для первого тщательного осмотра глаз. Ваш врач оптометрии проверит многие вещи, включая близорукость, дальнозоркость или астигматизм, а также способность движения глаз и выравнивание глаз. Ваш врач также проверит общее состояние глаз. Проблемы со здоровьем глаз встречаются нечасто, но если они есть, раннее выявление и лечение являются наилучшим вариантом.

InfantSEE ® под управлением Optometry Cares ® — Фонд AOA — это программа общественного здравоохранения Американской оптометрической ассоциации, призванная обеспечить, чтобы уход за глазами и зрением стал неотъемлемой частью ухода за младенцами и улучшил качество жизни ребенка. В рамках этой программы участвующие врачи-оптометристы проводят всестороннюю оценку зрения у младенцев в возрасте от 6 до 12 месяцев в качестве бесплатной государственной услуги. Посетите веб-сайт InfantSEE, чтобы узнать больше и найти врача в вашем районе, который проведет бесплатное обследование младенцев.

Этапы развития детского зрения

При рождении младенцы не видят так же хорошо, как дети старшего возраста или взрослые. Их глаза и зрительная система развиты не полностью. Но значительное улучшение наступает в течение первых нескольких месяцев жизни. Ниже приведены некоторые вехи, на которые следует обратить внимание в отношении зрения и развития ребенка. Важно помнить, что не все дети одинаковы, и некоторые могут достичь определенных этапов в разном возрасте.

От рождения до 4 месяцев
  • При рождении зрение малыша гудит от всех видов визуальной стимуляции.Хотя они могут пристально смотреть на сильно контрастирующую цель, младенцы еще не развили способность легко различать две цели или перемещать глаза между двумя изображениями. Их основное внимание уделяется объектам на расстоянии 8-10 дюймов от их лица или на расстоянии до лица родителей.
  • В первые месяцы жизни глаза начинают работать вместе, и зрение быстро улучшается. Координация глаз и руки начинает развиваться, когда младенец начинает следить глазами за движущимися объектами и тянуться к ним.К восьми неделям младенцы начинают легче фокусировать взгляд на лицах родителя или другого человека рядом с ними.
  • В течение первых двух месяцев жизни глаза младенца плохо скоординированы и могут казаться блуждающими или скрещенными. Обычно это нормально. Однако, если кажется, что глаз постоянно поворачивается или выключается, необходимо провести обследование.
  • Младенцы должны начать следить глазами за движущимися объектами и тянуться к ним примерно в трехмесячном возрасте.

от 5 до 8 месяцев
  • В течение этих месяцев способность контролировать движения глаз и координацию глаз и тела продолжает улучшаться.
  • Восприятие глубины, то есть способность определять, находятся ли объекты ближе или дальше, чем другие объекты, отсутствует при рождении. Только примерно на пятом месяце жизни глаза могут работать вместе, чтобы сформировать трехмерное представление о мире и начать видеть глубже.
  • Хотя цветовое зрение младенца не так чувствительно, как у взрослого, обычно считается, что младенцы имеют хорошее цветовое зрение к 5-месячному возрасту.
  • Большинство детей начинают ползать примерно в 8 месяцев, что способствует дальнейшему развитию координации глаз, рук, ног и тела.Ранние ходунки, которые мало ползали, могут не научиться использовать свои глаза вместе, как и младенцы, которые много ползают.

от 9 до 12 месяцев
  • Примерно в 9 месяцев младенцы начинают подтягиваться к стойке. К 10 месяцам ребенок должен уметь хватать предметы большим и указательным пальцами.
  • К двенадцати месяцам большинство младенцев будут ползать и пытаться ходить. Родители должны поощрять ползание, а не раннюю ходьбу, чтобы помочь ребенку развить координацию глаз и рук.• Младенцы теперь могут довольно хорошо определять расстояние и метко бросать предметы.

1-2 года
  • К 2 годам у ребенка должна быть хорошо развита зрительно-моторная координация и восприятие глубины.
  • Дети этого возраста очень заинтересованы в изучении своего окружения, в том, чтобы смотреть и слушать. Они узнают знакомые предметы и картинки в книгах и могут рисовать мелками или карандашами.

Признаки проблем со зрением и зрением

Проблемы со зрением и глазами у младенцев встречаются редко.Большинство младенцев начинают жизнь со здоровыми глазами и без труда начинают развивать зрительные способности, которые им понадобятся на протяжении всей жизни. Но иногда могут развиться проблемы со здоровьем и зрением. Родителям необходимо искать следующие признаки, которые могут указывать на проблемы со зрением и зрением:

  • Чрезмерный разрыв может указывать на закупорку слезных протоков.
  • Красные или покрытые коркой веки могут быть признаком глазной инфекции.
  • Постоянное поворачивание глаз может сигнализировать о проблеме с контролем над глазными мышцами.
  • Чрезвычайная чувствительность к свету может указывать на повышенное давление в глазу.
  • Внешний вид белого зрачка может указывать на наличие рака глаза.

При появлении любого из этих признаков следует немедленно обратиться к врачу-оптометристу.

Что родители могут сделать, чтобы помочь в развитии зрения

Родители могут многое сделать, чтобы помочь своему ребенку развить зрение.Ниже приведены некоторые примеры соответствующих возрасту занятий, которые могут способствовать зрительному развитию ребенка.

От рождения до 4 месяцев
  • Используйте ночник или другую тусклую лампу в детской комнате.
  • Чаще меняйте положение кроватки и меняйте положение ребенка в ней.
  • Держите игрушки для прикосновения и прикосновения в пределах досягаемости ребенка на расстоянии примерно от восьми до двенадцати дюймов.
  • Поговорите с младенцем, прогуливаясь по комнате.
  • Чередование правой и левой сторон при каждом кормлении.

от 5 до 8 месяцев
  • Повесьте на кроватку мобильный телефон, спортивную кроватку или различные предметы, чтобы ребенок мог хватать, тянуть и пинать.
  • Дайте ребенку достаточно времени, чтобы поиграть и исследовать пол.
  • Предоставьте пластиковые или деревянные бруски, которые можно держать в руках.
  • Поиграйте в пирожное и другие игры, двигая руками ребенка и произнося слова вслух.

от 9 до 12 месяцев
  • Играйте в прятки с игрушками или своим лицом, чтобы помочь ребенку развить зрительную память.
  • Называйте предметы во время разговора, чтобы стимулировать развитие словесных ассоциаций и словарного запаса у ребенка.
  • Поощрять ползание и ползание.

1-2 года
  • Катайте мяч взад и вперед, чтобы помочь ребенку визуально отслеживать объекты глазами.
  • Дайте ребенку строительные блоки и мячи всех форм и размеров, с которыми он может играть, чтобы улучшить мелкую моторику и развитие мелких мышц.
  • Читайте или рассказывайте истории, чтобы стимулировать способность ребенка к визуализации и проложить путь к обучению и чтению.

Информация для новых родителей

Информация для новых родителей


Поздравляем с рождением вашего ребенка!

Чтобы поздравить вас с рождением вашего ребенка, Департамент здравоохранения Пенсильвании рад представить вам свидетельство о рождении вашего ребенка. Это первое официальное удостоверение личности вашего ребенка, поэтому храните его в надежном месте. Ваш ребенок будет использовать это свидетельство о рождении для будущих этапов, таких как регистрация в школе, подача заявления на получение водительских прав, получение паспорта и подтверждение своего U.С. гражданство за первую работу.

Если вам нужны дополнительные копии свидетельства о рождении вашего ребенка, посетите страницу «Заказ свидетельства о рождении».

Просмотрите свидетельство о рождении вашего ребенка, чтобы убедиться, что все написано правильно и написано правильно. Если в свидетельстве о рождении вашего ребенка есть ошибка, проще всего исправить ее до первого дня рождения вашего ребенка. Следующая информация дает указания, как исправить ошибки в свидетельстве о рождении вашего ребенка.

Если вашему ребенку больше года и требуется внести исправления в его свидетельство о рождении, пожалуйста, обратитесь к разделу «Изменение записи о рождении» для получения дополнительной информации.

Исправление типографских ошибок и добавление недостающей информации

Информация, указанная в свидетельстве о рождении вашего ребенка, основана на Отчете о живорождении, представленном в Департамент здравоохранения Пенсильвании. Если вы родили ребенка в лицензированном родильном учреждении Пенсильвании, вам, вероятно, предоставили Рабочий лист родителя, который используется для сбора информации, которая будет включена в Отчет о живорождении.Затем родильное учреждение внесло информацию из Таблицы родов в электронный отчет о живых родах, который направляется непосредственно нам. Хотя большинство отчетов о рождении живых детей подаются со 100% точностью, иногда случаются типографские ошибки.

Чтобы исправить этот тип ошибки, заполните Запрос на изменение записи о рождении младенца. Не используйте эту форму для добавления родителя в запись о рождении ребенка.

В соответствии с национальными стандартами, имена всех родителей, напечатанные в свидетельстве о рождении, содержат официальное имя родителя до первого брака (также называемое девичьей фамилией).

Все родители, указанные в свидетельстве о рождении, должны подписать запрос на изменение записи о рождении младенца. Форма также требует нотариального заверения, если применимо одно из следующих условий:

  • Вы меняете фамилию вашего ребенка.
  • Вы меняете фамилию родителя.

Запрос на изменение отцовства в записи о рождении

Чтобы изменить отцовство в записи о рождении ребенка, заполните запрос на изменение отцовства в форме записи о рождении.Любое удаление родителя из истории болезни ребенка требует постановления суда или одобренной отмены Признания отцовства. Обратите внимание, что в свидетельстве о рождении ребенка в Пенсильвании могут быть указаны не более двух родителей.

Эту форму нельзя использовать для изменения записи о рождении в связи с усыновлением.

Супружеские пары

Если вы состояли в браке на момент рождения ребенка, то законным родителем ребенка является супруг (-а) родителя, если только не был использован специальный процесс регистрации для внесения биологического родителя в запись о рождении вашего ребенка.

  • Если ваш (а) супруг (а) является биологическим родителем ребенка, заполните запрос на изменение отцовства в записи о рождении. Эта форма также может использоваться для пар, вступающих в брак после рождения ребенка, если супруг (а) родителя, родившего ребенка, также является биологическим родителем ребенка.
  • Если вы состоите в браке и у вас был ребенок от кого-то, кроме вашего супруга, свяжитесь с нашим офисом по телефону 724-656-3100, вариант 4, для получения дополнительной помощи. В соответствии с требованиями законодательства мы должны уведомить вашего супруга о рождении этого ребенка до добавления биологического родителя в запись о рождении вашего ребенка.

Пара, не состоящая в браке

  • Если вы не состоящая в браке пара и оба родителя, родившие ребенка, и биологический отец согласны быть внесенными в запись о рождении ребенка, пожалуйста, заполните форму подтверждения отцовства (AOP), которую необходимо подать в Департамент социальных служб (DHS). Если вы заполнили AOP при рождении ребенка, но в свидетельстве о рождении не указан отец, обратитесь в DHS по телефону 800-932-0211. Убедившись, что DHS обработал ваш AOP, заполните запрос на изменение отцовства в записи о рождении.Обратите внимание, что сначала необходимо обработать AOP в DHS, прежде чем мы сможем добавить отца в запись о рождении вашего ребенка.
  • Если вы являетесь биологическим родителем ребенка и не можете подать AOP, мы можем указать вас в качестве родителя вашего ребенка после получения соответствующего постановления суда, подтверждающего ваше отцовство. Хотя мы получаем большинство этих судебных постановлений непосредственно из судов, вы также можете подать запрос на изменение отцовства в записи о рождении и предоставить нам заверенную копию постановления суда (которая должна включать выпуклую печать суда).

Удаление родителя из записи о рождении

Чтобы удалить родителя из записи о рождении, мы должны получить постановление суда, в котором содержатся соответствующие подробности о том, почему имя родителя удаляется. Мы ни в коем случае не будем добавлять третьего родителя в запись о рождении ребенка. Следовательно, если суды определили, что кто-то другой, кроме лиц, указанных в записи о рождении, является родителем ребенка, то суд должен издать постановление суда, чтобы сначала удалить лицо, которое не является родителем ребенка.

Если у вас есть заверенная копия постановления суда об исключении одного из родителей из записи о рождении вашего ребенка, вы можете подать прошение об изменении отцовства в записи о рождении вместе с заверенной копией постановления суда (которое должно включать выпуклую печать). суда).

Изменение записи о рождении в связи с усыновлением

Дополнительную информацию см. На странице «Информация об усыновлении» на странице «Мои записи».

Время обработки

Подробности см. На странице «Время обработки».

Подача заявления на исправленное свидетельство о рождении

Получение бесплатного свидетельства о рождении

Чтобы бесплатно получить исправленное свидетельство о рождении, пожалуйста, верните оригинал свидетельства о рождении вашего ребенка вместе с просьбой об изменении отцовства в записи о рождении до того, как вашему ребенку исполнится шесть месяцев.

Подача заявления на получение свидетельства о рождении

Если вы подали запрос на изменение отцовства в записи о рождении и указали в форме, что хотите получить обновленное свидетельство о рождении, вам больше не нужно ничего делать.

Если вы отправили запрос на изменение отцовства в записи о рождении, но не указали, что вам нужно обновленное свидетельство о рождении, , пожалуйста, не заказывайте новое свидетельство о рождении, пока мы не сообщим вам, что запись о рождении вашего ребенка была исправлена ​​. Получив от нас это уведомление, вы можете подать заявление на получение нового свидетельства о рождении. Получив от нас это уведомление, вы можете подать заявление на получение нового свидетельства о рождении. Подробную информацию о том, как подать заявление, см. В разделе «Заказ свидетельства о рождении».

Планирование семьи: факты о интервале между беременностями

Планирование семьи: факты о интервале между беременностями

Интервал между беременностями — важная часть планирования семьи. Поймите, насколько важно соблюдать интервалы между беременностями и какие факторы следует учитывать, прежде чем снова зачать ребенка.

Персонал клиники Мэйо

Планируете завести еще одного ребенка? Интервал между беременностями может повлиять не только на то, насколько близок возраст ваших детей. Вот что вам нужно знать.

Почему так важно планирование семьи?

Знание, хотите ли вы иметь детей в ближайшие несколько лет, может помочь вам и вашему партнеру подготовиться к зачатию или выбрать подходящую контрацепцию.

Если вы уже являетесь родителями, планирование семьи приобретает новое значение. Рождение второго ребенка изменит жизнь вашей семьи. Готовы ли вы и ваш партнер снова заботиться о новорожденном? Как ваш другой ребенок или дети отреагируют на то, чтобы поделиться вашим вниманием с новорожденным?

Время наступления беременности тоже важно.Хотя у вас и вашего партнера могут быть предпочтения в отношении того, насколько близким вам возрастом должны быть ваши дети, некоторые исследования показывают, что то, как вы делаете интервалы между беременностями, может повлиять на мать и ребенка.

Каковы риски слишком близкого расстояния между беременностями?

Исследования показывают, что начало беременности в течение шести месяцев после живорождения связано с повышенным риском:

  • Преждевременные роды
  • Плацента частично или полностью отслаивается от внутренней стенки матки перед родами (отслойка плаценты)
  • Низкая масса тела при рождении
  • Врожденные патологии
  • Шизофрения
  • Анемия матери

Кроме того, недавние исследования показывают, что короткие беременности могут быть связаны с повышенным риском аутизма у вторых рожденных детей.Риск наиболее высок для беременностей с интервалом менее 12 месяцев.

Беременности с короткими интервалами могут не дать матери достаточно времени, чтобы оправиться от беременности, прежде чем перейти к следующей. Например, беременность и кормление грудью могут истощить ваши запасы питательных веществ, особенно фолиевой кислоты. Если вы забеременеете до замены этих магазинов, это может повлиять на ваше здоровье или здоровье вашего ребенка. Воспаление половых путей, которое развивается во время беременности и не проходит полностью до следующей беременности, также может иметь значение.

Есть ли риски, связанные с слишком большим интервалом между беременностями?

Некоторые исследования также показывают, что длительные интервалы между беременностями вызывают опасения для матерей и младенцев, например, повышают риск преэклампсии у женщин, не страдающих этим заболеванием.

Непонятно, почему длинные интервалы между беременностями могут вызывать проблемы со здоровьем. Возможно, что беременность улучшает способность матки способствовать росту и поддержке плода, но со временем эти полезные физиологические изменения исчезают.

Какой лучший интервал между беременностями?

Чтобы снизить риск осложнений при беременности и других проблем со здоровьем, исследования предлагают подождать от 18 до 24 месяцев, но менее чем через пять лет после живорождения, прежде чем пытаться осуществить следующую беременность. Уравновешивая опасения по поводу бесплодия, женщины старше 35 могут подумать о том, чтобы подождать 12 месяцев, прежде чем снова забеременеть.

Риски и рекомендации не относятся к парам, у которых случился выкидыш. Если вы здоровы и чувствуете себя готовым, не нужно ждать, чтобы зачать ребенка после выкидыша.

Выбор, когда родить еще одного ребенка, — это личное решение. Планируя следующую беременность, вы и ваш партнер можете учитывать различные факторы в дополнение к рискам и преимуществам для здоровья. Пока вы не примете решение о том, когда родить еще одного ребенка, используйте надежный метод контроля над рождаемостью.

Что еще мне нужно знать о интервале между беременностями?

Нет идеального времени, чтобы родить еще одного ребенка. Даже при тщательном планировании вы не всегда можете контролировать, когда произойдет зачатие.Однако обсуждение надежных способов контроля над рождаемостью до тех пор, пока вы не будете готовы к зачатию и осознанию возможных рисков, связанных со сроками беременности, может помочь вам принять осознанное решение о том, когда вырастить семью.

05 февраля 2020 г. Показать ссылки
  1. Schummers L, et al. Связь короткого интервала между беременностями с исходами беременности в зависимости от возраста матери. JAMA Internal Medicine. 2018: DOI: 10.1001 / jamainternmed.2018.4696.
  2. Zerbo O, et al.Период между беременностями и риск расстройств аутистического спектра. Педиатрия. 2015; DOI: 10.1542 / peds.2015-1099.
  3. Шахар Б.З. и др. Между беременностями и акушерскими осложнениями. https://www.uptodate.com/content/search. Доступ 24 сентября 2019 г.
  4. DeFranco EA, et al. Влияние периода между беременностями на неонатальную заболеваемость. Американский журнал акушерства и гинекологии. 2015; DOI: 10.1016 / j.ajog.2014.11.017.
Узнать больше Подробно

Продукция и услуги

  1. Книга: акушерство

.

Синдром внезапной детской смерти (СВДС) | Симптомы и причины

Если вас беспокоит, что вашему ребенку или внуку угрожает СВДС, вас утешит то, что Бостонская детская больница имеет огромный опыт консультирования родителей по методам значительного снижения риска.

Что такое СВДС?

Синдром внезапной детской смерти (СВДС) — это внезапная и необъяснимая смерть ребенка младше 1 года.Диагноз СВДС ставится, если смерть ребенка остается необъяснимой даже после исследования места смерти, вскрытия и изучения истории болезни.

СВДС является частью более крупной категории из неожиданных (в отличие от необъяснимых ) младенческих смертей, называемых SUDI (внезапная неожиданная смерть в младенчестве). Младенцы, которые умирают внезапно, но причины смерти которых позже объясняются (инфекция, аномалия мозга, сердечная дисфункция и т. Д.), Также попадают в эту категорию SUDI.

Кто подвержен риску СВДС?

СВДС — загадочный синдром, поскольку по самому его определению причину установить невозможно. Но определенные факторы риска все же существуют.

Около 2300 младенцев в Соединенных Штатах ежегодно умирают от СВДС. Некоторые младенцы подвергаются большему риску, чем другие. Например, СВДС с большей вероятностью поражает ребенка в возрасте от 1 до 4 месяцев, он чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, и большинство смертей происходит в осенние, зимние и ранние весенние месяцы.

Факторы, повышающие риск смерти ребенка от СВДС, включают следующие:

  • Младенцы, которые спят на животе или боку, а не на спине
  • перегрев во время сна
  • Слишком мягкая поверхность для сна, с пушистыми одеялами или игрушками
  • курящих во время беременности матерей (в три раза больше шансов родить ребенка с СВДС)
  • Воздействие пассивного дыма от курения матерями, отцами и другими членами семьи удваивает риск СВДС для ребенка
  • матерей моложе 20 лет на момент первой беременности
  • младенцев, рожденных от матерей, которые не получали дородового ухода, поздно или вообще не получали его
  • недоношенные дети или дети с низкой массой тела при рождении
  • имеет брата или сестру, умершего от СВДС

Есть какие-нибудь теории о том, почему возникает СВДС?

Хотя причина СВДС неизвестна, многие клиницисты и исследователи считают, что СВДС связан с проблемами в способности ребенка пробуждаться от сна, обнаруживать низкий уровень кислорода или накопление углекислого газа в крови.Когда младенцы спят лицом вниз, они могут повторно вдохнуть выдыхаемый углекислый газ. Обычно повышение уровня углекислого газа активирует нервные клетки в стволе мозга, которые стимулируют дыхательные центры и центры возбуждения мозга. Затем ребенок просыпается, поворачивает голову и дышит быстрее, чтобы получить больше кислорода. Младенцы СВДС, однако, могут не проснуться.

«Модель тройного риска» для СВДС была предложена, чтобы объяснить, как возникает СВДС. Модель утверждает, что СВДС возникает при одновременном существовании трех условий:

  • младенец имеет анатомию (e.g., ствол мозга) аномалия, из-за которой он не может реагировать на низкий уровень кислорода или высокий уровень углекислого газа в крови
  • младенец подвергается запускающему событию, например, сон на животе лицом вниз
  • Эти события происходят на уязвимой стадии развития младенца, то есть в первые шесть месяцев жизни.

Как диагностируется СВДС?

Считается, что ребенок умер от СВДС, если после обследования места смерти, вскрытия и изучения истории болезни не удается установить причину смерти.Таким образом, СВДС является диагнозом исключения: СВДС как причина смерти определяется только после исключения всех других причин.

Можно ли предотвратить СВДС?

Поскольку исследователи из Детской и других организаций все еще изучают возможные причины СВДС, в настоящее время нет способа «предотвратить» возникновение синдрома. Но вы можете значительно снизить риск СВДС у вашего ребенка:

  • укладывать ребенка спать на спину
  • использует твердую поверхность для сна и не кладет в кроватку пушистые одеяла и мягкие игрушки
  • не перегревать ребенка или его комнату, когда он спит
  • не курить во время беременности и не разрешать никому курить рядом с ребенком
  • грудное вскармливание

Причины СВДС

СВДС — загадочный синдром, и по самому его определению причину установить невозможно.Детские исследователи обнаружили убедительные доказательства того, что СВДС имеет биологическую основу, и продолжают работать над определением первопричин и выявлением младенцев из группы риска.

Кто в группе риска

  • Младенцы, спящие на животе
  • недоношенные дети или дети с низкой массой тела при рождении
  • младенцев, у которых наблюдается перегрев во время сна
  • Младенцы, которые спят на слишком мягкой поверхности или у которых в кроватках есть мягкие одеяла и накладки на бампер
  • младенцев, у которых есть брат или сестра, умершие от СВДС, или чей семейный анамнез включает в себя неспособность развиваться

Профилактика

  • положите ребенка спать на спину
  • Держите подальше от кроватки мягкие одеяла и мягкие игрушки
  • не перегревать ребенка или его комнату, когда он спит
  • Запрещается курить рядом с ребенком
  • Накормите ребенка грудью

Курение родителей увеличивает риск СВДС

Болезни, вызванные курением, ежегодно убивают почти полмиллиона человек в Соединенных Штатах.Несмотря на кампании по борьбе с курением и медицинские предупреждения, более 6000 детей и подростков выкуривают свою первую сигарету каждый день, и половина из них станут регулярными курильщиками. Беременные мамы, которые курят, увеличивают риск СВДС для их детей. Отказ от курения — одно из лучших действий, которое вы можете сделать для здоровья вашего ребенка — и вашего собственного.

Вложение: Связь на всю жизнь

Привязанность — это глубокая эмоциональная связь между ребенком и человеком, который обеспечивает большую часть их заботы.Подобно тому, как большинство родителей чувствуют сильную связь со своим новорожденным после рождения, младенцы также привязываются к своим родителям. Привязанность проявляется на протяжении всего развития ребенка, но в этом документе основное внимание уделяется младенцам.

Привязанность развивается по мере того, как вы реагируете на потребности ребенка теплым, чутким и последовательным образом. Это особенно важно, когда ваш ребенок болен, расстроен или расстроен. Привязанность также растет, когда вы занимаетесь повседневными делами с ребенком, заботитесь о нем и общаетесь с ним.

Первая привязанность ребенка обычно происходит естественным образом. Ваш ребенок плачет, и вы пытаетесь дать ему то, что ему нужно: кормить, обнимать или менять подгузник. Когда вы отвечаете, ваш ребенок узнает, что он может доверять вам и полагаться на вас в плане комфорта и ощущения безопасности. По мере того, как вы лучше понимаете, что говорит вам ребенок, и удовлетворяете его потребности, он испытывает меньше стресса.

Быстрая реакция на плач ребенка — лучший способ показать ему, что он в безопасности и что его любят.Не следует путать с «порчей». Младенцев нельзя испортить. Когда они болеют, расстроены или расстроены, им нужно знать, что вы рядом с ними.

Вложение подразумевает, что два человека взаимодействуют, обмениваются данными и соединяются. По мере того, как вы отвечаете на потребности вашего ребенка, он откликается на вас. Вы заметите, что их становится легче успокоить, что они хотят быть рядом с вами и что они реагируют на вас даже на расстоянии. Держать, покачивать или мягко разговаривать с ребенком — все это способствует привязанности.

В то время как первая привязанность ребенка обычно связана с матерью, узы, которые ребенок формирует со своим отцом, не менее важны. Хотя у младенцев формируются отношения привязанности с другими взрослыми, которые заботятся о них, узы с родителями являются наиболее важными.

Почему привязанность важна?

Надежная или здоровая привязанность — это основа, которая позволяет вашему ребенку познавать мир и иметь безопасное место, куда можно вернуться. Привязанность — это первый способ, с помощью которого младенцы учатся организовывать свои чувства и действия, глядя на человека, который заботится и утешает их.Привязанность важна для долговременного эмоционального здоровья.

Здоровая привязанность поможет вашему ребенку справляться с ситуациями по мере взросления, такими как разлука с вами (переход в детский сад или школу), сотрудничество с другими детьми и развитие самоконтроля. Привязанность также помогает вашему ребенку научиться доверять другим людям, поэтому это важная часть развития здоровых отношений в дальнейшей жизни.

Как узнать, что у моего ребенка развивается надежная привязанность?

Первые признаки формирования надежной привязанности — одна из величайших наград для родителей:

  • К 4 неделям ваш ребенок будет реагировать на вашу улыбку, возможно, выражением лица или движением.
  • К 3 месяцам они тебе улыбнутся.
  • К 4-6 месяцам они обратятся к вам и будут ожидать, что вы ответите, если расстроитесь.
  • К 7 или 8 месяцам у них будет особый ответ только для вас (они также могут быть расстроены посторонними людьми). Ваш ребенок также может начать реагировать на ваш стресс, гнев или грусть.

Если ваш ребенок не реагирует на вас, проявляет интерес к людям или смотрит в глаза, запишитесь на прием к врачу.

Мой ребенок находится в детском саду. Значит ли это, что они не будут «привязаны» ко мне?

Младенцы могут развить надежную привязанность более чем к одному важному взрослому в своей жизни, включая воспитателя. Это не влияет на особые отношения младенцев с родителями.

Иногда мне не удается удовлетворить потребности моего ребенка. Что я должен делать?

«Мой ребенок не перестанет плакать!»

Бывают случаи, когда даже самый заботливый родитель не может успокоить плач ребенка.Помните, что в первые 3 месяца у всех младенцев бывает период, когда они плачут больше, чем когда-либо. Отвечайте своему ребенку тепло и чутко. Но если плач становится слишком сильным и ничто из того, что вы делаете, не помогает, можно ненадолго уйти. Просто убедитесь, что ваш ребенок в безопасности в своей кроватке или с другим заботливым взрослым. Если вы беспокоитесь или нервничаете из-за плача ребенка, обратитесь за помощью.

«Наша семья переживает тяжелые времена».

Иногда возникают другие проблемы, из-за которых родителям сложно заботиться о своем ребенке.Болезнь в семье — будь то сама мать, брат или сестра или другой член семьи — может затруднить уход за новорожденным. Разлука на долгое время также может вызвать стресс.

«Я не могу сказать, что нужно моему ребенку».

Иногда у детей возникают проблемы с привязанностью. Некоторым младенцам сложно понять свои потребности. У них могут быть проблемы со здоровьем, они могут быть раздражительными или плохо читаемыми. В этом случае поговорите со своим врачом о том, что вы можете сделать.

«Я думаю, что у меня депрессия».

Матери, находящиеся в депрессивном состоянии, могут иметь проблемы с постоянным проявлением любви и заботы. Если депрессию не лечить, она может повлиять на развитие привязанности. Младенцы, у которых не разовьется здоровая привязанность, могут иметь проблемы с поведением или развитием позже в детстве. Если вы думаете, что находитесь в депрессии или чувствуете, что не можете позаботиться о своем ребенке, важно рассказать об этом кому-нибудь. Если вы партнер матери, которая кажется подавленной или испытывает проблемы с заботой о своем ребенке, также важно протянуть руку помощи.Поговорите со своим врачом, медсестрой, акушеркой или обратитесь в местное управление здравоохранения, чтобы получить список услуг в вашем районе.

Дополнительная информация в CPS

Проверено следующими комитетами CPS

  • Комитет по психическому здоровью и порокам развития
  • Консультативный комитет по государственному образованию
.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *